CC BY
34
7. BrusselaersN.. Monstrev S.. Vogelaers D.et al. Severe bum injury in Europe: a systematic review of the incidence, etiolog\-, morbidity, and mortality // Crit. Care. - 2010. -\h\. 14. №5.- P.R188.
8. Childs C.. Little R. A. Acute changes in oxygen consumption and body temperature after bum injury // Arch. Dis. C hild. - 1991 - Vol. 71.Ms 1. - P. 31 -34.
9. Emergency War Surgery. - 3 rd US revision // 2001 -Ch. 28. P. 28.1 -28.15.
10. Groeneveld A. B., Bronsveld W.. Thijs L G. Hemodynamic determinants of mortality in human septic shock // Surgery. - 1986. - Vol.99. - R 140-153.
11. I Liberal M., Sakallioglu A. A. Karakayali H. Fluid man agement in major burn injuries // Ind. J. Plastic Surgery. - 2010. - Vol. 43. - P. S29-S36.
12. Ilaljamae II. Volume substitution in shock// Acta Anaes-thesiol. Scandinavica - 1993. - Vol.98. - P. 25-28.
13. Herndon D. N. Total bum care. Third edition // Saunders, Elsevier. 2007.
14. Holm C.. Ilftrbrand F.. von Donnersmarck G. II. et al. Acute renal failure in severely burned patients// Bums. -1999. - Vol 25. № 2. - P. 171-178.
15. Holm ('.. Meleer B.. Horbrand F. et al. The relationship between oxygen delivery and oxygen consumption Airing fluid resuscitation of burn-related shock //J. Bum Care Rehabil. - 2000. - Vol. 21. № 2. - P 117.
16. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers // BMJ. -1998. - Vol 317. - P. 235-240.
17. Kulp (i. A.. I lerndon D. N.. Lee J. O. et al. Extent and magnitude of catecholamine surge in pediatric burned patients //Shock. - 2010. - Vol. 33. №4. - P.369-371
18. Latenser Barbara A Critical care of the burn patient: The First 48 Hours// Crit. Care Med - 2009. - Vol. 37.№ 10. -P. 2819-2826.
19. Marx (J. Fluid therapy in sepsis with capillary leakage // Eur.J. Anaesthesiol. - 2003. - Vol. 20. №6. - R 429-442.
20. Mitchell K. B.. Khalil F... Brennan A. et al. New management strategy for fluid resuscitation: quantifying volume in the first 48 hours after burn injury //J. Bum Care Re-searrh. - 2013. - Vol 31 № 1. -P 196-202.
21. Mustonen K.M., Vuola J. .Acute renal failure in intensive care bum patients (ARF in burn patients) // Journal of Burn Care & Research. - 2008. - Vol. 29. № 1. -P 227-237.
22. Porter M. Shakespeare PG. Cardiac output alter burn injury // Annals of the Royal College of Surgeons of England. - 1981 - Vol. 66. - P 33-35.
23. Stollwerck P. L. Namdar T.. Suing F. II. et al. Rhabdomv olysis and acute renal failure in severely burned patients// Burns. - 2011. - Vol. 37. № 2. - P 240-248.
24. Thijs L. Sibhald W„ Vincent J. Clinical trial for the treatment of sepsis. Berlin, Germany // Springer. - 1995. -P 167-190.
25. Tripathi F. M. Guha S.. Khanna N. N. et al. Plasma cat echolamines in thermal burns // Burns. - 1981. - Vol. 8. №2.- P. 99-101.
26. Wang G. Y.. Ma B, Tang II. T.et al. Esophageal echo Dop pier monitoring in burn shock resuscitation: arc hemody-na mic variables t he c ri tical sta ndard gui ding fluid t herapy? //J. Trauma. - 2008. - Vol. 65. № 6. - P. 1396-1401.
27. Wilkes M. M.. Navickis R. J. Patient survival after human albumin administration. A meta-analysis of randomized, controlled trials //Ann. Intern. Med. - 2001. - Vol. 135. -P 149-164.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МАНЁВРА РЕКРУТИРОВАНИЯ АЛЬВЕОЛ ПРИ РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРО?КДЁННЫХ
К). С. Александрович1, О. А. Печуева1-2, К. В. Ншениснов1
EVALUATION ОГ THE EFFICIENCY ОГ ALVEOLAR RECRUITMENT MANEUVER IN RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME IN PREMATURE NEWBORN INFANTS
Yu. S. Aleksandrovich, (). A. Pechueva, К. V. Pshenisnov
'Санкт-Г! с гербу pre ки й roc v да рствс! шыи педи arpi iчес к и й мед и цин ски й yi i ивсрс и тег 2 Республиканский перинатальный центр, г. 11erроза во дек. Республика Карелия
Цель исследования: изучить эффективность использования манёвра рекрутирования альвеол у новорождённых с респираторным дистресс-синдромом (РДСН) путём изучения кл пни ко-лабораторного
статуса пациента и исхода заболевания в ближайшем и отдалённом периодах, а также определить оптимальное время для проведения манёвра.
Материалы и методы. В исследование включён 51 недоношенный новорождённый ребёнок с клиническими проявлениями респираторного дистресс-синдрома Средняя масса тела детей составила 1 343 (1 000-2 035) г. У 24 новорождённых (1-я группа) респираторный дистресс-синдром сопровождался выраженной гипоксемией, что явилось показанием к проведению манёвра рекрутирования альвеол. С целью оценки эффективности и влияния манёвра рекрутирования альвеол на отдаленный исход заболевания в исследование также было включено 27 новорождённых со схожей клинической картиной и проводимой терапией,у которых манёвр рекрутирования альвеол не применяли.
Результаты исследования. Выявлено, что манёвр рекрутирования альвеол у новорождённых с РДСН позволяет существенно улучшить показатели оксигенации крови и механических свойств легких. Продемонстрировано. что оптимальным сроком для проведения манёвра являются 2-3-и сутки после рождения. Доказано, что использование манёвра рекрутирования альвеол способствует уменьшению числа осложнений у новорождённых с РДСН.
Заключение. Манёвр рекрутирования альвеол обладает высокой клинической эффективностью у недоношенных новорождённых с РДСН. приводит к быстрому и значительному снижению параметров искусственной вентиляции лёгких и способствует уменьшению многочисленных осложнений основного заболевания, что оказывает благоприятное влияние на исход.
Ключевые слова-, манёвр мобилизации альвеол, рекрутмент, респираторный дистресс-синдром, новорождённый.
Objective: to investigate the efficiency of using an alveolar recruitment maneuver in respiratory distress syndrome (RDS) in newborn infants, by studying the clinical and laboratory status of the patient and the outcome of ihe disease in the immediate and late periods and to define the time optimal for the maneuver.
Subjects and methods. The investigation enrolled 51 premature neonatal infants with clinical manifestations of RDS. The infants' mean weight was 1,343 g (1,000-2,035 g). In 24 neonates (Group 1). RDS was accompanied by significant hypoxemia, which was an indication for alveolar recruitment maneuver. To evaluate its efficiency and impact on the late outcome of the disease, the investigation also included 27 neonates with the similar clinical presentation and therapeutic approaches in whom the alveolar recruitment maneuver was not used.
Results. The alveolar recruitment maneuver used in neonates with RDS allows blood oxygenation parameters and lung mechanical properties to be substantially improved. The time optimal for maneuvering was demonstrated to be days 2-3 after birth. The use of alveolar recruitment maneuver was proven to promote a reduction in the number of complications in the newborn infants with RDS.
Conclusion. Alveolar recruitment maneuver has high clinical efficiency in premature neonatal infants with RDS, leads to a rapid and significant reduction in mechanical ventilation parameters, and promotes a decrease in many complications of the underlying disease, which has a favorable impact on its outcome.
Key iportls: alveolar mobilization maneuver, recruitment, respiratory distress syndrome, neonatal infant.
Ключевым звеном патогенеза респираторного дис тресс-синдрома новорожденных (РДСН) является стойкая артериальная гипокссмия, обусловленная первичным дефицитом сурфактанта, гино-вентиляпией, нарушением диффузии «азов через альвеол окапи ллярную мембрану и дисбалансом вентиляцион но-нерфузионных отношений. В настоящее время существует только один метод лечения РДСН, эффективность которого доказана - заместительная терапия сурфакгантом |21|. однако в последние годы большое внимание уделяют методам респираторной терапии, позволяющим предотвратить коллабирование альвеол и поддерживать их в раскрытом состоянии |9. 13, 18]. Наиболее широко в клинической практике используют методику «продлённого раздувания лёгких» [4] у детей с очень низкой и экстремально низкой
массой тела сразу после рождения. В то же время необходимо отметить, что на протяжении всего острого периода РДСН имеет место риск прогрессировать тпоксемии на фоне прекращения действия экзогенного сурфактанта и нарастания интерстиниального отёка, что требует применения «жёстких» параметров искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), повторного введения препаратов экзогенного сурфактанта и не всегда бывает доста-точ I ю эффе кг нвн ы м.
Одним из путей решения этой проблемы является применение манёвра рекрутирования (мобилизации) альвеол, который можно проводить не только сразу после рождения ребёнка, но и в более поздние сроки. Вовлечение нестабильных коллабированных альвеол в газообмен у новорождённых с РДСН на протяжении всего острого
периода представляется перспективной патогенетической терапевтической стратегией, которая требует дальнейшего детального изучения. Вместе с тем в настоящее время имеются л ишь единичные работы, посвященные данной проблеме, которые не дают конкретных практических рекомендаций но использованию методики, что и явилось основанием для проведения настоящего исследования |7.8, 14. 19}.
Цель исследования: изучить эффективность манёвра рскрутмента альвеол и определить оптимальные сроки для его проведения у недоношенных новорождённых с респираторным дистресс-синдромом.
Материалы и методы
Обследован 51 новорождённый ребёнок с массой тела от 1 ООО до 2 ООО г и сроком геста ни и 28-32 недель, находившийся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) I юворож дс1 Н1 ых Рее нубл и кш ¡с ко го I ю р» 11< атал ь 110-го цент|)а г. Петрозаводска с 2009 но 2012 г.
Все дети имели клинические проявления тяжёлого РДС11 и нуждались в проведении ннва-зивной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) сразу после рождения.
Критериями исключения считали прогнозируемую продолжительность ИВЛ менее 24 ч. длительность заболевания более 72 ч на момент решения вопроса о проведении манёвра рекрутирования альвеол и сопутствующую патологию, ограничивающую возможность проведения альвеолярного рекрутирования (синдром утечки
воздуха, врождённые пороки развития, тяжёлые перинатальные поражения центральной нервной системы).
Для оценки эффективности манёвра рекрутирования альвеол все дети были разделены на две группы. Пациентам 1-й группы (п - 24) для коррекции артериальной гипоксемии проводили манёвр мобилизации альвеол. Во 2-й (контрольной) группе (п - 27) манёвр рекрутирования альвеол не выполняли несмотря на наличие гипоксемии (ретроспективный анализ. 2001) г.). Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Средняя масса тела детей основной группы составила 1 343 (1060-1 540) г, дли на тела - 38,9 см, а срок гесгации - 29,3 недели. Средняя оценка по шкале Лпгар на первой минуте составляла 4.8 (4-6) балла, на пятой - 5,7 (5-7) балла. У 21 (87,5%) ребенка 1-й группы проводили посгна-тальную профилактику РДСИ путём эндотрахс-алыюго введения экзогенного сурфактанта в терапевтической дозе («СигоэигЬ 200 мг/кг) в первые 20 мин после рождения; 13 (54.2%) пациентам 1-й группы также была проведена антенатальная профилактика РДСН (декса мета зон 24 мг однократно). Состояние детей основной группы при рождении было тяжёлым, у 23 (96%) нациентовот-сутствовало спонтанное дыхание, что потребовало интубации трахеи и проведения ИВЛ в родильном зале с последующим переводом в ОРИТ. У одного ребёнка при рождении проводили респираторную терапию в режиме назального СРЛР, однако ему в течение первых суток потребовались интубация трахеи и перевод на ИВЛ в связи с прогресси|юва-нием дыхательной недостаточности.
Таблица 1
Общая характеристика групп
Характеристика 1 - я группа 2-я группа
(и- 24) (и - 27)
Девснки 9 (37,5%) 16(60%)
Мшши 15(62,5%) 11 (40%)
Масса тела, г 1 343 (1 060-1 540) 1 801 (1 500-2 080)
Срок ге стации, недель 29,3 (28-30) 31 (30-33)
Длина тела, см 38,9(36,2-41,6) 41 (38-43)
Роды через естественные родовые пути 13(54,2%) 12(42%)
Оперативное родоразрешеиие путем кесарева сечения 11 (45,8%) 15(58%)
Оценка по шкале Апгар на первой минуте 4,8 (4-6) 5,4(5-7)
Оценка по шкале Апгар на пятой минуте 5,7(5-6) 5,9(5-7)
Сурфактант-т ерапия 21 (87,5%) 22(81,5%)
Антенатальная профилактика РДСН 13 (54,2%) 18 (66,7%)
Длительность ИВЛ, ч 238 (120-336) 190(48-240)
Длительность пребывания в стационаре, ч 1 472 (1 080-1 900) 995 (720-1 296)
Длительный безводный промежуток 6(25%) 7(25%)
Экстракорпоральное оплодотворение 0 4(14,3%)
ИВЛ с рождения 23 (96%) 22(81,5%)
ИВЛ проводили аппаратами «Baby log 8000+», «Servo 1», «liamilton-G5» с использованием режимов иациент-трннерпой вентиляции с управлением вдохом но давлению (PCV), со стартовыми параметрами, указанными в табл. 2.
Таблица 2
Характеристика стартовой респираторной поддержки
Показанием к проведению манёвра рекрут-мента альвеол являлась стойкая гиноксемия (Ра02 < 50 мм рт. ст.) на фоне проведения конвекционной ИВЛ.
Все дети с момента рождения получат комплексное лечение согласно протоколу ведения РДСИ с соблюдением принципов выхаживания 11едо ношен н ы х iюворождённ ы х, вкл юч ающее под -держание температурного гомеостаза, инфузион-ную и антибактериальную терапию (ампициллин 100 мг/кг; гентамицин 4,5 мг/кг). раннееэнтераль-ное и парентеральное питание.
Проводили мониторинг витальных функций (ЧСС.АД. теми почасового диуреза), параметров респираторной поддержки (Fi02, пиковое давление в дыхательных путях (PIP), положительное давление в конце выдоха (PEEP), частота дыхания (f), время вдоха (Тяч{)), MAP (среднее давание вдыхательных путях) и биомеханических свойств дыхательной системы (динамический комплайнс). С целью оценки эффективности респираторной поддержки осуществляли анализ газового состава и кислотно-основного состояния крови.
При выполнении манёвра рекрутирования альвеол использовали методику комбинированного увеличения PIP и PEEP 11.14|. Общее время проведения манёвра в среднем составлю 20 мин, контроль за изменением уровня РаО, осуществляли в течение 12 ч от начала манёвра. После каждого этана выполнения манёвра анализировали парциальное напряжение кислорода в артериальной пробе крови.
Выполнение манёвра начинали с установки PEEP на уровне нижней точки перешба (lower inflection point; LIP) кривой «давление - объём». Одновременно проводили первое исследование
парциального давления кислорода в артериальной пробе крови. В дальнейшем постепенно увеличивали положительное давление на вдохе с шагом - 2 см II ,О каждые 2 мин под контролем графического мониторинга и исследования пазового состава крови при нормализации формы кривой петли «давление - объём». В этот момент у 100% пациентов отмечены максимальные значения уровня парциального давления кислорода, что является косвенным признаком раскрытия максимального количества альвеол и их вовлечения в газообмен [5,181.
Профилактику повторного коллабирования альвеол осуществляли путём поддержания PEEP на 2 см II.О выше уровня нижней точки перегиба, при этом использовали минимально необходимое давление для поддержания максимальной окси-генации артериальной крови. Давления на вдохе также снижали постепенно под контролем графического мониторинга и газового состава крови до минимального ухудшения показателей газообмена и оксигенации тканей (1,5].
Р1Р уменьшали каждые две мин на 2 см 11,0, а PEEP поддерживали на уровне, соответствующем нижней точке перегиба петли «давление - объём» в течение последующих 12 ч. В дальнейшем исследовали парциальное давление кислорода в артериальной пробе крови и в зависимости от результатов принимали решение о необходимости снижения PEEP.
Во время выполнения манёвра рекрутирования проводили постоянный мониторинг показателей гемодинамики. SpO, и газового состава крови. Пункцию лучевой артерии и забор пробы артериальной крови осуществляли на фоне анальгезии кожи кремом «EMLA».
С целью определения оптимального срока для проведения манёвра рекрутирования все дети, у которых он применялся, были разделены на две подгруппы: IA манёвр был выполнен в первые сутки жизни (п - 12) и IB - манёвр проводили спустя 24 ч после рождения ребёнка (и - 12). Двум детям манёвр рекрутирования проводили дважды: в конце первых и на третьи сутки после рождения в связи с сохраняющимися явлениями гииокссми-чсской дыхательной недостаточности.
Статистическую обработку материала проводили с использованием программных средств пакетов Siatistica v. 6.0. Проверку распределения осуществляли с помощью тестов Шапиро - Вилка и Колмогорова - Смирнова С учётом того, что полученные данные не соответствовали закону о нормальном распределении, все результаты представлены в виде медианы (Me). 25-й и 75-й иерцеи-тилей. Проверку гипотезы о статистической однородности двух выборок выполняли с помощью критерия Вилкоксона. В качестве критического уровня значимости принято значеннер < 0.05.
Параметр 1-я группа 2-х группа
Ф раьция ки сл ород а я дыхательной смеси. % 47,S (40-50) 46 (40-50)
Положительное давление на вдохе, смН,0 16,9 (16-1S) 1S,2 (17-20)
П олстаителъное давление в ьонце выдоха, смН.,0 4,7 (4-5) 4,0 (3-5)
Частота дыхания, число/мин 37 (34-40) 36 (34-39)
Бремя вдоха, с 0,3 (0,25-0,32) 0,32(0,30-0,33)
Результаты и обсуждение
Динамика показателей респираторной поддержки и парциального давления кислорода во время проведения манёвра рекрутирования альвеол представлена в табл. 3. Сохраняющаяся ги-поксемия на фоне вышеуказанных стартовых параметров ИВЛ была устранена при увеличении положительного давления на выдохе до 6.7 см И.О. что соответствовало нижней точке перегиба кривой «Давление - объём». Парциальное давление кислорода в артериальной крови при этом составило 58,8 мм рт. ст.. однако при аускультации лёгких сохранялись большое количество крепи-тирующих хрипов, акроцианоз. мраморность кожных покровов.
Повышение положительного давления на вдохе на 2 см 11,0 каждые 2 мин осуществляли до тех пор, пока не отмечали нормализацию формы петли «давление - объём» 111. Максимальный уровень PIP в среднем составил 24.7 см Н..О. при этом ком-нлайнс легких был равен в среднем 0.89 мл /см 1120, а уровень РаО, резко увеличился до 97.8 мм рт. ст.
Пошаговое снижение положительного давления на вдохе проводили на фоне увеличенного уровня PEEP до 8.7 см 11,,О (на 2 см 1120 выше, чем уровень нижней точки перегиба). При постепенном снижении уровня PIP до стартовых показателей (16,9 см II,О) и прежнем уровне PEEP
( »8.7 см И20), РаО., в пробе артериальной крови снижалось до средних значений - 68.2 мм рт. ст. В дальнейшем проводили постепенное снижение PEEP до уровня нижней точки перегиба петли «давление - объём».
Через 2 ч после завершения манёвра рекрутирования РаО, составило 58.5 мм рт. ст., а динамический комплайнс лёгких - 1.63 мл/см IL,О. Через 12 ч РаО, было равно 53.1 мм рт. ст., динамический комплайнс лёгких - 1,54 мл/см 11,0. В дальнейшем ИВЛ продолжали с уровнем PEEP, подобранным во время манёвра мобилизации. Динамика показателей газового состава крови и внешнего дыхания представлена в табл. 4.
Как показано в табл. 4. проведение манёвра мобилизации альвеол приводит к существенному увеличению оке и гена ции артериальной крови, при этом статистически значимые изменения РаСО, отсутствуют. Следует подчеркнуть, что даже через 12 ч после манёвра оксигснация оставалась на нормальном уровне.
Данные сравнительного анализа показателей респираторной поддержки у новорождённых в зависимости от проведения манёвра рекрутмента представлены в табл. 5.
Выявлено, что манёвр рекрутирования альвеол позволяет быстро снизить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. В частности, после выполнения манёвра рекрутирования альвеол Fi О
Таблица 3
Динамика показателей механических свойств лёгких и оксигенацин и зависимости от уровня
респираторной поддержки
Эт ап исследования Показатели респираторной поддержи! РаО., ммрт ст Комплайнс, мпУсмНО
PIP, см Н О PEEP, см Н О
До маневра 16,9 (16-1S) 4,7 (4-5) 36,4 (30,5-41,7) 0,49 (0,37-0,61)
I этап маневра 16,9 (16-1S) 6,7 (6,2-7,3) 58,S (42,5-74,1) 0,4S (0,37-0,61)
II этап маневра 24,7 (22,5-26,9) 6,7(6,2-7,3) 97,S (55,7-13S,5) 0,S9 (0,S0-0,96)
III этап маневра 16,9 (16-1S) S,7 (S,2-9,3) 6S,2 (50,9-S5,5) 1,45 (1,0S-1,S0)
Через 2 чпосле маневра 16,9 (16-1S) S,7 (S,2-9,3) 5S,5 (39,2-77,S) 1,63 (0,76-2,50)
Ч ерез 12 ч после маневра 16,9 (16-1S) 6,7 (6,2-7,3) 53,1 (43,1-62,9) 1,54(1,14-1,94)
Таблица 4
Характеристика показателей газообмена и внешнего дыхания
Параметр До маневра Через 2 ч по еле маневра Через 12 чпосле маневра
pH 7,27 (7,23-7,31) 7,32* (7,31-7,35) 7,33 (7,31-7,34)
PeO„ ммрт CT 36,4(30,5-41,9) 5S,5* (3S,3-74,7) 53 (43,6-62,4)
PaCO,, ммрт ст 40,7 (23,9-57,5) 43 (31,6-54,4) 42,9 (35,2-50,6)
PaO ./FiO.„ ммрт ст S3 (76-91) - 223е (201-240)
SpO,% S9,9 (S9-90) 94,S* (94-96) 95 (95-96)
MAP, см H_0 12,1 (11-13) S,7 (S-9,5) S,7* (S,0-9,5)
ДО выдоха, мл 6,3 (5,2-6,8) S,1 (7,5-S,4) S,1 * (7,5-S,4)
Примеч*пш(г. 'здесь и и табл. 5 - выявленные различия narr исг и чески значимы (р < 0.05).
Особого внимания заслуживают результаты, полученные при анализе показателей респираторной поддержки и биомеханических свойств лёгких в зависимости от возраста ребёнка на момент проведения манёвра рекрутмента (табл. 6).
При анализе показателей респираторной поддержки, газового состава и биомеханических свойств лёгких выявлено, что парциальное давление углекислого газа в конце выдоха у детей 1В фуппы составило 50 мм рт. ст.. что превысило показатели 1А группы на 44% и явилось статистически значимым (р < 0.05). Именно нарастание гиперканнии и пиюксемии явилось показанием к поведению манёвра на вторые сутки жизни. В 1А группе до проведения манёвра имела место гино-каииия. которая, вероятнее всего, была обусловлена тахинноэс целью компенсации метаболических нарушений, характерных дтя первых суток жизни. В процессе манёвра рассматриваемые показатели приближаются к референтным значениям независимо от времени проведения манёвра,и к концу мобилизации статистически значимые различия между группами отсутствуют.
Таблица 6
Показатели |>еспираторной поддержки, газового состава крови и биомеханических свойств лёгких в зависимости от сроков проведения манёвра рекрутмента
Характеристика До 24 ч 24-72 ч
PIP до маневра, см Н,0 17,2 (16-1S) 16,S (16-1S)
PIP максимальный, смН.О 25 (24-27) 24,3 (23-26)
PEEP до манёвра, смН.,0 4,8 (4,7-5,0) 4,8 (4,5-5)
PEEP после манёвра, смН.,0 6.S (6,5-7,5)* 6,7 (6,5-7,0)*
РаО.„ до манёвра, ммрт ст 36,3(31-42) 37,4 (34-40)
РаО максимальный, ммрт ст S2,l (53-101)* 105,S (79,5-139,5)*
РаО, через 2 чпосле маневра, ммрт ст 54,3 (42-67) 61,6(50,0-72,5)*
рН до маневра 7,3 (7,27-7,37) 7,2 (7,20-7,2S)*
рН максимальный 7,4 (7,31-7,40) 7,3 (7,21-7,35)
рН через 2 ч после маневра 7,3 (7,33-7,36) 7,3 (7,29-7,34)
РаСО., до маневра, ммрт с т 33 (26,S-42,3) 50 a (39-59)
РаС02 при максимальных параметрах, ммрт ст 33 (30,9-46,0) 44 (33,7-54,0)
РаСО.. через 2 ч после маневра, ммрт ст 42 (3S-50) 45 (37-49)*
Динамический комплайнс до манёвра, мл/смН О 0,5 (0,45-0,60) 0,5 (0,45-0,5S)
Динамический комплайнс после манёвра, ьл/смН,0 1,3 (1,12-1,45)* 1,8 (1,41-1,94)*,'
Дыхательный объемна выдеже до маневра, см* 6,4 (5,5-6,6) 5,4(4,5-6,3)
Дыхательный объемна выдеже после проведения манёвра, СМ* S,5 (7,5-10,2)* 7,S (6,9-5,4)*
MAP до проведем« маневра, смН .О 12,5 (12-14) 11,7(11-13)
MAP после проведения манёвра, см Н..0 9(9-10)* S,6* (7,7-9,5)
SpO, до манёвра, % S9,S (S9-90) S9,7 (SS,5-90,5)
SpO,после маневра, % 94,9 (94-96) 94,6* (94,0-95,5)
FiO, до маневра, % 44,6 (40-50) 52,1 (42,5-55,0)
FiO, после маневра, % 25,2* (21-30) 26,7* (21-30)
Примечание: * - различия сгагистмчески значимы по сран нению е исходными данными (р < 0.05), а - различия сгаггнстически значимы между группами (/> < 0.05)
lit блица 5
Характеристика респираторной поддержки лёгких после манёвра рекрутмента
Параметр После маневра Контрольная группа
FiO., % 25,S (21-30)* 46 (40-50)
PIP, смН,0 16,9 (16-1S) 1S,2 (17-20)
PEEP, см H.,0 6,7(6,2-7,3)* 4(3-5)
f, число/мин 37 (34—40) 36 (31-40)
Время вдоха, с 0,3 (0,29-0,32) 0,32 (0,29-0,33)
составила 25.8%. что было ниже исходных показателей на 46.1% и явилось статистически значимым (р < 0.05).
Следует подчеркнуть, что при проведении манёвра рекрутирования выраженных нарушений гемодинамики не отмечено, что свидетельствует об отсутствии негативного влияния манёвра мобилизации альвеол па сердечно-сосудистую систему и подтверждается и результатами других исследований |7.12.14.15.18].
Кроме этого, статистически значимые различия были характерны для динамического комплекса лёгких н дыхательного объёма на выдохе. В частности, имело место значительное увеличение комплайнса лёгких до 1,3 и 1.8 мл/см 11,С) у детей 1А и 1В групп, что превысило исходные показатели на 150 и 250% соответственно, при этом выявленные изменения были статистически значимыми как по сравнению с исходными показателями. так и между рассматриваемыми группами (р < 0.05).
Одновременно с увеличением комплайнса лёгочной ткани происходили увеличение дыхательного объёма на выдохе и снижение МАР в дыхательных путях. Дыхательный объём на выдохе у детей 1-й группы после проведения манёвра рекрутирования составил 8,5 см3, а у детей 2-й группы - 7,8 см3, что превысило исходные показатели на 33 и 44% соответственно, однако статистически значимые различия между группами отсутствовали.
Существенное увеличение комнлайнса лёгких и дыхательного объёма послужило причиной выжженного снижения МАР в дыхательных путях после проведения манёвра, которое у детей 1А группы составило 9 см 11,0. а 1В группы - 8.6ем И .О. что было ниже исходных показателей на 28 и 27% соответственно.
Необходимо подчеркнуть, что даже в процессе проведения манёвра рекрутирования статистически значимого увеличения МАР не происходило. Ни одного случая развития синдрома утечки воздуха при проведении манёвра рекрутирования не было. Таким образом, проведение манёвра рекрутирования не увеличивало риск возникновения синдрома утечки воздуха, о чём также свидетельствуют данные К. М. Касшагек 1141.
Независимо от сроков проведения манёвра имело место существенное увеличение до нормальных значений и 8рО,. Парциальное давление кислоIX)да у детей 1А группы после проведения манёвра рекрутирования составило 54.3 мм рт. ст.. а у детей 1В группы 61.6 мм рт. ст., что превысило исходные показатели на 49.6 и 64.7% и явилось статистически значимым (р < 0.05).
Таким образом, проведение манёвра рекрутирования оправдано не только сразу после рождения ребёнка, когда проведена заместительная терапия сурфактантом и явления дыхательной недостаточности компенсированы, но и на протяжении всего острого периода РДСН, при нарастании явлений гипокссмии на фоне прекращения действия экзогенного сурфактанта и прогрессиро-вания интерстициальногоотёка лёгких.
Проведение манёвра мобилизации альвеол на 2-3-и сутки жизни обладает более выраженным клиническим эффектом и способствует максимально быстрому регрессированию интерстици-
ат ьного отёка, о чём свидетельствуют выше представленные данные.
Также был проведён анализ оценки эффективное ги манёвра рекрутирования в зависимости от массы тела при рождении и гестапионного возраста новорождённых, при этом статистически значимых различий, имеющих клиническое значение, не выявлено» о чём свидетельствуют данные, представленные в табл. 7.
При аначизе исходов заболевания в зависимо-ал от применения манёвра рекрутмента установлено. что у детей 1-й группы отсутствовали случаи возникновения судорожного синдрома, синдрома утечки воздуха язве и но-некротического энтероколита. а также повторной интубации и проведения ИВЛ в раннем неонатальном периоде и на первом году жизни. Только лишь у одного ребёнка имел место гемодинамически значимый артериальный проток, что существенно ниже показателя контрольной группы. Кроме того, имело место существенное снижение частоты О РВИ в течение первого года жизни в сравнении со 2-й группой. Ьронхообструктивныйсиндром также чаще встре-чалсяу детей 2-й группы. Бронхолёгочная дисила-зия имела место в 13% случаев в 1-й группе» и в 9% - во 2-й. что, вероятнее всего, связано с тем. что в 1-й фуппе абсолютное число детей с очень низкой массой тела было значительно больше (65 и 26% соответственно). Этим же объясняется и более высокая частота манифестации внутриутробной инфекции, синдрома двигательных нарушений и ретинопатии у недоношенных детей 1-й группы. 11атологическис изменения электроэнцефалограммы отмечены у 70% пациентов 1-й и 72.7% детей 2-й группы, при этом наиболее выраженные изменения были характерны для пациентов 2-й группы. Статистически значимых различий по длительности пребывания в стационаре и продолжительности ИВЛ не выявлено.
Таким образом, полученные результаты демонстрируют. что манёвр рекрутирования альвеол облачает высокой клинической эффективностью у новорождённых с РДСН, существенно улучшает показатели газообмена (3.9. 14]. способствует регрессированию гиноксемни и уменьшению многочисленных осложнении основного заболевания, что оказывает благоприятное влияние на исход заболевания.
Выводы
1. Применение манёвра рекрутирования ачьвеол у новорождённых с респираторным дис-тресс-синдромом позволяет существенно улучшить показатели газообмена, оксигенацин крови и механических свойств лёгких и свидетельствует о высокой клинической эффективности данной тс-ра певт! 1 ческой с тратсп ш.
Таблица 7
Оценка эффективности манёвра рекрутмента в зависимости от массы тела и срока гестании
Характеристика Масс а тела < 1 500 г Масс а тела > 1 500 г
РаО, до маневра, ммрт ст 36,4 (32-41) 37,S (34-41)
РаО, при максимальных параметрах, ммрт ст 91,S (60-115) 98,3(67-130)
РаО, после маневра, мм pi ст 56,S (49-64) 60,5 (51,0-74,5)
РаСО, до маневра, ммрт ст 36,6 (24,S-55,0) 41,2 (46-5S)
Р аС О, при мак. снмаль ных параметрах, мм рт с т. 36,7(31-46) 42,4 (29,6-53,0)
РаСО,после маневра, мм рг ст 43,9 (3S-50) 43,2 (36-49)
рН до маневра 7,29 (7,27-7,34) 7,23 (7,19-7,27)
рН при максимальных параметрах маневра 7,34 (7,33-7,40) 7,29 (7,21-7,32)
рН после маневра 7,32 (7,32-7,35) 7,34(7,30-7,36)
Динамический комтшайяс до маневра, мл/см Н О 0,5 (0,45-0,51) 0,6 (0,53-0,60)
Динамический комплайнс после маневра, ья/смН .О 1,4(1,30-1,46) 1,8 (1,50-2,05)
Дыхательный объёмна выдосе до маневра, см5 6,3 (5,6-6,6) 5,1 (4,55-5,50)
Дыхательный объемнавыдосе после проведения маневра. сМ> S,7 (7,6-S,S) 7,1 (6,7-8,3)
MAP до проведет« маневра, смН.,0 12,3(12-14) 11,6 (10,5-13,0)
MAP после проведения маневра, см Н,0 S,S (9-10) 8,7 (S,0-9,5)
SpO, до маневра, % S9,6 (S9-90) 90 (S9-91)
SpO досле маневра. % 94,7 (94-96) 94,9 (94.0-95,6)
FiO, до маневра, % 46,3 (40-50) 52,5 (42,5-55,0)
FiO, после маневра, % 25(21-30) 27,S (23-30)
Характеристика Срок гестации < 30 недель Срок гест ации > 30 недель
РаО, до маневра, ммрт ст 36,3 (32-41) 37 (34-40)
РаО при максимальных параметрах, ммрт ст 92,9(60-115) 96,6(65-151)
Р аО, после маневра, мм pi ст 56,5 (49-64) 61,7 (50-S1)
РаСО, до маневра, ммрт ст 37,4 (24,S-35,0) 41,4 (46-5S)
РаСО, при максимальных параметрах, ммрт ст 37,7 (31,0-48,5) 40,7 (25-52)
РаСО, после маневра, мм pi ст 44,3 (3S-50) 40,9 (34—48)
рН до маневра 7,29 (7,25-7,34) 7,24 (7,20-7,2S)
рН при максимальных параметрах маневра 7,32 (7,3-7,4) 7,2S (7,20-7,34)
рН после маневра 7,32(7,31-7,35) 7,34 (7,30-7,37)
Динамический комтшайяс до маневра, мл/смН О 0,5 (0,45-0,52) 0,6 (0,5-0,6)
Динамический комплайнс после маневра, кет/смН,О 1,4(1,30-1,46) 1,8 (1,5-2,3)
Дыхательный объемна выдосе до маневра, см* 6,2 (5,6-6,6) 5,2(4,5-5,5)
Дыхательный объемна выдске после проведения манёвра, сМ4 S,6 (7,5-9,S) 7,1 (6,6-8,4)
MAP до проведем« манёвра, смН.,0 12,4(12-14) 11,4(10-13)
MAP после проведения манёвра, см Н,0 S,S (S-10) S,S (S-10)
SpO, до маневра, % S9,6 (S9-90) 90 (S9-92)
SpO, после маневра, % 94,S (94-96) 94,7 (94-96)
FiO . до маневра, % 45,9 (40-50) 54,3 (45-60)
FiO л осле маневра, % 24,S (31-30) 28,7 (25-30)
2. Оптимальным сроком для маневра рекрутирования альвеол являются 2-3-и сутки после рождения ребёнка, что обеспечивает большую клиническую эффективность и стабильность показателей газообмена и биомеханических свойств лёгких.
3. Основными показателями, подтвержда-
ющими эффективность использования манёвра
рекрутирования у новорождённых с РДСН. являются парциальное давление кислорода в артериальной пробе крови, динамический комнлайнс лёгких и объём выдоха которые существенно улучшаются после проведения манёвра.
4. Манёвр рекрутирования альвеол у новорождённых с РДС11 способствует уменьшению
частоты осложнений основного заболевания, что оказывает положительное влияние на отдалённый исход патологического процесса в целом.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
СПбГПМУ Министерства здравоохранения РФ
194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. Те*.: 8(812)591-79-19.
Александрович Юрий Станиславович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и
неотложной педиатрии ФПКи ПП. Е-та il: ja [email protected]
Печуева Ольга Андреевна
аспирант кафедры анестезиологии -реаниматологии и неотложной педиатрии ФПКи ПП.
E-mail: о _pechueoa &mail.ru
Пшениств Константин Ликто/ювич
кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии -peaниматологии и неотложной педиатрии ФПКи ПП. E-mail: Psii [email protected]
1. Александрович Ю. С.. Печуева О. А.. Пшениснов К. В. Манёвр мобилизации альвеол в интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома у новорождённых // Анестезиол. и реанимагол. - 2011. - № 1. - С. (><>—(>8.
2. Втасенко А. В..Оггаиченко Д. .А. Сочеганное применение Сурфактант-БЛ и манёвра рекругмента у больных с ОРД С различного генеза // Материалы II Беломорского симпозиума, Архангельск, 2(Ю7. - С. 119-120.
3. Никифоров К). В.. Зорина Ю. Г., Мороз В. В. Обоснование безопасности манёвра «открьл ня альвеол» у кардиохирургических больных с низкой фракцией выброса левого желудочка // Общ. реанимэггол. - 2009. -№ 3.-С. 20-23.
4. Методическое письмо «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой н очень низкой массой тела при рождении // ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и пер и патологи и им. акад. В. И. Кулакова» Минздравсопразвития России. 2011. - 71 с.
5. ( меткин А. А., Суборов Е. В.. Кузьков В. В. и др. Манёвр рекругмента альвеол при остром повреждении лепсих// Бюллетень Северного госу;(арсгвенного медицинского университета - 2008. - № 1. - С. 208.
в. Фомичев М. В. Респираторный дистресс-синдром у новорождённых // Екатеринбург: ИРА УТК.2007. - 3i2c.
7. Boriosi J. Р. Sap ru A.. I lanson J. 11. et al. Efficacy and safety of hing recruitment in pediatric patients with acute lung in jury // Pediatr. Crit. Care Med. - 2011. - Vol. 12. № 4. -P. 431-436.
8. David M., Gervais 11. W.. Karmrodt J. et al. Effect of a lung recruitment maneuver by high-frequency oscillatory ventilât ion i n experimental acute I ung i nj ury on organ blood flow in pigs// Crit. Care. - 2006. - Vol. 10. № 4. - P. R100.
9. I lodgson C. Keating J. L, I Iolland A. E. et al. Recruitment manoeuvres for adults with acute 1ипд injury receiving mechanical ventilation // Cochrane Datahase Syst. Rev. -2009. - Apr. 15. № 2. - CD006667.
10. Frerichs I.. Dargaville P. A., van Genderingen Il.etal. Lung volume recruitment after surfactant administration modifies spatial distribution of ventilation// Am J. Respir. Crit. Care Med. - 2006. - \bL 174, № 7. - P. 772-779.
11. International consensus conferences in intensive care medicine. Ventilator-associated lung injury in ARDS. American Thoracic Society European Society of Intensive ("are Medicine. Société de Réanimation Langue Française // Intens. Care Med. - 1999. - \h\. 25. - P 1414-1452.
12. Gattinoni L.. Pelosi P., Crotti S. et al. Effects of positive e nd-expi rato ry près su re on régi ona I di st ri but i< >n o I' i id al v ol -ume and recniitment in adult respiratory distress svndn>me // Am J. Respir. Crit. Care Med. - 1995. - \Ú. 151. -P. 1807-1814.
13. Jauncey-Cooke J. I.. Bogossian F.. East C. F.. Lung recruitment - a guide lor clinicians // Aust. Crit. Care. - 2009. -Vol. 22,№ 4. - P. 155-162.
14. Kacmarek R. M.. Villar J. Ding recruitment maneuvers during acute respiratory distress syndrome: is it useful? // Minerva Anestesiol. - 2011. - VoL 77. № 1. - P.85-89.
15. Kim S. Y. Neonatal respiratory distress: recent progress in understanding pathogenesis and treatment outcome // Korean J. Pediatrics. - 2010. - Vol. 53, № 1. - P. 1-6.
16. Maggiore S. M. Lellouche F.. Pigeot J. et al. Prevention of endotracheal suctionmg-induced alveolar derecruitment in acute lung injury//Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2003. -Vol. 167. №9. - P 1215-1224.
17. Moran I., Zavala F... Fernández R.. et al. Recruitment manoeuvres in acute lung injury /acute res pi rat or y dis tress syndrome // Eur. Respir. J. - 2003. - Vol. 22. - P 37-42.
18. Moran I., Blanch L„ Fernández R. et al. Acute phvsiologic effects of a stepwise recruitment maneuver in acute respiratory distress syndrome // Minerva Anestesiol. - 2011. -Vol. 77. № 12. -P 1167-1175.
19. Polglase G. R. Moss T.J., Nitsos I. et al. Differential effect of recruitment ma neu vres on pulmonary blood How and oxygenation during HFOV in preterm lambs //J. Appl. Physiol. - 2008. - Vol. 105. № 2. - P. 603-610.
20. Prod han P.. Noviski N. Pediatric acute hypoxemic respiratory failure: management of oxygenation //J. Intens. Care Med. - 200L - \bl. 19. № 3. - P. 140-153.
21. Sweet D. Bevilacqua G. ("amieIii V et al. European consensus guidelines on the management of neonatal res pi raiory distress syndrome //). Perinat. Med. - 2007. - Vol. 35. -P. 175-186.
