CC BY
156
Литература
1. Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний. Федеральный закон. - М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 1999. - 15 с.
2. Приказ Минздрава России от 27.06.2001 года № 229 «О Национальном календаре прививок и Календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
3. Приказ Минздравсоцразвития России от 30.10.2007 года № 673 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 года № 229 «О Национальном календаре профилак-
тических прививок и Календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
Комплекс программ «Управление иммунизацией» ООО «Мединформа-тика». Версия 3.2. - СПб., 2001. С. 1 - 49.
Учайкин В.Ф., Харламова Ф.С. VIII Конгресс детских инфекционистов России - пути совершенствования инфекционной службы // Детские инфекции. 2010. № 1. С. 4 - 7.
Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Мамаева Т.А. Программа элиминации кори // Вакцинация. 2002. № 4. С. 24 - 27.
Таточенко В.К. Политика ВОЗ в отношении вакцинации против краснухи // Вакцинация. 1999. № 1. С. 4, 5.
Оценка напряженности и длительности поствакцинального иммунитета против гепатита В у медицинского персонала крупной наркологической больницы
А.А. Асратян1 (zasratyan@yahoo.com), Е.Е. Мусина1 (lemusina@mail.ru), Ю.Б. Новикова1 (jul-prohor@yandex.ru), Ю.А. Шуляк2, Л.И. Демидович2, И.Ю. Котова2 Т.Р. Бахшинян1 (tigranbakhshinyan@yandex.ru), Д.В. Соловьев1 (dv_soloviev@list.ru), П.Н. Дмитриев3, К.К. Кюрегян3 (karen-kyuregyan@yandex.ru)
1ФГБУ «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития России, Москва 2Наркологическая клиническая больница № 17 Департамента здравоохранения г. Москвы
3Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Московская область
Резюме
Были изучены напряженность и длительность иммунного ответа у медицинского персонала крупной наркологической больницы после вакцинации против гепатита В (ГВ), а также рассмотрена обоснованность ревакцинации. Исследованы образцы сывороток крови, взятых у 361 сотрудника больницы (48 врачей, 281 человек - средний, 29 - младший медицинский персонал и три сотрудника технической службы), привитого по стандартной схеме (0 - 1 - 6 мес) вакциной Энджерикс - 70,4% персонала, остальные - вакцинами Комбиотех, Шанвак-В и Эувакс, за 1995 - 2008 годы. Возраст обследованных - 19 лет и старше (средний возраст 45 лет), из них 330 женщин (91,4%) и 31 мужчина (8,6%). Определяли маркеры вирусов: гепатита В (НВэА^, анти-НВэ, анти-НВс) и гепатита С (анти-ВГС) -методом ИФА с использованием коммерческих наборов реагентов фирм «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) и «Диагностические системы» (г. Нижний Новгород). Все образцы, позитивные на НВэА^ и анти-ВГС, исследовали на наличие ДНК ВГВ и РНК ВГС методом ПЦР. Защитными считались титры анти-НВэ 10 мМЕ/мл и более (низкие - 10 - 99 мМЕ/
Evaluation of Strength and Duration of Post-Vaccination Immunity against Hepatitis B of Medical Personnel in a Major Narcological Hospital
A.A. Asratyan1 (zasratyan@yahoo.com),
E.E. Musina1 (lemusina@mail.ru),
Yu.B. Novikova1 (jul-prohor@yandex.ru), Yu.A. Shulyak2,
L.I. Demidovich2,1.Yu. Kotova2, T.R. Bakhshinyan1
(tigranbakhshinyan@yandex.ru), D.V. Solov'ev1
(dv_soloviev@list.ru), P.N. Dmitriev3, K.K. Kyuregyan3
(karen-kyuregyan@yandex.ru)
1N.F. Gamaleya Research Institute of Epidemiology and Microbiology of the Ministry of Health Care and Social Development of Russia, Moscow
2Drug Clinical Hospital № 17 of Department of Health in Moscow 3M.P. Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encepha-litides, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Region Abstract
Were studied immunity strength and duration of the immune response to hepatitis B virus (HBV) after vaccination to medical personnel in a major narcological hospital, and also examined the validity of revaccination.
мл, средние - 100 - 2000 мМЕ/мл и высокие титры - более 2000 мМЕ/мл).
Полученные данные показали, что медицинские работники продолжают оставаться группой риска инфицирования парентеральными гепатитами: выявление изолированных анти-НВс (3%), анти-ВГС (3,3%) и наличия ДНК ВГВ и РНК ВГС при отсутствии клинических симптомов и биохимических показателей заболевания свидетельствует о латентных формах ГВ и ГС.
Маркеры вируса ГВ выявлялись у 79,5% обследованных, не обнаружены - у 20,5%, не ответивших на вакцинацию, что при отсутствии противопоказаний для нее служит основанием для начала курса вакцинопрофилактики ГВ. Показано, что у каждого пятого медицинского работника с наличием анти-ИВв выявлялись и анти-НВс (20%), в то время как среди серонегативных по отношению к анти-ГВэ лиц данный показатель составил лишь 12%, что, возможно, свидетельствует о перенесенной ранее ГВ-инфекции. Установлено, что 25,5% медицинского персонала за исследуемый период не имели поствакцинальных антител или их уровень был ниже протективного. При этом количество лиц без защитных титров антител через 6 - 7 и 8 - 15 лет после вакцинации выросло до 30 и 34,8% соответственно, что свидетельствует о необходимости ревакцинации. Выявлено, что 74,5% медицинского персонала имели защитные уровни антител к вирусу гепатита В, из них 49,8% имели низкие титры антител, 25,2 - средние и 25% - высокие. С увеличением срока, прошедшего после вакцинации, уменьшалось количество лиц с высокими титрами антител к вирусу ГВ. Установлено, что частота выявления и напряженность поствакцинального иммунитета к данному вирусу среди различных групп медицинского персонала наркологической клиники практически были одинаковыми. Ключевые слова: медицинский персонал, гепатит В, гепатит С, поствакцинальный иммунитет, титры антител, напряженность, длительность
The serum samples from 361 persons of the medical staff -48 physicians, 281 nurses, 29 nurse assistants and 3 technical assistants were studied in accordance with the standard scheme (0 - 1 - 6 months) (vaccine Engerix - 70.4% of the staff; remaining persons by Kombioteh, Shanvak B, Euvaks) in 1995 to 2008. Age surveyed - varied from 19 and older (mean age was 45 years), of which: 330 women (91.4%), 31 men (8.6%). Virus markers were tested: hepatitis B (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc) and hepatitis C (anti-HCV) by ELISA using commercial kits of «Vektor-Best» (Novosibirsk) and «Diagnosticheskie Sis-temy» (Nizhny Novgorod). All samples positive for HBsAg and anti-HCV were examined for the presence of HBV DNA and HCV RNA by PCR method. For the analysis of post-infection immunity (protective criterion), antibody detection parameters were regarded as quantitative characteristics - a presence of anti-HBs from 10 mIU/ml and higher (estimation of both low titers -10 - 99 mIU/ml; medium titers - 100 - 2000 mIU/ml and high titers - over 2000 mIU/ml).
The obtained data showed that medical personnel continues to be a risk group for infection of parenteral hepatitis: the presence of «isolated» anti-HBc in 3% of the cases; the discovery of the anti-HCV in 3.3% in persons with the presence of HBV DNA and HCV RNA persons at the absence of clinical and biochemical parameters indicating a latent form of HBV and HCV infections among medical personnel.
Totally 79.5% of the people had HBV markers, the lack of HBV markers was in 20.5%, did not respond to vaccination is a premise for a start of HBV vaccination of the medical staff of this group. It is shown that every fifth medical worker with the presence of anti-HBs anti-HBc was detected (20%), whereas among seronegative persons in relation to anti-HBs this index was only 12%, which may indicate an earlier HBV infection. Established that 25.5% of medical personnel for this period had no post-vaccination antibodies or their level was below the protective. It is shown that the number of people without protective antibody titers in 6 - 7 and 8 - 15 years after vaccination increased to 30 and 34.8% respectively, that indicates a need for adequate tactics of individual vaccinations. Revealed that 74.5% of medical personnel had protective levels of antibodies to HBV, of which 49.8% had low antibody titers, medium and high titers were presented almost equally (25.2 - 25%). Depending on the duration of vaccination a number of persons with high titers of antibodies to HBV reduces. The frequency and strength of post-vaccination antibodies to HBV among different groups of medical personnel in the narco-logical hospital were nearly identical.
Key words: medical personnel, hepatitis B, hepatitis C, postvaccination immunity, antibody titers, strength, duration
Введение
Широкое распространение во всем мире парентеральных вирусных гепатитов, приводящих к длительной потере трудоспособности, а иногда и к неблагоприятным исходам, определяет эпидемиологическую значимость этих инфекций и делает их актуальной проблемой медицинской науки и практического здравоохранения во всем мире. Уровень заболеваемости вирусными гепатитами, в том чис-
ле их бессимптомными формами, в России свидетельствует, что эти инфекции представляют реальную угрозу для здоровья нации [4, 8].
Особенностью эпидемиологии парентеральных гепатитов В и С (ГВ и ГС) на современном этапе является повышение частоты хронических форм, изменение структуры и путей передачи инфекций [1, 4, 8]. Убедительно доказана и общепризнана роль больных хроническими формами гепатита
(в любых проявлениях - от носительства до цирроза печени) в сохранении возбудителя как биологического вида и дальнейшем его распространении в популяции. Основные источники инфекции -огромная армия больных с бессимптомными, субклиническими вариантами гепатита. Следует отметить, что степень эпидемиологической опасности вирусоносителя и больного хронической формой ГВ определяется активностью репликации вируса в гепатоцитах и выбросом возбудителя в кровь и другие жидкости организма.
По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире приблизительно у 2 млрд людей выявляются маркеры инфицирования вирусом гепатита В (ВГВ). Из них около 350 млн -хронические носители ВГВ, что составляет свыше 5% населения земного шара. Ежегодно ГВ заболевает около 50 млн человек и умирает от него -до 2 млн.
В России проживает от 3 до 5 млн бессимптомных носителей ВГВ, которые в подавляющем большинстве страдают хроническим гепатитом В с разной степенью активности патологического процесса.
Вакцинация, бесспорно, один из самых существенных компонентов интегральной стратегии профилактики ГВ. Эффективная и безопасная вакцина против ГВ доступна с 1982 года. Активная иммунизация медицинского персонала в России начата в 1996 - 1997 годах. В декабре 1997 года Приказом Минздрава России (от 18 декабря 1997 г. № 375) вакцинация против ГВ была включена в Национальный календарь профилактических прививок.
Реализация массовой программы вакцинации против ГВ (всех рождающихся в стране детей первого года жизни, подростков, медицинских работников и лиц группы риска) - единственный путь к снижению уровня носительства вируса гепатита В среди населения, а следовательно, к радикальному сокращению циркуляции этого вируса, резкому уменьшению числа лиц с хроническими формами заболевания - главных источников инфекции [5].
К числу эпидемиологических особенностей парентеральных гепатитов относится наличие определенных групп риска, в которые, в частности, входит медицинский персонал. Снижение интенсивности эпидемического процесса в этой группе вы-
сокого риска заболевания, несомненно, имеет важную социальную и медицинскую значимость. Один из наиболее эффективных подходов к решению данной проблемы - специфическая вакцино-профилактика. С появлением эффективных вакцин против ГВ сформировались объективные предпосылки для перевода инфекции, вызываемой вирусом ГВ, в категорию управляемых.
Цель работы - изучение напряженности и длительности иммунного ответа на вакцинацию против ГВ, а также обоснованности ревакцинации у медицинского персонала крупной наркологической больницы.
Материалы и методы
С 1995 по 2008 год был вакцинирован 361 сотрудник наркологической клиники (48 врачей, 281 человек среднего, 29 - младшего медицинского персонала и три сотрудника технической службы). Распределение привитых по возрасту представлено в таблице 1, средний возраст - 45 лет. Привиты 330 женщин (91,4%) и 31 мужчина (8,6%). Вакцинировали по стандартной схеме (0 - 1 - 6 мес) препаратами Энджерикс (70,4% персонала), Комбиотех, Шанвак-В и Эувакс.
У привитых исследовали образцы сывороток крови. Определяли маркеры вирусов ГВ (НВsАg, анти-НВв, анти-НВс) и ГС (анти-ВГС) методом ИФА с использованием коммерческих наборов реагентов производства фирм «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) и «Диагностические системы» (г. Нижний Новгород). Защитными считались титры анти-НBs 10 мМЕ/мл и более.
Все позитивные по НВsАg и анти-ВГС образцы сывороток исследовали на наличие ДНК ВГВ и РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции.
Нуклеиновые кислоты выделяли из образцов сыворотки крови методом экстракции фенол-хлороформом с использованием набора производства НПО «Литех» по протоколу производителя. Определение ДНК ВГВ проводили в ПЦР с праймерами к консервативному участку Б-гена ВГВ с чувствительностью около 75 копий/мл по результатам тестирования серии предельных разведений образцов с известной концентрацией ДНК ВГВ.
Таблица 1.
Распределение обследованного медицинского персонала по возрасту
Возраст (годы рождения) Всего (абс.) доля(%)
19 - 25 лет (1984 - 1990) 19 5,3
26 - 35 лет (1983 - 1974) 71 19,7
36 - 60 лет (1973 - 1949) 242 67
Старше 60 лет (до 1948) 29 8
Всего 361 100
РНК ВГС определяли методом обратной транскрипции - ПЦР (ОТ-ПЦР) с праймерами к консервативному участку 5'-нетранслируемой области с чувствительностью не менее 100 копий/мл по результатам тестирования серии предельных разведений образцов с известной концентрацией РНК ВГС. Генотип ВГС определяли методом ОТ-ПЦР с генотип-специфичными праймерами, предложенными Т. ОИпо и М. М^окатн [9].
Результаты и обсуждение
Обследование медицинского персонала на маркеры ГВ показало: у семи сотрудников (1,9%) был обнаружен НВsАg, у 269 (74,5%) - анти-НВв, анти-НВс - у 65 (18%) (моно-анти-НВс обнаружены у 11 лиц (3%) и в сочетании с анти-НВs - у 54 (15%)). Следует отметить, что из семи человек с наличием НВsАg у одного (14,3%) выявлена ДНК ВГВ. На основании обнаружения среди медицинского персонала лиц с моно-анти-НВс можно утверждать, что в 3% случаев выявлена латентная (скрытая) форма ГВ. На высокую распространенность скрытой формы заболевания среди лиц из групп повышенного риска инфицирования ВГВ также указывают ряд исследователей [2, 3].
В целом маркеры ГВ (НВsАg, анти-НВs и анти-НВс) выявлены у 79,5% обследованных лиц (287 человек) (рис. 1). Следовательно, 20,5% медицинских работников не инфицированы и нуждаются в вакцинопрофилактике или ревакцинации (если ранее были вакцинированы).
Антитела к вирусу ГС обнаружены у 12-ти медицинских работников (3,3%). В 91,7% случаев (11 человек) лица с наличием анти-ВГС имели также маркеры вируса ГВ. Так, сочетание анти-ВГС и анти-НВs установлено у девяти чело-
век, анти-ВГС + НBsAg + анти-НBs + анти-НВс -у двух.
Среди лиц с наличием анти-ВГС в 41,7% случаев выявляли РНК (пять из 12), что свидетельствует о репликации вируса ГС. При этом у пяти человек с РНК ВГС у четырех определялся генотип 1Ь и у одного - 3а.
Результаты изучения количественных показателей поствакцинальных антител к вирусу гепатита В (анти-НBs) и частота выявления анти-НВс среди привитых сотрудников больницы представлены на рисунке 2.
Установлено, что за исследуемый период у 25,5% медицинского персонала отсутствовали антитела к вирусу ГВ (анти-НBs), однако в 12% случаев определялись анти-НВс.
У 74,5% персонала обнаружены защитные титры анти-НBs, и лица с анти-НВс среди них выявлялись в 1,7 раза чаще, чем в группе медицинского персонала без наличия анти-НBs. Таким образом, у каждого пятого с наличием анти-НВs обнаружены анти-НВс (20%), в то время как среди серонегативных - в 12% случаев. Полученные данные свидетельствуют, что 20% медицинского персонала (анти-НВs + анти-НВс) перенесли в прошлом ГВ в бессимптомной форме.
Анализ данных о поствакцинальных защитных титрах антител показал, что у 49,8% привитых выявлялись низкие титры - от 10 до 99 мМЕ/мл, у 25,2% - средние (100 - 2000 мМЕ/мл) и у 25% -высокие (более 2000 мМЕ/мл).
Интересно отметить, что количество лиц с наличием анти-НВс возрастает с увеличением титров анти-НBs (12,7; 20,6 и 34,3% соответственно) (см. рис. 2).
Рисунок 1.
Частота выявления маркеров вирусов гепатитов В и С среди медицинского персонала наркологической клиники (%)
со X
%
80 — 70 — 60 — 50 — 40 — 30 — 20 — 10 — 0
X
1
Наличие Наличие Наличие НВsAg антител анти-НВс к НВsAg (анти-НВs)
Всего Наличие антител маркеров к вирусу
вируса гепатита С гепатита В
Рисунок 2.
Частота выявления поствакцинальных антител к вирусу гепатита В (анти-НВs) и анти-НВс среди медицинского персонала наркологической клиники (%)
Изучение частоты обнаружения поствакцинальных антител к вирусу ГВ среди разных групп медицинского персонала показало, что напряженность поствакцинального иммунитета практически идентична во всех группах. Низкие титры антител выявляются чаще, чем средние и высокие, при этом в одинаковом проценте случаев во всех группах медицинского персонала (рис. 3).
Результаты исследования сывороток крови на напряженность и длительность иммунитета к вирусному гепатиту В среди медицинских работников
наркологического стационара в разные сроки после вакцинации представлены в таблице 2.
Установлено, что через 2 - 5 лет у 24,7% привитых титры антител были ниже защитных, через 6 - 7 и 8 - 15 лет - у 30 и 34,8% соответственно. С увеличением времени, прошедшего после вакцинации, уменьшается количество лиц с высокими титрами антител к вирусу ГВ. Результаты исследований ряда авторов также свидетельствуют, что через 3 - 6 лет после завершения курса вакцинации у 40 - 50% медицинских работников не выявляют-
Рисунок 3.
Частота выявления поствакцинальных антител к вирусу гепатита В среди различных групп медицинского персонала наркологической клиники (%)
Таблица 2.
Напряженность и длительность поствакцинального иммунитета в разные сроки после вакцинации
Время проведения вакцинации Менее 10 мМЕ/мл 10 - 99 мМЕ/мл 100 - 2000 мМЕ/мл > 2000 мМЕ/мл Всего положительных сывороток
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
1 год назад (2008 г.) 5 18,5 10 45,4 4 18,2 8 36,4 22 81,5
2 - 5 лет назад (2007 - 2004 гг.) 24 24,7 36 49,3 18 24,6 19 26 73 75,3
6 - 7 лет назад (2003 - 2002 гг.) 15 30 25 71,4 6 17,1 4 11,4 35 70
8 - 15 лет назад (2001 - 1994 гг.) 39 34,8 32 43,8 24 32,8 17 23,3 73 65,2
Всего 92 25,5 134 49,8 68 25,2 67 25 269 74,5
ся анти-НBs в защитном титре, что говорит о необходимости ревакцинации [6, 7].
Выводы
1. Медицинские работники продолжают оставаться группой риска по инфицированию парентеральными гепатитами. Отсутствие клинической картины заболевания и существенных отклонений в биохимических показателях крови, но при этом присутствие изолированных анти-НВс (в 3% случаев), обнаружение анти-ВГС (3,3%) и наличие ДНК ВГВ и РНК ВГС свидетельствуют о латентной, или скрытопротекающей, форме ГВ и ГС.
2. У 80% медицинского персонала с наличием анти-ВГС установлен генотип 1Ь ВГС.
3. У 20,5% обследованных не выявлялись поствакцинальные антитела или их уровень был ниже протективного, что является основанием для проведения курса прививок против вируса ГВ этой группе лиц при отсутствии противопоказаний для вакцинации.
4. У каждого пятого медицинского работника с наличием анти-ГВs выявлялись и анти-ГВс (20%), что свидетельствует о перенесенной ранее ГВ-инфекции; среди серонегативных по отношению к анти-ГВs лиц данный показатель составил лишь 12%.
5. Защитные титры антител к вирусу гепатита В имели 74,5% медицинского персонала, из них 49,8% - низкие, 50,2% - средние и высокие.
6. С увеличением срока, прошедшего после вакцинации, уменьшается количество лиц с высокими титрами антител к вирусу ГВ.
7. Частота выявления и напряженность поствакцинального иммунитета к вирусу гепатита В среди различных групп медицинского персонала наркологической клиники были практически одинаковыми.
8. Через 2 - 5 лет 24,7% медицинского персонала не имели поствакцинальных защитных антител к вирусу гепатита В, через 6 - 7 и 8 - 15 лет - 30 и 34,8% соответственно, что свидетельствует о необходимости проведения ревакцинаций. ш
Литература
1. Асратян А.А., Исаева О.В., Михайлов М.И. Тенденция и анализ эпидемической ситуации по парентеральным вирусным гепатитам В и С в Российской Федерации и отдельных регионах // ЖМЭИ. 2005. № 4. С. 40 - 45.
2. Ганина А.А. «Скрытая» ВГВ-инфекция среди доноров крови и лиц, относящихся к группам риска инфицирования: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2009.
3. Кюрегян К.К., Попова О.Е., Исаева О.В. и др. Скрытая ВГВ-инфекция в Российской Федерации - результаты популяционного исследования // Мир вирусных гепатитов. 2009. № 3. С. 3.
4. Онищенко Г.Г. Актуальные вопросы обеспечения санитарного и эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации (материалы к докладу). - М., 2009.
5. Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., Михайлов М.И. Оценка эффективности массовой вакцинации против гепатита В в Российской Федерации // Мир вирусных гепатитов. 2009. № 3. С. 22, 23.
Плотникова В.А., Лебедева О.В., Васильева В.А., Мукомолов С.Л. Длительность и напряженность поствакцинального иммунитета у медицинских работников, привитых против гепатита В // Мир вирусных гепатитов. 2009. № 3. С. 24, 25.
Попова О.Е. Оценка гуморального иммунного ответа на вакцинацию против гепатитов В и А: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004.
Шляхтенко Л.И., Сулягина Л.Г. Эпидемиологический контроль хронических вирусных гепатитов В и С как социально значимая проблема / 6-я Всерос. науч.-практ. конф. «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики». - М., 2005. С. 395 - 397.
Ohno Т., Mizokami M. Genotyping with type-specific primers that can type HCV types 1 - 6 // Methods in Molecular Medicine. 1998. V. 19. Hepatitis C protocols. P. 159 - 164.
6
7
9.
