CC BY
88
УДК: 615.246.4/.6:582.272 ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДОСТУПНОСТИ КОМБИНИРОВАННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ НЕПРЕРЫВНОЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНОТЕРАПИИ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ
Демидова М.А., Новицкая А.Р.
Цель настоящего исследования: оценка доступности применения
комбинированных средств заместительной гормональной терапии в постменопаузе у женщин Тверского региона.
Методология проведения работы. В работе проводили сравнительный анализ состава, дозировок активных компонентов и особенностей клинического использования средств заместительной гормональной терапии, предназначенных для применения при климактерическом состоянии у женщин в постменопаузе, и оценивали их экономическую доступность. Мониторинг цен и стоимость альтернативных схем на месячный курс лечения определяли на основании средних розничных цен на лекарственные препараты в аптеках города Твери в 1 квартале 2012 г. Было проведено анкетирование женщин в возрасте от 45 до 65 лет (п=100), рассчитаны коэффициенты экономической доступности гормональных препаратов для курсового лечения.
Результаты. В постменопаузе препаратами выбора являются комбинированные средства для непрерывной терапии монофазные, наиболее доступным препаратом для непрерывной заместительной гормональной терапии является препарат клиогест, а наименее доступным - анжелик. Доступность комбинированных препаратов, содержащих современные прогестагены, для женщин с доходами ниже средних является низкой.
Область применения результатов. Заместительная гормонотерапия должна быть эффективной не только с точки зрения клинических показателей, но и экономически оправданной для пациенток. Основная функция экономического анализа заключается в сопоставлении эффективности лечения и затрат на него. В гинекологической практике при назначении средств заместительной гормональной терапии в постменопаузе необходимо учитывать фактор доступности того или иного препарата индивидуально для каждой пациентки.
Ключевые слова: заместительная гормональная терапия, экономическая доступность, постменопауза.
EVALUATION OF THE ECONOMIC AVAILABILITY FOR COMBINED CONTINUOUS HORMONE REPLACEMENT THERAPY IN POSTMENOPAUSE
Demidova M.A., Novitskaya A.R.
Purpose of the real research: an assessment of availability the combined means of hormone replacement therapy for menopausal status women in postmenopausal period in Tver region.
Methodology. In work carried out the comparative analysis of structure, dosages of active components and the features of clinical using means of replaceable hormonal therapy for application at women in a postmenopause and estimated their economic availability. Monitoring of the prices and costs of alternative schemes on monthly plan of treatment defined on the average retail prices for medicines in drugstores of Tver city in 1 quarter 2012. Questioning of women at the age from 45 till 65 years (n=100) was carried out, factors of economic availability of hormonal preparations for course treatment are calculated.
Results. It was found that in postmenopause the drugs of choice were the combined means for the continuous treatment - monophase, the most available drug for continuous hormone replacement therapy was cliogest, and the least available -angelic. The availability of combined drugs containing progestogens today for women with incomes below the average is low.
Practical implications. Hormone replacement therapy must be effective not only in terms of clinical indicators, but also economically justified for the patients. The main function of the economic analysis is to compare the effectiveness of treatment and its costs. In gynecologic practice in case of prescription the hormone replacement therapy in a postmenopause it is necessary to consider a factor of availability of this or that medicine individually for each patient.
Keywords: hormone replacement therapy, economic availability,
postmenopause.
Климактерий является естественным биологическим процессом перехода от репродуктивного периода к состоянию, связанному с прекращением функции яичников. Менопауза как утрата циклической функции яичников соответствует последней менструации, дата которой устанавливается ретроспективно. Период жизни женщины после прекращения менструаций называется постменопаузальным [4].
Средняя продолжительность жизни женщин в Европе составляет около 80 лет, на возраст 50 - 55 лет приходится ранняя постменопауза, на 60 - 65 лет -поздняя постменопауза. 75 % женщин достигают менопаузы в возрасте 52,4 года, следовательно, около 30 лет жизни женщины проходит в постменопаузальном периоде. Это означает, что у большинства женщин климактерий совпадает с полноценной профессиональной и семейной жизнью
[4].
Дефицит эстрогенов, характерный для этого периода, может сопровождаться многообразными патологическими симптомами и развитием
климактерического синдрома. У многих женщин развиваются неблагоприятные метаболические изменения, отмечается увеличение массы тела и формирование ожирения абдоминального или висцерального типа. Эстрогенодефицитное состояние оказывает негативное влияние на качество жизни и повседневную активность женщины. В постменопаузе происходят инволюционные процессы в организме и изменения в репродуктивной системе, значительно увеличивается частота патологий, обусловленных дефицитом эстрогенов. На этот период приходится пик заболеваемости злокачественными опухолями половых органов (средний возраст больных раком эндометрия 62 года, раком яичников - 60 лет, раком шейки матки - 51 год), поэтому у пациенток в постменопаузе нужна особенная онконасторожённость.
Превалирующий симптомокомплекс климактерического состояния заключается в классических вазомоторных симптомах в виде приливов жара, эпизодов потливости и ассоциирован с нарушениями сна. Появление вазомоторных нарушений отмечают более 85% женщин, причем около 7% испытывают эти расстройства на протяжении более чем 10 лет [5]. Также к менопаузальным проявлениям относят головные боли, быструю утомляемость, приступы ощутимого сердцебиения в покое, гипо- или гипертензию, раздражительность, слабость, депрессию, снижение либидо, симпатоадреналовые кризы. Постменопауза характеризуется стойким снижением уровня эстрадиола и повышением уровня фолликулостимулирующего гормона. Кроме того, в постменопаузе наблюдается уменьшение синтеза глобулина, связывающего половые стероиды и относительная гиперандрогенемия [2].
Существует потребность не только в устранении вазомоторных симптомов в этом периоде жизни женщин, но и в предупреждении развития долговременных нарушений, что приобретает особую важность в связи с увеличением продолжительности жизни. Поздними неблагоприятными последствиями эстрогенного дефицита в постменопаузе являются сердечно-
сосудистые заболевания (атеросклероз), остеопороз, деменция по типу болезни Альцгеймера [2].
Основным методом профилактики и лечения климактерического синдрома в период эстрогенного дефицита является заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Применение средств заместительной гормонотерапии является патогенетически обоснованным методом лечения, так как при восстановлении гормонального гомеостаза нормализуются функции органов и систем, деятельность которых связана с половыми гормонами, снижается риск возникновения заболеваний, ассоциированных с гормональным дефицитом [3].
Частота ее применения существенно отличается в разных странах. В США число женщин постменопаузального возраста, применяющих ЗГТ, достигает 30 - 40%, в Австралии - 28%, в странах Европы колеблется от 12 до 30%, а в России - 0,2% [4].
Доказательные данные подтверждают пользу ЗГТ в качестве профилактической меры в отношении остеопороза. Согласно мнению ведущих экспертов Международных обществ по Менопаузе, ЗГТ должна представлять терапию первой линии у женщин в ранней постменопаузе, поскольку значимо снижает потерю костной ткани и риск всех типов переломов. Начало ЗГТ в течение первых 10 лет постменопаузы у женщин моложе 60 лет может оказать профилактическое воздействие на сердечно- сосудистую систему, согласно концепции «окна терапевтических возможностей» [2]. Своевременное и правильное проведение заместительной гормональной терапии способствует улучшению физического и психического здоровья женщин в период климактерического состояния и менопаузы, а значит - повышению качества жизни [1]. Заместительную гормональную терапию необходимо проводить под постоянным контролем состояния здоровья пациентки, осуществляя индивидуальный подход к выбору препарата и оценивая соотношение «польза-риск».
Современные гормональные препараты для заместительной терапии отличаются составом и дозировкой активных компонентов, лекарственной формой, путем введения в организм (перорально, трансдерамально, интравагинально, внутриматочно, внутримышечно). Наличие большого числа альтернатив предоставляет практическому врачу возможность индивидуального подбора каждой пациентке того препарата, который обеспечит наиболее приемлемое качество жизни в периоде климактерия.
Заместительная гормонотерапия должна быть эффективной не только с точки зрения клинических показателей, но и экономически оправданной. Для уменьшения затрат при назначении пациенткам гормональных препаратов, используемых в качестве заместительной терапии при эстрогенодефицитных состояниях в климактерическом периоде, необходимо владеть информацией о фармакоэкономической целесообразности использования различных схем терапии.
Целью настоящего исследования является оценка доступности применения комбинированных средств заместительной гормональной терапии в постменопаузе у женщин.
Материал и методы
В работе проводили сравнительный анализ состава, дозировок активных компонентов и особенностей клинического использования средств заместительной гормональной терапии, предназначенных для применения при климактерическом состоянии у женщин в постменопаузе и оценивали экономическую доступность гормональных средств для жительниц Тверского региона. С этой целью на базе женских консультаций Тверской области проводили анкетирование женщин в возрасте от 45 до 65 лет (51±4; п=100) по вопросам применения гормональных препаратов при климактерических состояниях. Определяли долю расходов на заместительную гормонотерапию в общей структуре доходов пациенток, осуществляли расчет экономической доступности гормональных препаратов для курсового лечения, кроме того
оценивали готовность женщин расходовать денежные средства на приобретение гормональных препаратов. Мониторинг розничных цен на средства заместительной гормональной терапии проводили в аптеках города Твери в 1 квартале 2012 г. Стоимость альтернативных схем заместительной гормональной терапии на месячный курс лечения определяли на основании средних розничных цен на лекарственные препараты. Доступность лекарственных препаратов для пациенток определяли, рассчитывая значения коэффициентов доступности:
Кд1=(Средняя цена ЛС/Средняя заработная плата)*100;
Кд2=(Средняя цена ЛС/Прожиточный минимум)*100;
Кд3=(Стоимость месячного курса лечения/Средняя заработная плата)* 100; Кд4=(Стоимость месячного курса лечения / Прожиточный минимум) *100.
В расчетах использовали статистические данные об экономическом благополучии населения Тверской области на момент исследования, в том числе о размере прожиточного минимума и среднемесячной начисленной заработной плате. Результаты исследования обработаны статистически с применением стандартного пакета программ Microsoft Office Excel 2007.
Результаты и обсуждение
Подбор препаратов для заместительной гормональной терапии необходимо проводить индивидуально для каждой женщины, учитывая имеющиеся симптомы и жалобы, факторы риска, наличие хронических заболеваний, противопоказания, возраст, массу тела, сопутствующую патологию, с учетом результатов обследования, в том числе определив текущее состояние пациентки - пременопауза, перименопауза, постменопауза и ее длительность.
Известно, что в постменопаузе препаратами выбора являются гормональные средства для непрерывной терапии [2]. Монофазные комбинированные препараты для непрерывной терапии отличаются дозировкой эстрогена и видом прогестагена (табл.1). В их состав в качестве эстрогена
наиболее часто входит 17 в-эстрадиол (или эстрадиола валерат), который по химической структуре идентичен гормону, синтезируемому в организме женщин. При назначении ЗГТ в постменопаузе предпочтение отдают низкодозированным препаратам, которые содержат 1 мг эстрадиола (или эстрадиола валерата). К ним относятся анжелик, фемостон конти 1/5, индивина 1/2,5 и 1/5. При недостаточной эффективности низкодозированных препаратов применяют схемы лечения с использованием эстрадиола в дозе 2 мг (клиогест, климодиен и индивина 2/5).
Монотерапию эстрогенами назначают только пациенткам после ампутации матки с придатками, если только эта операция не была связана с эндометриозом. В остальных случаях применяют комбинированную терапию, используя либо готовые комбинированные препараты эстрогенов с прогестагенами, либо подбирая комбинации отдельных препаратов эстрогенов и прогестагенов.
Индивидуальный подбор комбинированного гормонального препарата связан не только с выбором дозы эстрогена, но и прогестагенного компонента. В качестве прогестагена в составе монофазных препаратов для назначения в постменопаузе могут быть норэтистерон (клиогест), медроксипрогестерон (индивина), диеногест (климодиен), дидрогестерон (фемостон конти 1/5) или дросперинон (анжелик). Все синтетические гестагены, входящие в состав комбинированных препаратов, препятствуют пролиферативному действию эстрогенов. Недостатками норэтистерона и медроксипрогестерона является их относительно малая метаболическая нейтральность.
К прогестинам, которые оказывают благоприятное влияние на обмен веществ, относятся дидрогестерон, диеногест и дросперинон. Последний не только предупреждает развитие гиперплазии эндометрия, но и, благодаря антиминералокортикоидной активности, увеличивает выведение натрия и воды, что может предупреждать повышение артериального давления, увеличение массы тела, отёки, болезненность молочных желез и другие симптомы,
связанные с задержкой жидкости. При длительном применении дросперинона масса тела женщин, как правило, не увеличивается, а в ряде случаев даже несколько снижается. Дроспиренон лишен андрогенной, эстрогенной и глюкокортикостероидной активности, не влияет на толерантность к глюкозе и инсулинорезистентность, оказывает благоприятное влияние на липидный спектр крови (уменьшает уровень триглицеридов, ЛПНП), имеет биохимический и фармакологический профиль, сходный с естественным прогестероном. Для женщин с гиперандрогенией могут иметь значение антиандрогенные свойства этого прогестагена.
Таблица 1
Состав и розничная цена комбинированных гормональных препаратов
для непрерывной терапии
Торговое название, производитель Состав Розничная цена (руб.)
Анжелик, Schering 17ß - эстрадиол 1 мг дроспиренон 2 мг 984±83
Клиогест, Novo-Nordisk эстрадиола 2 мг норэтистерон 1 мг 246±25
Фемостон конти 1/5, Abbott 17ß - эстрадиол 1 мг дидрогестерон 5 мг 733±50
Индивина 1/2,5, Orion 17ß - эстрадиола валерат 1 мг медроксипрогестерон 2,5 мг 411±19
Индивина 1/5, Orion эстрадиола валерат 1 мг медроксипрогестерон 5 мг 338±27
Индивина. 2/5, Orion эстрадиола валерат 2 мг медроксипрогестерон 5 мг 359±35
Климодиен, Schering 17ß - эстрадиол 2 мг диеногест 2 мг 606±51
Анализ результатов оценки экономической доступности показал, что стоимость средств гормональной заместительной терапии в постменопаузе на месячный курс лечения варьировала от 264 до 1054 руб. Следует отметить, что по результатам опроса жительниц Тверского региона, цена на гормональный препарат не имела значения для 6% пациенток.
О готовности платить за лекарственный препарат до 500 рублей в месяц заявили 36% женщин, 47% - до 1 тысячи рублей в месяц и только 11% женщин имеют возможность приобрести гормональный препарат стоимостью от 1 тысячи рублей и выше. Между тем было отмечено, что врачи - гинекологи наиболее часто назначали гормональные препараты стоимостью от 500 до 1 тысячи рублей: Анжелик, Климодиен, Фемостон конти 1/5. При расчете коэффициентов доступности выявлено, что наиболее доступным препаратом для непрерывной гормональной терапии для женщин Тверского региона, находящихся в постменопаузе, является препарат клиогест (Кд1=1,6), а наименее доступным - анжелик (Кд1=5,4). Коэффициенты доступности средств заместительной гормональной терапии в периоде постменопаузы представлены в таблице 2.
Таблица 2
Коэффициенты доступности средств ЗГТ для непрерывной терапии
Лекарственный препарат, производитель Средняя цена (руб) Кд1 Кд2 Кд3 Кд4
Анжелик, Schering 984 5,4 15,6 7,7 22,3
Индивина 1/2,5 Orion 411 3,06 8,8 3,3 9,5
Индивина 1/5, Orion 338 2,4 6,8 2,5 7,3
Индивина 2/5, Orion 359 2,8 8,0 2,9 8,6
Климодиен, Schering 606 4,2 12,3 4,3 12,3
Клиогест, Novo-Nordisk 246,2 1,6 4,6 2,3 6,5
Фемостон конти 1/5, Abbott 733 4,4 12,6 4,7 13,4
Результаты фармакоэкономической оценки эффективности и доступности заместительной гормональной терапии являются не только критериями более рационального использования ограниченных финансовых ресурсов, но и в каждой конкретной клинической ситуации помогают выбрать тот препарат, который обеспечит пациентке наиболее приемлемое качество жизни в постменопаузе с учетом ее реальных финансовых возможностей.
Выводы
1. В постменопаузе препаратами выбора являются монофазные комбинированные средства для непрерывной терапии (анжелик, клиогест, фемостон конти 1/5, индивина 1/2,5, индивина 1/5, индивина 2/5, климодиен).
2. На месячный курс лечения гормональными препаратами приходится более 10% доходов пациенток, что свидетельствует о низкой доступности средств заместительной гормональной терапии в постменопаузе для жительниц Тверского региона. Наиболее доступным препаратом для непрерывной гормонотерапии является препарат клиогест, а наименее доступным - анжелик.
3. В постменопаузе предпочтительной является низкодозированная ЗГТ с дроспиреноном. При непрерывной заместительной гормональной терапии рациональным является использование наряду с эстрогеном в качестве
гестагена микронизированного прогестерона или метаболически нейтральных прогестагенов - дидрогестерона, диеногеста или дросперинона.
4. Для женщин с доходами ниже средних доступность комбинированных препаратов, содержащих современные прогестагены (дроспиренон, дидрогестерон) является недостаточной.
Список литературы
1. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Планирование заместительной гормональной терапии у женщин с естественной менопаузой: от принятия решения - к выбору препарата // Русский медицинский журнал, 2003. вып. 14. С. 3-4.
2. Сметник В.П., Ильина Л.М. Практические рекомендации ведения
женщин в пери- и постменопаузе. Ярославль: ФГУ «Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» Российская Ассоциация по менопаузе, 2010. С. 19-21.
3. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Климактерий, общие вопросы. Патофизиология климактерия и новые возможности заместительной гормонотерапии у женщин в постменопаузе // Русский Медицинский Журнал, 2003. вып. 16. С. 23 - 25.
4. Тарасова М.А., Ярмолинская М.И. Принципы индивидуального выбора гормональной заместительной терапии в пери- и постменопаузе Практическое пособие для врачей. СПб.: Издательство Н-Л, 2011. С.5-10.
5. Hersh AL, Stefanick ML, Stafford R.S. National use of postmenopausal hormone therapy: annual trends and responses to recent evidence // JAMA, no. 291 (2004): 47-53.
6. McKinlay S.M. et.al. // Maturitas, no. 14 (1992): 103.
References
1. Podzolkova N.M., Glazkova O.L. Planirovanie zamestitel'noy gormonal'noy terapii u zhenshchin s estestvennoy menopauzoy: ot prinyatiya resheniya - k vyboru preparata [Planning of replaceable hormonal therapy at women with a natural menopause: from decision-making - to a medicine of choice]. Russkiy meditsinskiy zhurnal, no. 14. (2003): 3-4.
2. Smetnik V.P., Il'ina L.M. Prakticheskie rekomendatsii vedeniya zhenshchin v peri- i postmenopauze [Practical recommendations of maintaining women in peri-and a postmenopause]. Yaroslavl: Nauchnyj centr akusherstva, ginekologii i perinatologii im. V. I. Kulakova Rosmedtekhnology Federal State Institution the Russian Association on a menopause. 2010. pp. 19-21.
3. Tikhomirov A.L., Oleynik Ch.G. Klimakteriy, obshchie voprosy. Patofiziologiya klimakteriya i novye vozmozhnosti zamestitel'noy gormonoterapii u zhenshchin v postmenopauze [Klimakteryj, general questions. A pathophysiology a klimakteriya and new possibilities of a replaceable gormonoterapiya at women in a postmenopause]. Russkiy meditsinskiy zhurnal, no. 16. (2003): 23-25.
4. Tarasova M.A., Yarmolinskaya M.I. Printsipy individual'nogo vybora gormonal'noy zamestitel'noy terapii v peri- i postmenopauze Prakticheskoe posobie dlya vrachey [Printsipy of an individual choice of hormonal replaceable therapy in peri-and a postmenopause the Practical grant for doctors]. SPb.: N-l publishing house,(2011. pp. 5-10.
5. Hersh AL, Stefanick ML, Stafford R.S. National use of postmenopausal hormone therapy: annual trends and responses to recent evidence // JAMA, no. 291 (2004): 47-53.
6. McKinlay S.M. et.al. // Maturitas, no. 14 (1992): 103.
ДАННЫЕ ОБ АВТОРАХ
Демидова Марина Александровна, заведующая кафедрой управления и экономики фармации, д.м.н., профессор
Тверская государственная медицинская академия
ул. Советская 4, г. Тверь, Тверская область, 170000, Россия
Новицкая Анна Родионовна, ассистент кафедры управления и экономики
фармации
Тверская государственная медицинская академия
ул. Советская 4, г. Тверь, Тверская область, 170000, Россия
e-mail: [email protected]
DATA ABOUT AUTHORS
Demidova Marina Aleksandrovna, head of Management and economy of pharmacy Department, MD, professor
Tver state medical academy
4, Sovetskaya St., Tver, Tver region, 170000, Russia
Novitskaya Anna Rodionovna, assistant Management and economy of pharmacy Department
Tver state medical academy
4, Sovetskaya St., Tver, Tver region, 170000, Russia e-mail: [email protected]
Рецензент:
Гармонова Наталья Анатольевна, врач акушер - гинеколог, кандидат медицинских наук, доцент курса акушерства и гинекологии ФПДО ТГМА
