CC BY
42
ЛИТЕРАТУРА
1. Боровских П.А. Регионарная (эпидуральная и спинальная) анестезия и аналгезия у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском: Автореферат дис.... д-ра мед. наук. — С-Пб., 1992. — 46 с.
2. ГолубИ.Е. Закономерности развития и пути предупреждения альтерирующих эффектов хирургического стрес-са^Автореферат дис.. д-ра мед. наук. — Иркутск, 1998.
3. Женило В.М. Перспективы повышения качества общей анестезии при хирургических вмешательствах // Мат. VII Всероссийского съезда анестезиологов-реанимато-логов. - СПб., 2000. - С.40.
4. Замотаев И.Р. Особенности гериартрическойфарма-котерапии // Сов. медицина. — 1990. — № 2. — С.19-22.
5. Касаткин А. А., Пономарев С.В., Беримакин О.В. и др. Опыт применения ларингеальной маски в анестезиологической практике при эндоскопических операциях на желчевыводящих путях // Материалы XI Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. — СПб., 2008. — С.385.
6. Лихванцев Л.В., Ситников Л.В., Субботин В.В. и др. Выбор метода анестезии при длительных и травматичных операциях // Анестезиология и реаниматология. — 1997.
— № 1. — С.53-56.
7. Милица В.В. Качественная и функциональная характеристика Т- и В-лимфоцитов при остром холецистите и их особенность у пожилых людей //Хирургия. — 1986.
— № 7. — С.60-63.
8. Овечкин Л.М., Осипов С.Л. Клиническая эффективность эпидуральной и спинальной анестезии с точки зрения доказательной медицины // В сб.: Регионарная анестезия и лечение боли. — Москва-Тверь, 2004. — С.18-26.
9. Федоровский П.М., Косаченко В.М., Кутина О.Л. Оптимизация анестезиологического обеспечения у лиц пожилого и старческого возраста при абдоминальных операциях // Мат. научно-практич. семинара по актуальным проблемам регионарной анестезии. — М., 2001.
— С.48-55
10. Wildsmith J.A. W. Problems with combined spinal and epidural anesthesia // Regional Anesthesia and Pain Medicine.
— 1998. — Vol. 23, № 4. — P.388-389.
Адрес для переписки:
664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1
Голубу Игорю Ефимовичу - зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии, профессору.
© ЩУПАК А.Ю., АЛЕКСЕЕНКО С.А., ЛЕБЕДЬКО О.А., ПУЧКОВ Ю.Б. - 2008
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ СПИРТОСОДЕРЖАЩИХ ДЕЗИНФЕКТАНТОВ
А.Ю. Щупак, С.А. Алексеенко, О.А. Лебедько, Ю.Б. Пучков
(Дальневосточный государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. В.П. Молочный, кафедра госпитальной терапии, зав. — д.м.н., проф. С.А. Алексеенко, кафедра патологической анатомии, зав. — к.м.н., доц. А.Н. Евсеев; МУЗ «Городская клиническая больница №10», гл.врач — к.м.н. В.В. Юхно; Хабаровский филиал ДНЦ физиологии и патологии дыхания СО РАМН — Институт охраны материнства и детства, г. Хабаровск, директор —
д.м.н., член-корр. РАМН, проф. В.К. Козлов)
Резюме. Представлены результаты анализа хемилюминограмм биоптатов печени и сывороток крови, а также морфологического исследования биоптатов печени больных с отравлением спиртосодержащими дезинфектантами. Показано, что у пациентов, получавших в составе комплексной терапии урсосан и гипохлорит натрия, на фоне улучшения клинического статуса, отмечалась активация антиоксидантной антирадикальной защиты, снижение продукции свободных радикалов в гепатоцитах и в сыворотке крови. По результатам гистологического обследования выявлено достоверное снижение активности токсического гепатита. Комбинация урсосана и гипохлорита натрия рекомендуется в качестве эффективного средства в комплексной терапии токсических гепатитов, обусловленных употреблением спиртосодержащих дезинфектантов.
Ключевые слова: токсический гепатит, морфология, оксидативный статус, урсодезоксихолевая кислота, натрия гипохлорит.
ESTIMATION OF EFFICIENCY OF COMPLEX THERAPY OF TOXIC HEPATITIS DUE TO ALCOHOL CONTAINING DISINFECTANT CONSUMPTION
A.J. Schupak, S.A. Alexeenko, O.A. Lebedko, J.B. Puchkov
(Far Eastern Medical University, City clinical hospital №10, Far Eastern Scientific Centre of Physiology and
Respiration Pathology SB RAMS, Khabarovsk)
Summary. Parameters of free radical oxidation of biopsy of liver and blood serum of patients with toxic hepatitis in dynamics ofdisease are analyzed depending on treatment. Local damaging effect owing to free radical oxidation was shown as authentic decrease in activity of a toxic hepatitis. The given circumstances allow offering sodium hypochlorite and ursodeoxicholic acid in structure of complex therapy of toxic hepatitis.
Key words: toxic hepatitis, morphology, oxidative status, ursodeoxicholic acid, sodium hypochlorite.
В течение последних трех лет в Российской Федера- кий центр с ноября 2006 г. по январь 2008 г. составило
ции наблюдается массовое заболевание населения, про- 150 человек [13]. В терапевтических стационарах горо-
являющееся внезапным развитием выраженной желту- да Хабаровска был отмечен резкий рост патологии пе-
хи [6]. В подавляющем большинстве случаев заболева- чени у социально неблагополучных лиц, получавших
нию подвержены социально неблагополучные лица (без лечение по поводу «алкогольного гепатита». определенного места жительства, безработные), стра- Сложность патогенеза и упорный характер течения
дающие хронической алкогольной болезнью и склон- затрудняют лечение. Применяемая сегодня для лечения
ные к употреблению дешевых алкогольных напитков, токсических гепатитов гепатопротекторная терапия для
различных спиртосодержащих жидкостей [4]. Число ряда пациентов остается дорогой и малодоступной [10],
госпитализированных в Хабаровский токсикологичес- а эффективность препаратов метаболического действия
невелика [5,11]. В связи с этим поиск новых эффективных и недорогих способов лечения токсических гепатитов сегодня особенно актуален.
Токсическое поражение печени характеризуется упорным, тяжелым и длительным течением, резистентностью к стандартной терапии, что объясняется преобладанием холестатических процессов в печени [6]. При этом данные клинико-биохимического обследования больных не всегда объективно отражают тяжесть патологического процесса.
Известно, что нарушение процессов свободнорадикального окисления является одним из ведущих звеньев патогенеза различных заболеваний, а его признаки объективно отражают тяжесть поражения тканей и состояние защитных систем организма [8]. В литературе имеются сведения о нарушении свободнорадикального окисления при хронических этаноловых гепатитах, хронических вирусных гепатитах В и С [7,9], но данных о состоянии свободнорадикального окисления при токсических гепатитах вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов мы не встретили. В литературе последних лет имеются данные о высокой эффективности гепатопротектора урсодезоксихолевой кислоты, а также прооксиданта гипохлорита натрия в лечении заболеваний печени алкогольной, вирусной этиологии [1,9,12,14,15]. Однако влияние урсодезокси-холевой кислоты, а также гипохлорита натрия на течение токсических гепатитов, обусловленных употреблением спиртсодержащих дезинфектантов, изучено недостаточно.
Целью настоящей работы явилась оценка эффективности комбинированной терапии с использованием урсодезоксихолевой кислоты (препарат «Урсосан» PRO.MED.CS Praha a.s., Чешская Республика) и гипохлорита натрия и ее влияние на клиническую симптоматику, морфологические изменения и процессы свободнорадикального окисления в печени при токсических гепатитах, обусловленных употреблением спиртосодержащих дезинфектантов.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 24 пациента с диагнозом «острый токсический гепатит тяжелого течения вследствие употребления спиртосодержащих дезинфектантов» в возрасте от 24 до 70 лет. Среди них мужчины составляли 83,3%. Подавляющее преобладание мужчин в этой группе обусловлено социальными особенностями заболевания. Анамнестически основная масса заболевших связывали начало болезни с повторным употреблением, с целью алкогольного опьянения, следующих дезинфицирующих средств: спиртосодержащей жидкости «Троя», спирта аптечного антисептического для наружного применения, технического спирта, купленного с рук.
Контрольную группу составили 11 пациентов в возрасте от 28 до 70 лет с желчнокаменной болезнью и минимальными изменениями в паренхиме печени, которым выполнялась плановая эндоскопическая холецистэктомия.
Проводилось клиническое обследование пациентов, морфологическое исследование биоптатов печени, полученных путем чрескожной пункционной биопсии. Для стандартизации группы обследуемых пациентов учитывались только случаи с умеренной степенью активности гепатита.
Кроме того, изучались показатели оксидативного статуса в паренхиме печени и в сыворотке крови пациентов. Для интегральной оценки процессов свободнорадикального окисления использовали метод хемилюминесценции (ХМЛ). Регистрацию ХМЛ осуществляли на люминесцентном спектрометре LS 50B «PERKIN ELMER». Спонтанную и индуцированную Fe2+ ХМЛ исследовали по общепринятой методике [2,3].
После первичного клинико-лабораторного и морфологического обследования всем пациентам была назначена базисная терапия, включавшая инфузию кристаллоид-ных растворов с целью коррекции кислотно-основного состояния и электролитного баланса, энтеросорбенты, ферменты. Кроме того, 12 больных на фоне базисной терапии получали урсодеоксизолевую кислоту в суточной дозе 10 мг/кг и 0,06% раствор гипохлорита натрия по 400 мл в центральную вену в течение 5 дней.
Повторное обследование больных двух сравниваемых групп (получавших только базисную терапию и комбинированное лечение) проводилось через 30 дней (перед выпиской из стационара). В дальнейшем пациенты приглашались на амбулаторный прием через 6 месяцев, при этом мы воздерживались от пункционной биопсии печени, ограничиваясь клиническим осмотром и взятием крови для биохимического исследования и ХМЛ. Полученные цифровые данные обрабатывались с использованием программы Microsoft Office Excel 2003, Statistica 6 для Windows XP. Критический уровень значимости при проверке гипотез р<0,05.
Результаты и обсуждение
Клиническое обследование больных в динамике заболевания в зависимости от получаемой терапии показало следующие результаты: синдром желтухи после 30дневного лечения сохранялся в двух сравниваемых группах, хотя интенсивность его постепенно уменьшалась; остальные манифестные симптомы в группе пациентов, получавших в составе комплексной терапии урсодезоксихолевую кислоту и гипохлорит натрия, угасали у большего количества пациентов, чем в группе сравнения. Так, кожный зуд во второй группе исчезал у 84,6% пациентов против 29% в первой, астенический синдром нивелировался у 100% (в первой группе у 30%), артериальная гипотония корректировалась у 92,3% пациентов (против 48% в первой группе).
При этом общее самочувствие пациентов на протяжении всего периода лечения оставалось вполне удовлетворительным, клиническую симптоматику в целом было трудно интерпретировать, поэтому результаты лечения анализировали по данным лабораторного и морфологического обследования.
Анализ ХМЛ-грамм гепатобиоптатов, представленный в таблице 1, до начала лечения обнаружил значимое увеличение всех признаков, характеризующих ок-сидативный статус, по сравнению с контрольной группой. Обследование, проводимое через месяц после начала лечения, свидетельствовало об отсутствии статистически значимых изменений исследуемых параметров свободнорадикального статуса у пациентов, получивших базисную терапию, в сравнении с аналогичными величинами, зарегистрированными у этих пациентов до лечения. Кроме того, все показатели оксидативного статуса оставались значимо повышенными по сравнению с группой сравнения. В то же время, предлагаемая схема лечения с использованием комбинации гипохлорита натрия и урсодеоксизолевой кислоты в аналогичной ситуации (до лечения — после лечения) продемонстрировала выраженные антиоксидантные антирадикаль-ные свойства, о чем свидетельствует значимое снижение величины Sind-2 в 2,3 раза. На этом фоне возросла перекисная резистентность исследуемого субстрата — амплитуда Н статистически значимо снизилась в 2,5 раза. Активация антиоксидантных антирадикальных систем способствовала угнетению процессов свободнорадикального окисления в целом — величина Ssp достоверно уменьшилась в 2,4 раза. При этом статистически значимо сократилась продукция перекисных (Sind-
Таблица 1 1 - в 2,4) и гидроксил-ради-
„ , , калов (Slum — в 2,1 раза); а
Показатели хемилюминесценции (в относительных единицах) в паренхиме печени в
г также снизилась концентра-
динамике заболевания в зависимости от лечения
ция гидроперекисей липидов (h) — в 2,8 раза (свидетельствовало о торможении начального этапа процессов пе-роксидации липидов).
Анализ динамики параметров оксидативного статуса сывороток крови в зависимости от получаемой терапии показал такие же закономерности, как в гепатобиоптатах: в отличие от группы, получавшей только стандартную комплексную терапию, к 30 дню наблюдения в группе, получавшей комбинацию гипохлорита с урсодеоксизолевой кислотой, все параметры оксидативного стресса были значимо ниже, чем в группе контроля, достигая желаемого эффекта примерно к 14-му дню. Спустя 180 дней показатели оксидативного статуса в группе, получающей только стандартную комбинированную терапию, значимо пре-
Таблица 2
Показатели хемилюминесценции (в относительных единицах) в сыворотке крови в динамике заболевания в
зависимости от лечения
Показа- тели Группы пациентов
сравнения до лечения через 1 месяц после базисной терапии через 6 месяцев после базисной терапии через 1 месяц после лечения урсосаном и гипохлоритом через 6 месяцев после лечения урсосаном и гипохлоритом
(n=11) (n=24) (n=12) (n=12) (n=12) (n=12)
Ssp 0,112+0,008 р1<0,05 0,145+0,01 р6>0,05 р7>0,05 0,131+0,007 р2<0,05 р10<0,05 0,128+0,01 р3>0,05 р11>0,05 0,078+0,01 р4>0,05 р8<0,05 0,116+0,004 р5>0,05 р9<0,05
Sind-1 0,257+0,03 р1<0,05 0,44+0,021 р6>0,05 р7>0,05 0,423+0,022 р2<0,01 р10<0,05 0,351+0,07 р3<0,05 р11>0,05 0,198+0,038 р4>0,05 р8<0,01 0,293+0,008 р5>0,05 р9<0,001
h 0,101+0,01 р1<0,05 0,173+0,02 р6>0,05 р7<0,05 0,158+0,013 р2<0,05 р10<0,05 0,125+0,01 р3<0,05 р11<0,05 0,082+0,01 р4>0,05 р8<0,05 0,105+0,009 р5>0,05 р9<0,05
Slum 0,102+0,008 р1 0,127+0,01 р6>0,05 р7>0,05 0,120+0,009 р2<0,05 р10<0,05 0,133+0,01 р3<0,05 р11<0,05 0,074+0,01 р4>0,05 р8<0,05 0,101+0,005 р5>0,05 р9<0,05
Sind-2 0,286+0,024 р1<0,05 0,444+0,02 р6<0,05 р7<0,01 0,404+0,025 р2<0,05 р10<0,05 0,329+0,02 р3>0,05 р11<0,05 0,209+0,033 р4>0,05 р8<0,01 0,301+0,01 р5>0,05 р9<0,01
H 0,2+0,02 р1<0,05 0,363+0,03 р6>0,05 р7<0,05 0,337+0,026 р2<0,05 р10<0,05 0,230+0,05 р3>0,05 р11>0,05 0,153+0,035 р4>0,05 р8<0,05 0,208+0,02 р5>0,05 р9<0,05
Примечание: значимость различий между показателями: р1 — в группе сравнения и до лечения; р2 — в группе сравнения и через 1 месяц после базисной терапии; р3 — в группе сравнения и через 6 месяцев после базисной терапии; р4 — в группе сравнения и через 1 месяц после лечения урсодеоксизолевой кислотой (урсосаном) и гипохлоритом; р5 — в группе сравнения и через 6 месяцев после лечения урсосаном и гипохлоритом; р6 — до лечения и через 1 месяц после базисной терапии; р7 — до лечения и через 6 месяцев после базисной терапии; р8 — до лечения и через 1 месяц после лечения урсосаном и гипохлоритом; р9 — до лечения и через 6 месяцев после лечения урсосаном и гипохлоритом; р10 — через 1 месяц после базисной терапии и через 1 месяц после лечения урсодеоксизолевой кислотой и гипохлоритом; р11 — через 6 месяцев после базисной терапии и через 6 месяцев после лечения урсодеоксизолевой кислотой и гипохлоритом.
Показатели Группы пациентов
сравнения до лечения через 1 месяц после базисной терапии через 1 месяц после лечения гипохлоритом и урсосаном
(n=11) (n=24) (n=12) (n=12)
Ssp 0,117+0,008 р1<0,01 0,227+0,014 р4>0,05 p5<0,01 0,189+0,016 р2<0,05 0,094+0,006 р3<0,05 р6<0,05
Sind-1 0,42+0,09 р1<0,05 1,043+0,068 р4>0,05 p5<0,05 0,997+0,082 р2<0,05 3 2 ,0 0, 5 5 + ,0 ,0 4 0, 0, 46 >0 <0 ,4 3 6 0рр
h 0,26+0,09 р1<0,05 0,715+0,03 р4>0,05 p5<0,01 0,652+0,049 р2<0,05 0,276+0,016 р3>0,05 р6<0,05
Slum 0,111+0,016 р1<0,05 0,212+0,019 р4>0,05 p5<0,05 0,182+0,018 р2<0,05 0,099+0,005 р3>0,05 р6<0,05
Sind-2 0,405+0,08 р1<0,05 0,698+0,041 р4>0,05 p5<0,05 0,640+0,055 р2<0,05 0,310+0,021 р3>0,05 р6<0,05
H 0,343+0,08 р1<0,05 0,617+0,035 р4>0,05 р5<0,05 0,565+0,048 р2<0,05 0,246+0,016 р3>0,05 р6<0,05
Примечание: значимость различий между показателями: р1 — в группе сравнения и до лечения; р2 — в группе сравнения и после базисной терапии; р3 — в группе сравнения и после лечения урсодеоксизолевой кислотой (урсосаном) и гипохлоритом; р4 — до лечения и после базисной терапии; р5 — до лечения и после лечения урсосаном и гипохлоритом; р6 — после базисной терапии и после лечения урсодеоксизолевой кислотой и гипохлоритом.
вышали таковые в группе контроля, а также достоверно повышались относительно таковых перед выпиской из стационара. В то же время, в группе, получавшей лечение с использованием комбинации гипохлорита с урсодеоксизолевой кислотой, спустя 180 дней от начала наблюдения все показатели оксидативного статуса достоверно не отличались от группы контроля. Таким образом, схема лечения с использованием комбинации гипохлорита натрия с урсодеоксизолевой кислотой обеспечивала благоприятную динамику параметров ок-сидативного стресса в гепатобиоптатах и сыворотках крови, позволяя добиться желаемого эффекта уже к 14 дню лечения.
Проведенный анализ на основе коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г) показал наличие пря-
стинки за счет лимфоцитов и макрофагов с формированием перипортальных некрозов (в 9,1% случаев), внутридольковыми некрозами с перифокальной воспалительной инфильтрацией из лимфоцитов и нейтрофи-лов (45,5%), жировой (крупнокапельной) дистрофией (81,8%), белковой (гидропической) дистрофией гепа-тоцитов (68,2%). Фиброзные изменения характеризовались: портальным (95,5%), перипортальным (77,3%), перисинусоидальным (71,2%) и перивенулярным (40,88%) склерозом.
В 31,8% случаев в гепатобиоптатах выявлялись клетки с признаками ацидофильной дегенерации. В 27,3% случаев имелись признаки внутриклеточного и внутри-протокового холестаза. Во всех биоптатах наблюдалось расширение и деформация портальных трактов за счет
Таблица 3
Гистологическая активность токсического гепатита в динамике заболевания в зависимости от получаемой
терапии
Терапия Количество Активность Активность гепатита после лечения
наблюдений гепатита до лечения Положительная динамика Отрицательная динамика Динамика отсутствует
умеренная минимальная слабая тяжелая умеренная
Базисная 12 12 3 3 3 3
(100%) (100%) (25,0%) (25,0%) (25,0%) (25,0%)
Базисная + урсосан и гипохлорит 12 (100%) 12 (100%) 6 (50,0%) 6 (50,0%) 0 0
мых сильных связей между всеми исследуемыми показателями оксидативного статуса в гепатобиоптатах и сыворотке крови пациентов как до начала терапии (для Ssp r=0,88, p<0,05; Sind-1 r=0,86, p<0,05; h r=0,89, p<0,05; Slum r=0,87, p<0,05; Sind-2 r=0,82, p<0,05; H r=0,87, p<0,05), так и спустя 1 месяц после начала лечения. Таким образом, анализируя через 6 месяцев от начала лечения ХМЛ-граммы сывороток крови пациентов, мы имели возможность косвенно судить о состоянии оксидативного статуса в паренхиме печени пациентов (табл. 2).
Итак, в сравнении с пациентами, которым проводилась базисная терапия, у пациентов, дополнительно получивших урсодеоксизолевой кислоты и гипохлорит натрия, наряду с лучшим клиническим эффектом наблюдалось локальное (на органном уровне) угнетение процессинга свободных радикалов на фоне активации антиоксидантной антирадикальной защиты, сопровождавшееся аналогичными закономерностями в сыворотке крови больных. В этой связи представляется вероятным, что степень выраженности нарушений структурно-функциональных свойств гепатоцитов (цитолиз, холестаз), т.е. нарушений, являющихся одним из проявлений свободнорадикального повреждения печени, у пациентов, дополнительно получавших предлагаемую комбинированную терапию, должна быть ниже, чем при базисной терапии.
Данное предположение подтвердилось при морфологическом анализе динамики гистологической активности токсического гепатита. Изменения в печени, выявленные у пациентов при поступлении в клинику, характеризовались: воспалительной инфильтрацией портальных и перипортальных зон (95,5%) различной степени выраженности с разрушением пограничной пла-
склероза и клеточной воспалительной инфильтрации. Состав инфильтрата в основном был представлен лимфоцитами и макрофагами.
В сравнении с пациентами, получавшими базисную терапию (табл. 3), в группе, получавшей комбинацию урсодеоксизолевой кислоты с гипохлоритом натрия, активность гепатита уменьшилась у всех пациентов (до минимальной у 50% и слабой у 50%). Результаты лечения группы пациентов базисной терапией были менее обнадеживающими: положительные изменения были отмечены у 50% больных, однако у 25% — гистологическая активность осталась прежней, и у 25% пациентов активность гепатита из умеренной перешла в тяже-
Рис. 1а. Биопсия печени пациента Г., 52 года. До начала базисной терапии. Выраженная жировая дистрофия и ацидофильная дегенерация гепатоцитов с умеренной продуктивной лимфо-гистиоцитарной и полинуклеарной инфильтрацией портального тракта (умеренная гистологическая активность). Окраска гематоксилин-эозином, ув. х 140.
Рис. 1б. Биопсия печени пациента Г., 52 года. После проведения базисной терапии. Умеренно выраженная жировая дистрофия гепатоцитов с сохранением продуктивной лимфо-гистиоцитарной инфильтрации портального тракта (умеренная гистологическая активность). Окраска гематоксилин-эозином, ув. х 140.
лую. Иллюстрации к вышесказанному представлены на рисунках 1 и 2. У обоих пациентов при поступлении установлен диагноз: острый токсический гепатит тяжелого течения, протекающий на фоне хронического алкогольного гепатита. При первичном морфологическом исследовании гепатобиоптатов выявлена умеренная гистологическая активность гепатита (рис. 1а и 2а).
Рис. 2б. Биопсия печени пациента М., 48 лет. Через месяц после лечения. Восстановление дольковой структуры печени; встречаются единичные жировые вакуоли в гепатоцитах перипортальной зоны (минимальная гистологическая активность). Окраска гематоксилин-эозином, ув. х 200.
Рис. 2а. Биопсия печени пациента М., 48 лет. До начала терапии урсодеоксизолевой кислотой и гипохлоритом. Умеренно выраженная жировая дистрофия гепатоцитов с явлениями очаговой ацидофильной дегенерации, умеренной продуктивной лимфо-гистиоцитарной и полинуклеарной инфильтрацией с частичным повреждением пограничной пластинки (умеренная гистологическая активность). Окраска гематоксилин-эозином, ув. х 200.
После лечения у пациента Г., получавшего стандартную терапию, умеренная активность гепатита сохранялась (рис. 1б), а у пациента М., в составе комплексной терапии получавшего урсодеоксизолевую кислоту и гипохлорит натрия, активность гепатита из умеренной стала минимальной (рис. 2б). Спустя 6 месяцев после лечения пациенту М. в плановом порядке выполнена эндоскопическая операция по удалению полипа желчного пузыря. При морфологическом исследовании выявлено полное восстановление дольковой структуры печени (рис. 2в).
Исследование корреляционных отношений с учетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r) по-
Рис. 2в. Биопсия печени пациента М., 48 лет. Через 6 месяцев после лечения. Полное восстановление дольковой структуры печени; отмечается слабая инфильтрация в портальных трактах единичными лимфоцитами и полинуклеарными лейкоцитами. Окраска гематоксилин-эозином, ув. х 200.
казало наличие прямых корреляционных связей между уровнем генерации свободных радикалов (Ssp) и морфологическими параметрами гистологической активности гепатита: некрозом гепатоцитов (r=0,56; p<0,05), внутриклеточным холестазом гепатоцитов (r=0,67; p<0,01), внутрипротоковым холестазом (r=0,59; p<0,05), белковой дистрофией гепатоцитов (r=0,86; p<0,001). Полученные нами данные согласуются с имеющимися сведениями о свободнорадикальных механизмах гистологической активности при токсических гепатитах.
На основании проведенного исследования можно полагать, что у пациентов, получавших комплексную терапию, включающую урсодеоксизолевую кислоту и гипохлорит натрия, отмечалась более быстрая положительная клиническая динамика, проявляющаяся в виде угасания кожного зуда, уменьшения астенического синдрома и коррекции сердечно-сосудистых расстройств.
Улучшение клинического статуса сопровождалось активацией антиоксидантной антирадикальной защиты, снижением продукции свободных радикалов в гепатобиоптатах и в сыворотке крови пациентов, получавших комплексную терапию с использованием урсо-сана и гипохлорита натрия.
Ослабление местного свободнорадикально-опосре-
дованного повреждающего эффекта проявлялось в виде значимого снижения активности токсического гепатита по результатам гистологического обследования у пациентов, получавших предлагаемую комбинированную терапию.
Схема лечения с использованием урсосана и гипохлорита натрия может быть рекомендована в составе комплексной консервативной терапии токсических гепатитов, обусловленных употреблением спиртсодержащих дезинфектантов.
3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агзамова Г. С. Опыт лечения урсодезоксихолевой кислотой хронических токсических гепатитов // Медици-на^труда и промышленная экология. — 2001. — № 1. —
2. Арутюнян А.В., Дубинина Е.Е., Зыбина Н.Н. Методы оценки свободнорадикального окисления и антиокси-дантной системы организма: Метод. рекомендации. — СПб.: Наука, 2000. - 198 с.
Владимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев А.И. и др. Свободные радикалы в живых системах // ВИНИТИ АН СССР: Итоги науки и техники. Сер. биофизика. М., 1991. - Т 29. - 147 с.
Ивашкин В. Т., Буеверов А. О. Токсический гепатит, вызванный отравлением суррогатами алкоголя // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2007. - № 1. - С.4-8.
Ивашкин С.М. Болезни печени и желчных путей. - М.: Медицина, 2002. - 370 с.
Клинические проявления, диагностика и лечение отравлений спиртосодержащей жидкостью, осложнившихся токсическим поражением печени: Информационное письмо // Остапенко Ю.Н., Хонелидзе Р. С., Рожков П.Д. и соавт. - М., 2006. - 6 с.
Мансурова Ф.Х., Мутихова Х.Ш., Олимова С. О. Пере-кисное окисление липидов и антиоксидантная защита у больных хроническим поражением печени НС^ вирусной этиологии // Пробл. ГаЭЛ. - 2004. - № 1-2. Меньщикова Е.Б., Ланкин В.З, Зенков Н.К. и др. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты. -М.: фирма «Слово», 2006. - 556 с.
Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н., Свириденко О.Ю., Лешина О.А. Влияние терапии гипохлоритом натрия на пере-
6.
кисное окисление липидов, антиоксидантную защиту и мезенхимально-воспалительный синдром’у больных хроническими вирусными гепатитами В и С // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Озон в биологии и медицине», Н.Новгород, 2005 // Нижегородский мед. знал. — 2005. — Прилож.: «Озонотерапия». — С.218-
10. Подымова С.Д. Болезни печени. — М.: Медицина, 2005.
- 767 с.
11. Скворцова З.С., Скворцов В.В., Мязин Р.Г. и др. Печеночно-клеточная недостаточность // Гепатология. — 2003. - № 5. - С.26-34.
12. Широкова Е.Н., Кузнецова Е.Л., Маевская М.В. и др. Эффективность урсодезоксихолевой кислоты в лечении больных холестатической формой алкогольной болезни печени и первичным билиарным циррозом // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.
- 2007. - № 3. - С.8-12.
13. Щупак А.Ю., Юхно В.В., Матянин И.Н. и др. Клиниколабораторные показатели, характеризующие явления цитолиза гепатоцитов и холестаза у пациентов с острыми отравлениями веществами гепатотоксического действия // Сборник трудов сотрудников МУЗ «Городская клиническая больница №10». - Хабаровск, 2007.
- Вып.5. - С.175-179.
14. Lukivskaya O., Zavodnik L, Knas M, Buko V. Antioxidant mechanism of hepatoprotection by ursodeoxycholic acid in experimental alcoholic steatohepatitis // Adv. Med. Sci. -2006. - Vol. 5. - P.54-59.
15. Pemberton P. W, Aboutwerat A., Smith A., Warnes T. W. Ur-sodesoxycholic acid in primary biliary cirrhosis improves
flutathione status but fails to reduce lipid peroxidation // Ledox. Rep. - 2006. - Vol. 11, № 3. - Р.1Г7-123.
Адрес для переписки:
680000, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, 213. МУЗ «Городская клиническая больница №10», токсикологическое отделение, Щупак Александр Юрьевич; e-mail: [email protected]
ЗДОРОВЬЕ, ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ______________
© ГАЙДАРОВ Г.М., НОВОЖИЛОВ А.В., АПАРЦИН К.А., МАКАРОВ С.В. - 2008
РОЛЬ ТРАВМА-ЦЕНТРА В СНИЖЕНИИ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
Г.М. Гайдаров, А.В. Новожилов, К.А. Апарцин, С.В. Макаров
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, зав. - д.м.н., проф. Г.М. Гайдаров, Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, директор - чл.-корр. РАМН Е.Г. Григорьев)
Резюме. В статье приводятся результаты сравнительного анализа летальности пострадавших при сочетанной травме (СТ) в трех региональных центрах Сибирского федерального округа, имеющих различные системы организации медицинской помощи при сочетанной травме: Барнаул (специализированная помощь), Иркутск и Улан-Удэ (квалифицированная помощь). Установлено, что общая летальность значимо ниже в Барнауле по сравнению с Иркутском и Улан-Удэ (30,2% против 35,4% и 37,7% соответственно;р=0,007). При анализе госпитальной летальности выявлены высоко значимые различия между Барнаулом, Иркутском и Улан-Удэ 8,3% против 12,1% и 8,8% соответственно; р=0,008. Летальность при крайне тяжелых повреждениях в Барнауле статистически значимо ниже, чем в Иркутске и Улан-Удэ; р=0,05. Таким образом, развертывание травма-центра позволит существенно снизить летальность при сочетанной механической травме, как основной критерий эффективности оказываемой помощи.
Ключевые слова: сочетанная травма, травма-центр, специализированная помощь, летальность.
