CC BY
40
УДК 617.735-053
Зайнутдинова Г.Х., Файзуллина А.С., Фархутдинова А.А., Бикбов М.М.
Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней академии наук Республики Башкортостан Е-mail: [email protected]
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ С ПОМОЩЬЮ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
В связи с улучшением выхаживания недоношенных младенцев и ростом их числа проблема ранней диагностики и лечения ретинопатии недоношенных (РН) становится все более актуальной [1]. Оптимизация диагностики РН с использованием современного оборудования, такого как ретиналь-ная педиатрическая камера, применением компьютерных программ для количественного измерения калибра сосудов сетчатки [2], [3], проведение оптической когерентной томографии - все это позволяет офтальмологам получить информацию об активности и локализации патологического процесса в сетчатке.
Ключевые слова: ретинопатия недоношенных, оптическая когерентная томография.
Актуальность
Ретинопатия недоношенных (РН) - тяжелое витреоретинальное заболевание глаз недоношенного ребенка, которое может привести к потере зрения с раннего детства. Актуальным на сегодняшний день остается разработка эффективных способов диагностики данного заболевания. Одним из современных методов диагностики ретинопатии недоношенных (РН) является исследование сетчатки с помощью широкопольной цифровой педиатрической ре-тинальной камеры и оптической когерентной томографии (ОКТ), которые позволяют в динамике этого заболевания зафиксировать тонкие изменения структуры сетчатки, невидимые при рутинном осмотре глазного дна.
Цель
Исследовать состояние сетчатки и провести измерение калибра сосудов сетчатки у детей с активной ретинопатией недоношенных с помощью оптической когерентной томографии и компьютерного программного обеспечения.
Материал и методы
Оптическая когерентная томография сетчатки проведена 63 младенцам (126 глаз), родившимся на 25-35 неделе гестации с массой тела при рождении 710-2230 грамм. Все дети находились под динамическим наблюдением в детском консультативно-поликлиническом отделении Уфимского НИИ глазных болезней. При первичном осмотре I стадия РН диагностирована на 22 глазах, II стадия - на 16 глазах, III стадия - на 44 глазах, задняя агрессивная форма- на 10 глазах. Контролем служили недоношенные дети без клинических признаков РН - 34 глаза (17 детей).
Ретинотомографию выполняли на приборе RetinaScan - 3000 (фирмы NIDEK) в условиях максимального медикаментозного расширения зрачка. Обследование детей проводилось в возрасте 1,5-4 месяцев жизни (36-45 недель постконцептуального возраста) и в динамике -через 3-4 недели.
Контрольное наблюдение за клиническим течением РН осуществляли на приборе «Retcam 3» (Clarity Medical Systems, США) с фоторегистрацией глазного дна в динамике. Полученные фотоснимки сетчатки подвергались обработке с помощью компьютерной программы «Диагностическое программное обеспечение патологии глазного дна», разработанной сотрудниками Уфимского НИИ ГБ (св-во
0 гос. рег. программы для ЭВМ №2012612047). Калибр центральных сосудов сетчатки у всех младенцев с РН измеряли в 3 мм от ДЗН. Расчет производили по формуле: R= ДЗН x X, где R - калибр исследуемого сосуда, ДЗН - размер диска зрительного нерва в мкм, X - пропорциональная величина, определяющая исследуемый критерий в условных единицах [Бикбов М.М. и др., 2012]. Данным способом проведено обследование 22 младенцев (44 глаза) методом случайной выборки. Диагноз РН
1 стадии был установлен на 4 глазах, II -на 15 глазах, III - на 19 глазах, задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (ЗАРН) -на 6 глазах.
Детям с III пороговой стадией и задней агрессивной РН проводилась лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) в паттерном режиме с длиной волны лазерного излучения 577 нм (желтый спектр) с помощью мультиволнового лазерного фотокоагулятора - МС-500 («NIDEK»).
Результаты
При анализе структуры сетчатки в центральной зоне на ОКТ у обследованных детей установлена зависимость толщины нейроэпителия от стадии ретинопатии недоношенных (табл. 1).
Так, у младенцев с I стадией РН толщина нейроэпителия сетчатки (НЭС) составила в среднем 213±21,1 мкм. В динамике заболевания на 19 глазах детей из данной группы отмечалось уменьшение показателей ОКТ, в связи с регрессом патологического процесса (199±28,53 мкм). На 3 глазах значения толщины НЭС достоверно значимо отличались от контроля и составили в среднем 226±26,9 мкм (р< 0,05). При офтальмоскопии у данных младенцев фиксировали про-грессирование процесса, что выражалось в усилении отека сетчатки, расширении и извитости сосудов перед демаркационной линией.
У детей со II стадией активной РН среднее значение показателя толщины НЭС не отличалось от контроля и не изменялось в динамике. Однако на 6 глазах у 12 детей обнаружено снижение среднего значения этого показателя (200±22,57 мкм), что клинически проявлялось уменьшением отека, сосудистой активности и в дальнейшем развитием регресса. Напротив, на 10 глазах регистрировали увеличение толщины НЭС (240,3±24,06 мкм, р<0,05). Клинически у этих младенцев отмечали дальнейшее прогресси-рование процесса с нарастанием отека сетчатки и переходом в следующую III стадию заболевания.
В динамике наблюдения детей с III стадией активной РН на 44 глазах среднее значение показателя НЭС составило 221±30,3 мкм (р<0,05). При этом на 20 глазах (10 детей) толщина ней-роэпителия сетчатки снижалась в среднем до 197,3±21,5 мкм. При мониторировании глазного дна наблюдали улучшение клинической картины и самопроизвольный, и индуцированный (после ЛКС) регресс заболевания. У остальных детей (24 глаза) отмечалось увеличение толщины НЭ до 238±30 мкм (р<0,05), нарастание клинических симптомов ретинопатии недоношенных. Этим младенцам была проведена дополни-
тельная лазеркоагуляция не откоагулированных аваскулярных зон сетчатки. Средние значения толщины нейроэпителия в динамике исследования снижались, достоверно значимо не отличаясь от показателей в активной фазе.
При задней агрессивной форме РН было установлено наибольшее утолщение НЭС, значение которого достигало в среднем 227±25,6 мкм (р<0,05). Исследование сетчатки у 3 детей выявило выраженные изменения на ретинотомог-рамме в виде кистозного отека сетчатки и множественных участков эпиретинального фиброза, толщина НЭС при этом составила в среднем 319 ± 8,9 мкм (р< 0,05).
Анализ результатов исследования сосудистого русла глазного дна (табл. 2, 3), осуществленный у детей с активной РН, выявил изменения калибра сосудов в динамике наблюдения, а также в зависимости от тяжести процесса и эффективности лечения.
У детей с I стадией активной РН в динамике наблюдения обнаружено уменьшение средних значений калибра сосудов сетчатки, что соответствовало регрессу заболевания.
При мониторинге младенцев со II стадией РН была выявлена тенденция к увеличению сосудистой активности глазного дна, кроме вен височной половины, что клинически проявлялось нарастанием симптомов заболевания.
Все дети с III стадией РН имели «порог» заболевания, при котором показано проведение коагуляции аваскулярной зоны сетчатки. Средние значения калибра сосудов были больше по сравнению с показателями у детей со II стадией заболевания. Так, калибр верхневисочной артерии увеличился на 20 мкм, вер-хне-носовой - на 11,4 мкм, нижне-височной -на 5,2 мкм, нижне-носовой - на 16,9 мкм; вер-хне-височной вены в среднем был больше на 0,5 мкм, верхне-носовой - на 20,5 мкм, нижневисочной - на 1,6 мкм, нижне-носовой - на 11,8 мкм. После проведения ЛКС наблюдалась положительная клиническая картина с тенденцией к уменьшению калибра исследуемых
Таблица 1. Результаты ОКТ сетчатки у детей из группы риска по развитию ретинопатии недоношенных, мкм
Динамика ОКТ Контроль РН I РН II РН III ЗАРН
I 210±28,7 213±21,1 214±28,4 221±29,9* 227±25,6*"
II 213±31,6 202±32,4 221±30,3 208±33,0 319±8,9*"
Примечание:* - различия достоверны с контролем; " - различия достоверны между показателями в одной группе (р< 0,05).
XXV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Таблица 2. Калибр сосудов сетчатки у детей с активной РН в динамике, мкм
Стадия и форма РН Артерии Вены
Верхняя Нижняя Верхняя Нижняя
Височная Носовая Височная Носовая Височная Носовая Височная Носовая
РН I, 4 глаза I 80,2±16,1 79,9±19,8 64,4±18,6 64,8±4,6 120,5±20,3 100±15,3 127,5±18,3 103,5±28,6
II 62,3±9,6 54,8±3,9 51,1±5,6 50,2±0,8 95,6±24,9 85,8±9,7 89,4±21,0 77,2±3,15
РН II, 15 глаз I 81,5±23,4 73,0±19,8 78,2±23,8 65,2±15,9 143,8±28,6 124,2±21,4 149,5±39,3 121,3±26,2
II 89,1±17,9 93,4±59,7 83,9±24,1 76,3±21,1 138,5±18,7 139,8±32,0 143,8±34,2 130,0±24,3
РН III, 19 глаз I 101,6±30,6 84,5±17,6 83,5±20,5 82,2±18,5 144,3±38,2 144,7±48,3 151,1±32,5 133,1±39,1
II 93,8±14,8 83,8±38,7 87,4±32,2 67,5±10,4 162,7±41,9 125,5±51,0 171,1±59,2 123,9±24,8
ЗАРН, 6 глаза I 92,7±10,1 91,0±13,3 84,3±28,1 84,1±31,3 156,7±38,5 109±12,9* 135,1±16,1* 109,8±13,8
II 121,8±11,2 114,2±30,6 121,6±21,1 84,0±25,9 162,7±41,9 170±52,4* 254,3±52,2* 166,2±53,2
Примечание: * - различия между значениями I и II обследования статистически значимы (р< 0,05)
сосудов в среднем от 0,7 до 19,2 мкм. Однако по височной аркаде нижней артерии, верхних и нижних вен было отмечено увеличение среднего калибра сосудов от 3,9 до 20 мкм, что соответствовало дальнейшему прогрессирова-нию заболевания и потребовало в дальнейшем проведения дополнительной лазерной коагуляции сетчатки.
В группе детей с задней агрессивной РН после лазерного лечения средний калибр сосудов увеличился: верхне-височной артерии - на 29,1 мкм, верхне-носовой - на 23,2 мкм, нижне-височной -на 37,3 мкм; верхне-височной вены - на 6,0 мкм, верхне-носовой - на 61,0 мкм, нижне-височной -на 119,2 мкм, нижне-носовой - на 56,4 мкм, что подтверждало злокачественность и агрессивность данной формы РН, несмотря на проведенную коагуляцию сетчатки. При этом отмечали достоверные изменения средних показателей калибра верхне-носовой и нижне-височной вен (р<0,05). Средние значения остальных сосудов имели только тенденцию к увеличению данных показателей.
Таким образом, в результате проведенных исследований установлена зависимость между увеличением толщины нейроэпителия сетчатки и прогрессированием патологического процесса у младенцев с ретинопатией недоношенных. Наиболее выраженное увеличение среднего калибра сосудов наблюдалось при III стадии и задней агрессивной форме заболевания.
Заключение
Применение оптической когерентной томографии в диагностике ретинопатии недоношенных позволяет осуществлять мониторинг изменений толщины нейроэпителия в центральной зоне сетчатки для своевременного выявления прогрессирующих форм заболевания. Количественный анализ калибра сосудов сетчатки, проводимый с использованием морфометрического программного обеспечения, дает возможность достоверно оценить динамику заболевания, проведенного лечения и, соответственно, улучшить качество оказания медицинской помощи детям с ретинопатией недоношенных.
2.10.2014
Список литературы:
1. Катаргина, Л.А. Ретинопатия недоношенных / Л.А. Катаргина, Л.В. Коголева ; В кн.: Нероев В.В., ред. // Избранные лекции по детской офтальмологии. - М.: ГЭОТАР - Медиа: 2009. - Ч. 2. - С. 27-61.
2. Трифаненкова, И.Г. Ранняя диагностика и мониторинг ретинопатии недоношенных: Автореф. дис. ... канд. мед.наук / И.Г. Трифаненкова. - М. - 2008.
3. Компьютерный анализ сетчатки и ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных / А.В. Терещенко [и др.] // Офтальмохирургия. - 2009. - Ч. 5. - С. 48-51.
4. Kwon, J. Retinal vessel changes after laser treatment for retinopathy of prematurity / J. Kwon, D. Ghodasra, K.Karp / J. AAPOS. -2012. - Vol. 16. - N. 4. - Р. 350-353.
Сведения об авторах:
Бикбов Мухаррам Мухтарамович, директор Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней академии наук Республики Башкортостан, доктор медицинских наук, профессор
Зайнутдинова Гузель Халитовна, заведующая отделением восстановительной хирургии глаза у детей Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней академии наук Республики Башкортостан, доктор медицинских наук
Файзуллина Алия Салаватовна, заочный аспирант Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней академии наук
Республики Башкортостан
Фархутдинова Айгуль Ансафовна, врач-офтальмолог отделения стационарнозамещающих технологий Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней академии наук Республики Башкортостан, кандидат медицинских наук
450092, г.Уфа, ул. Авроры, д. 14, e-mail: [email protected]
