CC BY
23постепенно нарастала. В отношении амплитуды зубца 8 наблюдалась обратная зависимость. При патологическом типе конституции с ТИ < 1,85 реакция данного зубца на физическую нагрузку отсутствовала, при увеличении показателя ТИ реакция постепенно усиливалась.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате проведенного исследования выявлены конституциональные особенности электрических потенциалов сердца в покое и после физической нагрузки, а так же отмечена роль регионального этнического фактора в формировании параметров электрокардиограммы. Расчет трохан-терного индекса и определение конституционального типа возрастной эволюции организма позволило нам установить ряд закономерностей.
Во-первых, мы выявили зависимость электрических потенциалов сердца в покое и после физической нагрузки от трохантерного индекса и конституционального типа возрастной эволюции. Причем, отклонения параметров ЭКГ от средних значений возрастали по мере удаления показателя ТИ от нормэволютивного типа конституции.
Во-вторых, мы выделили три группы показателей ЭКГ в зависимости от их реакции на физическую нагрузку. К первой группе мы отнесли показатели, реакция которых на физическую нагрузку не зависела от ТИ и эволютивного типа конституции (амплитуда зубца Р, интервал Q-T). Ко второй группе были отнесены показатели, реакция которых зависела от ТИ и эволютивного типа конституции (амплитуда зубцов R и Т, интервал Т-Р). В третью группу вошли показатели, реакция которых слабо зависела от ТИ (амплитуда зубцов Q, S, интервал Р^ ).
По нашему мнению такое деление параметров ЭКГ обусловлено особенностями телосложения девушек, в частности, размерами грудной клетки, расположением куполов диафрагмы, от которых зависит положение сердца в грудной полости, а следовательно, и положение электрической оси сердца. От положения электрической оси сердца в свою
очередь зависит амплитуда зубцов комплекса QRS. Поэтому реакция амплитуды данных зубцов на физическую нагрузку была, как правило, зависимой от трохантерного индекса и конституционального типа возрастной эволюции организма.
Исследование влияния регионального этнического фактора на формирование электрических потенциалов сердца позволило выявить следующие закономерности. Во-первых, различия русских и мордовских девушек по окружности грудной клетки сопровождались различиями по положению электрической оси сердца, а так же по реакции показателей ЭКГ на физическую нагрузку. Выявленные конституциональные и региональные этнические особенности электрических потенциалов сердца в покое после физической нагрузки могут повлиять на адаптацию организма к условиям среды, на возникновение и течение заболеваний системы кровообращения.
Список литературы
1. Аристова, И. С. Морфофункциональные показатели физического развития девушек Саратовского региона / И. С. Аристова, В. Н. Николенко // Морфологические ведомости. - 2005. - №1-2. - С. 139-142.
2. Варламова, Н. Г. Изменение параметров электрокардиограммы у мужчин Европейского Севера как маркер влияния климата и возраста / Н. Г. Варламова, В. Г. Евдокимова // Физиология человека. - 2002. - Т.28. - №6. - С. 109-114.
3. Васильченко, Г. С. Сексопатология / Г. С. Ва-сильченко, АгарковаС. Г., Агарков С. Г. и др.: справочник. - М.: Медицина, 1990. - 576 с.
4. Карпман, В.Л. Тестирование в спортивной медицине/ В.Л. Карпман, З.Б. Белоцерковский, И.А. Гудков. - М.: Физкультура и спорт, 1989. - 208с.
5. Спортивная медицина: учеб. для ин-товфиз.культ./под ред. В.Л. Карпмана. - М.: Физкультура и спорт, 1987. - 304с.
6. Штефко, В. Г. Схемы клинической диагностики конституциональных типов / В. Г. Штефко, А. Д. Островский. - М.:Биомедгиз, 1929. - 79 с.
Aganezov S. S.
PhD, Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Mechnikov North-West State Medical
University, Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg
Ponomarenko K. Y.
postgraduate in the department of obstetrics and gynecology, Mechnikov North-West State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation,
Saint Petersburg Morotskaya A. V.
postgraduate in the department of obstetrics and gynecology, Mechnikov North-West State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation,
Saint Petersburg Aganezova N. V.
MD, Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Mechnikov North-West State Medical
University, Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg
EVALUATION OF EXPRESSION OF ENDOMETRIAL ESTROGENS AND PROGESTERONE RECEPTORS IN WOMEN WITH A HISTORY OF REPRODUCTIVE FAILURES
Аганезов Сергей Станиславович кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им.
И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург (Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова) Пономаренко Кристина Юрьевна аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава
России, Санкт-Петербург (Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова) Мороцкая Анастасия Владиславовна аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава
России, Санкт-Петербург (Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова) Аганезова Наталия Владимировна доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург (Северо-Западный государственный
медицинский университет им. И.И. Мечникова)
ОЦЕНКА ЭКСПРЕССИИ РЕЦЕПТОРОВ ЭСТРОГЕНОВ И ПРОГЕСТЕРОНА В ЭНДОМЕТРИИ У ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЯМИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ В АНАМНЕЗЕ
Summary. In women with reproductive failures in the history with the ovulatory ovarial cycle, the histological and receptor characteristics of the endometrium were studied (morphological examination of the endometrial pipelle-biopsy specimens obtained on 6th-8th day after ovulation). 62% of women with ovulatory progesterone in the blood showed morphological signs of decreased endometrial receptivity in the mid secretory phase of endo-metrial cycle.
Key words: progesterone and estrogen receptors, endometrial receptivity, progesterone, estradiol, infertility, miscarriage, failure of in vitro fertilization.
Аннотация. У женщин с репродуктивными неудачами в анамнезе c овуляторным овариальным циклом были изучены гистологические и рецепторные характеристики эндометрия (морфологическое исследование пайпель-биоптатов эндометрия, полученных на 6-8 день после овуляции). У 62% женщин с овуляторным уровнем прогестерона в крови выявлены морфологические признаки снижения рецептивности эндометрия в среднюю фазу секреции эндометриального цикла.
Ключевые слова: прогестероновые и эстогеновые рецепторы, рецептивность эндометрия, прогестерон, эстрадиол, бесплодие, невынашивание беременности, неудачи экстракорпорального оплодотворения.
Постановка проблемы. В настоящее время проблема патологии репродуктивной функции женщин остается актуальной: бесплодие выявляют у каждой шестой супружеской пары; каждая шестая/пятая желанная беременность прерывается досрочно; повторные репродуктивные потери отмечают у 5-20% женщин с невынашиванием беременности ранних сроков в анамнезе [1, 2, 3]. Отсутствие имплантации морулы/бластоцисты при вспомогательных репродуктивных технологиях увеличивает число репродуктивных неудач. В двух случаях из трех имплантация плодного яйца не происходит вследствие нарушений функциональных свойств эндометрия [4].
Причины дисфункций воспроизводства у женщин разнообразны, они могут быть монокомпонентными и сочетанными. В настоящее время широко обсуждается роль эндометриального фактора в генезе нарушений репродукции у женщин [5]. Недостаточная секреторная трансформация эндометрия при овуляторном менструальном цикле может быть самостоятельной причиной репродуктивных проблем.
Анализ последних исследований и публикаций. В специальной литературе представлено ограниченное число современных публикаций с данными исследований рецептивности эндометрия в течение отрезка времени, называемого «окном имплантации», в естественных циклах и при проведении программ вспомогательных репродуктивных технологий [6]. Авторы отмечают необходимость дальнейшего изучения характеристик рецептор-ного аппарата эндометрия и его значения для реализации репродуктивной функции.
Имплантация морулы/бластоцисты требует синхронных эмбрионально-эндометриальных изменений в оптимальном временном интервале в период «окна имплантации». Основными регуляторами рецептивности эндометрия являются половые стероидные гормоны (эстрадиол и прогестерон) [6]. Биологические воздействия эстрадиола и прогестерона в процессе трансформации эндометрия противоположны [7]. Эстрадиол активирует экспрессию эстрогеновых рецепторов (ЕR) с последующей пролиферацией эпителиальных клеток и стимулирует экспрессию рецепторов к прогестерону (PR). Дей-
ствие прогестерона, напротив, заключается в подавлении образования как ER, так и PR [7]. В исследовании M. Dorostghoal et al. (2018) выявлено значимое повышение экспрессии эстрогеновых рецепторов в эндометрии у женщин с идиопатическим бесплодием по сравнению с фертильными женщинами [8].
В настоящее время остаются нерешенными вопросы о частоте встречаемости и морфологических признаках эндометрия со сниженной рецептивно-стью при овуляторном менструальном цикле среди женщин с историей репродуктивных неудач.
Цель статьи: оценить гистологические и ре-цепторные характеристики эндометрия при овуля-торном овариальном цикле у женщин с нарушениями репродуктивной функции в анамнезе.
Изложение основного материала. В исследование были включены 84 женщины в возрасте от 23 до 40 лет (средний возраст - 32,4±0,1 года) с бесплодием, невынашиванием беременности раннего срока и неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в анамнезе. Все женщины подписывали разработанную авторами форму добровольного информированного согласия, одобренную Этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, Россия). У всех женщин, включенных в исследование, были нормальные уровни гонадотропных и тиреоидных гормонов, пролактина, андрогенов в крови.
Критериями исключения из исследования были: тяжелые соматические заболевания; злокачественные новообразования; тромбофилические состояния; аномалии развития матки; клинически значимые формы миомы матки (субмукозная лейо-миома, размер корпоральных миоматозных узлов других локализаций 3,5 см и более); инфекции, передающиеся половым путем, и воспалительный процесс урогенитального тракта в цикле, когда планировали проведение внутриматочного вмешательства; использование гормональных препаратов (половых стероидных гормонов) в течение 3 -х месяцев до включения в исследование.
У всех женщин проведены ультразвуковой мониторинг фолликулогенеза, определение размера доминантного фолликула на 12-14 день менструального цикла, оценка ультразвуковых признаков овуляции. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза выполняли с помощью диагностического прибора «Voluson 730 Expert» (GE Medical Systems, США) (вагинальный датчик с частотой 4-8 МГц).
Гормональное обследование включало определение уровней эстрадиола (E2) и прогестерона (P) в крови через 6-8 дней после овуляции, что соответствовало 20-22 дню менструального цикла (середина лютеиновой фазы овариального цикла). Для определения значений E2 и P применяли иммуно-ферментный метод с использованием тест-систем «DRG Diagnostics» (Германия) и «Beckman Coulter» (США) соответственно (выполнено в эндокринной лаборатории ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» (Санкт-Петербург, Россия)). По данным разработ-
чиков тест-систем, указаны следующие референс-ные значения в лютеиновую фазу овариального цикла: для эстрадиола - от 180 до 1070 пмоль/л, прогестерона - от 16,1 до 59,1 нмоль/л.
Всем женщинам была выполнена биопсия эндометрия в середине лютеиновой фазы менструального цикла (6-8 день после овуляции) аспирацион-ным методом с использованием урогенитального пайпель-зонда (Jiangsu Suyun Medical Materials Co. Ltd., Китай) в гинекологическом отделении СПб ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» (Санкт-Петербург, Россия). Морфологическое (гистологическое и иммуногистохимическое (ИГХ)) исследование биоптатов эндометрия проводили в отделении патоморфологии ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России (Санкт-Петербург). Определение экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PR) в железах и строме эндометрия проводили методом Histochemical Score (в модификации McCartey, 1986) [9] по формуле: Hscore=£P(i)xi, где P(i) - процент ядер клеток (от 0 до 100%), имеющих окраску разной интенсивности, i - интенсивность окрашивания ядер, определяемая в баллах (от 0 до 3): 0 - нет окрашивания; 1 - слабое окрашивание; 2 - умеренное окрашивание; 3 - выраженное окрашивание клеток.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.10.0, Microsoft Excel 2007). В исследовании были использованы методы параметрической и непараметрической статистики. Различия считали статистически достоверными при р<0,01 (99%-уровень значимости).
Результаты исследования. По данным проведенного клинико-анамнестического анализа средние значения характеристик менструального цикла участниц исследования были следующими: возраст менархе - 13,06±0,01 лет, число дней менструаций - 4,8±0,1, длительность менструального цикла (м.ц.) - 28,1±0,5 дней; все показатели соответствовали популяционным. У всех женщин (n=84) отмечен регулярный менструальный цикл, у 41% (n=34) пациенток в течение последнего года были единичные эпизоды нарушений менструальной функции по типу опсоменореи. 19% женщин (n=16) указали на наличие болевого синдрома во время менструации (альгоменорея). Возраст начала половой жизни составил 18,00±0,03 лет.
Бесплодие отмечено у 78% (n=66) пациенток, у половины из них (39%, n=33) в анамнезе были неудачные попытки ЭКО. Среднее число беременностей у одной пациентки с вторичным бесплодием составило 1,54±0,02. У каждой четвертой женщины (23%, n=19) с вторичным бесплодием в анамнезе было искусственное прерывание беременности до 12 недель (выскабливание полости матки). Невынашивание беременности ранних сроков в анамнезе было у 22% (n=18) женщин (в среднем на одну участницу - 1,78±0,01 выкидышей), из них у 44% (n=8) было два и более ранних самопроизвольных
прерываний беременности в прошлом. Эктопические (трубные) беременности в анамнезе были у 19% (n=16) пациенток.
Хронический сальпингоофорит вне обострения был у 13% (n=11) женщин, миома матки (в соответствии с критериями включения/исключения) -у 14% (n=12). Хламидийная инфекция (Chlamydia trachomatis) в анамнезе была у 19% (n=16), трихо-монадная инфекция (Trichomonas vaginalis) - у 11% (n=9), микоплазменная инфекция (Mycoplasma gen-italium) - у 6% (n=5).
У всех пациенток в анамнезе были гинекологические операции и манипуляции. Внутриматочные вмешательства (гистероскопии, выскабливания полости матки) были у двух женщин из трех (67%, n=56); лапароскопические вмешательства на органах малого таза были проведены у половины (50%, n=42) пациенток; тубэктомии в анамнезе выполнены у 21% (n=18) участниц исследования.
Результаты определения уровней Е2 и Р в крови и данные ультразвукового исследования органов малого таза в динамике (в течение минимум
двух менструальных циклов) давали возможность судить о 2-х-фазности овариального цикла. Всего прослежено 210 менструальных циклов участниц исследования. У всех пациенток (n=84) в исследовании был овуляторный менструальный цикл (нижняя граница овуляторных значений P в крови - 16,1 нмоль/л («Beckman Coulter»)).
Сравнительный анализ показателей гормонального, ультразвукового и морфологического методов исследования проведен с учетом данным тех менструальных циклов, в которых выполняли пай-пель-биопсию эндометрия.
По результатам морфологической оценки образцов эндометрия на 6-8 день после овуляции все женщины были разделены на две группы: I - с полноценной секреторной трансформацией эндометрия (38%, n=32); II - с неполноценными секреторными преобразованиями в эндометрии (62%, n=52) (таблица 1). Только у каждой третьей женщины были морфологические признаки изменений эндометрия, соответствующие средней секреторной фазе эндометриального цикла.
Таблица 1.
Результаты морфологического исследования образцов эндометрия у женщин с овуляторным мен-
Морфологическая характеристика эндометрия Число, n %
Полноценная секреторная трансформация эндометрия, соответствие ИГХ счета ER и PR 32 38
Неполноценная секреторная трансформация эндометрия, соответствие ИГХ счета ER и PR 52 62
Всего 84 100
В таблице 2 приведены данные сравнительного анализа содержания Е2 и Р в периферической крови, значения М-эха (УЗИ) и ИГХ счета ER и PR в эндометрии среди женщин I (п=32) и II (п=52) группы.
Таблица 2.
_Уровни Е2 и Р в крови и счет ЕЯ и РЯ в эндометрии_
Группы Показатели, I группа (n=32) II группа (n=52) р-level
Е2 (20-22 д.м.ц.), пмоль/л 585,5±46,31 704,6±47,1 р=0,2
Р (20-22 д.м.ц.), нмоль/л 37,2±3,3 47,1±2,8 р=0,009*
М-эхо (12-14 д.м.ц.), мм 8,8±0,5 8,1±0,4 р=0,3
ER в железах (20-22 д.м.ц.) 112,8±9,9 199,2±10,7 р=0,000003*
ER в строме (20-22 д.м.ц.) 119,4±13,0 153,9±11,7 р=0,09
PR в железах (20-22 д.м.ц.) 27,2±5,6 237,7±10,5 р=0,0000000000004*
PR в строме (20-22 д.м.ц.) 275,6±3,2 266,5±5,1 р=0,5
* - р<0,01
Как показано в таблице 2, средний уровень прогестерона в крови у женщин II группы (недостаточные секреторные преобразования эндометрия) был значимо выше, чем в I группе (р=0,009). Данный результат опровергает гипотезу о том, что при больших значениях прогестерона в крови более вероятно имеются полноценные секреторные преобразования эндометрия [10].
Толщина эндометрия (М-эхо) в исследуемых группах была сравнима (р>0,01).
В указанных группах женщин иммуногистохи-мический счет эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в железах и строме эндометрия соответствовал гистологическому заключению. У женщин в I группе с полноценной секреторной трансформацией эндометрия иммуногистохимический счет
эстрогеновых и прогестероновых рецепторов был нормальным для середины секреторной фазы эндо-метриального цикла. Во II группе у испытуемых с неполноценными секреторными преобразованиями эндометрия ИГХ счет ER и PR соответствовал недостаточным секреторным преобразованиям эндометрия. ИГХ счет ER и PR в железах эндометрия существенно различался в I и II группах (соответственно р=3*10л{-6} и р=4*10Л{-13}).
В I группе женщин с полноценной секреторной трансформацией эндометрия экспрессия ER и PR в железах слизистой оболочки полости матки была одновременно снижена, а экспрессия ER в строме имела тенденцию к снижению. Данная им-муногистохимическая картина счета рецепторов эстрогенов и прогестерона является характерной для полноценной трансформации эндометрия в среднюю секреторную фазу эндометриального цикла.
Выводы. По данным гормонального, ультразвукового обследований, морфологической оценки пайпель-биоптатов эндометрия, полученных на 6-8 день после овуляции, выявлено, что почти 2/3 женщин с репродуктивными неудачами в анамнезе при овуляторном менструальном цикле имели неполноценную секреторную трансформацию эндометрия и пониженную рецепторность. Указанные результаты являются основанием для заключения: овуля-торный уровень прогестерона в периферической крови не является однозначным предиктором полноценной фазовой трансформации эндометрия.
Список литературы:
1. Скворцова М.Ю., Подзолкова Н.М. Профилактика репродуктивных потерь и осложнений ге-стации у пациенток с невынашиванием беременности // Гинекология. - 2010. - № 01. - С. 40-42.
2. Larsen EC, Christiansen OB, Kolte AM, Macklon N. New insights into mechanisms behind miscarriage // BMC Med. - 2013. - № 26 (11). - P. 154.
3. Queensland Clinical Guidelines: Early pregnancy loss. May 2017.
4. Дюжева Е.В., Коган Е.А., Калинина Е.А., Кузьмичев А.Н. Принципы индивидуальной гормональной подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО // Акушерство и гинекология. - 2011. - №7-2. - С. 39-45.
5. Аганезов С.С., Пономаренко К. Ю., Мороц-кая А. В., Балдин А.В., Аганезова Н. В. Оценка ре-цепторности эндометрия у женщин с неудачами экстракорпорального оплодотворения в анамнезе // Wschodnioeuropejskie Czasopismo Naukowe (East European Scientific Journal). - 2017. - №15. - С. 2631.
6. Ruiz-Alonso M., Galindo N., Pellicer A. et al. What a difference two days make: "personalized" embryo transfer (pET) paradigm: a case report and pilot study // Hum Reprod. - 2014. - 29. - Р. 1244-1247.
7. Крылова Ю.С., Кветной И.М., Айламазян Э.К. Рецептивность эндометрия: Молекулярные механизмы регуляции имплантации // Журнал акушерства и женских болезней. - 2013. - №2. - С. 6374.
8. Dorostghoal M, Ghaffari HO, Marmazi F, Keikhah N. Overexpression of Endometrial Estrogen Receptor-Alpha in The Window of Implantation in Women with Unexplained Infertility // Int J Fertil Steril. - 2018 Apr. - 12(1). - P. 37-42.
9. Эллиниди В.Н., Аникеева Н.В., Максимова Н.А. Практическая иммуногистоцитохимия (Методические рекомендации) - СПб.: ВЦЭРМ МЧС России, 2002. - 36 с.
10. Lek S.M., Ku C.W., Allen J.C. Jr, Malhotra R., Tan N.S,. 0stbye T., Tan T.C. Validation of serum progesterone <35nmol/L as a predictor of miscarriage among women with threatened miscarriage // BMC Pregnancy Childbirth. - 2017. - 6, 17(1). - Р. 78.
