CC BY
58
ах = 0,427; 10-20 сигарет - ах = 0,641; 20-30 сигарет -ах = 0,854; 30-40 сигарет - ах = 1,068. При выкуривании более 40 сигарет в день ах = 1,282.
Минимальное значение ах получено при достаточно значительном употреблении жидкости (более 3 л в сутки) и составило 0,332. При снижении количества воды ах возрастает, соответственно для 2-3 литров = 0,663; 1,5-2 литров - 0,995; 1-1,5 литров - 1,327. Максимальное значение ах = 1,659 отмечено при потреблении менее 1 литра жидкости.
Наличие профессиональных вредностей (контакт с нефтепродуктами, анилиновыми красителями, горячие цеха) увеличивает ах с 0,046 до 0,092. Присутствие заболеваний, приводящих к инфравезикальной обструкции, меняет значение ах с 0,168 до 0,336.
Особенности питания пациента также влияют на вероятность развития рака мочевого пузыря. Так, при сбалансированном питании ах = 0,06, а при недостаточном употреблении в пищу молочных продуктов, фруктов и овощей значение возрастает до 0,12, при злоупотреблении острым, копченостями и соленьями -до 0,18. Максимальное значение ах (0,24) достигает в случае недостаточного употребления в пищу молочных продуктов, фруктов и овощей и избыточного употребления острой, копченой и соленой пищи.
Коэффициент соотношения а для онкологического анамнеза = 0,028. Обнаружение у пациента доброкачественных новообразований другой локализации повышает ах до 0,055, при наличии у кровных родственников злокачественного образования ах = 0,083, рака мочевого пузыря - ах = 0,110. Если у пациента присутствует злокачественное новообразование другой локализации, то ах возрастает до 0,138.
Определен коэффициент множественной корреляции. Он оказался равным Ry.12.m=0,70. Значение коэффициента корреляции проверено с помощью F распределения (Р наблюдаемая = 135,82, Р критическая = 2,02), и определена высокая степень связи между величинами у и х1, х2,..., х„, [1, 3, 5].
При помощи разработанной модели, представленной в виде компьютерной программы, возможно оценивать степень риска развития рака мочевого пузыря. Так, имея величины коэффициентов a0,a1,..,am, найденные по методу наименьших квадратов, для определения прогноза заболевания достаточно в уравнение линейной
регрессии подставить отдельные значения признаков пациента в виде вектора х и вычислить у [1, 3, 5].
Риск развития рака мочевого пузыря считается минимальным, если значение у менее 1,4; риск умеренный, когда число находится в интервале 1,5-2,4; высокий риск развития рака мочевого пузыря отмечается, если у превышает 2,5.
Заключение
Таким образом, в результате исследования определен комплекс независимых эпидемиологических факторов, который лег в основу математической модели и компьютерной программы для оценки риска развития рака мочевого пузыря. Данная программа может быть использована для определения вероятности развития заболевания в клинической практике, также эти данные лежат в основе комплекса мер по первичной профилактике рака мочевого пузыря, позволяя для пациентов с высоким риском развития рака мочевого пузыря разработать индивидуальную адаптированную среду (смена профессии, отказ от курения, изменение рациона питания, увеличение объема потребляемой жидкости, устранение причин инфравезикальной обструкции).
ЛИТЕРАТУРА
1. Закс Л. Статистическое оценивание. - М.: Статистика, 1976. - 598 с.
2. Иванов О. А., Сухарев А. Е., Егоров С. Н. Влияние различных факторов на выживаемость онкологических больных // Российский онкологический журнал. - 1997. - № 5. - С. 35-38.
3. Мацкевич И. П., Свирид Г. П., Булдык Г. М. Теория вероятностей и математическая статистик. - Минск: Вишейшая школа,
1996. - 318 с.
4. Пряничникова М. Б. Эпидемиология рака мочевого пузыря. -М., 1995. - С. 165.
5. Ферстер Э., Ренц Б. Методы корреляционного и регрессионного анализа. - М.: Финансы и статистика, 1983. - 302 с.
6. Coggon D., Plannet B., Acheson E. D. Use of Job-exposure matrix in an occupational analysis of lung and bladder cancers, on the basis of death certificates // J. Nat. Cancer Inst. - 1984. -Vol. 72. № 1. - P. 61-65.
7. Siemiatycki J., Dewar R., Nadon L., Gerin M. Energ. sante // Serv. etud. med. - 1995. - Vol. 6. № 3. - C. 470.
Поступила 10.03.2010
М. В. ГОМАН, И. А. ЗАБОРОВЕЦ
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОДНОСТОРОННИМИ ДИСТАЛЬНО НЕ ОГРАНИЧЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБНОГО РЯДА (ПО ДАННЫМ ПОВЕРХНОСТНОЙ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ)
Кафедра ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»,
Россия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310. E-mail: [email protected]
Поверхностная электромиография является информативным диагностическим методом, позволяющим выявить патологические изменения при одностороннем дистально не ограниченном дефекте зубного ряда при отсутствии жалоб со стороны пациента.
Ключевые слова: односторонний дистально не ограниченный дефект зубного ряда, элекромиография, имплантаты, жевательные мыщцы.
Кубанский научный медицинский вестник № 3-4 (117-118) 2010 УДК 612.014.421.7:612.015.36:616.314-007.1:(.004.6)
Кубанский научный медицинский вестник № 3-4 (117-118) 2010
M. V. GOMAN, I. A. ZABOROVETS
ESTIMATION OF FUNCTIONAL EFFICACY OF THE ORTHOPEDIC TREATMENT OF THE PATIENTS WITH UNILATERAL DISTALLY UNLIMITED DEFECTS OF DENTITION (ACCORDING TO THE SURFACE ELECTROMYOGRAPHY DATA)
Orthopedic Stomatology Department State Educational Establishment of Higher Professional Training Stavropol State Medical Academ,
Russia, 355017, Stavropol city, Mira street, 310. E-mail: [email protected]
Superficial electromyography is the informative diagnostic method, allowing to reveal pathological changes at unilateral distally unlimited defect of dentition at the absence of the patient’s complaints.
Key words: unilateral distally unlimited defect of dentition, electromyography, implants, chewing muscles.
Наибольшую сложность при лечении частичной потери зубов представляет реабилитация пациентов с односторонним дистально не ограниченным дефектом (второй класс по классификации Кеннеди). Такие пациенты обращаются к врачу с запущенной патологией вследствие длительного отсутствия жалоб со стороны жевательного органа [2, 4, 6]. Жевательный орган представляет собой исключительно динамичную структуру, поэтому даже при отсутствии нарушений внешней структуры возникает его функциональная дисгармония [10]. Особое значение в причинно-следственной связи патологии жевательного органа имеет нейромышечная система. Сравнительный анализ состояния мускулатуры, который включает оценку структурной и функциональной асимметрии, является основным инструментом определения нормального функционирования зубочелюстной системы [9].
При потере зубов с одной стороны постепенно развивается условный рефлекс пережёвывания пищи на той стороне, где отсутствует морфологический дефект. В условиях повышенной функциональной нагрузки вследствие того, что оставшиеся зубы являются анта-гонирующими, развиваются последовательная деформация зубных рядов, изменения в жевательной мускулатуре, перестройка всего рецепторного поля полости рта [4, 7].
При одностороннем дистально не ограниченном дефекте зубного ряда на стороне контактирующих зубов от проприорецепторов пародонта идут сигналы в чувствительное ядро тройничного нерва, затем в двигательное ядро, а от них к жевательным мышцам, что, соответственно, перестраивает функцию жевательных мышц для более эффективного жевания. При этом происходит формирование одностороннего типа жевания и, как следствие, вынужденной окклюзии [8].
В настоящее время существенно расширились диагностические возможности в стоматологии, позволяющие выявить патологию на грани адаптационных возможностей организма.
Поверхностная ЭМГ жевательных мышц часто включается в комплекс диагностических функциональных исследований при различных патологиях зубочелюстной системы как объективный метод, позволяющий выявить взаимосвязь функции показателей мышц с морфологическими показателями зубов, зубных рядов, челюстных костей и структур височно-нижнечелюстных суставов и степень выраженности патологического процесса. В процессе электромиографического исследования жевательных и мимических мышц фиксируется электрическая мышечная активность, фено-
мен возникновения которой при сокращении связан с возбуждением большого количества двигательных единиц. При этом, используя определённый продукт заданной массы, фиксируют такие показатели, как амплитуда на электромиограмме жевательных, височных и группы надподъязычных мышц, взаимоотношения периодов биоэлектрической активности и покоя в фазе жевательного движения, продолжительность жевательного периода и количества жевательных движений. Существенное значение для диагностики имеют коэффициенты нарушения симметрии сокращения как отдельных мышц с двух сторон, так и между парами мышц с коэффициентом бокового отклонения нижней челюсти. Существуют ЭМГ-исследования [2, 4, 5], выявившие нарушения работы мышц при заболеваниях пародонта, дефектах зубных рядов в зависимости от класса дефекта, а также ЭМГ-исследования о влиянии морфологии реставрации на функцию при частичной и полной потере зубов. Однако сведения об эффективности того или иного метода протезирования одностороннего дистально не ограниченного дефекта с точки зрения восстановления функциональной мышечной гармонии малочисленны и разрозненны. Это послужило поводом для исследования эффективности протезирования одностороннего концевого дефекта несъёмными конструкциями на имплантатах с применением поверхностной электромиографии.
Протезы с опорой на имплантаты в настоящее время широко применяются при лечении пациентов с полным и частичным отсутствием зубов. Несмотря на то что имплантация является методом выбора в зависимости от клинических показаний и возможностей пациента, применение данного метода способно улучшить качество жизни в целом. По данным литературы, жевательная эффективность (число сжатий, требуемых для уменьшения размера частиц до определённого уровня) также улучшается при реабилитации с применением имплантатов в сравнении со съёмными протезами [5, 8].
С учетом вышеизложенного целью нашего исследования явилась корректная оценка качества и результата восстановления жевательной функции при протезировании на имплантатах односторонних концевых дефектов обеих челюстей с применением поверхностной электромиографии.
Материалы и методы исследования
Для изучения динамики адаптации к зубным протезам с опорой на имплантатах, восстанавливающих односторонние дистально не ограниченные дефекты зубного ряда, обследовано 32 пациента обоего пола в
возрасте 37-53 лет. Все пациенты, из анамнеза, имели односторонний дистально не ограниченный дефект не менее 1,5 года. До лечения проводили тщательное клиническое обследование и поверхностную электромиографию. После чего пациентам с частичной потерей зубов (от 2 до 4 зубов) в боковом отделе устанавливали имплантаты по двухэтапной методике. Через 3-6 месяцев после имплантации приступали к ортопедическому этапу лечения. Всем пациентам были изготовлены металлокерамические протезы, фиксируемые на цемент или с помощью винтовой фиксации. Формирование окклюзионной поверхности производили в артикуляторе в соответствии с общепринятыми рекомендациями [1, 3].
Оценку адаптации к зубным протезам проводили с помощью поверхностной электромиографии жевательных, височных мышц до фиксации зубного протеза на имплантаты и после. В работе использовали портативный электромиограф FREELY фирмы «De Gotzen» (Италия), автоматически обрабатывающий полученные данные специальным комплексом программ, совместимых с Windows, и позволяющий представить результаты ЭМГ в виде таблиц и диаграмм. Контроль ЭМГ проводили 1 раз в месяц на протяжении полугода. Для ЭМГ использовались одноразовые накожные биполярные электроды диаметром 10 мм с межэлектродным расстоянием 21 мм. Один электрод фиксировался в качестве референтного на лоб (рис. 1).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программ «ЕхеІ» и «БІайвНса 6,0».
Результаты исследования
В результате проведенного нами функционального исследования получены данные об изменениях биоэлектрической активности жевательных и височных мышц у пациентов с односторонними дистально не ограниченными дефектами зубного ряда до и после ортопедического лечения. Результаты электромиографи-ческого исследования демонстрируют, что у пациентов до наложения и фиксации зубного протеза с опорой на имплантаты индекс симметрии биоэлектрической активности височных мышц на 25,8%, а жевательных - на 7,32% меньше показателей в норме (рис. 2).
Рис. 2. Электромиограмма височных и жевательных мышц пациента Т.,
53 года, до лечения
Индекс бокового смещения нижней челюсти больше на 9,9% по сравнению со значениями в норме (таблица). Суммарный электробиопотенциал всех мышц составил 1151+ 263 ^У*вес, что более чем в два раза меньше показателей в норме. Полученные значения работы жевательных и височных мышц свидетельствуют об изменении положения нижней челюсти относительно верхней (торсионный сдвиг нижней челюсти) и общем уменьшении биоэлектрической активности жевательной мускулатуры, особенно выраженной в височных мышцах, что объясняется вовлечением в процесс пережевывания пищи лишь определенной группы мышц, обеспечивающих односторонний тип жевания на стороне с сохранившимися антагонирующими зубами.
После фиксации зубного протеза индекс симметрии височных мышц увеличился на 26,09% (р<0,05), а жевательных - на 8,66% по сравнению с данными, полученными до лечения, что демонстрирует симметричное участие височных и жевательных мышц в сжатии челюстей и практически соответствует значениям в норме (рис. 3).
Рис. 1. Электромиография пациента Т., 53 года
Рис. 3. Электромиограмма височных и жевательных мышц пациента Т., 53 года, после лечения
Кубанский научный медицинский вестник № 3-4 (117-118) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 3-4 (117-118) 2010
Индекс бокового смещения нижней челюсти снизился на 9,53% и приблизился к верхней границе нормального значения, что объясняется появлением равномерных окклюзионных контактов в положении центральной окклюзии на зубах правой и левой сторон после ортопедического лечения (таблица). Суммарный электробиопотенциал всех мышц незначительно уменьшился - до 1113+180 ^У*вес, что связано с формированием нового стереотипа жевательных движений и вовлечением в акт жевания более широкой группы мышц, чем при одностороннем типе жевания.
Через месяц индексы симметрии височных и жевательных мышц находились в пределах нормы и отличались от потенциалов, полученных после наложения
и фактически восстанавливает жевательную функцию, что подтверждается данными, полученными с использованием поверхностной электромиографии. В сроки от 1 до 6 месяцев после фиксации протеза происходит адаптационный период, характеризующийся восстановлением симметричной работы жевательных мышц и, как следствие, формированием двустороннего типа жевания. Применение поверхностной электромиографии в комплексе диагностических мер является важным параметром в определении состояния зубочелюстной системы пациентов с односторонними дистально не ограниченными дефектами зубного ряда и позволяет контролировать эффективность ортопедического лечения.
Индексы поверхностной электромиографии височных и жевательных мышц
Индекс Значения в норме До лечения После лечения Через 1 месяц Через 6 месяцев
Индекс симметрии височных мышц, POC. TA, % > 83% 57,2+6,8% 83,29+0,93% 87,07+0,67% 87,94+0,82%
Индекс симметрии жевательных мышц, POC. MM, % > 83% 75,68+5,8% 84,34+1,16% 86,33+0,84% 87,23+0,73%
Индекс бокового смещения н/ч, TORS, % < 10% 19,9+5,5% 10,37+0,75% 0,8+0,04% 0,9+0,12%
Суммарный электропотенциал исследуемых мышц, IMPACT, |jV*sec < 2500 |jV*sec 1151+263 jV*sec 1113+180 jV*sec 1468+202 jV*sec 1703+207 jV*sec
и фиксации зубного протеза на 3,78% (р<0,05) и 1,99% соответственно. Индекс бокового смещения нижней челюсти приблизился к нулю, что демонстрирует восстановление правильного положения нижней челюсти относительно верхней. В течение месяца торсионный сдвиг уменьшился на 9,57% по сравнению с показателями, полученными после наложения ортопедической конструкции в полости рта, и на 19,1% по сравнению с данными при одностороннем дистально не ограниченном дефекте зубного ряда. Суммарный электробиопотенциал всех мышц увеличился до 1468+202 ^У*вес, что свидетельствует о постепенном восстановлении алгоритма работы жевательной мускулатуры при двустороннем типе жевания.
Через 6 месяцев суммарный электробиопотенциал составил 1703+207 ^У*вес, что на 32,4% больше по сравнению с электробиопотенциалом, зарегистрированным при частичной потере зубов (2-й класс по Кеннеди). Остальные показатели статистически достоверно не отличались от полученных ранее значений.
Из всего вышеизложенного можно сделать предварительное заключение. Односторонний дистально не ограниченный дефект зубного ряда приводит к дискоординации в работе височных и жевательных мышц, а также к смещению нижней челюсти в сторону дефекта зубного ряда. Восстановление одностороннего дистально не ограниченного дефекта зубного ряда протезами на имплантатах является эффективным способом ортопедического лечения
ЛИТЕРАТУРА
1. Гросс М. Д. Нормализация окклюзии / М. Д. Гросс, Дж. Д. Мэтьюс. - М.: Медицина. - 1986. - 287 с.
2. Жулёв Е. Н. Частичные съемные протезы (теория, клиника и лабораторная техника). - Н. Новгород, 2000. - 428 с.
3. Кауфман С., Мусин М. Принципы формирования окклюзии при реабилитации функции жевания после имплантации / С. Кауфман, М. Мусин // Клиническая имплантология и стоматология. -
1997. - № 2. - С. 38-42.
4. Омаров О. Г. Характеристика деятельности мышц челюстнолицевой области у лиц с частичной утратой зубов в зависимости от протяженности дефекта зубного ряда / О. Г. Омаров, Л. С. Персин, Х. О. Омарова // Стоматология. - 1998. - № 3. - С. 44-45.
5. Оценка функциональной эффективности ортопедического лечения больных при частичном отсутствии зубов с использованием съемных конструкций зубных протезов (на основании данных электромиографии) / И. П. Рыжова, А. В. Винокур, О. В. Руднева, Е. Л. Корнева, К. И. Сапунов // Клиническая стоматология. - 2007. -№ 4. - С. 60-63.
6. Телескопические и замковые крепления зубных протезов / И. Ю. Лебеденко, А. Б. Перегудов, Т. Э. Глебова, А. И. Лебеденко. -М.: Молодая гвардия, 2004. - 344 с.
7. Хватова В. А. Клиническая гнатология. - М.: ОАО изд. «Медицина», 2005. - 296 с.
8. Электромиографическая оценка нейромышечной координации жевательных мышц у пациентов с протезированием на имплантатах / V. F. Ferrario, G. М. Таг!адИа, М. МадПопе, М. в^юп, СИ. БЮгеа // Новое в стоматологии. - 2007. - № 2. -С. 46-50.
