CC BY
25ssüLS Wschodnioeuropejskie Czasopismo Naukowe (East European Scientific Journal) #12, 2016
7. PiBeHb емоцшного вигорання у лiкарiв рiзних спецiальностей / Н. С. Карвацька, В. М. Пашковсь-кий, В. С. Обезюк, О. В. Стасишена // Молодий вчений. - 2014. - № 5. - С. 157-161.
8. Сердюк А. М. Психогигиена детей и подростков, страдающих хроническими соматическими заболеваниями / А. М. Сердюк, Н. С. Полька, I. В. Сергета. - Вшниця: Нова книга, 2012. - 336 с.
9. Чумакова Г. А. Синдром выгорания медицинских работников / Г. А. Чумакова, И. Е. Бабушкин, Л. А. Бобровская. - М. : Владос, 2003. - 78 с.
10. Юрьева Л. Н. Профессиональное выгорание у медицинских работников / Л. Н. Юрьева. - К. 2004. - 263 с.
Аганезов С. С.
кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им.
И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург (Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова) Aganezov S. S.
PhD, Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Mechnikov North-West State Medical
University, Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg
Пономаренко К. Ю.
аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава
России, Санкт-Петербург (Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова) Ponomarenko K. Y.
postgraduate in the department of obstetrics and gynecology, Mechnikov North-West State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation,
Saint Petersburg Мороцкая А. В.
аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава
России, Санкт-Петербург (Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова) Morotskaya A. V.
postgraduate in the department of obstetrics and gynecology, Mechnikov North-West State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation,
Saint Petersburg Аганезова Н. В.
доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург (Северо-Западный государственный
медицинский университет им. И.И. Мечникова)
Aganezova N. V.
MD, Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Mechnikov North-West State Medical
University, Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg
EXPRESSION OF STEROID RECEPTORS IN ENDOMETRIUM WITHIN WOMEN WITH DESORDERS IN REPRODUCTIVE SYSTEM ЭКСПРЕССИЯ СТЕРОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ В ЭНДОМЕТРИИ У ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЯМИ В РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЕ
Аннотация. У женщин с нарушениями в репродуктивной системе проведена оценка уровня прогестерона и эстрадиола в плазме крови, выполнена пайпель-биопсия эндометрия с проведением гистологического и иммуногистохимического исследования эндометрия.
Ключевые слова: бесплодие, иммуногистохимия, невынашивание, прогестерон, прогестероновые и эстогеновые рецепторы, эндометрий, эстрадиол.
Summary. A group of women with disorders in reproductive system was evaluated for the serum level of es-tradiol and progesterone, biopsy of endometrium was done with following histological and immunohistochemi-cal investigations.
Key words: infertility, immunohistochemistry, miscarriage, progesterone and estrogen receptors, endome-trium, estradiol.
Постановка проблемы. Выявление и коррекция патологии репродуктивной функции женщин чрезвычайно актуальна: 15-17% супружеских пар
страдают бесплодием; до 20% желанных беременностей прерывается досрочно; у 5-20% женщин с невынашиванием беременности в анамнезе отме-
у
Wschodnioeuropejskie Czasopismo Naukowe (East European Scientific Journal) #12, 2016 ШШ
чаются повторные репродуктивные потери [3, 4, 6]. Несостоявшиеся имплантации мору-лы/бластоцисты при вспомогательных репродуктивных технологиях увеличивают число неудач в репродукции.
Регулярные менструации не являются гарантом полноценных циклических взаимодействий в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси и полноценной фазовой трансформации эндометрия. При регулярных менструациях в ряде случаев отмечаются нарушения функции репродукции: у женщин с бесплодием при клинически нормальном менструальном цикле в половине случаев регистрируется недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), в 10-15% случаев определяется ановуляция [5, 6, 7].
Разнообразие и полиэтиологичность нарушений в репродуктивной системе у женщин требуют дальнейшего изучения факторов, приводящих к бесплодию, неудачным попыткам экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и невынашиванию беременности. В настоящее время окончательно не ясна роль эндометриального фактора в генезе невынашивания беременности [1, 3, 6]. Не представлены критерии иммуногистохимических гормон-рецепторных характеристик эндометрия у здоровых женщин и у женщин с нарушениями в репродуктивной системе [7, 8].
Анализ последних исследований и публикаций. Поиску универсальных предикторов репродуктивных потерь уделяется большое внимание. В 80-е годы XX века J.P. Bercovici изучал стероидную рецепцию эндометрия [8]. В этот же промежуток времени другие ученые подтвердили циклический характер экспрессии рецепторов к половым гормонам. Иммуногистохимический метод с использованием моноклональных антител к прогестероновым и эстрогеновым рецепторам обладает определенные преимуществами по сравнению с другими методиками, потому что он позволяет определить количество рецепторов к стероидным гормонам в тканях, а также способствует визуализации клеточных элементов, экс-прессирующих данные рецепторы [1, 3, 4, 7, 8]. Так, иммуногистохимическим методом удалось проследить циклический характер экспрессии рецепторов к стероидным гормонам в эпителиальных и стромальных клетках эндометрия. В дальнейшем иммуногистохимический метод стал широко применяться для исследования экспрессии рецепторов к эстрадиолу и прогестерону в эндометрии в течение менструального цикла [1, 2, 3]. При этом было показано увеличение концентрации рецепторов к эстрадиолу и прогестерону в железах и строме в фазу пролиферации менструального цикла и снижение этих показателей в фазу секреции.
Максимальная чувствительность эпителия желез эндометрия к эстрадиолу в результате выраженной экспрессии рецепторов выявлена в среднюю и позднюю стадии фазы пролиферации [2, 3, 7, 8]. Экспрессия рецепторов к прогестерону в железистом эпителии отмечена в среднюю и
позднюю фазы пролиферации и раннюю стадию фазы секреции. Стромальные клетки содержат специфические рецепторы к стероидным гормонам в течение более длительного периода, чем эпителий желез: к эстрадиолу - начиная с ранней стадии пролиферации до ранней стадии фазы секреции, к прогестерону - со средней стадии фазы пролиферации и до поздней стадии фазы секреции. При этом отмечена определенная цикличность в экспрессии рецепторов к эстрадиолу и прогестерону. Динамика экспрессии рецепторов к эстрадиолу опережает экспрессию рецепторов к прогестерону как в эпителии желез, так и в стромальных клетках на одну стадию в каждой фазе менструального цикла [2, 3]. Таким образом, экспрессия биологически активных рецепторов к эстрадиолу является обязательным условием для экспрессии рецепторов к прогестерону, а сама система регуляции синтеза стероидных рецепторов находится под влиянием эстрогенов и прогестерона и зависит от их уровней в периферической крови.
В фазу пролиферации высокий уровень эстра-диола в периферической крови приводит к увеличению экспрессии стероидных рецепторов к эст-радиолу и прогестерону в эндометрии [2, 3]. В лютеиновую фазу прогестерон вызывает снижение концентрации рецепторов к эстрадиолу и прогестерону в железах, и наблюдается секреторная трансформация эндометрия [2, 3]. При недостаточном влиянии прогестерона или даже при отсутствии рецепторов к прогестерону в эпителии желез, может наблюдаться высокий уровень их экспрессии в клетках стромы. Данное состояние может свидетельствовать о снижении функциональной значимости эпителиальных клеток желез в ранние сроки беременности [2, 3]. Рецепторы к половым стероидам, находящиеся в строме, которая в период беременности становится децидуали-зированной, необходимы, чтобы обеспечить эффекты прогестерона для дальнейшего роста и развития плодного яйца.
Цель статьи. Изучить экспрессию рецепторов прогестерона и эстрогенов в функциональном слое эндометрия у женщин с нарушениями в репродуктивной системе.
Изложение основного материала. В группу исследования вошли 44 женщины от 24 до 40 лет. Критерии включения: а) возраст от 18 до 40 лет; б) нарушения в репродуктивной системе: наличие в анамнезе бесплодия, неудачных попыток ЭКО, невынашивания беременности до 12 недель; в) хроническая ановуляция и/или недостаточность лютеиновой фазы; г) нормальный уровень гонадо-тропинов, пролактина и андрогенов в периферической крови; д) эутиреоз. Критериями исключения являлись: а) тяжелые соматические заболевания; б) злокачественные новообразования; в) тром-бофилия; г) аномалии развития матки; д) эндомет-риоидная болезнь; е) клинически значимые формы миомы матки (субмукозный миоматозный узел, интрамуральный миоматозный узел 5 см и более, общие размеры матки, соответствующие 12 неде-
Wschodnioeuropejskie Czasopismo Naukowe (East European Scientific Journal) #12, 2016
лям беременности и более); ж) инфекции урогени-тального тракта.
В среднюю лютеиновую фазу менструального цикла проводили оценку уровня прогестерона и эстрадиола в плазме крови, выполняли пайпель-биопсию эндометрия и проводили морфологическое (гистологическое и иммуногистохимическое) исследование эндометрия.
В работе использованы следующие методы: клинико-анамнестический; ультразвуковое исследование органов малого таза; определение в периферической крови иммуноферментным и хемилю-минесцентным методами уровня гонадотропинов (2-3 день менструального цикла (д.м.ц.)), прогестерона и эстрадиола (21-23 д.м.ц), пролактина, тиреотропного гормона и свободной фракции тироксина (в любой д.м.ц.); гистологическая оценка эндометрия (исследованы пайпель-биоптаты эндометрия); иммуногистохимический метод (исследование экспрессии рецепторов прогестерона и эстрадиола в железах и строме эндометрия методом Histochemical Score (в модификации McCartey, 1986) по формуле: Hscore=£P(i)xi, где P(i) - процент ядер клеток, окрашенных с разной интенсивностью, i - интенсивность окрашивания, выраженная в баллах (от 0 до 3); 0-нет окрашивания, 1 -слабое окрашивание, 2 - умеренное окрашивание, 3 - сильное окрашивание); статистический метод (использование программы Statistica 10.0 и Microsoft Excel 2007).
Результаты исследования. Средний возраст пациенток (n=44) был 33,4±0,4 года. Индекс массы тела составил в среднем 21,6±0,32кг/м2 (18,1-29,1 кг/м2). Избыточная масса тела наблюдалась только у двух пациенток. По результатам анализа клини-ко-анамнестических данных, у 64% (n=28) женщин был регулярный менструальный цикл, а у 36% пациенток в течение последнего года были нарушения менструального цикла по типу опсомено-реи. Средний возраст начала менструаций составил 13,2±0,1 лет. Длительность менструаций (5,1±0,1 дней) и длительность менструального цикла (30,1±0,5 дней) соответствовали популяци-онным значениям. Дисменорея наблюдалась у 52% женщин (n=23). Начало половой жизни отмечено в 18,4±0,2 лет.
У обследованных женщин в анамнезе отмечены: первичное бесплодие у 43% пациенток (n=19) и вторичное бесплодие у каждой четвертой женщины; 15% женщин отметили в анамнезе мико-плазменную инфекцию (Mycoplasma genitalium), которая была эффективно пролечена. Экстракорпоральное оплодотворение в анамнезе было у 18% (n=8) пациенток, и в половине случаев попытки ЭКО закончились беременностью. Из наступивших беременностей после ЭКО родами закончилось 50% беременностей, из них каждые пятые
роды были преждевременными. Спонтанные беременности в естественном цикле зачатия в анамнезе были у 57% (n=25) пациенток. У включенных в исследование женщин всего в анамнезе было 56 беременностей, из которых каждая четвертая была неразвивающейся (25%), а каждая седьмая (14%) закончилась самопроизвольным прерыванием беременности. Каждая третья из всех беременностей (n=19 (34%)) была прервана искусственным абортом (выскабливание полости матки). У 5 женщин были эктопические (трубные) беременности в анамнезе. Из 44 женщин, включенных в исследование, у 61% пациенток (n=27) были выполнены в анамнезе гинекологические операции: диагностические лапароскопии и гистероскопии (n=22), лапаротомии по поводу трубных беременностей (n=5).
В зависимости от уровня прогестерона в периферической крови 44 пациентки были разделены на две группы: I - с ановуляторным м.ц. (18% (n=8)); II - с овуляторным м.ц. (82% (n=36)). В каждой группе было проведено сопоставление значений уровней половых стероидов в крови на 21-23 д.м.ц. и данных морфологического исследования эндометрия.
В I группе (n=8, ановуляторный м.ц.) у 3-х (38%) женщин определены гистологические характеристики пролиферативного эндометрия, у 5 (63%) женщин - гиперплазия эндометрия без ати-пии. Счет прогестероновых рецепторов (PR) и рецепторов к эстадиолу (ER) составил 285,0±3,75 и 217,5±23,75 соответственно (таблица 1). Данные морфологические характеристики свидетельствует о моноэстрогеновом влиянии на эндометрий.
Во II группе (n=36, овуляторный м.ц.) прогестерон соответствовал овуляторным значениям (10-89 нмоль/л). В этой группе выделены две подгруппы женщин: 11а (44% (n=16)) - с относительно низким уровнем прогестерона (<30 нмоль/л), 11б (56% (n=20)) - с высокой функциональной активностью желтого тела (прогестерон >30 нмоль/л).
В подгруппе 11а уровень прогестерона в среднем был 19,1±1,8 нмоль/л; гистологически у всех выявлены недостаточные секреторные преобразования эндометрия; H-Score PR в железах составил 126,9±17,5 и ER в железах 181,3±13,2 (таблица 1).
В подгруппе 11б средний уровень прогестерона составил 50,3±3,5 нмоль/л. Из 20 пациенток подгруппы 11б у 11 (55%) женщин гистологическая характеристика эндометрия соответствовала неполноценным секреторным преобразованиям; H-Score PR в железах составил 230,0±24,6 и ER в железах 217,3±20,0. У 9 женщин (45%) подгруппы 11б гистологически выявлены полноценные секреторные преобразования эндометрия; H-Score PR в железах составил 126,7±28,9 и ER в железах 153,3±26,6 (таблица 1).
Wschodnioeuropejskie Czasopismo Naukowe (East European Scientific Journal) #12, 2016 äül
Таблица 1.
Рецепторы к прогестерону и эстрадиолу в эндометрии у женщин с нарушениями в репродуктивной системе, H-score, M±m
Ановуля-торный м.ц. (n=8) Овуляторный м.ц. (n=36)
Группа с относительно низким прогестероном (< 30 нмоль/л) (n=16) Группа с высокой активностью желтого тела (n=20)
Неполноценные секреторные преобразования эндометрия (n=11) Полноценные секреторные преобразования эндометрия (n=9)
Уровень прогестерона, нмоль/л (М±щ) 3,87±0,9 19,1±1,8 50,3±3,5
Уровень эстрадиола, нмоль/л (М±т) 561,6±187,9 306,1±39,0 477,5±57,2
Экспрессия рецепторов прогестерона (М±щ) 285,0±3,75 126,9±17,5 230,0±24 126,7±28,9
Экспрессия рецепторов эстрадиола (М±щ) 217,5±23,75 181,3±13,2 217,3±20,0 153,3±26,6
Таким образом, у 75% (n=33) женщин гисто- Пайпель-биопсия эндометрия является ин-
логические и иммуногистохимические характери- формативным диагностическим вмешательством стики эндометрия были сопоставимы с концентра- для оценки рецепторности эндометрия, позволяет цией половых стероидов в периферической крови, обнаружить/исключить органическую патологию а у 25% (n=11) пациенток отмечено несоответ- эндометрия, а также выявить пациенток, которым ствие высокой функциональной активности жел- показано дополнительное назначение гестагенов, того тела и гистологической картины и иммуноги- несмотря на полноценную функциональную ак-стохимических характеристик эндометрия. тивность желтого тела яичника. У каждой второй
Выводы и предложения. Полученные дан- женщины (n=11 из 20 пациенток (Пб подгруппа)) ные свидетельствуют о необходимости использо- имело место проявление НЛФ в виде неполноцен-вания гестагенов у каждой второй женщины с отя- ной фазовой трансформации эндометрия по дан-гощенным репродуктивным анамнезом при ным гистологического и иммуногистохимического нормальном уровне прогестерона в связи с нали- анализов при относительно высоком уровне проге-чием нарушений рецепторности эндометрия. Так- стерона в периферической крови. же терапия гестагенами показана при ановуля-ции/НЛФ.
Список литературы:
1. Halasz M, Szekeres-Bartho J. The role of progesterone in implantation and trophoblast invasion // J Re-prod Immunol. - 2013. - № 97(1). - Р. 43-50.
2. Patel B, Elguero S, Thakore S, Dahoud W, Bedaiwy M, Mesiano S. Role of nuclear progesterone receptor isoforms in uterine pathophysiology // Human Reproduction Update. - 2015. - 21(2). - P. 155-173.
3. Salker M, Teklenburg G, Molokhia M, et al. Natural Selection of Human Embryos: Impaired Decidual-ization of Endometrium Disables Embryo-Maternal Interactions and Causes Recurrent Pregnancy Loss // Vitzthum VJ, ed. PLoS ONE. - 2010. - 5(4). - e10287.
4. Самойлова А.В., Кострова Е.В. Особенности экспрессии рецепторов к эстрадиолу и прогестерону при гиперплазиях эндометрия у женщин с эндокринным бесплодием // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - № 1 (том LVIII). - С. 38-43.
5. Сидельникова В.М. Неполноценная лютеиновая фаза в клинике невынашивания беременности // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. - 2008. - № 3. - С. 16-20.
6. Скворцова М.Ю., Подзолкова Н.М. Профилактика репродуктивных потерь и осложнений геста-ции у пациенток с невынашиванием беременности // Гинекология. - 2010. - № 01. - С. 40-42.
7. Храмова И.А., Слюсарева Е.Е., Каредина В.С. Секреторно-синтетическая активность моноцитов/макрофагов и экспрессия рецепторов к половым гормонам в эндометрии // Журнал Фундаментальные исследования. - №4-1. - 2014. - С. 181-185.
