CC BY
39
УДК :616.37-002.4-036.11-06-084
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОСТАТИНА В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
М.Ш. ХАКИМОВ
OSTATIN'S EFFICIENCY ESTIMATION IN PREVENTING COMPLICATIONS OF ACUTE DESTRUCTIVE PANCREATITIS
M.SH. KHAKIMOV
Ташкентская медицинская академия
Изучены результаты лечения 48 пациентов со стерильным панкреонекрозом за период с 2012 по 2015 годы. Возраст пациентов колебался от 27 до 59 лет, в среднем 42,7±4,1 года. Мужчин было 29 (60,4%), женщин - 19 (39,6%). В зависимости от характера проводимой антисекреторной терапии пациенты были разделены на 2 группы: 31 пациенту антисекреторная терапия проведена 5-фторурацилом (1-я группа), 17 - остатином (октреотид ацетат) (2-я группа). Показано, что препарат остатин путем регуляции уровня секреции гастропанкреатических гормонов приводит к торможению экзокринной функции поджелудочной железы, нормализации кровотока в ее паренхиме, что выражается в снижении частоты послеоперационных осложнений, снижении смертности, уменьшении времени пребывания в стационаре.
Ключевые слова: острый деструктивный панкреатит, медикаментозное лечение, октреотид ацетат.
Treatment results of 48 patients with sterile pancreonecrosis from 2012 to 2015 have been studied. Patients age varied from 27 to 59 years, at average 42,7±4,1 years. Men were 29 (60,4%), women - 19 (39,6%). Subject to anti-secretory therapy nature patients were randomized into 2 groups: 31 were performed anti-secretory therapy by 5-fluorouracil (the 1st group), 17 - by ostatin (octreotid acetate) (the 2nd group). It is shown that ostatin leads to inhibition of pancreas function by regulation of gastropancreatic hormones secretion level, normalization of blood flow in its parenchyma, it is manifested by reducing of post-operative complications frequency, decreasing of mortality, reducing of hospital staying. Keywords: acute destructive pancreatitis, medicamentous treatment, octreotid acetate.
В клинической практике накоплен большой опыт применения синтетического аналога соматостатина остатина (октреотида) - в различных ситуациях: при остром панкреатите и его осложнениях; для профилактики и лечения реактивного панкреатита после эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиогра-фии, папиллосфинктеротомии, литоэкстракции; при лечении акромегалии для подавления секреции гормона роста; для угнетения секреции гормонов при ней-роэндокринных опухолях желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы; с целью снижения частоты осложнений после операций на поджелудочной железе (острого панкреатита, свищей, кист, абсцессов); для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии; для купирования рефрактерной диареи [1-15].
Клиническая эффективность применения остатина при остром панкреатите обусловлена его антисекреторным влиянием на экзокринные клетки, снижением ба-зальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, уменьшением амилолитческой активности панкреатического сока, предотвращением распространения деструктивного процесса. Остатин снижает стимулированную секрецию амилазы, трипсина, химотрипсина на 84, 76 и 77% соответственно. Мета-анализ исследований остатина при остром панкреатите показал снижение смертности при тяжелом течении заболевания (снижение риска смерти до 0,57 по сравнению с группой без лечения) [8].
В структуре поздних осложнений острого панкреатита наиболее часто встречаются кисты и свищи поджелудочной железы, нередко развивается хронический панкреатит с различными нарушениями функции поджелудочной железы [4].
Цель. Улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом путем оценки эффективности применения препарата остатин (октреотид ацетат).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Анализу подвергнуты результаты обследования и лечения 48 пациентов со стерильным панкреонекро-зом, которые находились на стационарном лечении в клинике госпитальной и факультетской хирургии Таш -кентской медицинской академии в 2012-2015 гг.
Всем больным комплексное лечение начато с консервативной терапии. В зависимости от характера проводимой антисекреторной терапии все пациенты были разделены на две группы: 31 пациенту (1-я гр.) антисекреторная терапия проведена 5-фторурацилом (2-я гр.), 17 - остатином (октреотид ацетат).
Больные двух групп были сопоставлены по исходному состоянию и объему поражения поджелудочной железы и забрюшинного пространства, что указывало на репрезентативность сравниваемых групп и позволило провести адекватный анализ результатов лечения.
Возраст пациентов колебался от 27 до 59 лет, составляя в среднем 42,7±4,1 года. Мужчин было 29 (60,4%), женщин - 19 (39,6%).
Причиной развития деструктивного панкреатита у 32 (66,6%) больных был калькулезный холецистит, у 16 (33,4%) заболевание возникло из-за погрешности в диете.
У 19 (39,5%) больных имелись сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, ожирение и т.д.). У 7 (14,5%) пациентов эти патологии сочетались.
4 (8,3%) пациента доставлены в клинику в течение 1-х суток, 28 (58,4%) - в сроки от 1-го до 3-х дней, 16 (33,3%) обратились за медицинской помощью спустя более 3-х суток.
Пациенты поступали в среднетяжелом (29-60,4%) и тяжелом состоянии (19-39,6%). Анализ исходных лабораторных показателей крови характеризовался повышением уровня а-амилазы крови (269,3±21,7 ед/л), умеренной билирубинемией (25,9±3,7 мкмоль/л), лейкоцитозом (13,1±2,4*109/л).
При ультразвуковом исследовании в паренхиме железы определялись гипо- и анэхогенные очаги неправильной формы различных размеров. Размеры ПЖ были увеличены. У 37 (77,1%) больных в сальниковой сумке определялась свободная жидкость. Средний размер головки железы составил 35,6±2,7 мм, тела - 24,5±2,0 мм, хвоста - 21,9±1,3 мм, длина - 117,3±7,4 мм.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Оценка клинической эффективности проведенных лечебных мероприятий осуществлена на основании анализа клинико-биохимических показателей в динамике наблюдения, длительности стационарного периода лечения и частоты развившихся осложнений заболевания.
Проведение комплекса интенсивной терапии привело к постепенной нормализации клинико-лаборатор-ных показателей в обеих группах, что подтверждалось клиническим улучшением состояния больных: уменьшались явления интоксикации, нормализовались клини-ко-биохимические показатели.
В 1-ой группе на 5-е сутки отмечено достоверное снижение уровня а-амилазы от исходного уровня, количества лейкоцитов крови - на 9-е сутки. Нормализация показателей билирубина и лейкоцитов достигнута на 3-е сутки, а-амилазы - на 9-е или на 5-е сутки.
Во 2-й группе на 3-и сутки отмечено достоверное снижение уровня а-амилазы от исходного уровня, показателей лейкоцитов крови - на 7-е сутки. Нормализация большинства клинико-биохимических показателей в данной группе отмечалось на 3-и сутки (табл. 1).
В 1-й группе у 3 (9,6%) пациентов развился реактивный плеврит, который потребовал проведения плевральной пункции; 8 (25,8%) больных из-за неэффективности консервативной терапии были оперированы. В отдаленном периоду 2 (6,4%) больных развилась постнекротическая киста поджелудочной железы, у 5 (16,2%) сахарный диабет.
Во 2-й группе у 1 (5,9%) больного развился реактивный плеврит, у 2 (11,8%) пациентов из-за неэффективности консервативной терапии пациенты были оперированы. В отдаленном периоде у 3 (17,6%) больных развился сахарный диабет.
ОБСУЖДЕНИЕ
Остатин - препарат длительного действия, синтетический аналог соматостатина. Препарат тормозит желудочно-кишечную эндо- и экзокринную секрецию. Остатин применяют при акромегалии, синдроме Золлингера - Эллисона и других секретирующих опухолях желудоч-но -кишечного тракта .
Известно, что при панкреатите остатин позволяет уменьшить выраженность таких симптомов, как гипо-кальциемия, ацидоз и отек поджелудочной железы [2, 7, 9]. Однако ряд авторов при попытках подавления секреции поджелудочной железы получили сильно различающиеся результаты [6, 11, 13]. Наши наблюдения показали, что у всех 17 пациентов, получавших остатин, отмечалась стабильная положительная динамика. На наш взгляд, нестабильность результатов объясняется различиями в тяжести и этиологии пролеченных панкре-
Таблица. Лабораторные показатели у больных 1-й (числитель) и 2-1 (знаменатель) групп
Дни (сутки) а-амилаза, ед/л Билирубин, мкмоль/л Лейкоциты крови, 109/л
Исход 270,1±21,4 26,0±3,2 13,3±2,5
268,5±22,1 25,8±3,8 13,0±2,2
1-й 229,5±19,3 23,4±2,9 12,5±2,2
212,4±15,3 22,9±3,0 1178±1,8
3-й 209,8±17,6а 20,1±2,4 9,4±1,5
136,5±12,4аб 19,3±2,2 9,0±1,2
5-й 186,5±15,1а 18,9±1,9 8,3±1,4
97,5±10,1аб 17,6±1,7 7,8±1,1
7-й 149,6±13,1а 18,1±1,6 7,5±1,0
69,7±8,6аб 17,2±1,4 7,1±0,9*
9-й 121,2±9,5а 15,7±1,6 7,2±1,0*
60,2±7,1аб 15,1±123 6,5±0,9*
11-й 91,3±7,3а 14,6±1,3 6,9±0,9*
57,8±7,0аб 13,3±1,1 6,3±0,8*
Примечание: р<0,05: а - по сравнению с исходным значением; б - по сравнению с 1-й группой.
ЗИОБИШПСИ 1мЬЫусИ: ахЬого1:пота$1, 2016, IX (1)
19
Оценка эффективности Остатина в профилактике осложнений острого деструктивного панкреатита
атитов, во времени начала лечения и дозировках препарата.
Поскольку основными осложнениями панкреатита являются респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), псевдокисты, сепсис и почечная недостаточность, H. Paran и соавт. (14) проводили рутинный контроль в отношении тахипноэ и гипоксемии, а также рентгенографию грудной клетки, КТ, ультразвуковое исследование, измеряли температуру, определяли уровень креатини-на в сыворотке, выполняли подсчет лейкоцитов и посев крови. Панкреатические абсцессы обычно дренировали чрескожно, иногда хирургически и проводили посев содержимого. Между группами наблюдались явные, но не статистически значимые различия. При лечении остатином реже возникали такие осложнения как РДСВ (37% против 63%) и сепсис (26% против 74%), однако частота возникновения абсцессов, кист или почечной недостаточности в обеих группах не различалась. Больные, получавшие остатин, находились в больнице в среднем 17,9 дня, тогда как пациенты контрольной группы - 34,1 дня; смертность составила соответственно 11 и 37% [15].
Нам удалось снизить частоту ранних послеоперационных осложнений в 1,7 раза, поздних осложнений - в 2,5 раза, что вполне коррелирует с данными H. Paran (14). Статистически не значимые различия, на наш взгляд, обусловлены отсутствием репрезентативности сравниваемых групп, что требовало увеличения количества клинических наблюдений.
М. Montrosi и соавт. (13) в проспективном двойном слепом рандомизированном исследовании наблюдали благоприятное действие остатина. 218 пациентов после панкреатодуоденальной резекции получали остатин в профилактических целях (7 дней по 300 мг подкожно). У них значительно реже, чем в контрольной группе, наблюдались послеоперационные осложнения (21,6% против 36,4%) и образовывались фистулы (9% против 19,6%).
Остатин оказывает вазоспастическое действие на артерии брюшной полости, вследствие чего уменьшается возврат крови в портальную систему, снижается давление в портальной вене на 10-15%, давление в варикозно расширенных венах пищевода — на 35% [2, 6]. В исследованиях, организованных по принципу доказательной медицины (двойных слепых, плацебоконтролируемых рандомизированных) показано, что остатин, вводимый внутривенно со скоростью 25-50 мкг/ч, купирует кровотечение из варикозных вен пищевода, не уступая по эффективности склеротерапии [11]. Длительное (до 6 мес.) лечение остатином (100 мкг п/к в течение 6 мес.) снижает давление в системе воротной вены (до 6 мм рт.ст.), повышает эффективность склеротерапии (частота повторных кровотечений снижается при этом до 6% против 44% в контрольной группе) [12]. Курсовое применение остатина после состоявшегося кровотечения (в течение 15 дней в дозе 300 мкг/сут) позволяет вдвое снизить частоту рецидивов кровотечений (как наиболее опасных ранних, через 5 дней, так и поздних) [19].
Остатин рассматривается также как препарат первого ряда при кровотечении, обусловленном пептической язвой, особенно в тех случаях, когда невозможно провести эндоскопическое исследование. Отмечена высокая частота купирования язвенного кровотечения при при-
менении остатина по сравнению с Н2-гистаминовыми блокаторами (83% против 55%; р<0,01), а также снижение потребности в гемотрансфузиях, эндоскопическом или оперативном вмешательстве и длительности госпитализации на фоне применения препарата [10]. Возможность остановки кровотечения за счет вазоспастического действия остатина на артерии брюшной полости была показана и в наших исследованиях, где частота развития аррозивных кровотечений из сальниковой сумки в послеоперационном периоде снизилась в 1,6 раза. Следует отметить, что наряду со снижением частоты кровотечения отмечалась явная тенденция к снижению тяжести кровотечения. Пациентам, получавшим остатин, не потребовалось оперативное лечение для достижения гемостаза, тогда как в контрольной группе этот факт имел место.
Таким образом, из полученных результатов видно, что препарат остатин путем регуляции уровня секреции гастропанкреатических гормонов приводит к торможению экзокринной функции поджелудочной железы, нормализации кровотока в ее паренхиме, что выражается в снижении частоты послеоперационных осложнений, снижении смертности, уменьшении времени пребывания в стационаре. Полученные данные обосновывают применение препаратов-корректоров нейропептидов для профилактики осложнений после оперативных вмешательств на поджелудочной железе. ВЫВОД
Остатин — эффективное средство купирования острого воспалительного деструктивного процесса в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, которое, наряду с улучшением результатов лечения острого панкреатита, в послеоперационном периоде снижает количество осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бухвалов А.Г., Грекова Н.М., Лебедева Ю.В. Возможности снижения числа послеоперационных осложнений и летальных исходов при гнойно-деструктивных осложнениях небилиарного острого тяжелого панкреатита. Фундаментальные исследования 2015; 1: 41-45.
2. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Спиридонов Е.Г. Клиническая эффективность остатина и октрео-тида в хирургической панкреатологии. Хирургия 2002; 10: 50-52.
3. Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., и др. Диагностика и лечение острого панкреатита. М Видар 2013: 384.
4. Мазовецкий А.Г., Беликов В.К. Сахарный диабет. М Медицина 1987; 288.
5. Стойко Ю.М., Гулуа Ф.И., Красоткина И.Л. Опыт применения остатина для остановки и профилактики ранних рецидивов кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Хирургия, 2000; 8: 49-50.
6. Толстой А.Д. Оценка эффективности остатина в
ферментативной фазе острого панкреатита. Хирургия 2001; 12: 58-61.
7. Шатверян Г.А., Ратникова Н.П., Михайлов Ю.Е., и др.
Роль октреотида в профилактике осложнений после панкреатодуоденальных резекций. Хирургия, 2004; 2: 56-60.
8. Beglinger C., Drewe J. Somatostatin and octreotide: physiological background and pharmacological application. Digestion 1999; 2: 2-8.
9. D'Amico G., Politi A., Morabito A. Octreotide compared with placebo in a treatment strategy for early rebleeding in cirrhosis. A double-blind randomized pragmatic trial. Hepatology 1998; 28: 1206-1214.
10. Imperiale T., Birgisson S. Somatostatin or octreotide compared with H2-antagonists and placebo in the management of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Ann Intern Med 1997; 12: 1062-1071.
11. Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Хашимов М.А., Баймурадов Ш.Э. Острый билиарный панкреатит какосложнениеэндобилиарныхвмешательств.ХХП Конгресс Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов. Ташкент 2015; 193-194.
12. Jenkins S., Baxter J., Critchley M. Randomized trial of octreotide for long-term management of cirrhosis after variceal haemorrhage. Brit Med J 1997; 313: 1338-1341.
13. Montorsi M., Zago M., Mosca F., Capussotti L. Efficacy of octreotide in the prevention of pancreatic fistula after elective pancreatic resections: a prospective, controlled, randomized clinical trial. Surgery 1995; 117: 26-31.
14. Paran H., Neufeld D., Mayo A., Schwartz I. Preliminary report of a prospective randomized study of octreo-tide in the treatment of severe acute pancreatitis. J Amer Coil Surg, 1995; 181: 121-124.
15. Tenner S., Baillie J. , Witt J. De, Swaroop S. American College of Gastroenterology Guideline (ACG): Management of Acute Pancreatitis Am J Gastroenterol, 2013; 108:1400-1415.
УТКИР ДЕСТРУКТИВ ПАНКРЕАТИТ АСОРАТЛАРИ ПРОФИЛАКТИКАСИДА ОСТАТИННИНГ
САМАРАДОРЛИГИНИ БАХ.ОЛАШ
М.Ш. Хакимов Тошкент тиббиёт академияси
Стерил панкреонекрози булган 48 беморни 2012-2015 йй.да даволаш натижалари урганилган. Беморлар 27 ёшдан 59 ёшгача булиб, уртача 42,7±4,1 ёшни ташкил цилди. Эркаклар 29 (60,4%)ни, аёллар 19 (39,6%)ни ташкил цилди. Кулланилган антисекретор даво тури буйича беморлар 2 гурух,га булинди: 31 нафарга 5-фтору-рацил (1-гурух,), 17 кишига остатин (октреотид ацетат) (2-гурух) цулланилди. Остатин гастропанкреатик гор-монлар секреция мицдорини бошцариш орцали меъда ости безининг экзокрин фаолиятини сустлаштириши, аъзо паренхимасидаги цон айланишни яхшилаши орцали операциядан кейинги асоратлар мицдорини, улим цурсаткичини, стационарда даволаниш муддатларини камайтиришига олиб келиши курсатилган.
Контакт: Хакимов Мурат Шавкатович, д.м.н., проф., зав. кафедрой Госпитальной и факультетской хирургии ТМА Тел.: +998977765637.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2016, IX (1)
21
