CC BY
16
^ВМЕНОЛЫТОМ
Оценка эффективности маневра рекруитмента при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных
Ю. С. Александрович1, О. А. Печуева1, 2, К. В. Пшениснов1, В. Хиенас3
1 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
2 ГБУЗ «Республиканский перинатальный центр», Петрозаводск, Республика Карелия
Основная часть клинического материала собрана и обобщена О.А. Печуевой, в обработке данных и анализе полученных результатов все авторы статьи принимали одинаково активное участие. Исследование проводилось в рамках научной работы Санкт-Петербургского государственного педиатрического университета и не требовало дополнительного финансирования. Конфликт интересов отсутствует.
Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН) - один из наиболее распространенных критических состояний неонатального периода, сопровождаемых прогрессированием гипоксемии и требующим применения высокоинвазивных методов респираторной поддержки. Наиболее перспективной и патогенетически обоснованной стратегией респираторной стабилизации у новорожденных наравне с заместительной терапией сурфактантом является маневр альвеолярного рекруитмента. Данная методика в настоящее время широко используется при проведении респираторной терапии у взрослых, в то время как в неонатальной реанимации безопасность и клиническая эффективность маневров мобилизации альвеол еще требуют доказательств, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования - изучить эффективность использования маневра рекруитмента у новорожденных с РДСН путем изучения клинико-лабораторного статуса пациента и исхода заболевания в ближайшем и отдаленном периодах, а также определить оптимальное время для проведения маневра.
Материал и методы. В исследование включен 51 недоношенный новорожденный ребенок с клиническими проявлениями РДСН. Средняя масса тела детей составила 1343 (1000-2035) г. У 24 новорожденных (1-я группа) респираторный дистресс сопровождался выраженной гипоксемией, что стало показанием к проведению маневра рекруитмента или открытия альвеол. С целью оценки эффективности и влияния маневра рекруитмента на отдаленный исход заболевания в исследование также были включены 27 новорожденных со схожей клинической картиной и проводимой терапией, у которых маневр рекруитмента альвеол не применялся. Результаты. Отмечено, что маневр рекруитмента альвеол у новорожденных с РДСН позволяет существенно улучшить показатели оксигенации крови и механических свойств легких. Продемонстрировано, что оптимальным сроком для проведения маневра рекруитмента считаются 2-3-и сутки после рождения.
Выводы. Маневр рекруитмента альвеол обладает высокой клинической эффективностью у недоношенных новорожденных с РДСН, приводит к быстрому и значительному снижению параметров ИВЛ и способствует уменьшению многочисленных осложнений основного заболевания.
Estimation of recruitment maneuver efficiency in premature infants with respiratory distress syndrome
Yu.S. Aleksandrovich1,
O.A. Pechuevai2, K.V. Pshenisnov\ 1 Saint-petersburg State pediatric MedicaLdiversity V. Khienas2 2 Republican Perinatal Center, Petrozavodsk, Republic of KareLia
The respiratory distress syndrome of newborns is one of the most common critical states in neonatal period. It is associated with progressing hypoxemia and requires high-invasive methods of respiratory support. Along with surfactant replacement therapy alveolar recruitment maneuver is the most promising and pathogeneticaLLy reasonable strategy of respiratory stabilization in premature infants. This technique of respiratory therapy is widely used in adults now, while safety and cLinicaL efficiency of recruitment maneuver for neonatal resuscitation stiLL needs to be proved.
Aim of the work was to study the efficacy of recruitment maneuver in premature infants with respiratory distress syndrome by anaLyzing the cLinicaL and Laboratory patient statuses and the disease outcomes in earLy and Long-term periods and aLso to define the optimaL time for the maneuver appLication.
Material and methods: our study enroLLed 51 premature infants with cLinicaL manifestations of respiratory dis-
Ключевые слова:
маневр
мобилизации
альвеол,
рекруитмент,
респираторный
дистресс-
синдром,
новорожденный
tress syndrome. The average birth weight was 1343 (±125) grams. In 24 newborns (group 1) the respiratory distress was accompanied by expressed hypoxemia which was the indication to perform the recruitment maneuver (aLveoLi opening). In order to evaLuate the recruitment maneuvers efficacy in Long-term outcome 27 newborns with simiLar cLinicaL presentation and provided therapy, but without the recruitment maneuver, were aLso incLuded in our research.
Results. It is found that the recruitment maneuver provided to premature infants with respiratory distress syndrome significantLy improves bLood oxygenation and mechanicaL characteristics of Lungs. It is shown that the optimaL time to perform the recruitment maneuver is the second or third day of Life.
Conclusion. ALveoLar recruitment maneuver has high cLinicaL efficacy in premature infants with RDSN. It promotes fast and significant decrease in Lungs ventiLation parameters and reduction of numerous compLications of the main disease.
Keywords:
alveolar
mobilization
maneuver,
recruitment,
respiratory
distress
syndrome,
newborn
Ключевым звеном патогенеза респираторного дистресс-синдрома новорожденных (РДСН) является стойкая артериальная гипоксемия, обусловленная первичным дефицитом сурфактанта, ги-повентиляцией, нарушением диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану и дисбалансом вентиляционно-перфузионных отношений [10]. В настоящее время существует только один метод лечения РДСН, эффективность которого доказана, - заместительная терапия сурфактантом [1, 16], однако в последние годы большое внимание уделяется методам респираторной терапии, позволяющим предотвратить коллабирова-ние альвеол и поддерживать их в раскрытом состоянии [4, 6, 8, 11-13]. Наиболее широко в клинической практике используется методика продленного раздувания легких [1] у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела сразу после рождения (ОНМТ и ЭНМТ). В то же время необходимо отметить, что на протяжении всего острого периода РДСН имеет место риск прогрес-сирования гипоксемии на фоне прекращения действия экзогенного сурфактанта и нарастания интерстициаль-ного отека, что требует применения «жестких» параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ), повторного введения препаратов экзогенного сурфактанта и не всегда бывает достаточно эффективным [5, 6].
Одним из путей решения этой проблемы является применение маневра рекруитмента - кратковременного повышения давления на вдохе и выдохе с целью расправления альвеол и предотвращения их коллабирования.
Вместе с тем в настоящее время имеются лишь единичные работы, посвященные данной проблеме, которые не дают конкретных практических рекомендаций по использованию методики, что и стало основанием для проведения настоящего исследования [2, 3, 9, 14].
Цель исследования - изучить эффективность маневра рекруитмента альвеол и определить оптимальные сроки для его проведения у недоношенных новорожденных с РДСН.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследован 51 новорожденный ребенок с массой тела (МТ) от 1000 до 2000 г и сроком гестации 28-32 нед, находившийся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) новорожденных Республиканского перинатального центра г. Петрозаводска в период с 2009 по 2012 г.
У всех детей были клинические проявления тяжелого РДСН, и все они нуждались в проведении инвазивной ИВЛ сразу после рождения.
Исследование было одобрено этическими комитетами Республиканского перинатального центра и Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Все принципы Хельсинкской декларации и требования Golden Clinical Practice были соблюдены.
Родителями было подписано информированное согласие на проведение маневра рекруитмента.
Критериями исключения считалась прогнозируемая продолжительность ИВЛ менее 24 ч, длительность заболевания более 72 ч на момент решения вопроса о проведении маневра рекруитмента и сопутствующая патология, ограничивающая возможность проведения альвеолярного рекруитмента (синдром утечки воздуха, врожденные пороки развития, тяжелые перинатальные поражения ЦНС).
Для оценки эффективности маневра рекруитмента альвеол все дети были разделены на две группы. Пациентам 1-й группы (n=24) для коррекции артериальной гипоксемии
Таблица 1. Общая характеристика групп
Характеристика 1-я группа (n=24) 2-я группа (n=27)
Девочки 13 (54%) 16 (60%)
Мальчики 9 (46%) 11 (40%)
Вес, г 1343 (1060-1540) 1801 (1500-2080)
Срок гестации, нед 29,3 (28-30) 31 (30-33)
Длина тела, см 38,9 (36,2-41,6) 41 (38-43)
Роды через естественные родовые пути 13 (70%) 12 (42%)
Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения 9 (30%) 15 (58%)
Оценка по шкале Апгар на 1-й мин 4,8 (4-6) 5,4 (5-7)
Оценка по шкале Апгар на 5-й мин 5,7 (5-6) 5,9 (5-7)
Сурфактант-терапия 21 (87,5%) 22 (81,5%)
Антенатальная профилактика РДСН 13 (54,2%) 18 (66,7%)
Длительность ИВЛ, ч 238 (120-336) 190 (48-240)
Длительность пребывания в стационаре, ч 1472 (1080-1900) 995 (720-1296)
Длительный безводный промежуток 6 (25%) 7 (25%)
Экстракорпоральное оплодотворение 0 4 (14.3%)
ИВЛ с рождения 23 (96%) 22 (81,5%)
Фракция кислорода в дыхательной смеси, % 47,8 (40-50) 46 (40-50)
Положительное давление на вдохе, см вод.ст. 16,9 (16-18) 18,2 (17-20)
Положительное давление в конце выдоха, см вод.ст. 4,7 (4-5) 4,0 (3-5)
Частота дыхания, в мин 37 36
Время вдоха, с 0,3 0,32
проводили маневр мобилизации альвеол. Во 2-й (контрольной) группе (n=27) маневр рекруитмента не проводили, несмотря на гипоксемию (ретроспективный анализ, 2009 г.). Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
У 21 (87,5%) ребенка первой группы проводили пост-натальную профилактику РДСН путем эндотрахеального введения экзогенного сурфактанта в терапевтической дозе («Curosurf», 200 мг/кг) в первые 20 мин после рождения. 13 (54,2%) пациентам 1-й группы также была проведена антенатальная профилактика респираторного дистресса (дексон, 24 мг, однократно). Состояние детей основной группы при рождении было тяжелым, у 23 (96%) пациентов отсутствовало спонтанное дыхание, что потребовало интубации трахеи и проведения ИВЛ в родильном зале с последующим переводом в ОРИТ. У 1 (4%) ребенка при рождении проводили респираторную терапию в режиме назального СРАР, однако в течение первых суток в связи с прогрессированием дыхательной недостаточности потребовались интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
Искусственную вентиляцию легких проводили аппаратами «Babylog 8000+», «Servo I», «Hamilton-G5» с использованием режимов пациент-триггерной вентиляции с управлением вдохом по давлению (PCV), со стартовыми параметрами, указанными в табл. 1.
Показанием к проведению маневра рекруитмента альвеол стала стойкая гипоксемия (Ра02<50 мм рт.ст.) на фоне проведения конвекционной ИВЛ.
Все дети с момента рождения получали комплексное лечение, согласно протоколу ведения РДСН [1, 16].
Проводили мониторинг витальных функций, параметров респираторной поддержки и биомеханических свойств дыхательной системы (комплайенс, сопротивление дыхательных путей). С целью оценки эффективности респираторной поддержки осуществляли анализ газового состава и кислотно-основного состояния артериальной крови газоанализаторами ABL-77 и «MEDICA EasyStat» (США). Пункцию лучевой артерии и забор артериальной крови осуществляли на фоне аналгезии кожи кремом «EMLA».
Оценку показателей газового состава, кислотно-основного состояния крови, биомеханических свойств дыхательной системы и параметров респираторной поддержки осуществляли на VI этапах исследования:
I этап - до проведения маневра;
II этап - при уровне ПДКВ = LIP;
III этап - при уровне максимального PIP + LIP;
IV этап - при уровне исходного PIP и ПДКВ = LIP + 2 см вод.ст.;
V этап - через 2 ч после маневра;
VI этап - через 12 ч после маневра.
При проведении маневра рекруитмента альвеол использовали методику комбинированного увеличения пикового давления на вдохе (Positive inspiration pressure; PIP) и положительного давления конца выдоха (Positive end-expiratory pressure; PEEP) [15]. Продолжительность маневра составила 20 мин.
Выполнение маневра начинали с установки положительного давления конца выдоха (PEEP) на уровне нижней точки перегиба кривой «давление-объем». Одновременно
проводили первое исследование напряжения кислорода в артериальной крови. В дальнейшем постепенно увеличивали положительное давление на вдохе с шагом, равном 2 см вод.ст., каждые 2 мин под контролем графического мониторинга и исследования газового состава крови до нормализации формы кривой петли «давление-объем». В этот момент у 100% пациентов отмечены максимальные значения напряжения кислорода, что является косвенным признаком раскрытия максимального количества альвеол и вовлечения их в газообмен [13].
Профилактику повторного коллабирования альвеол осуществляли путем поддержания уровня ПДКВ на 2 см вод.ст. выше нижней точки перегиба, при этом использовали минимально необходимое давление для поддержания максимальной оксигенации артериальной крови. Снижение давления на вдохе также проводили постепенно под контролем графического мониторинга и газового состава крови до минимального ухудшения показателей газообмена и оксигенации тканей.
Положительное давление на вдохе уменьшали каждые 2 мин на 2 см вод.ст., а положительное давление на выдохе поддерживали на уровне, соответствующем нижней точки перегиба петли «давление-объем» в течение последующих 12 ч.
В дальнейшем исследовали напряжение кислорода в артериальной пробе крови и в зависимости от результатов принимали решение о необходимости снижения РЕЕР.
С целью определения оптимального срока для проведения маневра рекруитмента все дети, у которых он применялся, были разделены на 2 группы: 1-я группа - маневр был выполнен в первые сутки жизни (n=12), и 2-я группа - маневр проводили спустя 24 ч после рождения ребенка (n=14). 2 детям маневр рекруитмента проводили дважды: в конце первых и на 3-и сутки после рождения, в связи с сохраняющимися явлениями гипоксемической дыхательной недостаточности.
Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакетов Statistica v. 6.0. Проверку распределения осуществляли с помощью тестов Шапиро-Вилки и Колгоморова-Смирнова. Учитывая, что полученные данные не соответствовали закону о нормальном распределении, все результаты представлены в виде медианы (Me), 25-75 пер-центилей и доверительного интервала. Проверку гипотезы о статистической однородности двух выборок производили с помощью критерия Вилкоксона. В качестве критического уровня значимости принято значение р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Динамика показателей респираторной поддержки и напряжения кислорода в артериальной крови во время проведения маневра представлена в табл. 2.
Сохраняющаяся гипоксемия на фоне указанных стартовых параметров ИВЛ была устранена при увеличении положительного давления на выдохе до 6,7 см вод. ст., что соответствовало нижней точке перегиба кривой «давление-объем». Напряжение кислорода в артериальной
Таблица 2. Динамика показателей механических свойств легких и оксигенации в зависимости от уровня респираторной поддержки
Показатель I этап II этап III этап IV этап V этап VI этап
FiO2, % 47,8 47,8 47,8 25,8
(±4,34) (±4,34) (±4,34) (±1,88)
PIP, см вод.ст. 16,9 16,9 24,7* 16,9 16,9 16,9
(±0,53) (±0,53) (±0,82) (±0,53) (±0,53) (±0,53)
PEEP, см вод.ст. 4,7 6,7 6,7 8,7 6,7 6,7
(±0,18) (±0,19) (±0,19) (±0,19) (±0,19)
ДР, см вод.ст. 12,2 12,2 18* 10,2 10,2
(±0,8) (±0,8) (±1,21) (±0,92) (±0,92)
МАР, см вод.ст. 12,1 12,1 13,1 13,1 8,7* 8,7*
(±0,73) (±0,73) (±0,84) (±0,84) (±0,46) (8-9,5)
Vte, мл 5,9 8,1
(±0,67) (±0,78) *
C, мл/cm см вод.ст. 0,49 0,49 0,89 1,45* (±0,31) 1,63 1,54*
(±0,04) (±0,04) (±0,06) (±0,24) (±0,15)
рН 7,27 7,32 7,32 7,32 7,33* 7,33
(±0,02) (±0,03) (±0,03) (±0,02) (±0,02) (±0,01)
PaCO2, мм рт.ст. 40,7 40,5 38,4 44,3 43 42,8
(±6,17) (±5,79) (±5,23) (±4,91) (36-48) (40-45)
РаО2, мм рт.ст. 36,4 58,8 97,8 68,2 58,5 53,1
(±1,94) (±5,62) (±15,5) (±6,35) (±7,08) (±3,43)
крови при этом составило 58,8 мм рт.ст., однако при аускуль-тации легких сохранялись большое количество крепитирую-щих хрипов, акроцианоз, мраморность кожных покровов.
Повышение положительного давления на вдохе на 2 см вод.ст. каждые 2 мин осуществляли до тех пор, пока не отмечалась нормализация формы петли «давление-объем». Максимальный уровень PIP в среднем составил 24,7 см вод.ст., при этом комплайенс легких был равен 0,89 мл/см вод.ст., а уровень РаО2 резко увеличился до 97,8 мм рт.ст.
Пошаговое снижение положительного давления на вдохе проводили на фоне увеличенного уровня ПДКВ до 8,7 см вод.ст. (на 2 см вод.ст. выше, чем уровень нижней точки перегиба). При постепенном снижении уровня пикового давления до стартовых показателей (16,9 см вод. ст.) и прежнем уровне РЕЕР (+8,7 см вод.ст.) напряжение кислорода в артериальной крови снижалось до 68,2 мм рт.ст. В дальнейшем проводили постепенное снижение PEEP до уровня нижней точки перегиба петли «давление-объем».
Через 2 ч после завершения маневра рекруитмен-та РаО2 составило 58,5 мм рт.ст.; а комплайенс легких -1,63 мл/см вод.ст. Через 12 ч РаО2 было равно 53 мм рт.ст. В дальнейшем ИВЛ продолжали с уровнем ПДКВ, подобранным во время маневра мобилизации.
Выявлено, что маневр рекруитмента альвеол позволяет быстро снизить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. В частности, после выполнения маневра рекруитмента альвеол фракция кислорода в дыхательной смеси составила 25,8%, что было ниже исходных показателей на 46,1% и стало статистически значимым (р<0,05).
Особого внимания заслуживают результаты, полученные при анализе показателей респираторной поддержки и биомеханических свойств легких в зависимости от возраста ребенка на момент проведения маневра рекруитмента (табл. 3).
Выявлено, что напряжение углекислого газа в крови у детей 2-й группы составило 50 мм рт.ст., что превысило показатели первой группы на 44% и было статистически значимым (р<0,05). Именно нарастание гиперкапнии и гипоксемии стали показанием к проведению маневра на 2-е сутки жизни. В 1-й группе до проведения маневра была гипокапния, которая вероятнее всего обусловлена тахипноэ с целью компенсации метаболических нарушений, характерных для первых суток жизни. В процессе маневра рассматриваемые показатели приближаются к референтным значениям, независимо от времени проведения маневра, при этом на V этапе статистически значимые различия между группами отсутствуют.
Кроме этого статистически значимые различия были характерны для комплайенса дыхательной системы и дыхательного объема на выдохе. В частности, отмечено значительное увеличение комплайенса легких до 1,3 и 1,8 мл/см вод.ст. у детей 1-й и 2-й групп, что превысило исходные показатели на 150 и 250% соответственно, при этом выявленные изменения были статистически значимыми, как по сравнению с исходными показателями, так и между рассматриваемыми группами (р<0,05).
Одновременно с увеличением комплайенса легочной ткани происходило увеличение дыхательного объема на выдохе и снижение среднего давления в дыхательных путях. Дыхательный объем на выдохе у детей 1-й группы после проведения маневра рекруитмента составил 8,5 см3, а у детей 2-й группы - 7,8 см3, что превысило исходные показатели на 39 и 44% соответственно, однако статистически значимые различия между группами отсутствовали.
Существенное увеличение комплайенса легких и дыхательного объема послужило причиной выраженного снижения среднего давления в дыхательных путях после проведения маневра, которое у детей 1-й группы соста-
Таблица 3. Показатели респираторной поддержки, газового состава крови и биомеханических свойств легких в зависимости от сроков проведения маневра рекруитмента
Характеристика_| До 24 ч | 24-72 ч
PIP до маневра, см вод.ст. 17,2 16,8
PIP максимальный, см вод.ст. 25 24,3
PEEP до маневра, см вод.ст. 4,8 4,8
PEEP после маневра, см вод.ст. 6,8 6,7*
РаО2, до маневра, мм рт.ст. 36,3 37,4
РаО2 максимальный, мм рт.ст. 82,1 105,8
РаО2 через 2 ч после маневра, мм рт.ст. 64,3 71*
рН до маневра 7,3 7,2
рН максимальный 7,4 7,3*
рН через 2 ч после маневра 7,3 7,3
раСО2 до маневра, мм рт.ст. 33 50a
раСО2 через 2 ч после маневра, мм рт.ст. 33 42 45*
Динамический комплайенс до маневра, мл/см вод.ст. 0,5 0,5
Динамический комплайенс после маневра, мл/см Н^ 1,3 1,8*а
Дыхательный объем на выдохе до маневра, см3 6,1 5,4
Дыхательный объем на выдохе после проведения маневра, см3 8,5 7,8*
Среднее давление в дыхательных путях до проведения маневра, см вод.ст. 12,5 11,7
Среднее давление в дыхательных путях после проведения маневра, см вод.ст. 9 8,6*
Сатурация гемоглобина кислородом пульсирующей крови до маневра, % 89,8 89,7
Сатурация гемоглобина кислородом пульсирующей крови после маневра, % 94,9 94,6*
Концентрация кислорода в дыхательной смеси до маневра, % 44,6 52,1
Концентрация кислорода в дыхательной смеси после маневра, % 25,2 26,7*
Примечание. *Различия статистически значимы по сравнению с исходными данными (р<0,05).а Различия статистически значимы между группами (р<0,05).
вило 9 см вод.ст., а 2-й - 8,6 см вод.ст., что было ниже исходных показателей на 28 и 27% соответственно.
Было отмечено существенное увеличение напряжения кислорода в артериальной крови во время проведения маневра. Парциальное давление кислорода у детей I группы после проведения маневра рекруитмента составило 64,3 мм рт.ст., а у детей II группы - 71 мм рт.ст., что превысило исходные показатели на 126 и 182,9% и было статистически значимым (р<0,05).
Обращает на себя внимание, что при проведении маневра на 2-е сутки жизни, отмечается более существенное снижение концентрации кислорода в дыхательной смеси. До проведения маневра фракция кислорода в дыхательной смеси составила 52,1%, а после проведения - 26,7%, что было ниже показателей первого этапа на 49% и статистически значимым (р<0,05).
Анализ эффективности маневра рекруитмента в зависимости от массы тела при рождении и гестационно-го возраста статистически значимых различий не выявил.
При анализе исходов заболевания в зависимости от применения маневра рекруитмента, отмечено, что у детей основной группы отсутствовали случаи неонатальных судорог, синдрома утечки воздуха, язвенно-некротического энтероколита, повторной интубации и проведения ИВЛ в раннем неонатальном периоде и на первом году жизни. Только у 1 ребенка обнаружен гемодинамически значимый артериальный проток, что существенно ниже показателя контрольной группы (табл. 4).
Статистически значимых различий по длительности пребывания в стационаре и продолжительности искусственной вентиляции легких не выявлено.
Таким образом, полученные результаты демонстрируют, что маневр рекруитмента альвеол обладает высокой клинической эффективностью у новорожденных с РДСН, существенно улучшает показатели газообмена [4, 9], способствует регрессированию гипоксемии и уменьшению многочисленных осложнений основного заболевания, что оказывает благоприятное влияние на исход заболевания.
ОБСУЖДЕНИЕ
На основании проведенного исследования мы можем предположить, что при проведении маневра мобилизации альвеол следует избегать гипероксии и резких колебаний напряжения кислорода в артериальной крови, что ассоциируется с увеличением случаев ретинопатии недоношенных. Необходимо отметить, что проведение маневра показано не только сразу после рождения ребенка, но и на 2-3-и сутки при наличии стойкой артериальной гипоксемии, что сопровождается существенным увеличением оксигенации артериальной крови, при этом даже через 12 ч после маневра оксигенация остается на нормальном уровне. Особого внимания заслуживает и то, что даже в процессе проведения маневра рекруитмента статистически значимого увеличения среднего давления в дыхательных путях не происходило, что позволило избежать развития синдрома утечки воздуха. Аналогичные результаты полу-
Таблица 4. Отдаленный исход заболевания в зависимости от использования маневра рекруитмента альвеол
Длительность лечения в стационаре, ч 1472 995
Длительность ИВЛ, ч 238 190
Анемия недоношенных новорожденных, % 29 59*
Неонатальные судороги, % 0 18,5*
Отсутствие патологических изменений при проведении НСГ, % 29 26
Вентрикуломегалия, % 20 29
Внутрижелудочковое кровоизлияние, % 37,5 51,8*
Перивентрикулярная лейкомаляция, % 8 22
Синдром внутричерепной гипертензии, % 8 7,4
Отсутствие патологии со стороны органа зрения, % 78 96
Отсутствие патологии со стороны опорно-двигательного аппарата, % 100 100
Открытый артериальный проток, % 4 26*
Отсутствие изменений при проведении ЭЭГ, % 26 27
Патологические изменения ЭЭГ, % 74 72,7
Нормальное физическое и психомоторное развитие, % 78 100
ОРВИ на первом году жизни, % 8 18,4*
Бронхообструктивный синдром, % 26 41*
Бронхолегочная дисплазия, % 13 7,5
Двигательные нарушения, % 34 29,6
Ретинопатия недоношенных, % 26* 3,8
Язвенно-некротический энтероколит, % 0 9,1*
Летальный исход, % 4 0
Синдром утечки воздуха в раннем неонатальном периоде, % 0 7,4*
Реинтубация в раннем неонатальном периоде, % 0 7,4*
Примечание. * Выявленные различия статистически значимы (р<0,05).
чены и в работе R.M. Кастагек [8]. Следует подчеркнуть, что при проведении маневра рекруитмента выраженных нарушений гемодинамики не отмечено, что свидетельствует об отсутствии негативного влияния маневра мобилизации альвеол на сердечно-сосудистую систему и подтверждается другими исследованиями [2, 7, 9, 13, 15].
Несомненно, что полученные результаты носят только предварительный характер, поэтому в дальнейшем необходимо проведение мультицентровых рандомизированных исследований.
ВЫВОДЫ
1. Проведение маневра мобилизации альвеол у новорожденных с РДСН тяжелой степени, сопрово-
ждающегося артериальной гипоксемией, способствует улучшению показателей биомеханических свойств легких, снижению параметров респираторной поддержки и нормализации показателей оксигенации артериальной крови.
2. Выполнение маневра мобилизации альвеол оправданно не только в первые часы после рождения ребенка, но и на 2-3-и сутки жизни, что сопровождается более выраженным клиническим эффектом.
3. Маневр мобилизации альвеол не оказывает негативного влияния на отдаленный исход заболевания и способствует уменьшению развития внутрижелудочко-вых кровоизлияний, неонатальных судорог, персистиро-вания артериального протока и синдрома утечки воздуха в неонатальном периоде.
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Александрович Юрий Станиславович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Методическое письмо «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении / ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова». - Минздравсоцразвития России, 2011. - 71 с.
2. Boriosi J.P., Sapru A.,. Hanson J.H. et al. Efficacy and safety of lung recruitment in pediatric patients with acute lung injury // Pediatr. Crit. Care Med. - 2011. - Vol. 12 (4). - P. 431-436.
3. David M., Gervais H.W., Karmrodt J. et al. Effect of a lung recruitment maneuver by high-frequency oscillatory ventilation in experimental acute lung injury on organ blood flow in pigs // Crit. Care. - 2006. - Vol. 10 (4). - P. R100.
4. Hodgson C., Keating J.L., Holland A.E. et al. Recruitment manoeuvres for adults with acute lung injury receiving mechanical ventilation // Cochrane Database Syst. Rev. -2009 Apr. - Vol. 15. - Is. 2:CD006667.
5. Frerichs I., Dargaville P.A., van Genderingen H. et al. Lung volume recruitment after surfactant administration modifies spatial distribution of ventilation // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 174 (7). - P. 772-779.
6. International consensus conferences in intensive care medicine. Ventilator-associated lung injury in ARDS. American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, Société de Réanimation Langue Française // Intensive Care Med. - 1999. - Vol. 25. - P. 1444-1452.
7. Gattinoni L., Pelosi P., Crotti S., Valenza F. Effects of positive end-expiratory pressure on regional distribution of tidal volume and recruitment in adult respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1995. - Vol. 151. - P. 1807-1814.
8. Jauncey-Cooke J.I., Bogossian F., East C.E. Lung recruitment - a guide for clinicians // Aust. Crit. Care. -2009. - Vol. 22 (4). - P. 155-162.
9. Kacmarek R.M., Villar J. Lung recruitment maneuvers during acute respiratory distress syndrome: is it useful? // Minerva Anestesiol. - 2011. - Vol. 77 (1). - P. 85-89.
10. KimS.Y. Neonatal respiratory distress: recent progress in understanding pathogenesis and treatment outcome // Korean J. Pediatr. - 2010. - Vol. 53 (1). - P. 1-6.
11. Maggiore S.M., Lellouche F., Pigeot J. et al. Prevention of endotracheal suctioning-induced alveolar derecruitment in acute lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2003. - Vol. 167 (9). - P. 1215-1224.
12. Morón I., Zavala E., Fernández R. et al. Recruitment manoeuvres in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome // Eur. Respir. J. - 2003. - Vol. 22. - P. 37-42.
13. Morón I., Blanch L., Fernández R. et al. Acute physiologic effects of a stepwise recruitment maneuver in acute respiratory distress syndrome // Minerva Anestesiol. -2011. - Vol. 77 (12). - P. 1167-1175.
14. Polglase G.R., Moss T.J., Nitsos I. et al. Differential effect of recruitment maneuvres on pulmonary blood flow and oxygenation during HFOV in preterm lambs // J. Appl. Physiol. - 2008. - Vol. 105 (2). - P. 603-610.
15. Prodhan P., Noviski N. Pediatric acute hypoxemic respiratory failure: management of oxygenation // J. Intensive Care Med. - 2004. - Vol. 19 (3). - P. 140-153.
16. Sweet D., Bevilacqua G., Carnielli V. et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome // J. Perinat. Med. -2007. - Vol. 35. - P. 175-186.
