CC BY
19
исследование;
27. Сабанин Ю.В., Ельников B.C., Рихтер В.В. Вакцинопрофи-лактика вирусного гепатита А в воинских коллективах // Медицина для всех. 1999. <2 (13). С. 29 - 30.
28. Пелешок С.А. Особенности санитарно-эпидемиологической обстановки в Косово и эффективность однократной иммунизации против вирусного гепатита А военнослужащих, участвующих в миротворческой операции // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2004. <5 (18). С. 21 - 24.
29. Лефтерова О.А., Шульдяков А.А., Шульдяков В.А. Особенности течения гепатита А на фоне активной постэкспозици-онной профилактики в условиях водной вспышки инфекции // Инфекционные болезни. 2004. Т. 2. <4. С. 35 - 39.
30. Александрова О.К., Шевырева Т.В., Мкртчан М.О. Опыт иммунизации детей по эпидемическим показаниям при возникновении чрезвычайных ситуаций в Краснодарском крае //
Материалы третьего конгресса педиатров-инфекцион истов России 8 - 10 декабря 2004 г. - М., 2004. С. 24 - 25.
31. Идрисова Р.С., Сурдина Т.Ю., Головенко М.В. Течение поствакцинального периода у контактных по вирусному гепатиту А // Материалы четвертого конгресса педиатров-ин-фекционистов 14 - 16 декабря 2005 г. - М., 2005. С. 78 - 79.
32. Таточенко В.А. Гепатит А и его иммунопрофилактика // Фарматека. 2004. <12 (89). С. 1 - 4.
33. Балаян М.С. О стратегии вакцинации против гепатита А // Бюл. «Мир вирусных гепатитов». 1999. <3. С. 7 - 8.
34. Учайкин В.Ф. Национальный календарь профилактических прививок: достоинства и недостатки // Детские инфекции, 2004. <2 (7). С. 4 - 8.
35. Горбунов М.А., Ельшина Г.А., Икоев В.Н. и др. Форсифици-рованная вакцинация против гепатита А // Там же. С. 20 - 22.
Оценка эффективности иммунопрофилактики вирусного гепатита А среди военнослужащих внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации
Ю.В. Сабанин1, В.В. Рихтер1, P.M. Артюков1, С.Н. Кузин2, Б.Ф. Семенов2, В.В. Зверев2
1 Военно-медицинское управление главного командования внутренних войск МВД России, Москва
2 ФГУН «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН, Москва
| I роблема санитарных потерь, связанная с инфекционной патологией в воинских группировках, выполняющих миротворческие операции на территориях с неблагополучной эпидемиологической ситуацией, требует проведения адекватных противоэпидемических мероприятий. Одним из таких инфекционных заболеваний, вызывающих как спорадическую заболеваемость, так и вспышечную, является гепатит А (ГА). Его значение резко возрастает во время вооруженных конфликтов, локальных и крупномасштабных войн, что позволяет отнести это заболевание к категории «инфекций военного времени». Известно, что в период войны в Афганистане острые вирусные гепатиты (а доля ГА в них достигла более 95%) занимали в структуре инфекционной патологии пер-
вое место и составляли от 28,2% (1985 г.) до 50,5% (1989 г.). Схожая структура инфекционной патологии отмечена также среди военнослужащих объединенной группировки войск МО в Чеченской Республике. Острые вирусные гепатиты составляли более половины всех инфекционных заболеваний (53,2%), причем на долю ГА при ведении боевых действий приходилось в среднем 86,1%, а по некоторым частям этот показатель достигал 100% [2].
Условия воинской службы, в особенности при выполнении специальных заданий, не во всех случаях позволяют создавать необходимый бытовой комфорт, предотвращающий заражение ГА личного состава. В таких ситуациях требуется проведение эффективных противоэпидемических мероприятий,
[Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 24 (29)/2006
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <4 (29)/2006І
ИССЛЕДОВАНИЕ
направленных, в первую очередь, на формирование индивидуального и популяционного протективного иммунитета. Важный этап в разработке таких мероприятий - определение иммуноструктуры к вирусу гепатита А у населения различных регионов России, в частности определение удельного веса лиц призывного возраста с наличием антител к вирусу ГА (ВГА). Именно эти данные объективно характеризуют интенсивность эпидемического процесса гепатита А на территориях, с которых поступает пополнение, а также позволяют оценить эпидемический потенциал и определить численность контингента, подлежащего иммунизации.
В 2003 - 2004 годах такие исследования были выполнены. В этот период на наличие анти-ВГА были обследованы методом ИФА 4058 военнослужащих различных регионов России, поступивших в качестве пополнения во внутренние войска МВД РФ. Результаты этого обследования представлены в таблице 1.
Средний показатель, полученный при обследовании 4058 военнослужащих, составил 30,2 ± 0,7%. Таким образом, практически 70% призванных на службу лиц являются восприимчивыми к ВГА. Несомненно, столь значительная прослойка создает предпосылки для возникновения как спорадической, так и вспышечной заболеваемости ГА.
Следует отметить, что частота обнаружения анти-ВГА у обследованных военнослужащих, призванных из разных федеральных округов, больших различий не имела. С наибольшей частотой анти-ВГА выявлены у военнослужащих, призванных из Сибирского ФО -33,8 ± 1,3%, с наименьшей - у лиц из Центрального ФО - 26,3 ± 1,9%.
Наивысший уровень инфицированности отмечен у военнослужащих из Пермской (46,5 ± 4,7%) и Кемеровской (41,3 ± 3,5%) областей. Относительно невысокая частота обнаружения анти-ВГА зафиксирована у новобранцев из Республики Башкортостан -
14,6 ± 2,3%. Обращают на себя внимание значительные и статистически достоверные (1 = 6,12 при
р < 0,01 и I = 6,38 при р < 0,01) различия между показателями инфицированности в Пермской и Кемеровской областях и Республике Башкортостан, что, по-видимому, отражает особенности эпидемического процесса гепатита А на данных территориях. В этой связи представляется важным иметь дополнительную информацию об уровне заболеваемости ГА в регионах, из которых поступает пополнение во ВВ МВД РФ, с целью планирования профилактических мероприятий еще в призывной период для лиц этой возрастной группы. Такая информация поможет вовремя и в достаточном объеме провести иммунизацию против гепатита А.
Наиболее эффективным противоэпидемическим мероприятием является активная иммунизация. Ее эффективность продемонстрирована многочисленными исследованиями, проведенными в мире и в России [2, 5, 6, 7]. Важно отметить, что вакцинопро-филактика гепатита А в воинских коллективах имеет ряд особенностей и требований к вакцинным препаратам, которые сформулированы в военно-медицинской концепции профилактики ГА. К числу этих требований относятся следующие:
1. Обеспечение эпидемиологической эффективности не менее чем на 90%
2. Формирование протективного иммунитета в срок меньше минимального инкубационного периода гепатита А
3. Защита в течение минимум 2-х лет
4. Совместимость с другими вакцинами против гепатита А
5. Отсутствие поствакцинальных осложнений и реакций
6. Удобная форма выпуска
7. Длительный (не менее 2-х лет) срок хранения.
В период с 1996 по 2003 год во внутренних войсках последовательно применяли вакцины против ГА Хаврикс-1440 (фирма «ГлаксоСмитКляйн», Бельгия), Геп-А-ин-Вак (Институт полиомиелита и вирусных
Таблица 1.
Частота обнаружения антител к вирусу гепатита А у пополнения внутренних войск МВД РФ в 2003 - 2004 годах
Федеральные округа Субъекты федерации Кол- во Выявлены анти-ВГА
абс. % т
Центральный ФО Белгородская, Брянская, Владимирская, Воронежская, Ивановская, Калужская, Костромская, Курская, Липецкая, Московская, Орловская, Рязанская, Смоленская, Тамбовская, Тверская, Тульская, Ярославская области; г. Москва 513 135 26,3 ± 1,9
Северо-Западный ФО Архангельская, Вологодская, Ленинградская, Мурманская, Новгородская, Псковская области; Республика Коми 421 120 28,5 ± 2,2
Приволжский ФО Кировская, Нижегородская, Оренбургская, Пензенская, Пермская, Саратовская, Самарская, Ульяновская области; республики: Башкортостан, Марий Эл, Мордовия, Татарстан, Удмуртия, Чувашия 1266 353 27,9 ± 1,3
Уральский ФО Курганская, Свердловская, Тюменская, Челябинская области; Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий АО 594 180 30,3 ± 1,9
Сибирский ФО Иркутская, Кемеровская, Новосибирская, Омская, Читинская области; Алтайский, Красноярский края; Республика Хакассия 1264 427 33,8 ± 1,3
Всего 4058 1215 30,2 ± 0,7
энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН) и Аваксим (фирма «СанофиПастер», Франция). В общей сложности за это время было вакцинировано более 150 000 военнослужащих. Во всех случаях вакцинацию проводили однократно, без введения бустерной дозы через 1 год.
Анализ эпидемиологической ситуации в воинских коллективах, иммунизированных однократно вакцинами Хаврикс-1440 и Геп-А-ин-Вак, показал, что такая мера не исключает появления острого вирусного гепатита А после вакцинации. Были зарегистрированы случаи ГА через 12 месяцев у военнослужащих, иммунизированных вакциной Хаврикс-1440 и вакциной Геп-А-ин-Вак - через 6 - 8 месяцев. Вместе с тем необходимо отметить, что формирование поствакци-нального иммунитета против гепатита А с достижением протективного уровня после однократной иммунизации вакциной Хаврикс-1440 происходит, по нашим наблюдениям, в течение примерно 28 дней (табл. 2).
Необходимо отметить, что в трех первых случаях ГА, зарегистрированных в данном воинском коллективе, вакцинация проводилась в тот момент, когда военнослужащие находились в инкубационном периоде, длительность которого составляет от 15 до 45 дней [1]. В трех других случаях возможны как аналогичная ситуация, так и заражение за несколько дней до вакцинации.
Эффективность вакцинопрофилактики гепатита А с помощью препарата Геп-А-ин-Вак была значительно ниже - зарегистрировано 12 случаев ГА после однократной иммунизации в одном из воинских коллективов (табл. 3). Обращает на себя внимание тот факт, что все случаи зафиксированы в сроки, большие, чем минимальный инкубационный период (15 дней). При этом три человека, у которых срок от вакцинации до начала желтушного периода составлял 18, 19 и 45 дней, могли находиться в инкубационном периоде, тогда как остальные заболевшие на момент вакцинации были здоровы и не имели контакта с лицами, инфицированными ГА. Это свидетельствует о недостаточной эффективности вакцины Геп-А-ин-Вак при однократном введении. Вместе с тем следует отметить, что производители вакцин Хав-
Таблица 2.
Сроки начала желтушного периода у больных острым вирусным гепатитом А после однократной вакцинации препаратом Хаврикс-1440
№ Дата иммунизации Дата начала заболевания Количество дней от вакцинации до начала заболевания
1 15.05.1997 г. 24.05.1997 г. 9
2 15.05.1997 г. 24.05.1997 г. 9
3 15.05.1997 г. 24.05.1997 г. 9
4 15.05.1997 г. 04.06.1997 г. 20
5 15.05.1997 г. 06.06.1997 г. 22
6 15.05.1997 г. 11.06.1997 г. 27
исследование;
Таблица 3.
Сроки начала желтушного периода у больных острым вирусным гепатитом А после однократной вакцинации препаратом Геп-А-ин-Вак
№ Дата иммунизации Дата начала заболевания Количество дней от вакцинации до начала заболевания
1 06.08.2001 г. 24.08.2001 г. 18
2 07.08.2001 г. 25.08.2001 г. 19
3 07.08.2001 г. 20.09.2001 г. 45
4 07.08.2001 г. 27.09.2001 г. 52
5 06.08.2001 г. 10.10.2001 г. 65
6 06.08.2001 г. 07.10.2001 г. 62
7 06.08.2001 г. 17.10.2001 г. 72
8 06.08.2001 г. 17.10.2001 г. 72
9 06.08.2001 г. 17.10.2001 г. 72
10 06.08.2001 г. 21.10.2001 г. 77
11 06.08.2001 г. 24.10.2001 г. 80
12 06.08.2001 г. 24.10.2001 г. 80
рикс-1440 и Геп-А-ин-Вак гарантируют необходимую иммунопротективность и эпидемиологическую эффективность лишь при двукратном введении препаратов с интервалом в один год, что отражено в инструкции. Таким образом, эти вакцины показали свою недостаточность лишь применительно к требованиям военно-медицинской концепции профилактики гепатита А.
Вместе с тем в 1997 году уровень заболеваемости ГА во ВВ РФ уменьшился по сравнению с 1996 годом в 2,4 раза, а в группировке, дислоцированной на Северном Кавказе - в 2,3 раза (использованы обе вакцины).
В этой связи были проведены полевые испытания вакцины Аваксим на соответствие требованиям военно-медицинской концепции профилактики гепатита А. Всего в этих испытаниях принимали участие 15 000 военнослужащих. Для оценки иммуногенно-сти вакцины в рамках испытаний была отобрана группа однократно привитых военнослужащих (п = 50). Определение концентраций поствакцинальных антител проводили через 1 и 2 недели, а также через 1, 3,
6, 12, 18 и 24 месяца после проведения иммунизации.
Весьма важным показателем, отражающим высокий профилактический потенциал данной вакцины, является наличие у всех вакцинированных военнослужащих поствакцинального иммунитета на протек-тивном уровне. Лишь по прошествии 2-х лет после иммунизации отмечены случаи отсутствия антител.
Всего же через 2 года со дня иммунизации анти-ВГА в протективных концентрациях сохранялись у
95,6 ± 3,0% военнослужащих. Все это свидетельствует о высокой иммуногенности вакцины Аваксим (табл. 4).
Согласно приведенным данным, в течение всего периода наблюдения среднегеометрическая концентрация поствакцинальных анти-ВГА значительно превышала протективный уровень, составляющий
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 24 (29)/2006
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <4 (29)/2006І
ИГГЛ-ЛОВАЯИР
Таблица 4.
Характеристика напряженности поствакцинального иммунитета против гепатита А в группе военнослужащих, однократно привитых вакциной Аваксим
Сроки 1 неделя 2 недели 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год 18 месяцев 2 года
СГТ (мМЕ/мл) 167 267 820 612 387 343 205 118
20 мМЕ/мл [3]. Максимальные показатели были достигнуты через 1 и 3 месяца с последующим постепенным их снижением. Однако наиболее значимый итог применения вакцины Аваксим в рамках данного испытания - отсутствие случаев гепатита А среди иммунизированных этим препаратом.
Применение вакцины Аваксим начиная с 2000 года позволило радикально изменить эпидемиологическую ситуацию: в целом во внутренних войсках уровень заболеваемости снизился в 3,2 раза в 2002 году по сравнению с 2001 годом. Весьма эффективным оказалось однократное применение вакцины Аваксим для профилактики гепатита А в районе проведения
контртеррористической операции - в группировке, дислоцированной на Северном Кавказе, в 2002 году заболеваемость ГА снизилась в 10,2 раза.
Таким образом, полученные результаты сравнительного использования трех различных вакцин позволили выбрать препарат, наиболее соответствующий требованиям военно-медицинской концепции профилактики. Важно отметить, что в результате применения всех трех использованных вакцин (при однократном введении - без бустер-ной дозы через 1 год) было достигнуто значительное снижение заболеваемости ГА во внутренних войсках РФ.
Summary
Totally, 4058 of military officers in the various regions of Russia, recruited by the Ministry of Internal Affairs were screened at 2003 - 2004 years for antibodies to hepatitis A virus (HAV). The mean value of persons containing in their sera antibodies to HAV was found to be 30,2% ± 0,7%. Thus, 70% of the recruited persons appeared to be susceptible to HAV that may lead to epidemical burst of the infection.
At the period of 1996 - 2003 years the immunogenicity and epidemiological effectivity of the 3 vaccines against HAV were studied; «Havrix 1440» produced by «GlaxoSmithKlein» (Belgium), «Hep-A-in-Vac» produced by Chumakov Institute of Polyomielytis and viral Encephalyties of the RAMSc (Russia) and «Avaxim» produced by «SanofiPaster» (France).
Totally, 15 000 of military persons were vaccinated. At all cases the vaccination was performed as a single injection of vaccine without booster injection one year later. In the military populations immunized with the single injections of vaccines «Havrix 1440» and «Hep-A-in-Vac» some cases of acute HAV infection were registrated after 12 and 6 - 8 months after immunization, respectively. The use of single injection of the «Avaxim» vaccine allowed to avoid new cases of acute HAV infection among the respective group of military persons during all time of their military service.
Литература
1. Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты - М.: Медицина, 1986. - 255 с.
2. Каира А.Н., Ющенко Г.В. Вакцинация как противоэпидемическое мероприятие при вирусном гепатите А // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003. <2 (9). С. 24 - 26.
3. Комитет по инфекционным заболеваниям США. Предупреждение заболеваемости гепатитом А: руководство по применению вакцины гепатита А и иммуноглобулина // RLE Pediatrics. 1998. Т. 1, <2. С. 109 - 116.
4. Лобзин Ю.В., Волжанин В.М., Огарков П.И., Жданов К.В. Клинико-эпидемиологические особенности гепати-
та А в Российской армии // Гепатит А: эпидемиология, диагностика, клиника и вакцинопрофилактика. - М., 2002. С. 19 - 25.
5. Окунева Г.Н., Ершова О.Н., Небренко О.Р., Кириллова И.Л. Опыт применения вакцины против гепатита А в очагах этой инфекции в детских коллективах г. Череповца // Гепатит А: эпидемиология, диагностика, клиника и вакцинопрофилактика. С. 76 - 80.
6. World Health Organization. Hepatitis A vaccines WHO position paper // Weekly Epidemiology record. 2000. V. 75. P. 38 - 44.
7. World Health Organization. Public health control of hepatitis A: Memorandum from a WHO meeting // Bull. WHO. 1995. 73 (1). P. 15 - 20.
