CC BY
23L»
lasia
13. Sychov OS, Borodai ES, Borodai AO. Recommendations for the use of pharmacogenetic testing in clinical practice. Ukrainian Journal of Cardiology. 2016;6:64-75 (in Russ).
14. Jorgensen AL, Richard J, Gerald F, Oyee J, Pirmohamed M, Williamson PR. Influence of CYP2C9 and VKORC1 on Patient Response to Warfarin: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2012;7(8):e44064. DOI: 10.1371/journal.pone.0044064.
15. Sun X, Yu W-Y, Ma W-L, Huang L-H, Yang G-P. Impact of the CYP4F2 gene polymorphisms on the warfarin maintenance dose: A systematic review and meta-analysis. Biomed Rep. 2016 Apr;4(4):498-506. DOI: 10.3892/br.2016.599
16. Ross KA, Bigham AW, Edwards M, Gozdzik A, Suarez-Kurtz G, Parra EJ. Worldwide allele frequency distribution of four polymorphisms associated with warfarin dose requirements. J Hum Genet. 2010 Sep;55(9):582-9. DOI: 10.1038/jhg.2010.73.
17. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016;18(11):1609-1678. DOI: 10.1093/europace/euw295
18. Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJ, Briet E. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost. 1993; 69:236-239. DOI: 10.1055/s-0038-1651587
19. Fihn SD, McDonell M, Martin D, Henikoff J, Vermes D, Kent D, White RH. Risk factors for complications of chronic anticoagulation. A
East European Scientific Journal #1(65), 2021 43 multicenter study. Warfarin Optimized Outpatient Follow-up Study Group. Annal of Internal Medicine. 1993;118(7):511-520. DOI: 10.7326/0003-4819-118-7199304010-00005
20. Buzoianu AD, Trifa AP, Mure§anu DF, Cri§and S. Analysis of CYP2C9*2, CYP2C9*3 and VKORC1 -1639 G>A polymorphisms in a population from South-Eastern Europe. J Cell Mol Med. 2012 Dec ;16(12):2919-2924. DOI: 10.111Lj.1582-4934.2012.01606.x
21. Levkovich NM, Gorovenko NG. Allele frequency distribution of CYP2C9 gene in Ukrainian population. Odeskyi medychnyi zhurnal. 2013;2:23-28. (in Ukr.).
22. Zhang J, Chen Z, Chen C. Impact of CYP2C9, VKORC1 and CYP4F2 genetic polymorphisms on maintenance warfarin dosage in Han-Chinese patients: A systematic review and meta-analysis. Meta Gene. 2016 Jul; 9:197-209. DOI: 10.1016/j.
23. Tomek A, Mat'oska V, Kolarova T, Neumann J, Sramek M, Sarbochova I., et al. The Bleeding Risk during Warfarin Therapy Is Associated with the Number of Variant Alleles of CYP2C9 and VKORC1 Genes. Cardiology. 2013;125:182-191.https://doi.org/10.1159/000350407
Address for correspondence:
Mykhailovskyi Yaroslav Maksymovych
Mailing address: 69001, Zaporizhzhya city, Sobornyi avenue,
h. 136, Apt. 136.
Cell phone 097-807-57-58
УДК 617.7 - 089.5 - 03:615.214.24 ГРНТИ 76.29.44
Mynka N.
Anesthesiologist,
post-graduate student of the department of anesthesiology and intensive care, Dnepropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine,
Dnipro, Ukraine
EFFICIENCY AND SAFETY USING OF MODERN A2-AGONISTS IN ANESTHESIA FOR CORNEAL TRANSPLANTATION
Мынка Н.В.
Врач анестезиолог,
аспирант кафедры анестезиологии и интенсивной терапии, ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»,
г. Днепр, Украина
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ А2-АГОНИСТОВ В АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ПОСОБИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ РОГОВИЦЫ
Summary. In modern anesthesiology, there is a constant search for new adjuvants for anesthesia in order to improve postoperative comfort, control pain and reduce the number of complications. A2 agonists have pharmacological effects (sympatholytic, anxiolytic, antinociceptive) that contribute to the achievement of the above goals. The study involved 77 patients undergoing corneal transplantation. The patients were divided into 2 groups: control (group K) - 45 people and the main (group D) - 32 people. In both groups, multicomponent anesthesia was used, in group C, sibazone was used for sedation, in group D, dexmedetomidine. The main criteria for assessing the results were: stability of hemodynamics and gas exchange, the amount of opiates consumed, the severity of postoperative pain and the incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV). Both schemes
made it possible to avoid pronounced fluctuations in hemodynamic and gas exchange parameters at all stages of the study. Episodic episodes of hypotension and bradycardia in group D were easily stopped by reducing the rate of drug infusion. When analyzing the quality of pain relief after surgery, it was found that the level of pain on the visual analogue scale (VAS) after waking up in both groups was equal to 0, at the next three stages of the study (2 hours, 6 hours after surgery and on the morning of the next day) the level of pain in group K was significantly higher than in group D. In addition, it was found that in group K the need for narcotic analgesics and the number of episodes of postoperative nausea and vomiting were statistically significantly higher than in group D. The above data allow us to conclude that that dexmedetomidine is an effective and safe anesthetic adjuvant for corneal transplantation.
Аннотация. В современной анестезиологии происходит постоянный поиск новых адъювантов анестезиологического пособия с целью повышения послеоперационного комфорта, контроля боли и снижения количества осложнений. А2-агонисты обладают фармакологическими эффектами (симпатолитическим, анксиолитическим, антиноцицептивным), способствующими достижению выше поставленных целей. В исследовании приняли участие 77 пациентов, перенесших трансплантацию роговицы. Пациенты были разделены на 2 группы: контрольная (группа К) - 45 человек и основная (группа Д) - 32 человека. В обеих группах была применена многокомпонентная анестезия, в группе К для седации использовали сибазон, в группе Д - дексмедетомидин. Основными критериями оценки результатов были приняты: стабильность гемодинамики и газообмена, количество затраченных опиатов, выраженность послеоперационной боли и частота развития послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). Обе схемы позволяли избежать выраженных колебаний показателей гемодинамики и газообмена на всех этапах исследования. Эпизодически возникавшие в группе Д эпизоды гипотонии и брадикардии легко купировались снижением скорости инфузии препарата. При анализе качества обезболивания после операции было установлено, что уровень боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) после пробуждения в обеих группах был равен 0, на последующих трех этапах исследования (через 2 часа, 6 часов после операции и на утро следующего дня) уровень боли в группе К был достоверно выше, чем в группе Д. Кроме того, было установлено, что в группе К потребность в наркотических аналгетиках и количество эпизодов послеоперационной тошноты и рвоты было статистически значимо выше, чем в группе Д. Вышеописанные данные позволяют сделать вывод о том, что дексмедетомидин является эффективным и безопасным адъювантом анестезии при трансплантации роговицы.
Key words: dexmedetomidine, postoperative pain, corneal transplantation.
Ключевые слова: декседетомидин, послеоперационная боль, трансплантация роговицы.
Актуальность
Эффективное использование седативных, снотворных и обезболивающих средств является неотъемлемой частью обеспечения комфорта и безопасности пациента во время оперативного вмешательства. Из множества назначаемых препаратов наиболее популярны бензодиазепины, пропофол и наркотические анальгетики. Однако даже эти проверенные временем препараты не идеальны, и современная анестезиология требует более идеального продукта [1].
В настоящее время выделяют адъювантные препараты, введение которых в общепринятые схемы анестезиологического пособия позволяет усилить основной и снизить побочные эффекты аналгетиков и анестетиков. Одними из широко применяемых адъювантов являются агонисты а2-адренорецепторов. Из этой группы в нашей стране доступны два препарата: клонидин и дексмедетомидин.
Дексмедетомидин является мощным и высокоселективным агонистом
а2-адренорецепторов с симпатолитическими, седативными, амнестическими и
обезболивающими свойствами, который был описан как полезное и безопасное дополнение во многих клинических ситуациях. Препарат обеспечивает уникальный «седативный эффект», обезболивание без угнетения дыхания. В настоящее время рассмотренные варианты использования
включают седацию в отделении интенсивной терапии (как для взрослых, так и в педиатрической), седацию в отделении неотложной помощи, применение в регионарной и общей анестезии, нейрохирургии, седацию для педиатрических процедур, оптоволоконной интубации в сознании, кардиохирургии и бариатрической хирургии.
Хотя в настоящее время дексмедетомидин широко используется у пациентов хирургических и нехирургических отделений интенсивной терапии, у препарата есть многообещающие перспективы его применения в нейропротекции, кардиопротекции и нефропротекции [2].
Однако необходимо отметить, что препарат может вызывать ряд побочных эффектов. Основным побочным эффектом, отмеченным во многих исследованиях, была гемодинамическая нестабильность в виде брадикардии и гипотензии [3, 4, 5]. Эти изменения, хотя и статистически значимые, хорошо переносились большинством участников исследований. Некоторые
исследования показывают, что возникшие кардиальные эффекты могут быть полезны, поскольку снижают гемодинамическую реакцию на стресс, вызванную хирургической травмой [3].
Когда дексмедетомидин используется в сочетании с другими анестетиками, седативными средствами и опиоидами, это может синергетически усиливать их эффекты. Следует
проявлять бдительность у пациентов, у которых частота сердечных сокращений снизилась более чем на 30% от исходного уровня, поскольку эти пациенты предрасположены к тяжелой брадикардии, которая может прогрессировать до электрической активности без пульса [6]. Данное осложнение может приобретать значительный клинический вес в офтальмохирургии, так как внутриглазные вмешательства сами по себе способны вызывать брадикардию вследствие развития окуло-кардиального рефлекса.
Таким образом, при наличии многих полезных свойств, дексмедетомидин обладает и рядом побочных эффектов, что обусловливает необходимость в дальнейшем изучении препарата в различных схемах анестезиологического пособия.
Целью исследования было оценить эффективность и безопасность применения а2-агонистов в анестезиологическом пособии при трансплантации роговицы.
Материалы и методы
В данном исследовании приняли участие 77 пациентов с различными патологиями переднего отрезка глаза, которым на базе КП «Днепропетровская областная клиническая офтальмологическая больница» была выполнена трансплантация роговицы. Пациенты были разделены на 2 группы: контрольная (группа К) -45 человек и основная (группа Д) - 32 человек. Описание групп представлено в таблице 1.
Таблица 1
Описание групп исследования, (М ± m)
Показатель Группа К ГруппаД
Возраст, лет 49,9±2,4 48,8±2,5
Пол (мужской/женский) 26/19 19/13
Класс по ASA I-II I-II
Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту (p>0,05).
Используемый метод анестезии в группе К -многокомпонентная сбалансированная анестезия по такой методике: премедикация - ондансетрон 4 мг, дексаметазон 4 мг, кеторолак 30 мг внутривенно, сибазон 10 мг, фентанил 0,1 мг внутримышечно за 40 минут до вмешательства. Индукция пропофолом 2-2,5 мг/кг фракционно до достижения клинических симптомов наркоза, фентанил 0,005% 0,1 мг. Интубация трахеи после релаксации на фоне атракуриума безилата 0,3-0,6 мг/кг. Поддержка анестезии: кислородно -севофлурановая смесь FiO2 50-55%, севофлуран 1,4-1,8 об.% на выдохе (1-1,5 минимальных альвеолярных концентраций) при потоке не больше 1 л/мин. Показатели BIS (Bispectral index) поддерживались на уровне 30-40, на протяжении оперативного вмешательства использовалось болюсное введение фентанила по 0,1 мг внутривенно при появлении гемодинамических реакций. Всем пациентам была выполнена катетеризация периферической вены, темп интраоперационной инфузии не превышал 3-5 мл/кг/час. В послеоперационном периоде обезболивание осуществлялось плановым введением кеторолака 30 мг внутривенно через 2 часа после вмешательства.
В группе Д в качестве адъюванта использовался дексмедетомедин. Введение препарата осуществлялось по такой схеме: для премедикации вместо сибазона был применен дексмедетомедин в/в струйно в дозе 0,5 мкг/кг в течение 10 минут, затем введение препарата было продолжено во время оперативного вмешательства в поддерживающей дозировке 0,5 мкг/кг/час в виде непрерывной инфузии.
Во время исследования у пациентов определялась основные параметры гемодинамики
(среднее артериальное давление (САД) и частота сердечных сокращений (ЧСС)) и газообмена (сатурация (SpO2), концентрация кислорода (EtO2) и углекислого газа (EtCO2) в выдыхаемом воздухе), количество использованных наркотических аналгетиков (фентанил, мл), а также выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и количество эпизодов возникновения послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР).
Для определения параметров гемодинамики и газообмена у пациентов использовалась следующая аппаратура: монитор пациента Datascope Passport 2 (для определения САД, ЧСС, SpO2) и наркозно-дыхательная станция Leon (для определения EtO2 и EtCo2).
Фиксация результатов осуществлялась на 7 этапах:
1. Накануне оперативного вмешательства;
2. В предоперационной палате;
3. Начало операции;
4. Наиболее травматичный этап вмешательства («открытое небо»);
5. Конец операции;
6. Через 6 часов после операции
7. Утро следующего дня после операции.
Уровень послеоперационной боли оценивался
по визуально-аналоговой шкале. Оценка боли по ВАШ выполнялась впервые на операционном столе (сразу после удаления ларингеальной маски и восстановления сознания пациента), в дальнейшем - через 2, 6 часов и на утро следующего дня после операции.
Интерпретация данных по ВАШ:
— 0 баллов — нет боли;
— 1-3 балла — слабая боль;
— 4-6 баллов — умеренная боль;
— 7-9 баллов — сильная боль;
— 10 баллов — нестерпимая боль.
46 East European Scientific Journal #1(65), 2021 Результаты и их обсуждение При анализе гемодинамики пациентов контрольной и основной групп было отмечено статистически значимое снижение САД в группе дексмедетомидина на этапах 2 (p=0,022), 3
При анализе частоты сердечных сокращений в группе дексмедетомидина, умеренная брадикардия (ЧСС от 45 до 48 уд/мин) была выявлена у 3 пациентов на 4 этапе исследования. Все возникшие эпизоды брадикардии были успешно купированы снижением скорости инфузии препарата и не
(р=0,012), 5 (р=0,012) и 6 (р=0,038). Однако возникшая в результате воздействия препарата гипотония была клинически не значимой и не требовала медикаментозной коррекции. Динамика САД в группах представлена на рисунке 1.
требовали введения атропина. Не смотря на вышеописанные эпизоды брадикардии при анализе средних показателей в двух группах статистически значимых отличий в динамике ЧСС не выявлено ф>0,05). Динамика показателя представлена на рисунке 2.
Рис. 2. Динамика ЧСС.
Рис. 1. Динамика САД.
Основные показатели газообмена в группах представлены в таблице 2.
Таблица 2
Динамика основных параметров газообмена в группах исследования,
(М ± т)
Показатель/ этап Начало операции (этап 3) Этап «открытого неба» (этап 4) Конец операции (этап 5)
Группа К ГруппаД Группа К ГруппаД Группа К ГруппаД
SpO2 99 (97;100) 99 (95;100) 99 (96;100) 99 (95;100) 99 (97;100) 99 (97;100)
EtCO2 32 (22;37) 26 (20;30) 33 (21;38) 27 (21;35) 39 (30;42) 30 (20;36)
EtO2 78 (59;83) 65 (61;68) 73 (58;83) 65 (60;68) 72 (57;83) 61 (55;70)
Показатели газообмена в обеих группах соответствовали нормативным.
Уровень боли по ВАШ после экстубации как в группе К (п=45), так и в группе Д (п=32) был равен 0. Обезболивание на данном этапе в обеих группах может считаться удовлетворительным.
Однако уже через 2 часа после окончания операции уровень боли в группе К (п=45) составил 2 (1;4) - Me (25%;75%), что статистически значимо больше показателя группы Д (п=32) - 1 (1;2) - Me (25%;75%) (р=0,002 по критерию Манна-Уитни).
Через 6 часов после вмешательства разрыв в показателях уровней боли в группах еще больше увеличился и составил в группе К (п=45) - 6 (4;7) -
Средний уровень потребности в фентаниле (мл) во время оперативного вмешательства в группе К (n=45) составил 5 (4;6) - Me (25%;75%), что статистически значимо больше показателя группы Д (n=32) - 4 (4;6) - Me (25%;75%) (р=0,04 по критерию Манна-Уитни).
ПОТР наблюдалась в группе К (n=45) у 15 пациентов, что составило 33%, тогда как в группе Д (n=32) у 4 - 12,5% (p=0,037).
Для статистической обработки результатов были использованы пакет прикладных программ Microsoft Word, Microsoft Excel и Statistica v
Ме (25%;75%), что статистически значимо больше показателя группы Д (п=32) - 3 (2;4) - Me (25%;75%) (р<0,001 по критерию Манна-Уитни). На данном этапе обезболивание в группе К нельзя считать удовлетворительным, тогда как пациенты группы Д ощущали только слабую боль.
Вышеописанная динамика сохранилась и на следующее утро после операции. Уровень боли по ВАШ был статистически значимо выше в группе К - 3 (1;4) - Ме (25%;75%), тогда как в группе Д - 0 (0;1) - Ме (25%;75%) (р<0,001 по критерию Манна-Уитни).
Динамика уровней боли по ВАШ представлена на рисунке 3.
6.1 (StatsoftInc., США) (№AGAR909E415822FA). Анализ количественных данных проводили с учетом закона распределения, оцененного по критерию Шапиро-Уилки. В случае нормального распределения использовали среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку (т), критерии Стьюдента для связанных (Т) и не связанным выборок, в других случаях - медиану (Ме), межквартильний размах (25%; 75%), критерий Манна-Уитни (и). Разницу между сравнимыми величинами считали достоверной при р<0,050.
Рис. 3. Динамика болевого синдрома.
Выводы:
1. Применение препарата дексмедетомидин при трансплантации роговицы является безопасным и не приводит к выраженным нарушениям гемодинамики и газообмена.
2. Брадикардия при применении дексмедетомидина возникает эпизодически и легко купируется снижением скорости инфузии препарата.
3. Включение а2-агонистов в схему анестезии при трансплантации роговицы позволяет снизить количество использованных во время операции наркотических аналгетков.
Применение дексмедетомидина при трансплантации роговицы повышает уровень послеоперационного комфорта пациентов за счет снижения выраженности болевого синдрома и уменьшения количества эпизодов
послеоперационной тошноты и рвоты, что крайне важно для сохранения хороших результатов после офтальмохирургических вмешательств.
Список литературы
1. Coursin DB, Coursin DB, Maccioli GA. Dexmedetomidine. Curr Opin Crit Care. 2001 Aug;7(4):221-6. doi: 10.1097/00075198-20010800000002.
2. Afonso J, Reis F. Dexmedetomidine: current role in anesthesia and intensive care. Rev Bras Anestesiol. 2012 Jan-Feb;62(1):118-33. doi: 10.1016/S0034-7094(12)70110-1.
3. Shariffuddin II, Teoh WH, Wahab S, Wang CY. Effect of single-dose dexmedetomidine on postoperative recovery after ambulatory ureteroscopy and ureteric stenting: a double blind randomized controlled study. BMC Anesthesiol BioMed Central. 2018;18:3. doi: 10.1186/s12871-017-0464-6.
4. Panchgar V, Shetti AN, Sunitha HB, Dhulkhed VK, Nadkarni AV. The effectiveness of intravenous dexmedetomidine on perioperative hemodynamics, analgesic requirement, and side effects profile in patients undergoing laparoscopic surgery under general anesthesia. Anesth Essays Res Wolters Kluwer -- Medknow Publications. 2017;11:72-77.
5. Sharma K, Kumar M, Gandhi R. Effect of single-dose dexmedetomidine on intraoperative hemodynamics and postoperative recovery during pediatric adenotonsillectomy. Anesth Essays Res. 2019;13:63. doi: 10.4103/aer.AER_24_19.
6. Kaye AD, Chernobylsky DJ, Thakur P, Siddaiah H, Kaye RJ, Eng LK, Harbell MW, Lajaunie J, Cornett EM. Dexmedetomidine in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Protocols for Postoperative Pain. Curr Pain Headache Rep. 2020 Apr 2;24(5):21. doi: 10.1007/s11916-020-00853-z.
Ситдикова О. Ф.1, Кабирова2 М. Ф.
ФКУЗ МСЧМВД РФ по РБМЧ№ 1, Уфа, Россия1 ФГБОУ ВО БГМУМЗ РФ Уфа, Россия 2
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У КУРСАНТОВ В ПЕРИОД АДАПТАЦИИ К УСЛОВИЯМ ОБУЧЕНИЯ И ПРОЖИВАНИЯ В КАЗАРМЕ УЮИ МВД РФ.
Введение
Внешние воздействия на организм, которые изменяют психическую и эмоциональную деятельность человека, независимо от их масштаба, выступают своеобразной агрессией в ответ на которую мобилизуются различные защитные и компенсаторные механизмы, направленные на восстановление нормальной взаимосвязи с окружающей средой. Период адаптации к условиям обучения и проживания в казарме у курсантов провоцирует возникновение эмоционального стресса, приводит к дезорганизации деятельности функциональных систем, изменений психического состояния, развития в организме совокупности адаптационно-защитных реакций [1, 2].
Показателем степени выраженности адаптационных возможностей организма на воздействие стрессовых факторов является преобладание симпатического возбуждения. Это объясняется активацией гипофизарно-надпочечниковой системы, которая мобилизует жизненно охранные ресурсы организма. Но, тонизирование парасимпатического отдела
вегетативной системы характерно для недостаточного уровня адаптации организма к стрессовым факторам [1, 3, 4].
В стоматологической практике необходимость учета границ реактивности организма является необходимым условием лечения и проведения профилактических мероприятий. Чаще всего психоэмоциональное напряжение оценивает врач путем наблюдения за поведением пациента, а также изучая изменения функций органов и систем организма. Скорость и степень развития напряженности в значительной степени определяются индивидуальными
психологическими особенностями, в частности уровнем эмоциональной устойчивости, личностной тревожности, как способностей противостоять эмоциогенным воздействиям, индивидуальным отношением к этим воздействиям и ее первичным состоянием [5].
Цель исследования - анализ стоматологической заболеваемости курсантов в период адаптации к условиям обучения и
