CC BY
20
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-65-70
УДК 61.616.61-007.21-072.72
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С ЕДИНСТВЕННОЙ ОСТАВШЕЙСЯ ПОЧКОЙ ВСЛЕДСТВИЕ УДАЛЕНИЯ КОНТРЛАТЕРАЛЬНОЙ ПО ПРИЧИНЕ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ МО-
ЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Колесниченко И.В., Чернецова Г. С., Алимов Ч.Б.
Кыргызско-Российский Славянский университет им. Б.Н. Ельцина, г. Бишкек, Кыргызстан
Аннотация. Основной целью публикации явилось изучение функциональных и гемодинамических параметров единственной оставшейся почки вследствие удаления контрлатеральной по причине пороков развития верхних мочевыводящих путей различной этиологии. В сравнительном аспекте с учетом возможных осложнений и патологических состояний в единственной почке оценены функционально-физиологические параметры, позволяющие реализовать на практике комплексную методику реабилитации и диспансеризации пациентов с сокращением процента инвалидизации и с сохранением трудоспособности. Научное исследование основано на ретроспективном анализе медицинских карт 148 лиц, из которых 108 (73%) пациентов составляли лица с единственной почкой. В процессе изучения все пациенты были разделены на 3 клинические группы. При этом было учтено функциональное состояние единственной почки после перенесенной нефрэктомии контрлатеральной вследствие пороков развития верхних мочевыводящих путей, приведших к гидронефротической трансформации III стадии. Первую группу составили 49 (33,1%) пациентов с единственной почкой, у которых не имелось пороков развития почки и мочеточника. Во второй группе обследовано 59 (39,9%) пациентов с единственной почкой, у которых имели место пороки развития верхних мочевыводящих путей различной этиологии, выявленные в процессе медицинского обследования в доопе-рационном периоде. Таким образом, функциональные показатели больных с единственной почкой раздельно оценены в зависимости от наличия или отсутствия врожденных пороков развития почек и мочеточников, и сравнены с показателями 40 (27%) лиц третьей (контрольной) группы, не имеющих патологий со стороны мочевыводящих путей.
Клинико-функциональные и ультразвуковые допплерографические исследования сосудов единственной почки позволили оценить степень потери функции оставшейся почки. Функциональные, рентгенологические и гемодинамические исследования, проведенные пациентам с единственной почкой, удаленной на фоне пороков развития органов мочевыводящих путей стали одними из основных показателей прогностической оценки функционально-физиологических отклонений и, тем самым, способствовали разработке новой стратегии введения больных с учетом сроков реабилитации.
Таким образом, оценка данных клинико-функциональных и гемодинамических исследований у лиц с единственной почкой независимо от ее патологических состояний и клинических проявлений должна лежать в основе разработки новых подходов к реабилитации и диспансеризации пациентов с целью снижения инвалидизации, сохранения трудоспособности и улучшения качества жизни.
Ключевые слова: единственная почка, пороки развития, функциональное состояние, гемодинамические показатели.
Введение. Число органоуносящих операций мочевыводящих путей не имеет тенденции к уменьшению. Высокий процент нефрэктомий с последующей инва-лидизацией больных во многом обусловлен отсутствием единого подхода к оценке структурно-функционального состояния единственной почки и верхних мочевыводящих путей с оценкой критериев обратимости состоявшихся изменений [1,2]. Функциональное состояние и возможности адаптации единственной почки продолжают вызывать значительный интерес из-за широкого спектра наблюдаемых при этом компенсаторных изменений и ложности их трактовки. От правильности оценки функционального состояния
единственной почки во многом зависят прогноз жизни пациента, выбор тактики лечения, качество жизни пациента и выживаемость больных [3].
Среди лиц с органоуносящими операциями многие из них утрачивают трудоспособность: до 60% получают инвалидность II группы, 30% - инвалидность III группы, 10% вообще не проходят специалистов ВТЭК. Ежегодно увеличивается количество нефрэктомий, в стационар поступают лица с пиелонефритом единственной почки с частичной, а иногда и с полной утратой функции, нефрогенной гипертензией, почечной недостаточностью [4].
Одной из основных причин, приведших к нефрэк-томии являются пороки развития верхних мочевыводя-щих путей, осложненные стриктурами лоханочно-мо-четочникового сегмента (ЛМС) в результате ишемиче-ской атрофии на фоне недоразвития сосудистой сети, когда их мышечный слой лоханки и мочеточника заменяется склеротической и фиброзной тканью [5,6], причем данные патологические состояния имеют врожденный генез.
В настоящем исследовании мы сочли нужным освятить анализ причинно-следственных факторов, приведших к нефрэктомии вследствие гидронефротиче-ской трансформации III стадии на фоне пороков развития верхних мочевыводящих путей, способствующих потере функции почки, и оценить функциональное состояние единственной оставшейся с учетом наличия аномалий развития почек и мочеточников.
Материал и методы. Клиническое исследование материала основано на наблюдении и изучении медицинских карт 148 лиц, из них 108 (73%) больных составляли лица с единственной оставшейся почкой после нефрэктомии контрлатеральной вследствие врожденных пороков развития мочевыводящих путей, ведущих к нарушению уродинамики в сроки от одного года до пяти лет.
Среди обследованных пациентов число женщин составило 82(55,4%), мужчин - 66(44,6%). Средний возрастной критерий больных представлен пределами -34,6 + 2,6 лет.
В процессе исследования оценены причинно-следственные связи у 108 (73%) больных, приведшие к нефрэктомии вследствие пороков развития верхних мочевыводящих путей (табл. 1).
Таблица 1.
Структура причинно-следственных связей, приведших к нефрэктомии вследствие пороков развития
верхних мочевыводящих путей (п=98)
№ п/п Причины нефрэктомии Количество больных
Абс. %
1. Стриктура ЛМС 54 50
2. Антевазальный сосуд 24 22,2
3. Внутрипочечная лоханка 13 12,0
4. Высокое отхождение мочеточника 8 7,4
5. Стриктура верхней третей мочеточника 7 6,5
6. Медиальная ротация почки 2 1,9
Итого: 108 100,0
Основной причиной, приведшей к органоуносящей операции на фоне пороков развития почки и мочеточника явилось возникновение вторичных стриктур верхних мочевыводящих путей различной этиологии, проведших к развитию гидронефротической трансформации III стадии, при которой констатирована полная потеря функционального состояния почки на стороне поражения, что бесспорно связано с длительностью заболевания. Свидетельством тому является наличие прямой корреляционной связи стриктур ЛМС (г =+0,33) с длительностью заболевания (>5 лет).
Данное обстоятельство диктует факт пристального внимания специалистов при исследовании пациентов с единственной оставшейся почкой во время первичного медицинского осмотра, начиная с этапа первичного амбулаторного звена до специализированного учреждения.
Результаты исследования. В процессе исследования все пациенты были разделены на три клинические группы. При этом было учтено функциональное состояние единственной почки после перенесенной нефрэк-томии контрлатеральной вследствие пороков развития верхних мочевыводящих путей, приведших к гидроне-фротической трансформации III стадии.
Первую группу составили 49 (33,1%) пациентов с единственной почкой, у которых не имелось пороков развития в верхних мочевыводящих путях.
Во второй группе обследовано 59 (39,9%) пациентов с единственной почкой, у которых имели место пороки верхних мочевыводящих путей различной этиологии без нарушения уродинамики, выявленные в процессе медицинского обследования на дооперационном этапе. Т.е. в данную группу обследования вошли лица с двусторонними пороками развития почек и мочеточников. Из них выявлены следующие виды аномалий развития мочевыводящих путей без нарушения уроди-намики: удвоение ЧЛС и мочеточника в 22 (14,9%) случаях, аномалии расположения мочеточника - в 2 (1,35%), дистопии почки - в 9 (6,1%), подковообразная почка - в 3 (2,0%), ротация почки - в 8 (5,4%), аномалии почечных сосудов - в 15 (10,1%) наблюдений.
Третью группу исследования составили 40 (27%) лиц, не имевших патологий со стороны мочевыводя-щих путей.
Таким образом, функциональные показатели больных с единственной оставшейся почкой раздельно оценены в зависимости от наличия или отсутствия пороков развития в верхних мочевыводящих путях (табл. 2)
и были сравнены с показателями здоровых лиц контрольной группы.
Таблица 2.
Частота распределения функциональных показателей единственной почки с контрольной группой
Показатели Без пороков развития (n-49) Mi+mi С пороками развития (n-59) M2±m2 Контроль (n-40) M3+m3
Диурез, мл 1265+64,2 1005+71,3 1380+86,5
Р Mi - М2 <0,05 М2 - М3 >0,05
Клубочковая фильтрация, мл/мин 99,1+4,6 76,3+5,2 106,2+4,6
Р Mi - М2 <0,05 М2 - М3 <0,01
Канальцевая реабсорбция, % 98,6+0,18 92,7+0,24 98,8+0,25
Р Mi - М2 <0,05 М2 - М3 >0,05
Проба Зимницкого: Максимальный удельный вес 1021+1,88 1014+1,53 1022+1,53
Р Mi - М2 >0,05 М2 - М3 >0,05
Минимальный удельный вес 1016+1,7 1008+2,4 1012+1,35
Р Mi - М2 <0,05 М2 - М3 >0,05
Остаточный азот, ммоль/л 21,5+1,13 31,6+1,4 19,4+2,1
Р Mi - M2 >0,05 M2 - M3 >0,01
Мочевина крови, ммоль/сутки 5,3+0,42 9,6+0,33 5,6+0,63
Р Mi - M2 >0,05 M2 - M3 >0,05
Креатинин крови, мкмоль/л 95,2+2,46 151,8+2,87 75,5+4,72
Р Mi - M2 <0,05 M2 - M3 <0,01
Креатинин мочи, моль/сутки 10,3+1,29 7,4+1,32 11,4+1,17
Р Mi - M2 <0,05 M2 - M3 <0,02
Электролиты крови, ммоль/л: Натрий плазмы 134,2+1,62 127,2+1,73 138,8+1,8
Р Mi - M2 >0,05 M2 - M3 <0,05
Калий плазмы 3,2+0,25 3,4+0,28 3,1+0,21
Р Mi - M2 >0,05 M2 - M3 >0,05
Кальций плазмы 2,23+0,07 2,98+0,06 2,01+0,03
Р Mi - M2 >0,05 M2 - M3 >0,05
Хлор плазмы 100,3+0,75 102,4+0,31 99,4+0,64
Р Mi - M2 >0,05 M2 - M3 >0,05
Мочевая кислота плазмы 0,32+0,02 0,46+0,08 0,28+0,04
Р Mi - M2 <0,05 M2 - M3 <0,05
Исходя из вышеуказанных данных выявлено, что диурез у пациентов с единственной почкой у исследуемых групп оставался в пределах нормы, а полученные результаты были статистически не достоверны между группой больных с единственной почкой I и II групп (р>0,05). Однако, результат диуреза у лиц II группы, по-сравнению с контрольной группой, имел достоверные различия (р <0,05).
Клубочковая фильтрация у лиц II клинической группы была снижена (74,3+5,2). У пациентов I группы она находилась в пограничном состоянии (81,1+4,6), следовательно, результаты фильтрационной функции единственной почки были статистически достоверны с показателями здоровых лиц (106,2+4,6), (р <0,01).
Показатели канальцевой реабсорбции мало отличались у лиц с единственной почкой без пороков развития почки и мочеточника и контрольной группой здоровых лиц, но достоверно отличались у лиц с единственной почкой II группы (92,7+0,24) по отношению к другим исследуемым пациентами (р <0,05).
При анализе пробы Зимницкого, показатели концентрационной функции единственной почки II группы исследования оставались статистически достоверными по отношению к исследуемой группе боль-
Параметры азотовыделительной функции почки у пациентов с единственной почкой I клинической группы находились в пределах нормативных величин (остаточный азот - 21,5+1,13; мочевина крови -5,3+0,42; креатинин крови - 95,2+2,46, экскреция креа-тинина в моче - 10,3+1,29), нарастание почечных тестов отмечено у лиц II группы (остаточный азот -31,6+1,4; мочевина крови - 9,6+0,33; креатинин в крови
- 151,8+2,87 и снижение экскреция креатинина в моче
- 7,4+1,32), результаты оказались статистически достоверно отличными по отношению к показателями здоровых лиц (р<0,05).
Содержание в сыворотке крови электролитов у исследуемых и контрольных групп мало отличались, и все они находились на уровне нормальных величин (р>0,05).
Изучая рентгенологический спектр обследований (обзорная, экскреторная урография, компрессионная урография, компьютерная томография почек с контрастированием, ядерномагнитная томография мочевыво-дящих путей) произведенный 106 (71,6%) пациентам, выявлены структурные изменения чашечно-лоханоч-ной системы (ЧЛС) в единственной почке, которые отражены на рисунке 1.
ных I группы и показателями здоровых лиц (p <0,05).
7,7% 3,8% 15,4%
15,4%
26,9°%
19,2°%
Без нарушения уродинамики и рельефа члс
Удлинение и гипотония шеек чашечек
Колбообразное расширение одной из чашечек
Колбообразное расширение всех чашечек Нарушение линии Ходсона Гидронефротическая трансформация
Снижение функции почки
Рис. 1. Рентгенологические признаки изменения чашечно-лоханочной системы в единственной почке (п - 106)
Таким образом, при анализе рентгенологической картины исследований получены изменения, в которых оказалось, что наиболее органическому изменению подвержены почечные чашечки с нарушением линии Ходсона, реже были диагностированы случаи уретерогидронефротической трансформации и снижение функции единственной почки.
Хотелось отметить, что органическую трансформацию чашечек и изменение градиента гидростатического давлений
в них, обуславливающих потерю эластичности и проницаемости в бассейне форникальных сосудов, мы были склонны считать одной из причин проявления бессимптомной макрогематурии.
Рентгеноморфометрические и ультразвуковые измерения длины и ширины единственной почки с ЧЛС позволили рассчитать показатели ренокортикального индекса (табл. 3).
Таблица 3.
Структура ренокортикального индекса у больных с единственной почкой в группах сравнения
Группы пациентов Критерии РКИ
С единственной почкой без пороков развития 66,4+0,36
С единственной почкой с пороками развития 60,8+0,57*
Здоровые лица 69,3+0,32
Примечание: *-p<0,05
Полученные данные свидетельствует о том, что если у пациентов с единственной почкой I группы ре-нокортикальный индекс находился в пограничных цифрах (66,4+0,36), то у больных II группы он оказался ниже нормы 60,8+0,57, т.е. уже имели место признаки, указывающие на формирование начальных этапов нефросклеротического процесса в почке, которые при сопоставлении с данными показателями у лиц контрольной группы были достоверны (р <0,05).
Интерпретацию полученные данных, при условии сопоставления с клинико-функциональными и гемоди-намическими параметрами, мы учитывали на всех этапах лечения пациентов с единственной почкой.
Гемодинамические исследования выполнены 22(14,9%) больным I клинической группы и 35 (23,6%) больным II группы с ранее перенесенной нефрэкто-мией по поводу пороков развития верхних мочевыво-дящих путей. Полученные результаты сравнены с данными 20 (13,5%) здоровых лиц (табл. 4).
Таблица 4.
Распределение гемодинамических показателей у пациентов с единственной оставшейся почкой в группах
сравнения
Объект исследований Статистические показатели Параметры
V max V min Ri
Единственная почка без ХПН Mi+mi 37,6+1,82 23,9+2,18 0,491+0,003
Единственная почка с ХПН M2+m2 31,3+1,95 19,4+1,76 0,576+0,006
Здоровые лица M3+m3 39,9+2,44 25,2+2,23 0,368+0,004
Mi+mi P M2+m2 M3+m3 <0,05 >0,05 <0,02 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,001
При сравнительном анализе показателей гемодинамики пациентов с единственной почкой имели место изменения всех параметров. Так, выраженные нарушения наблюдались при наличии пороков развития почки и мочеточника, здесь более низкими были Vmax, а также ^шп и Ri, что указывало на более глубокие нарушения гемодинамики. При сопоставлении с данными здоровых лиц и пациентов I группы выяснено, что их гемодинамика практически не отличалась, в то время как у больных II группы все гемодинамические показатели были достоверно более низкими, по сравнению с другими группами сравнения.
Таким образом, полученные данные при сопоставлении с клинико-функциональными и гемодинамиче-скими параметрами должны явиться основанием к разработке новых подходов к реабилитации пациентов с единственной почкой независимо от наличия или отсутствия патологического процесса в ней.
Выводы. Одним из актуальных вопросов реабилитации больных после нефрэктомии по поводу пороков развития верхних мочевыводящих путей мы считаем оценку прогностических критериев функциональной полноценности единственной оставшейся почки.
Даже при отсутствии видимых клинических проявлений у пациентов с единственной почкой независимо от причины заболевания их следует рассматривать как потенциальную группу риска развития возможных осложнений с необходимостью проведения оценки
функционально-гемодинамических параметров с целью ранней диагностики патологических состояний. Пациентам с двусторонними пороками развития верхних мочевыводящих путей необходима более углубленная диагностическая оценка клинико-функцио-нального состояния почек с установкой сроков реабилитации и диспансеризации не реже 2х раз в год даже при отсутствии основных симптомов заболевания и возможных осложнений.
Тем самым, функциональные, рентгенологические и гемодинамические исследования, проведенные пациентам с единственной почкой становятся одними из основных показателей прогностической оценки функционально-физиологических отклонений и, тем самым, способствуют разработке новой стратегии введения больных с учетом сроков реабилитации.
Оценка данных клинико-функциональных и гемодинамических исследований у лиц с единственной почкой должна лежать в основе разработки новых подходов к реабилитации и диспансеризации пациентов с целью снижения инвалидизации, сохранения трудоспособности и улучшения качества жизни независимо от наличия или отсутствия патологических изменений в верхних мочевыводящих путях.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Гидронефроз / Ю.Г.Аляев, В.А Григорян, Е.А.Султанова и др.// Гэотар-мед. - М., 2002. - 40 с.
2 Маркосян Т.Г. Жидкостные образования почек / Т.Г. Маркосян: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2005.
[3] Габбасова Н.В. Диагностика заболеваний почек у детей с использованием анализа индивидуальных протеинов мочи / Н.В. Габбасова: Автореф. дис... канд. мед. наук — Воронеж, 1998. - 25 с.
[4] Красных Л.В. Функциональное состояние единственной почки у детей / Л.В. Красных: Дисс. .канд. мед. наук. - Воронеж, 2008.
[5] Колесниченко И.В. Оптимизация результатов хирургического лечения больных с гидронефрозом в различных
возрастных группах / И.В. Колесниченко: Дисс.. канд. мед. наук, - Бишкек, 2013.- с.130.
[6] Grandaliano G. Obstructive nephropathy and renal fibrosis: The role of bone morphogenic protein-7 and hepatocyte growth factor / G.Grandaliano, S.Klahr, J.Morrissey // Kidney Int. - 2003, - Vol. 64, № 87. - Р. 105-112.
[7] Klahr S. Obstructive nephropathy and renal fibrosis /S. Klahr, J.Morrissey // Am. J. Physiol Renal Physiol. -2002. - Vol. 283, №5. - Р. 861-75.
EVALUATION OF FUNCTIONAL AND HEMODYNAMIC PARAMETERS IN PATIENTS WITH A SINGLE REMAINING KIDNEY DUE TO REMOVAL OF THE CONTRALATERAL FOR THE CAUSE OF DEVELOPMENTAL DEFECTS
OF THE UPPER URINARY TRACT
Kolesnichenko I. V., Chernetsova G.S., Alimov C.B.
Kyrgyz-Russian Slavic University of B.N. Yeltsin, Bishkek, Kyrgyzstan
Annotation. The main purpose of the publication was to study the functional and hemodynamic parameters of the only remaining kidney due to the removal of the contralateral lateral pathways of various etiologies due to developmental malformations. In a comparative aspect, taking into account possible complications and pathological conditions in a single kidney, the functional and physiological parameters that allow to realize in practice a complex method of rehabilitation and clinical examination of patients with a reduction in the percentage of disability and with retention of working capacity are evaluated. The scientific research is based on a retrospective analysis of medical records of 148 individuals, of whom 108 (73%) patients consisted of individuals with a single kidney. During the study, all patients were divided into 3 clinical groups. In this case, the functional state of a single kidney was taken into account after a contralateral nephrectomy carried by the developmental defects of the upper urinary tract, leading to hydronephrosis transformation of the third stage. The first group consisted of49 (45.4%) patients with a single kidney, who had no kidney and ureteral developmental defects. In the second group, 59 (54.6%) patients with a single kidney were examined who had developmental defects of the upper urinary tract of various etiologies revealed during the medical examination in the preoperative period. Thus, the functional indices of patients with a single kidney were separately assessed depending on the presence or absence of congenital malformations of the kidneys and ureters, and compared with the indicators of 40 (27%) of the third (control) group with no pathology of the urinary tract.
Clinico-functional and ultrasound dopplerographic studies of vessels of a single kidney made it possible to assess the degree of loss of function of the remaining kidney. Functional, radiologic and hemodynamic studies performed on patients with a single kidney removed against the developmental defects of the urinary tract became one of the main indicators of the prognostic evaluation of functional and physiological abnormalities, and thus contributed to the development of a new strategy for the introduction of patients, taking into account detailed rehabilitation.
Thus, the evaluation of clinical-functional and hemodynamic studies in individuals with a single kidney, regardless of its pathological conditions and clinical manifestations, should underpin the development of new approaches to the rehabilitation and clinical examination of patients with the aim of reducing disability, maintaining working capacity and improving the quality of life. Key words: single kidney, malformations, functional state, hemodynamic parameters.
REFERENCES
[1] Hydronephrosis // Yu.G. Alyaev, V.A. Grigoryan, E.A. Sultanova and others // Geothar-med. - M., 2002. - 40 p.
[2] Markosyan T.G. Liquid formations of the kidneys // T. G. Markosyan: Diss. ... cand. of. medicine. - M., 2005.
[3] Gabbasova N.V. Diagnosis ofkidney disease in children using the analysis of individual urine / N.V. Gabbasov proteins: Author's abstract. dis ... cand. of medicine. - Voronezh, 1998. - 25 with.
[4] Krasnich L.V. Functional state of the only kidney in children / L.V. Krasnich: Diss. ... cand. of medicine. - Voronezh, 2008.
[5] Kolesnichenko I.V. Optimization of the results of surgical treatment of patients with hydronephrosis in different age groups / I.V. Kolesnichenko: Diss .... cand. of. medicine, Bishkek, 2013.-p. 130.
[6] Grandaliano G. Obstructive nephropathy and renal fibrosis: The role of bone morphogenic protein-7 and hepatocyte growth factor / G.Grandaliano, S.Klahr, J.Morrissey // Kidney Int. - 2003, - Vol. 64, № 87. - P. 105-112.
[7] Klahr S. Obstructive nephropathy and renal fibrosis /S. Klahr, J.Morrissey // Am. J. Physiol Renal Physiol. -2002. - Vol. 283, №5. - P. 861-75.
