CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2020, №6, с. 30-36
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006130
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2020, No. 6, pp. 30-36 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006130
Оценка эффективности инфузии дексмедетомидина для предотвращения артериальной гипертензии и возбуждения пациента при пробуждении после транссфеноидального удаления аденомы гипофиза
© А.М. АРЕФЬЕВ, А.С. КУЛИКОВ, А.Б. КУРНОСОВ, О.А. ГАДЖИЕВА, А.Ю. ЛУБНИН
ФГАУ «Национальным медицинским исследовательским центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Необходимость в оптимизации фармакологических подходов анестезиологического обеспечения транссфеноидальных операций продиктована особенностями клинического течения операции и процесса послеоперационного пробуждения в транс-сфеноидальной хирургии гипофиза. К ним относятся: исключение артериальной гипертензии для снижения интраопераци-онной кровопотери и улучшения визуализации операционного поля, а также обеспечение гладкого послеоперационного пробуждения без выраженного кашля, натуживания, десинхронизации с аппаратом искусственной вентиляции легких, не сопровождаемого артериальной гипертензией. Добавление суперселективного агониста центральных а2-адренорецепторов дексмедетомидина в качестве адъюванта к общей анестезии могло бы решить поставленные клинические задачи. Цель исследования. Изучить эффективность и безопасность применения дексмедетомидина для стабилизации гемодинамики и предупреждения артериальной гипертензии и возбуждения пациентов при пробуждении после транссфеноидальных нейрохирургических вмешательств.
Материал и методы. Проведено проспективное исследование, включившее в себя 40 взрослых пациентов с микроаденомой гипофиза и исходной артериальной гипертензией. Пациенты группы дексмедетомидина получали препарат в дозе 0,5 мкг на 1 кг массы тела в час, пациенты контрольной группы — плацебо в эквивалентном объеме 0,9% раствора натрия хлорида. Для анализа гемодинамических параметров использовали данные инвазивного измерения артериального давления во время ключевых этапов операции и послеоперационного пробуждения, а также уровень гормонов стресса — про-лактина и кортизола.
Результаты. Установлено, что дексмедетомидин статистически значимо снижает частоту развития артериальной гипертензии и тахикардии при пробуждении пациентов после транссфеноидальных нейрохирургических вмешательств, а также снижает рост плазменной концентрации пролактина во время операции. Кроме этого у пациентов из группы дексмедетомидина зафиксировано более комфортное пробуждение без выраженного возбуждения.
Выводы. Положительные эффекты, вызываемые дексмедетомидином, следует шире использовать в рутинной клинической практике для оптимизации анестезиологического обеспечения транссфеноидальных операций. Вместе с тем такой фармакологический подход в контексте влияния на частоту тяжелых послеоперационных осложнений и окончательные исходы хирургического лечения должны стать предметом дальнейших исследований.
Ключевые слова: дексмедетомидин, транссфеноидальная хирургия, послеоперационное пробуждение, артериальная ги-пертензия, нейроэндокринный стресс, стабильность гемодинамики.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Арефьев А.М. — https://orcid.org/0000-0001-5864-3795; e-mail: [email protected]
Куликов А.С. — https://orcid.org/0000-0002-2852-6544
Курносов А.Б. — https://orcid.org/0000-0002-9943-6829
Гаджиева О.А. — https://orcid.org/0000-0002-9850-050X
Лубнин А.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-2595-5877
Автор, ответственный за переписку: Арефьев А.М. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Арефьев А.М., Куликов А.С., Курносов А.Б., Гаджиева О.А., Лубнин А.Ю. Оценка эффективности инфузии дексмедетомидина для предотвращения артериальной гипертензии и возбуждения пациента при пробуждении после транссфеноидального удаления аденомы гипофиза. Анестезиология и реаниматология. 2020;6:30-36. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006130
Dexmedetomidine infusion for prevention of hypertension and agitation during awakening after transsphenoidal resection of pituitary adenoma
© A.M. AREFIEV, A.S. KULIKOV, A.B. KURNOSOV, O.A. GADZHIEVA, A.YU. LUBNIN Burdenko Neurosurgery Center, Moscow, Russia
ABSTRACT
Objective. To analyze efficacy and safety of dexmedetomidine infusion for hemodynamic stabilization and prevention of arterial hypertension and excitation of patients upon awakening after transsphenoidal neurosurgical interventions.
Material and methods. A prospective study included 40 adults with pituitary adenoma and baseline arterial hypertension. In the main group, dexmedetomidine was prescribed at a dose of 0.5 ^g/kg/hour, in the control group — placebo in an equivalent volume of 0.9% saline solution. Hemodynamic analysis implied invasive blood pressure measurements during key surgical stages and postoperative awakening, as well as level of stress hormones (prolactin and cortisol).
Results. Dexmedetomidine significantly reduces the incidence of arterial hypertension and tachycardia upon awakening of patients after transsphenoidal neurosurgical interventions. Moreover, this drug also reduces serum prolactin during surgery. In addition, patients in the main group had more comfortable awakening without severe agitation.
Conclusion. The positive effects of dexmedetomidine should be used more widely in routine clinical practice to optimize anesthetic management of transsphenoidal procedures. At the same time, this pharmacological approach requires further analysis regarding influence on the incidence of severe postoperative complications and postoperative outcomes.
Keywords: dexmedetomidine, transsphenoidal surgery, postoperative awakening, arterial hypertension, neuroendocrine stress, hemodynamic stability.
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Arefiev A.M. — https://orcid.org/0000-0001-5864-3795; e-mail: [email protected]
Kulikov A.S. — https://orcid.org/0000-0002-2852-6544
Kurnosov A.B. — https://orcid.org/0000-0002-9943-6829
Gadzhieva O.A. — https://orcid.org/0000-0002-9850-050X
Lubnin A.Yu. — https://orcid.org/0000-0003-2595-5877
Corresponding author: Arefiev A.M. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Arefiev AM, Kulikov AS, Kurnosov AB, Gadzhieva OA, Lubnin AYu. Dexmedetomidine infusion for prevention of hypertension and agitation during awakening after transsphenoidal resection of pituitary adenoma. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2020;6:30-36. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006130
Дексмедетомидин — суперселективный агонист центральных а2-адренорецепторов, оказывающий выраженное симпатолитическое действие, в силу чего обеспечивающий стабильность гемодинамики и ограничивающий стресс-ответ организма на внешнее воздействие в сочетании с комфортным уровнем седации пациента [1]. Ряд исследований, в том числе выполненных в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», подтверждает способность дексмедетомидина даже в дозе 0,5 мкг на 1 кг массы тела в час предотвращать бурное пробуждение соматически сохранного пациента после проведения краниотомии [2]. Однако вопрос эффективности и безопасности использования этого подхода у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, у пациентов нейрохирургического профиля с исходной артериальной гипертензией, остается нерешенным.
Для уточнения этого вопроса авторами подобрана особая группа пациентов с аденомами гипофиза, которым предстояла плановая транссфеноидальная операция. Такой выбор обусловлен тем, что в популяции у пациентов с гормонсекретирующими аденомами гипофиза эта патология часто ассоциирована с артериальной гипертензией [3, 4]. Кроме того, транссфеноидальные операции проводятся с помощью малоинвазивных эндоскопических технологий, применение которых связано с особыми требованиями к качеству визуализации операционного поля. Для улучшения визуализации и уменьшения операционной кровопотери применяются полусидячее положение пациента на операционном столе, обеспечение стабильной гемодинамики без выраженных подъемов уровня артериального давления в ответ на ноцицептивные стимулы с поддержанием значений среднего артериального давления (АД) от 80 до 100 мм рт.ст., а также местная анестезия слизистой носа с сосудосуживающими средствами [5]. Еще
одним немаловажным аспектом является необходимость максимально гладкого посленаркозного пробуждения без выраженного кашля и натуживания, особенно в случаях вскрытия пространств, заполненных цереброспинальной жидкостью и закрытых фибриновым клеем или тампонированных жировой тканью. Открытие этих пространств при кашле и натуживании грозит истечением ликвора и возрастающим риском развития менингита [6]. Существующие на сегодня стандартные методики общей анестезии не позволяют в полной мере исключить ажитацию, кашель, нату-живание пациента, сопровождаемые артериальной гипертензией при пробуждении, что повышает риск послеоперационных осложнений, особенно у пациентов с исходными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Перечисленные клинические задачи обусловливают высокие требования к анестезиологическому обеспечению таких операций, что стимулирует поиск новых методов и подходов, среди которых может стать полезным применение агонистов центральных а2-адренорецепторов.
Цель исследования — изучить эффективность и безопасность применения дексмедетомидина для стабилизации гемодинамики и предупреждения артериальной гипер-тензии и возбуждения пациентов при пробуждении после транссфеноидальных нейрохирургических вмешательств.
Данное исследование направлено на проверку гипотезы об эффективности использования инфузии дексмедетомидина для стабилизации гемодинамики, предупреждения артериальной гипертензии при выполнении транссфенои-дальных операций и обеспечения гладкого послеоперационного пробуждения у такой категории больных. Клиническая эффективность препарата определена следующим образом: — выявление эпизодов артериальной гипертензии на различных этапах оперативного вмешательства и послеоперационного пробуждения;
— проведение сравнительной оценки параметров гемодинамики на различных этапах оперативного вмешательства и послеоперационного пробуждения;
— оценка качества послеоперационного пробуждения с учетом уровня возбуждения—седации и выраженности эпизодов десинхронизации с аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
— оценка фармакологической нагрузки в виде потребления пациентом препаратов и длительности послеоперационного пробуждения;
— оценка уровня системного стресс-ответа с помощью лабораторной индикации стресс-гормонов во время оперативного вмешательства.
Материал и методы
После одобрения локальным этическим комитетом (протокол №10-11/2017 от 22 ноября 2017 г.) в исследование включено 40 взрослых пациентов с исходной артериальной гипертензией, которым предстояло транссфеноидаль-ное удаление микроаденомы гипофиза. Основным критерием включения являлось наличие артериальной гипертензии (АД более 140/90 мм рт.ст.), зафиксированной при поступлении в операционную. Критерии исключения: возраст менее 18 или более 70 лет, атриовентрикулярная блокада III степени, исходная брадикардия менее 50 ударов в минуту, соматический статус выше III класса по шкале ASA и отказ пациента от участия в исследовании.
Пациенты разделены с помощью генератора случайных чисел на две группы по 20 человек в каждой, в одной из которых сразу после постановки периферического венозного катетера начинали инфузию дексмедетомидина в дозе 0,5 мкг на 1 кг массы тела в час, во второй — плацебо в эквивалентном объеме 0,9% раствора натрия хлорида. С целью профилактики возможной периоперационной ги-потензии, обусловленной общей анестезией, доза дексмедетомидина была минимальной. Кроме того, в день операции пациенты не принимали гипотензивные препараты. Следует отметить, что остальная сопутствующая сердечнососудистая патология у пациентов была компенсирована, а их функциональный статус не вызывал опасений. Методика проведения анестезии была стандартной для нашей клиники и представляла собой тотальную внутривенную анестезию на основе пропофола и фентанила. Дозы индукции составляли 1,5—2 мг на 1 кг массы тела для пропофола и 5—6 мкг на 1 кг массы тела для фентанила. Поддержание анестезии осуществлялось пропофолом в дозе 4—8 мг на 1 кг массы тела в час; фентанил в дозе 2,5 мкг на 1 кг массы тела в час использовали по необходимости. Миоплегию осуществляли рокурония бромидом в индукционной дозе 0,6 мг на 1 кг массы тела, поддерживающая доза — 0,3 мг на 1 кг массы тела под контролем TOF-монитора, глубина анестезии контролировалась модулем BIS и поддерживалась в диапазоне значений 40—60 (монитор анестезиологический Philips Intellivue mp70 (Philips Medical Systems, Нидерланды)). До индукции анестезии пациент сообщал, какая рука у него является доминантной, после чего начиналось инвазивное измерение АД с помощью катетера, установленного в лучевой артерии недоминантной руки под местной анестезией после проведения плетизмографического теста. Инфузия дексмедетомидина прекращалась по окончании операции одновременно с пропофолом. В условиях непрерывного инвазивного измерения АД пациент пробуждался. Экс-
тубацию совершали после контроля отсутствия нейро-мышечного блока и выполнения пациентом инструкций.
Инвазивное измерение уровня АД позволяло зафиксировать максимальные значения в контрольных точках, т.е. пиковую величину показателей во время всего процесса пробуждения. Показатели систолического, диасто-лического и среднего АД фиксировались исследователем в операционной в нескольких контрольных точках: перед индукцией анестезии; после ларингоскопии и интубации трахеи; после начала хирургических манипуляций в полости носа; во время удаления опухоли; перед окончанием операции, что совпадало с отключением пропофола и адъ-ювантов; при пробуждении и экстубации пациента; спустя 10 мин после экстубации. В процессе экстубации оценивали уровень возбуждения—седации пациента по шкале возбуждения—седации Ричмонда (Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS). Кроме этого, фиксировали наличие и выраженность кашля, натуживания и факта десинхро-низации с аппаратом ИВЛ. Состояние, соответствующее 2 баллам и более по шкале RASS, сопровождаемое выраженным кашлем и натуживанием, характеризовалось как «бурное пробуждение». Пробуждение в диапазоне от —1 до +1 балла по шкале RASS не сопровождалось выраженной десинхронизацией с аппаратом ИВЛ и расценивалось как «спокойное». Дополнительно для оценки уровня ней-роэндокринной стабильности контролировали уровни про-лактина и кортизола в двух точках: перед индукцией анестезии и через 30 мин после начала хирургических манипуляций. В протоколе также фиксировали объемы инфузионной терапии, применение гипотензивных препаратов и величину интраоперационной кровопотери.
Статистическая обработка данных проведена в программном пакете Statistica 8.0 (Stat Soft, США). Соответствие данных нормальности распределения определялось с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Сравнение групп, соответствующих нормальному распределению, происходило с использованием i-критерия Стьюдента, при этом данные отображались в виде среднего и стандартного отклонения. В отсутствие нормального распределения сравнение групп проводилось с применением U критерия Манна—Уитни, при этом данные отображались в виде медианы и межквартильного размаха. Сравнение показателей, представленных относительными величинами, проводили при помощи критерия х2. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне p<0,05.
Результаты
По демографическим признакам и соматическому статусу набранные группы были однородными и сравнимыми (табл. 1). Все 40 операций прошли успешно, осложнений
Таблица 1. Распределение пациентов по демографическим признакам и соматическому статусу
Table 1. Demographic characteristics and somatic status of patients
Показатель
Группа Группа
дексмедетомидина плацебо
Возраст, лет Пол, м/ж Масса тела, кг ASA II ASA III
53,5+12,2
9/11 85,8+13,4 14 6
53,1+9,3 10/10 83,4+14,9 18 2
100 90
g- 80 1Г5
g 70
-I 60
I 50 I 40
с
30 20 10 0
Мм ii|i luí Дексмедетомидин ^^И
ПИИ
Исходный Индукция Разрез Удаление Окончание Экстубация 10 мин спустя
Этапы операции
Рис. 1. Распределение пациентов с артериальной гипертензией на разных этапах оперативного вмешательства.
* — отмечены этапы, на которых разница в значениях соответствует p<0,05.
Fig. 1. Percentage of patients with arterial hypertension at different surgical stages.
120 110 100
Дексмедетомидин -•- Плацебо
Исходный Индукция Окончание Экстубация 10 мин спустя Этап операции
юо -
:
i 955
>| 90£ <D
S- 85-
СО о.
8 80 -><
I 75-
CD
I 7°-
I 65-
Дексмедетомидин Плацебо
Исходный Ицдукция Окончание Экстубация 10 мин спустя Этап операции
Рис. 2. Параметры среднего артериального давления.
*— отмечены этапы, на которых разница в значениях артериального давления соответствует p<0,05.
Fig. 2. Mean arterial pressure.
в ходе лечения не наблюдалось, все пациенты выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.
Поскольку разница в значениях демографических показателей между двумя группами не достигла статистической значимости (p>0,05), можно сделать вывод о сопоставимости групп.
Гипертензивная реакция (АД выше 140/90 мм рт.ст.) при пробуждении зафиксирована у 8 (40%) пациентов группы дексмедетомидина и у 18 (90%) пациентов группы плацебо (p<0,05). Спустя 10 мин ситуация изменилась незначительно — 6 (30%) и 12 (60%) пациентов соответственно, что также соответствует критериям статистической значимости различий (рис. 1).
Абсолютные значения среднего АД в группах дексмедетомидина и плацебо на этапе окончания операции составили 91 + 13 и 95,1+13,7 мм рт.ст. соответственно, т.е. практически не различались (p>0,05). Статистической значимости разница в значениях среднего АД достигла именно на этапах пробуждения и 10 мин спустя
Рис. 3. Параметры частоты сердечных сокращений.
* — отмечены этапы, на которых разница в значениях частоты сердечных сокращений соответствует p<0,05.
Fig. 3. Heart rate.
составила 98,7+12,1 и 111,7+14,2 мм рт.ст. соответственно (р<0,05). Разница в параметрах ЧСС была статистически значимой как на этапе окончания операции (66,2+8,8 и 75,1+18,5 уд/мин соответственно), так и на этапе пробуждения (68,3+9,9 и 78,7+17,3 уд/мин соответственно) (рис. 2, 3).
Качество посленаркозного пробуждения также различалось между двумя группами. В группе дексмедетомидина значения составили 1 [0; 1] (—2—2), в группе плацебо — 2 [1; 2,5] (0—3). Как видно из рис. 4, в группе пациентов, получавших Дексмедетомидин, значение +2 по шкале встретилось лишь в единственном случае, остальные пациенты распределились среди значений от + 1 до —1, что соответствует комфортному состоянию. В группе плацебо картина иная: основная часть пациентов имели значения +2 и +3, что соответствует возбуждению пациента, значения же ниже 0 не встречались вовсе. Разница в полученных результатах достигла статистической значимости, так же, как и в частоте случаев пробуждений, расце-
Дексмедетомидин Плацебо
Группа
Рис. 4. Распределение больных согласно шкалы возбуждения— седации Ричмонда (RASSj.
Fig. 4. Percentage of patients with various RASS scores.
ненных как «бурные»: 3 случая в группе дексмедетомидина и 13 в группе плацебо.
При несколько большей средней длительности вмешательств у пациентов группы дексмедетомидина (121,3+46,7 мин по сравнению с 113,4+41,4 мин у пациентов группы плацебо), расход пропофола оказался меньше (5,7+2,1 мг на 1 кг массы тела в час по сравнению с 6,6+2,2 мг на 1 кг массы тела в час). Аналогичная ситуация сложилась с расходом фентанила: 6,1+2,3 мкг на 1 кг массы тела по сравнению с 6,3+1,7 мкг на 1 кг массы тела. Длительность пробуждения у пациентов группе дексмедетомидина оказалась больше: 22,4+9,8 и 19,3+13,0 мин соответственно, однако статистической значимости эти различия не достигли.
Результаты определения плазменной концентрации стресс-гормонов у пациентов двух групп представлены в табл. 2. В рамках исследования отмечен статистически значимый рост уровня пролактина в крови пациентов группы плацебо на фоне выполнения хирургического вмешательства. Аналогичной тенденции по динамике кортизо-ла в нашем исследовании не было. Статистически значимой разницы в величине операционной кровопотери также не было, ни в одном случае ее объем не превысил 5 мл на 1 кг массы тела.
Обсуждение
Инфузия дексмедетомидина в дозе 0,5 мкг на 1 кг массы тела в час, по результатам проведенного нами исследования, позволяет существенно сократить частоту развития эпизодов артериальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде у пациентов после транссфеноидально-го удаления аденомы гипофиза. Более того, использование
такого подхода в абсолютном большинстве случаев предотвращает развитие проявлений возбуждения, натуживания, сопротивления аппарату ИВЛ при пробуждении и эксту-бации, что особенно важно для пациентов после трансназальных вмешательств.
Полученная нами динамика гемодинамических показателей соответствует данным мировой литературы. Так, в работе K. Gopalakrishna и соавт. у пациентов, получавших дек-смедетомидин при транссфеноидальных вмешательствах, отмечено статистически значимое снижение гемодинамических реакций (значения среднего АД в диапазоне от 80 до 100 мм рт. ст.) на этапах хирургического доступа, а также экстубации. Использование нагрузочной дозы 1 мкг на 1 кг массы тела в час в течение 10 мин с переходом на поддерживающую скорость 0,7 мкг на 1 кг массы тела в час, на наш взгляд, объясняет полученные в этом исследовании различия между двумя группами уже на этапе хирургической активности (92,5+11,4 и 114,5+9,3 мм рт.ст.), а не только на этапе пробуждения (84,9+9,3 и 115,7+7,0 мм рт.ст.), как в нашем исследовании (98,7+12,1 и 111,7+14,2 мм рт.ст.) [7]. В работе A. Salimi и соавт. продемонстрирован аналогичный результат в группе дексмедетомидина, в которой авторы использовали инфузию в дозе 0,6 мкг на 1 кг массы тела в час без нагрузочной дозы [8].
Представляет особый интерес работа R. Soliman и соавт., в которой авторы сравнили результаты применения дексмедетомидина и магния сульфата для нивелирования гемодинамических реакций при транссфеноидальных вмешательствах. В результате дексмедетомидин оказался эффективнее, однако закономерно чаще его использование ассоциировано с эпизодами брадикардии, что не зафиксировано в нашем исследовании [9]. В работе S. Jan и соавт. показано, что для управления гемодинамикой при транссфеноидальных операциях дексмедетомидин оказывался эффективнее, чем клонидин, однако такое преимущество можно связать с тем, что авторы использовали клонидин для приема внутрь, в этом случае гипотензивный эффект наступает позже [10].
Как положительное следствие стабильной гемодинамики авторы ряда работ отметили уменьшение объема кровопотери в группе дексмедетомидина. Это связано, с одной стороны, с непосредственным уменьшением количества крови, теряемой из травмированной слизистой, а с другой — с более «чистым» операционным полем, которое позволяет хирургу быстрее ориентироваться в зоне вмешательства и быстрее справляться с источниками кровотечения. Большой систематический обзор, включающий в себя 254 пациента из 5 рандомизированных исследований и посвященный транссфеноидальной хирургии, показал, что использование дексмедетомидина в большей степени улучшает видимость хирургического поля, обеспечивает стабильность гемодинамики и уменьшает объем кровопотери, чем применение физиологического раствора в кон-
Таблица 2. Динамика параметров гормонального статуса Table 2. Endocrine changes
Показатель Группа Исходный уровень Через 30 мин после разреза % роста
Пролактин, мкг/л Группа дексмедетомидина 14,8+13,4 30,7+27,2 133,4
Группа плацебо 8,5+7,9* 23+31,8* 176,4
Кортизол, мкг/дл Группа дексмедетомидина 20,8+12 24,8+30,8 25
Группа плацебо 13,9+11,3 13,3+7,2 27,9
Примечание. * — этапы, на которых разница в значениях соответствуетp<0,05.
трольной группе и севофлурана в качестве гипотензивного агента еще в одной группе. Авторы отметили схожесть результатов в отношении видимости хирургического поля в группах дексмедетомидина и эсмолола [7, 11—13]. Однако в нашем исследовании эта гипотеза не подтвердилась ввиду отсутствия статистически значимой разницы в объеме кровопотери.
В исследованиях, выполненных Т. Яе^апаШап и в. Уепка1е£ап, а также и К. МшЫэд и соавт., оценивали гемодинамическую и нейроэндокринную стабильность у пациентов в ответ на установку скобы жесткой фиксации головы на фоне инфузии дексмедетомидина. Оказалось, что пик повышения АД и ЧСС приходился на момент первых минут после установки скобы, а пик уровня кортизола и пролактина — спустя 30 мин, когда значения АД и ЧСС уже не превышали исходный уровень [12, 14]. Это вполне соотносится с нашими результатами, в которых не получена прямая связь гемодинамической стабильности на начальных этапах операции с динамикой стресс-гормонов. Такой результат, несомненно, требует дополнительных пояснений.
По данным мировой литературы, операционная травма является мощнейшим стрессогенным фактором, а физиологический ответ организма на этот стресс опосредован в том числе гормонами, секретируемыми гипофизом [15]. Закономерно, что интерес специалистов привлекают методы, которые способны модулировать стресс-ответ [16]. Подавлять развитие стресс-ответа и активацию симпатической системы крайне важно, так как стресс, реализующийся через артериальную гипертензию и увеличение ЧСС, приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений в пери-операционном периоде [17]. Согласно крупному метаана-лизу, включающему 19 исследований и 844 наблюдения, периоперационное использование дексмедетомидина снижает плазменные концентрации стресс-гормонов в послеоперационном периоде [18]. В исследованиях на животных показано, что на фоне инфузии дексмедетомидина по сравнению с группой плацебо снижается выраженность ответа гормонсекретирующих клеток надпочечников на уровень адренокортикотропного гормона в плазме крови, что снижает секрецию кортизола [16]. Однако авторы упомянутого выше метаанализа отмечают, что в ряде исследований статистически значимая разница в уровнях кортизола отмечалась не всегда, так как в отличие от физиологического раствора анестетики (пропофол, севофлуран, ремифентанил и др.) оказывались достаточно эффективными для подавления периоперационного стресса. Это объясняется на примере этомидата, который, как сообщается, способен вызывать надпочечниковую недостаточность ингибированием фермента 11-бета-гидроксилазы [19]. Несмотря на то что дексмедетомидин содержит структурно схожее с этомида-том имидазолиновое кольцо, точный механизм его влияния на секрецию кортизола недостаточно ясен. По всей видимости, используя дексмедетомидин, мы получаем возмож-
ность дополнительно блокировать симпатический ответ на ноцицептивные стимулы, к которым относятся как травматичные этапы операции, так и посленаркозное пробуждение, о чем говорит статистически значимое снижение частоты артериальной гипертензии на этих этапах и более низкие значения среднего АД и частоты сердечных сокращений и, следовательно, более низкий уровень катехола-минов, вызывающих этот ответ. Что же касается гормонов стресса — пролактина и кортизола — то их плазменная концентрация не имеет прямой корреляции с гемодинамиче-скими проявлениями ввиду многофакторности нейрогумо-ральной регуляции даже у здоровых добровольцев, не говоря о больных с аденомами гипофиза.
Большая вариабельность значений уровня пролактина как в группе дексмедетомидина, так и в группе плацебо, наблюдавшаяся в нашем исследовании, объясняется сложной индивидуальной организацией гипоталамо-ги-пофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем, что находит отражение в литературе. Так, согласно ряду работ, использование центральных агонистов центральных а2-адренорецепторов у здоровых добровольцев не изменяет фоновый уровень пролактина, а лишь затрагивает секрецию соматотропина [20, 21]. Кроме того, существуют исследования, результаты которых демонстрируют не только увеличение уровня пролактина, но даже его снижение в ответ на стресс [7]. Тем не менее, согласно результатам целого ряда исследований, использование декс-медетомидина в периоперационном периоде позволяет если не полностью блокировать стресс-опосредованный подъем пролактина, то хотя бы снизить эту разницу по сравнению с контрольной группой [22—25]. Данные, полученные в результате нашего исследования, подтверждают этот тезис.
Заключение
Подводя краткий итог, можно сказать, что дексмедетомидин показал себя эффективным средством стабилизации гемодинамики у пациентов в процессе транссфено-идальных вмешательств, так как эпизоды артериальной гипертензии у пациентов, получающих дексмедетомидин, встречались статистически значимо реже. Использование дексмедетомидина в качестве адъюванта также предотвращало возбуждение пациентов на этапе посленаркозно-го пробуждения. По нашему мнению, этот эффект следует шире использовать в рутинной клинической практике для оптимизации анестезиологического обеспечения транс-сфеноидальных операций. Тем не менее такой фармакологический подход в контексте влияния на частоту тяжелых послеоперационных осложнений и окончательные исходы хирургического лечения должен стать предметом дальнейших исследований.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Дексмедетомидин: новые возможности в анестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2013;1:37-41. Kulikov AS, Lubnin AYu. Dexmedetomidin: new opportunities in anesthesiology. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2013;1:37-41. (In Russ.).
2. Арефьев А.М., Лубнин А.Ю., Куликов А.С. Дексмедетомидин vs кло-фелин. Оптимальное средство предупреждения гемодинамических реакций во время пробуждения после краниотомии. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2018;12(4):222-226.
Arefev AM, Lubnin AYu, Kulikov AS. Dexmedetomidine vs clonidine. The optimal means of preventing hemodynamic reactions during awakening after craniotomy. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroj boli. 2018;12(4):222-226. (In Russ.).
3. Berg C, Petersenn S, Lahner H, Herrmann BL, Buchfelder M, Droste M, Stalla GK, Strasburger CJ, Roggenbuck U, Lehmann N, Moebus S, Jockel KH, Mohlenkamp S, Erbel R, Saller B, Mann K; Investigative Group of the Heinz Nixdorf Recall Study and the German Pegvisomant Observational Study Board and Investigators. Cardiovascular risk factors in patients with uncontrolled and long-term acromegaly: comparison with matched data from the general population and the effect of disease control. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2010;95(8):3648-3656. https://doi.org/10.1210/jc.2009-2570
4. Mosca S, Paolillo S, Colao A, Bossone E, Cittadini A, Iudice FL, Parente A, Conte S, Rengo G, Leosco D, Trimarco B, Filardi PP. Cardiovascular involvement in patients affected by acromegaly: an appraisal. International Journal of Cardiology. 2012;167(5):1712-1718. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.11.109
5. Dunn LK, Nemergut EC. Principles and Pitfalls of Anesthesia for Trans-sphenoidal Surgery. In: Laws JrE, Cohen-Gadol A, Schwartz T, Sheehan J, eds. Transsphenoidal Surgery. Springer, Cham. 2017;244-248. https://doi.org/10.1007/978-3-319-56691-7_3
6. «Анестезия» Рональда Миллера. Под ред. Миллера Р. Пер. с англ. Под общей ред. К.М. Лебединского. В 4 т. Т. 1. СПб.: Человек; 2015.
«Anesteziya» Ronal'da Millera. Pod red. R. Millera. Per. s angl. Pod obshchej red. Lebedinskogo K.M. v 4 t. T. 1. SPb.: Chelovek; 2015. (In Russ.).
7. Gopalakrishna KN, Dash PK, Chatterjee N, Easwer HV, Ganesamoorthi A. Dexmedetomidine as an Anesthetic Adjuvant in Patients Undergoing Transsphenoidal Resection of Pituitary Tumor. Journal of Neurosurgical Anesthe-siology. 2015;27(3):209-215. https://doi.org/10.1097/ANA.0000000000000144
8. Salimi A, Sharifi G, Bahrani H, Mohajerani SA, Jafari A, Safari F, Jales-si M, Mirkheshti A, Mottaghi K. Dexmedetomidine could enhance surgical satisfaction in Trans-sphenoidal resection of pituitary adenoma. Journal of Neurosurgical Sciences. 2017;61:46-52. https://doi.org/10.23736/S0390-5616.16.02792-2
9. Soliman R, Fouad E. The effects of dexmedetomidine and magnesium sulphate in adult patients undergoing endoscopic transnasal transsphenoidal resection of pituitary adenoma: A double-blind randomised study. Indian Journal of Anaesthesia. 2017;61(5):410-417. https://doi.org/10.4103/ija.ija_581_16
10. Jan S, Ali Z, Nisar Y, Naqash IA, Zahoor SA, Langoo SA, Azhar K. Comparison of Dexmedetomidine and Clonidine in Attenuating the Hemodynamic Responses at Various Surgical Stages in Patients Undergoing Elective Transnasal Transsphenoidal Resection of Pituitary Tumors. Anesthesia, Essays and Researches. 2017;11(4):1079-1083. https://doi.org/10.4103/0259-1162.194575
11. Snidvongs K, Tingthanathikul W, Aeumjaturapat S, Chusakul S. Dexme-detomidine improves the quality of the operative field for functional endo-scopic sinus surgery: systematic review. The Journal of Laryngology and Otology. 2015;129(3):8-13. https://doi.org/10.1017/s0022215115001334
12. Renganathan T, Venkatesan G. Comparative study to evaluate effect the dexmedetomidine in attenuating the haemodynamic and neuroendocrine re-
sponses to skull-pin head holder application during craniotomy. Journal of Evidence Based Medicine and Healthcare. 2017;4(31):1814-1819. https://doi.org/10.18410/jebmh/2017/353
13. Venn RM, Bryant A, Hall GM, Grounds RM. Effects of dexmedetomidine on adrenocortical function, and the cardiovascular, endocrine and inflammatory responses in postoperative patients needing sedation in the intensive care unit. British Journal of Anaesthesia. 2001;86(5):650-656. https://doi.org/10.1093/bja/86.5.650
14. Mushtaq K, Ali Z, Shah N, Syed S, Naqash IA, Ramzan AU. A randomized controlled study to compare the effectiveness of intravenous dexmedetomi-dine with placebo to attenuate the hemodynamic and neuroendocrine responses to fixation of skull pin head holder for craniotomy. Northern Journal oof ISA. 2016;1:16-23.
15. Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. British Journal of Anaesthesia. 2000;85(1):109-117. https://doi.org/10.1093/bja/85.1.109
16. Maze M, Virtanen R, Daunt D, Banks SJ, Stover EP, Feldman D. Effects of dexmedetomidine, a novel imidazole sedative-anesthetic agent, on adrenal steroidogenesis: In vivo and in vitro studies. Anesthesia and Analgesia. 1991;73(2):201-208.
https://doi.org/10.1213/00000539-199108000-00015
17. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovascular complications: A meta-analysis. The American Journal oof Medicine. 2003;114(9):742-752. https://doi.org/10.1016/j.accreview.2003.08.062
18. Wang XW, Cao JB, Lv BS, Mi WD, Wang ZQ, Zhang C, Wang HL, Xu Z. Effect of perioperative dexmedetomidine on the endocrine modulators of stress response: a meta-analysis. Clinical and Experimental Pharmacology and
Physiology. 2015;42(8):828-836. https://doi.org/10.1111/1440-1681.12431
19. Albert SG, Ariyan S, Rather A. The effect of etomidate on adrenal function in critical illness: a systematic review. Intensive Care Medicine. 2011;37(6):901-910.
https://doi.org/10.1007/s00134-011-2160-1
20. Kallio A, Scheinin M, Koulu M, Ponkilainen R, Ruskoaho H, Viinamäki O, Scheinin H. Effects of dexmedetomidine,a selective alpha 2-adrenoceptor agonist, on hemodynamic controlmechanisms. Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1989;46(1):33-42. https://doi.org/10.1038/clpt.1989.103
21. Karhuvaara S, Kallio A, Koulu M, Scheinin H, Scheinin M. Noinvolvement of alpha 2-adrenoceptors in the regulation of basal prolactin secretion in healthy men. Psychoneuroendocrinology. 1990;15(2):125-129. https://doi.org/10.1016/0306-4530(90)90020-a
22. Gala RR. The physiology and mechanisms of the stress-inducedchanges in prolactin secretion in the rat. Life Sciences. 1990;46(20):1407-1420. https://doi.org/10.1016/0024-3205(90)90456-2
23. Aantaa R, Kanto J, Scheinin M, Kallio A, Scheinin H. Dexmedetomidine, an a2-adrenoceptor agonist, reduces anesthetic requirements for patients undergoing minor gynecologic surgery. Anesthesiology. 1990;73(2):230-235. https://doi.org/10.1097/00000542-199008000-00007
24. Sarpkaya A, Karaaslan K, Ko$oglu H, Bugdayci G, Colak C. The Effects of perioperative use of Dexmedetomidine on hemodynamic parameters and surgical stress response in chronic hypertensive patients. European Journal of Anaesthesiology. 2010;27:86-87. https://doi.org/10.1097/00003643-201006121-00275
25. Uyar AS, Yagmurdur H, Fidan Y, Topkaya C, Basar H. Dexmedetomidine attenuates the hemodynamic and neuroendocrinal responses to skull-pin head-holder application during craniotomy. Journal of Neurosurgical Anes-thesiology. 2008;20(3):174-179. https://doi.org/10.1097/ANA.0b013e318177e5eb
Поступила 16.05.2020 Received 16.05.2020 Принята к печати 26.06.2020 Accepted 26.06.2020
