CC BY
122
УДК 616.36-002:615.371:612.017.1
оценка эффективности поствакцинального иммунитета при повторных введениях вакцины против гепатита в
А.в. Сергеева1, Т.Н. Быстрова1, О.М. Сутырина2, р.М. Зайцев2,
1ФГУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. акад. И.Н. Блохиной Роспотребнадзора», 2ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»
Сергеева Анжелика Вячеславовна - e-mail: [email protected]
В настоящей работе рассмотрено влияние вакцинопрофилактики гепатита В на уровень распространения этой инфекции в пределах крупного многопрофильного стационара г. Нижнего Новгорода. Обобщён опыт проведения бустер-иммунизации и ревакцинации против гепатита В среди медицинских работников этого стационара. Определены основные моменты проведения ревакцинации против гепатита В.
Ключевые слова: вакцинопрофилактика против гепатита В, защитный уровень анти-НВя длительность и напряжённость иммунитета, бустериммунизация, ревакцинация.
The article deals with the influence of vaccinoprophylaxis of hepatitis B on the level of spreading of this infection in Nizhny Novgorod large multifield hospital. The experience of carrying out booster immunization and revaccination against hepatitis B among medical stuff of this hospital has been summarized. The basic aspects of the revaccination against hepatitis B have been defined.
Key words: vaccinoprophylaxis against hepatitis B, protective level anti-HBs, duration and tensity of immunity,
booster immunization, revaccination.
Актуальность
Несомненно, что вакцинопрофилактика против гепатита В является самым эффективным средством воздействия на данную инфекцию. Осуществление широкомасштабной кампании вакцинопрофилактики гепатита В (ГВ) на территории России обеспечило не только снижение заболеваемости острым гепатитов В (ОГВ), уровня носительства НвsAg, но и ограничение распространения хронического гепатита В и первичного рака печени [1, 2, 3, 4]. Уровень заболеваемости ОГВ на территории России за последние 9 лет снизился в 13 раз (с 35,3о/оооо в 2001 г. до 2,7о/оооо в 2009 г.).
Положительный опыт применения вакцин против гепатита В на территории России в течение более чем 18 лет показало их ареактогенность, безвредность и высокую иммунологическую эффективность [3, 5].Сохранение поствакцинального иммунитета после иммунизации против гепатита В по данным многих авторов составляет около 5 лет и в соответствии с инструкцией к вакцинным препаратам этот интервал является показателем для проведения ревакцинации против ГВ [6, 7, 8]. Однако, несмотря на кажущуюся простоту вопроса о повторной ревакцинации, всё же остаётся не решённой проблема о длительности поствакцинального иммунитета к ГВ, установление причин недостаточной серопротекции и необходимости бустериммунизации.
Целью настоящего исследования явилось определение длительности, напряжённости поствакцинального иммуни-
тета и эффективности проведения повторных введений
вакцины против гепатита В среди медицинских работников.
Материалы и методы
Эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики ГВ оценивалась по заболеваемости манифестными формами ГВ и частоте выявления НВsAg среди медицинских работников одного из крупных многопрофильных стационаров г. Нижнего Новгорода в период с 1993 по 2009 г. С целью изучения длительности поствакцинального иммунитета проведено наблюдение за 62 привитыми медицинскими работниками спустя 13 лет после окончания курса иммунизации против гепатита В. Для обнаружения маркеров ГВ (НВsAg, анти-НВсог, анти-НВs) использовали метод ИФА с коммерческими тест-системами производства ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Напряжённость поствакцинального иммунитета оценивали по количеству анти-НВs в сыворотке крови. По данным ВОЗ, уровень анти-НВs -10 мМЕ/мл считается минимально необходимым для иммунной защиты [1]. Концентрация анти-НВs от 10 до 50 мМЕ/мл является низкой, от 51 до 100 мМЕ/мл - средней, от 101 мМЕ/мл и более - высокой. Полученные в работе результаты подвергались статистической обработке по общепринятой методике.
Результаты и их обсуждение
Вакцинопрофилактика ГВ в одном из крупных многопрофильных стационаров была начата в 1996 г. Для иммунопрофилактики использовалась генно-инженерная вакцина
ЕЮ
«Епдепх В» фирмы «Смит Кляйн Бичем» (Бельгия). Первоначально вакцинацией были охвачены медицинские работники, имеющие непосредственный контакт с кровью, из так называемых «групп риска». Охват вакцинацией данного контингента в этот период составил всего 41%, а в целом по стационару - 23%. В дальнейшем объём проводимой вакцинации был увеличен. Так, в 1999 г. охват вакцинацией «групп риска» составил 57,5%, а в 2003 г. - 80,3%. В 2009 г. показатель охвата прививками медицинских работников «групп риска» составил 96,5%, а в целом по стационару - 87%.
Анализ эпидемиологической эффективности вакцинации против ГВ за последние 17 лет выявил, что заболеваемость манифестными формами этой инфекции в довакцинальный период (до 1996 г.) среди медицинских работников «групп риска» колебалась от 2,0 до 3,0о/оо. После начала вакцино-профилактики ГВ в течение 1997-2001 гг. показатель заболеваемости ОГВ был значительно ниже - от 1,1 до 0,5о/оо (снижение в 1,8-6 раз). В период с 2000 по 2007 г. случаев заболеваний ОГВ среди персонала стационара не отмечено. В 2008 г. был зарегистрирован случай ОГВ среди привитого медицинского работника (показатель заболеваемости составил -0,72о/оо). В 2009 г. случаев ОГВ не выявлено. Частота носи-тельства НВsAg снизилась с 1,5% в 1996 г. до 0,5% в 2009 г.
Осуществлено наблюдение за распространённостью ГВ-инфекции среди 62 медицинских работников стационара спустя 13 лет после завершения курса вакцинопрофилактики ГВ. При первичной организации иммунопрофилактики ГВ в рамках проведения довакцинального скрининга все эти сотрудники были обследованы на маркеры ГВ. Установлено, что анти-НВБ выявлялись в 21% случаев, из них половина лиц имела анти-НВБ совместно с анти-НВсог. 79% лиц были серонегативными в отношении анти-НВБ. По результатам довакцинального скрининга эти лица были привиты против ГВ вакциной «Епдепх В» (Бельгия) по стандартной схеме.
Спустя 13 лет данный контингент был повторно обследован на маркёры ГВ. Следует отметить, что в течение этого периода никаких дополнительных введений вакцины против гепатита В не было. Всего находки анти-НВБ составили 40,3%, из них 56% лиц были с наличием анти-НВсог. Серонегативные в отношении анти-НВэ составляли 59,7%.
Таким образом, за 13 лет произошло уменьшение доли защищённых в отношении ГВ-инфекции лиц в 1,3 раза. Кроме того, зарегистрировано увеличение частоты встречаемости анти-НВсог с 21 до 32,3% (в 1,5 раза), что свидетельствует о скрытопротекающих случаях ГВ-инфекции.
Среди обследованных медицинских работников были выделены лица, которые в 1996 г. проходили контрольное серологическое обследование на напряженность иммунитета через 1 месяц после законченного курса вакцинации против ГВ. Днти-НВБ в защитной концентрации имелись среди всех обследованных, т. е. в 100%. Причём у 6 чел. - 60% концентрация анти-НВБ составляла более 100 мМЕ/мл. Через 13 лет в данной группе у 6 чел. (60%) анти-НВБ оставались в защитной концентрации, из них у 5 чел. отмечался средний уровень концентрации антител. Среднеарифметичекий показатель содержания анти-НВБ составлял 41 мМЕ/мл. У 3 человек с первоночально высоким (более 100 мМЕ/мл) и у 1 с низким уровнем концентрации анти-НВБ через 13 лет не удалось обнаружить антител.
Из числа серонегативных (37 чел.) по анти-НВБ 14 медицинским работникам была однократно введена бустерная доза вакцины «Епдепх В» (Бельгия). Через 1 месяц был проведен серологический контроль. Только у 5 из 14 чел. (35,7%) обнаружены антитела к НВБАд, причём концентрация антител составляла более 100 мМЕ/мл. Серонегативными оказались 64,3% лиц (9 чел.). Следует отметить, что данный контингент получал первичный курс вакцинации против ГВ в 1996 г. Этой группе лиц была проведёна ревакцинация с введением полного курса той же самой вакцины. Через 1 месяц проведены контрольные иммунологические исследования. Среди 9 повторно привитых только у 4 (44,4%) отмечена выработка анти-НВБ в защитной концентрации. У 2 лиц уровень антител был более 200 мМЕ/мл, а у 2 других - от 10 до 50 мМЕ/мл. Серонегативными опять остались более половины привитых (55,5%). Все эти сотрудники были лицами старшего возраста (от 58 лет и старше). Данные медицинские работники в общей сложности получили по 7 доз вакцины, что составляет 140 мкг НВБАд. Такое мощное стимулирование иммунной системы не привело к выработке анти-НВБ даже в минимальной концентрации, а повторные введения вакцины не продемонстрировали работу иммунологической памяти. Возможно, у данной категории лиц имеются нарушения между системой специфической лимфо-пролиферации и гуморальным ответом, что требует проведения корригирующей терапии с применением иммуностимулирующих или иммуномодулирующих препаратов. В случае выработки антител к НВБАд данные медицинские работники будут так называемым «горючим материалом» в отношении возникновения различных форм ГВ-инфекции. В 2008 г. среди привитых сотрудников клиникодиагностической лаборатории зарегистрирован случай ОГВ. Лаборантка Х., 1946 г. р. была привита в 1996 г. по стандартной схеме вакциной «Епдепх В» (Бельгия). В поствакцинальном
ТАБЛИЦА.
Частота обнаружения маркёров ГВ среди медицинских работников ОКБ им. Н.А. Семашко
Этапы исследования Кол-во обследованных Маркёры гепатита В, абс.ч./ %
НВвАд Анти-НВв Анти-НВэ + Анти-НВэ -
- + Анти-НВсог + Анти-НВсог +
I - 1996 год довакцинальный скрининг 62 - 43/69,4 6/9,7 7\11,3 6/9,7
II - 2008 год поствакциналь-ное обследование спустя 13 лет 62 - 31/50,0 11/17,7 14/22,6 6/9,7
скрининге в 1996 г. не участвовала, поэтому оценить наличие анти-НВБ в то время не представлялось возможным. В 2002 г. было проведено выборочное обследование сотрудников
лаборатории на анти-НВБ. Установлено, что у лаборанта Х. анти-НВБ, которые являются критерием оценки защищённости от ВГВ, не выявлялись. Таким образом, спустя 7 лет после вакцинации у данного сотрудника не было защиты против ГВ.
Выводы
1. В результате вакцинопрофилактики гепатита В в крупном медицинском учреждении произошло ограничение распространения как манифестных, так и скрыто протекающих форм этой инфекции. Снижение уровня заболеваемости ОГВ зарегистрировано при 80% охвате вакцинацией.
2. Оценка состояния поствакцинального иммунитета у привитых медицинских работников, относящихся к группе повышенного риска инфицирования спустя 13 лет, свидетельствует об уменьшении уровня защитного иммунитета в отношении ВГВ. Проведение ревакцинации должно решаться индивидуально, с учётом результатов тестирования на анти-НВБ.
3. После введения бустер-дозы вакцины против ГВ только 35,7% лиц ответили выработкой анти-НВБ. Серонегативными остались 64,3% обследованных.
4. Повторное введение 3 доз вакцины обеспечило выработку протективных антител к НВэДд у 44,4% привитых. Серонегативными остались лица в возрасте от 58 лет и старше.
5. При осуществлении иммунизации против гепатита В среди медицинских работников необходимо ввести обяза-
тельный поствакцинальный скрининг на наличие анти-HBs через 1-2 месяца после как первичной или бустерной вакцинации, так и ревакцинации. Это является ключевым моментов в контроле за иммунологической эффективностью вакцинации против гепатита В.
6. Необходимо продолжить исследования по выяснению причин иммунологической толерантности к вакцине против гепатита В. ш
литература
1. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 384 с.
2. Патлусова В.В., Романенко В.В., Юровских А.И. и др. Вакцинопрофилактика гепатита В в Свердловской области. Мир вирусных гепатитов. 2007. № 4. С. 17.
3. Chang H.C., Yen C.J., Lee Y.C. et al. Seroprevalence of hepatitis B viral markers among freshmen- 20 years after mass hepatitis B vaccination program in Taiwan. J Formos Med Assoc. 2007. № 106. Р. 513-519.
4. Алейник М.Д., Рябикова Т.Ф., Сергеева А.В. и др. Стратегия и тактика вакцинопрофилактики гепатита В: пособие для врачей. Н.Новгород: МЗ РФ и ННИИЭМ им. акад.И.Н.Блохиной. 2000. С. 19.
5. Сергеева А.В. Совершенствование тактики вакцинопрофилактики гепатита В среди медицинских работников: Автореф.дис. ... канд.мед.наук. Н. Новгород. 2000. С. 26.
6. Пенкина Т.В., Чупыра Т.М., Гурбатова Т.Ю. и др. Широта распространения маркёров гепатита В среди медицинского персонала многопрофильного стационара и определение напряжённости поствакцинального иммунитета. Мир вирусных гепатитов. 2006. № 6. С. 11-17.
7. Зверев В.В., Бекзентеев Р.Р.Вакцинация против вирусного гепатита В: природа и длительность формируемого иммунитета. Вакцинация. 2001. № 15. С. 1-4.
8. Попова О.В., Семененко ТА., Михайлов М.И. Длительность поствакцинального иммунитета против гепатита В. Мир вирусных гепатитов. 2003. № 12. С. 10-13.
