CC BY
16
дифтерийных антител, с другой — на совершенствование самой противодифтерийной вакцины. Данный вопрос требует неотложного решения, поскольку тимомегалия в популяции детского населения в некоторых регионах регистрируется почти у каждого третьего ребенка [12].
Литература:
1. Шарапова О. В. Инфекционные болезни у детей: прошлое, настоящее, будущее / О. В. Шарапова, А. А. Корсунский. // Детские инфекции. — 2003. — № 1. — С. 4—6.
2. Учайкин В. ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР. Медицина, 1998. — 809 с.
3. Мониторинг побочных реакций после иммунизации в расширенной программе иммунизации / Цит. по Н. В. Меду-ницину «Вакцинология». — М.: Триада-Х, 1999. — С. 110.
4. Кузьменко Л. Г. Патология вакцинального процесса у детей / Л. Г. Кузьменко, Н. А. Тюрин, Д. Ю. Овсянников // Вестник РУДН: «Медицина». — 1999. — № 2. — С. 40—60.
5. Инфекционная заболеваемость в Рф. Информация МЗ Рф // Детские инфекции. — 2003. — № 1. — С. 3.
6. Дифтерия / Н. И. Нисевич и др. // Руководство по инфекционным болезням у детей. Под ред. В. ф. Учайкина. — М.: ГЭОТАР, Медицина. — 1998. — С. 590—606.
7. Чешик С. Г. Инфекционная заболеваемость детей в г. Москве в 2002 г. и ее тенденции // Детские инфекции. — 2003. — № 3. — С. 62—64.
8. Иммунный статус здоровых детей / Л. Г. Кузьменко и др. // Вестник РУДН: «Медицина». — 1999. — № 2. — С. 17—21.
9. Оценка величины вилочковой железы у детей первых двух лет жизни по данным ультразвукового сканирования / Л. Г. Кузьменко и др. // Педиатрия. — 2002. — № 6. — С. 22—26.
10. Шишацкая С. Н. Синдром увеличенной вилочковой железы у детей старше года (Клинико-анамнестические и иммунологические особенности): Автор. дисс. ... к.м.н. — М., 1988. — 24 с.
11. Адищева Н. И. Клинико-иммунологические показатели вакцинального процесса АКДС у детей с тимомегалией I степени: Автор. дисс. ... к.м.н. — Томск, 1996. — 27 с.
12. Синдром увеличенной вилочковой железы у детей / Под ред. М. И. Мартыновой, Л. Г. Кузьменко, Н. А. Тюрина. — М.: РУДН, 1993. — 201 с.
Оценка безопасности и эффективности вакцинации отечественной живой коревой вакциной у детей с острым лимфобластным лейкозом в анамнезе
Н. К. Брусов, С. М. Харит, Н. И. Давыдова, 3. А. Осипова
Научно-исследовательский институт детских инфекций МЗ РФ,
Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины МЧС РФ, Санкт-Петербург
В 2001—2003 гг. на базе НИИДИ обследовано на сохранность противокоревых антител 27 детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) в анамнезе, 8 из них ревакцинировано против кори. Группой сравнения являлись 20 практически здоровых детей. Исходное изучение субпопуляций лимфоцитов СЭ3+, СЭ4+, СЭ8+, СР20+, СЭ16+, СР25+, Н1.А-11, продукции и содержания в сыворотке ИЛ-1Р, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИфН-у подтвердило стойкую иммунологическую ремиссию у детей с ОЛЛ. На основании наблюдения в поствакцинальном периоде и далее в течение 3 лет подтверждена клиническая и иммунологическая безопасность использования живой аттенуированной противокоревой вакцины у детей с ОЛЛ в анамнезе. Показано, что в 81% у детей, получавших иммуносупрессирующую терапию, происходит снижение титров антител до 1 : 5 или полная утрата противокоревых антител. Ревакцинация против кори эффективна у 75,0% этих детей. Среднегеометрическая величина противокоревых антител у них на 45 день после ревакцинации не отличается достоверно от таковой у здоровых.
Ключевые слова: дети, острый лимфобластный лейкоз, коревая вакцинация, специфический иммунный ответ
В связи с целью ликвидации кори к 2010 году сегодня остро стоит вопрос максимального охвата населения прививками [1]. Особую группу составляют дети с различными формами иммуносупрессии, в частности, имеющие в анамнезе злокачественные заболевания, тактика вакцинации которых остается не разработанной. Распространенность злокачественных заболеваний имеет тенденцию к увеличению: показатель данной заболеваемости в 2000 г. составлял 11 на 100 000 у детей до 15 лет, в последние несколько лет ежегодно выявляется до 2600—2900 новых случаев опухолевых заболеваний [2]. Учитывая высокую эффективность противоопухолевой терапии, 5-летняя выживаемость пациентов сегодня достигает 60—70% [3]. Хи-мио- и лучевые методы занимают основное место в протоколах лечения онкологических заболеваний, одна-
ко они обладают выраженным супрессирующим эффектом на все звенья иммунитета, что ведет и к снижению противоинфекционной защиты. Основной причиной летальных исходов в период ремиссии после окончания полихимиотерапии являются инфекционные заболевания, многие из которых предотвратимы методами вакциноп-рофилактики [4]. Оценка безопасности иммунизации детей с онкологическими заболеваниями не живыми вакцинами нашла свое отражение во многих работах и, в целом, была доказана эффективность этих вакцин [5].
В то же время в мире преобладает осторожный подход к вакцинации таких детей живыми вирусными вакцинами. Наиболее широко освещается вопрос о возможности и необходимости введения больным ге-мобластозами живой вакцины против ветряной оспы, которая была разработана в 1978 году в Японии и из-
начально предназначалась именно для пациентов с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Химиотерапию отменяют за неделю до и на неделю после первой вакцинации. Сероконверсия происходит в 76—82% у однократно вакцинированных и у 92—95% детей, получивших второе введение вакцины. Эффективность вакцинации соответствует таковой у здоровых детей [6, 7].
Проблема противокоревой иммунизации детей с онкологическими заболеваниями после окончания лечения лейкозов пока не решена. Имеются единичные исследования результатов вакцинации у небольшого числа пациентов. В исследованиях Топдое Б. и др. [8] представлены результаты вакцинации коревой вакциной 8 детей еще в период полихимиотерапии. При этом отмечена хорошая переносимость и безопасность вакцины [8]. Другими авторами показана сероконверсия лишь у 57% из 14 вакцинированных детей с ОЛЛ в анамнезе [9].
Наиболее широко вакцинацию живой коревой вакциной в период после окончания терапии проводят в зарубежных центрах по пересадке костного мозга. Несмотря на отсутствие общепризнанных рекомендаций, данные центры иммунизируют реципиентов на второй год после операции при условии отсутствия осложнения, описываемого как «трансплантат против хозяина» [10—12].
Следует отметить, что в проведенных работах безопасность вакцинации изучали только методами клинического наблюдения и не исследовали показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, в том числе цитокинов, как главных регуляторов иммунного ответа в ходе вакцинального процесса. Необходимость такой оценки обусловлена тем, что изменения в иммунной системе при коревой инфекции представляют собой сочетание чрезвычайно сильного и длительного специфического иммунного ответа и длительной иммуносупрессии [13]. Одной из основных особенностей формирования противокоревого иммунитета является временное переключение с ТЫ- на ТЬ2-тип иммунного ответа, определяемое по снижению концентрации ИфН-у и повышению продукции ИЛ-4. Несмотря на аттенуацию вакцинального вируса его супрессирующее воздействие, хотя и в меньшей степени, отмечается и при иммунизации [14]. Поэтому оценку безопасности и эффективности иммунизации против кори детей с онкологическими заболеваниями целесообразно проводить с учетом глубины и продолжительности изменений в иммунной системе привитых, что и явилось целью нашего исследования.
Материалы и методы исследования
На базе НИИДИ в 2001—2003 гг. проведен анализ сохранности противокоревого иммунитета у 27 детей в возрасте 6—12 лет, имевших в анамнезе острый лимфобластный лейкоз, привитых против кори и имевших документальное подтверждение о проведенных прививках до основного заболевания. Из этой группы 8 из 19 детей, не сохранивших специфический иммунитет против кори, были взяты на ревакцинацию. Ревакцинацию осуществляли на базе стационара 1 дня отечественной коммерческой живой коревой вакциной. К моменту обследования дети находились в состоянии стабильной ремиссии от 2 до 8 лет и не имели каких-либо ограничений в социальном плане. Все
они ранее получали терапию в соответствии с протоколами лечения в ГБ № 31 и ДГБ № 1 Санкт-Петербурга. Группа сравнения была представлена 20 практически здоровыми детьми, не имеющими каких-либо хронических заболеваний. Клиническое наблюдение включало в себя стандартные методы оценки течения вакцинального периода (ежедневная регистрация температуры, оценка общих и местных реакций), осуществлялось в течение 45 дней после прививки и далее эпизодически 3 года. До ревакцинации, на 14 и 45 дни после проводилось: определение титров коревых антител стандартным методом в РПГА с коревым эритроцитар-ным диагностикумом; определение субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD95+) методом проточной цитометрии с использованием мо-ноклональных антител производства фирмы «Сорбент»; пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток крови в РБТЛ спонтанной и индуцированной митоге-нами ФГА, PWM методом ДНК-цитометрии (на базе иммунологической лаборатории ВЦЭРМ МЧС РФ). Изучение спонтанной, индуцированной продукции цитокинов ИЛ-ip, ИЛ-4, ИЛ-6, ИфН-у и их содержание в сыворотке крови проводили стандартным «сэндвич»-методом твердофазного ИФА тест-системами, разработанными в НИИОЧБ производства ООО «Протеиновый контур» и ООО «Цитокин». Статистическая обработка материала проведена в программе Microsoft Excel 5.0 Windows95 с использованием параметрических критериев (t-тест).
Результаты и их обсуждение
Клиническое наблюдение за вакцинальным процессом показало, что у всех привитых детей с ОЛЛ его течение было бессимптомным, также, как и в контрольной группе здоровых детей. Ни в одном случае не отмечалось местных реакций на вакцинацию. У всех детей при ежедневной термометрии на протяжении 45 дней не выявлено повышения температуры. Ни в одном случае не было жалоб на ухудшение самочувствия. В результате катамнестического наблюдения в течение 1—3 лет за детьми с ОЛЛ, ревакцинированны-ми в ходе нашего исследования, ни у одного из привитых не было обострения основного заболевания. Таким образом, по клиническим данным ревакцинация против кори детей с ОЛЛ, находящихся в стадии стойкой ремиссии, оказалась безопасной.
Изучение иммунологических показателей до ревакцинации у детей с ОЛЛ выявило, что исходно относительное количество зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+) и специфических цитотоксических лимфоцитов (CD8+) соответствовало возрастным нормам (таблица 1).
Эти данные, в основном, соответствуют результатам исследований других авторов [15], где показано относительно быстрое восстановление клеточного состава крови в течение первого года после окончания полихимиотерапии. В тоже время число CD20+ клеток было на нижней границе возрастной нормы, количество лимфоцитов, эксперессирующих рецептор CD25+, низкоафинный рецептор к ростовому фактору ИЛ-2 и HLA II, достоверно снижено (р < 0,01, р < 0,02 соответственно), при этом количество В-клеток соответствовало количеству лимфоцитов, экспрессирующих HLA II. Уровень лимфоцитов, несущих маркер готов-
Детские инфекции 2 • 2004
27
Таблица 1. Субпопуляционный состав лимфоцитов у детей с ОЛЛ, ревакцинированных против кори: до и в динамике после ревакцинации по сравнению с возрастной нормой и группой здоровых детей
Субпопуляционный состав лимфоцитов (%) Показатели нормы (%) зд Дни обследования
До 14 45
CD3 66—76 55,3 ± 2,39 67,40 ± 2,78 69,57 ± 2,72 64,71 ± 3,91
CD4 33—41 31,8 ± 1,66 37,40 ± 2,13 41,71 ± 3,94 36,86 ± 4,16
CD8 27—35 23,9 ± 1,26 25,40 ± 2,35 26,43 ± 1,31 27,14 ± 1,03
CD4/CD8 1,0—1,4 1,39 ± 0,08 1,56 ± 0,19 1,49 ± 0,14 1,38 ± 0,18
CD16 9—16 13,9 ± 1,55 11,80 ± 2,87 12,69 ± 2,59 12,86 ± 1,79
CD20 12—22 15,4 ± 0,82 12,60 ± 2,19 11,00 ± 1,88 13,00 ± 2,17
CD25 10—16 18,25 ± 1,8* 5,00 ± 1,68* 2,19 ± 0,62* 3,53 ± 0,99*
HLA 19,5—39 18,8 ± 2,05** 10,00 ± 1,0** 13,00 ± 1,71 13,43 ± 2,21
CD95 9—15 7,60 ± 1,67 4,09 ± 0,69 9,57 ± 2,03
*— р < 0,01, ** — р < 0,02
ности к апоптозу (С095+) — на 30,0% ниже возрастной нормы. В доступной литературе сведений об уровне С025+ и Н1.А II лимфоцитов у детей, получавших иммуносупрессивную терапию по поводу ОЛЛ, нам найти не удалось. Снижение этих субпопуляций может свидетельствовать об особенностях ранних фаз иммунного ответа у детей с ОЛЛ в анамнезе, а именно фазы представления антигена Т-лимфоцитам и фазы пролиферации специфических клонов, что наряду с выявленным снижением числа В-лимфоцитов может обусловить неэффективность гуморальной составляющей иммунного ответа при антигенной нагрузке. При этом следует отметить, что снижение количества лимфоцитов, несущих рецептор к ИЛ-2 с невыходящими за пределы нормальных значений уровнями спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-2, отражает состояние стойкой ремиссии по онкологическому заболеванию, т. к. косвенно свидетельствует об отсутствии неконтролируемой продукции лимфоцитов.
Об исходных особенностях функциональной активности клеток также свидетельствуют и изменения уров-
ня спонтанной и индуцированной продукции некоторых цитокинов у детей с ОЛЛ в анамнезе (таблица 2).
Так, у этой группы детей в 2—3 раза увеличена спонтанная продукция и содержание в сыворотке ИЛ-1Р и ИЛ-4, спонтанная продукция ИЛ-6, содержание в сыворотке ИфН-у, при этом индуцированная продукция ИЛ-1Р и ИфН-у снижена более, чем в 2 раза, по сравнению с возрастной нормой. Таким образом, у детей с ОЛЛ исходно при снижении относительного числа В-клеток и активированных лимфоцитов имеет место сохраняющаяся длительное время после окончания ПХТ напряженность как ТЫ-, так и ТЬ2-звеньев иммунитета.
В динамике вакцинального процесса (таблица 1) отмечается сохранение сниженного числа С020+ клеток, усугубление изменений, касающихся С025+ лимфоцитов, число которых снижается в 2,5 раза и не восстанавливается до исходного уровня даже к 45 дню после введения коревой вакцины, а также незначительная тенденция к увеличению лимфоцитов, несущих НЬА II.
Обращает внимание снижение С095+ клеток в 2 раза по сравнению с исходным уровнем, и нормализация
Таблица 2. Динамика показателей основных цитокинов в ходе вакцинального процесса у детей с ОЛЛ в анамнезе после ревакцинации против кори
Цитокины Показатели нормы Дни обследования
До 14 45
ИЛ-1 в (пг/мл) Спонт. 30—50 94,50 ± 18,22 148,71 ± 36,16 229,29 ± 80,39
Инд. 1000—5000 350,5 ± 91,41 258,86 ± 68,36 706,86 ± 216,89
в сыв. 0—50 280,60 ± 178,38 1416,86 ± 1238,35 556,43 ± 429,33
ИЛ-2 (ед/мл) Спон.т 0—5 2,16 ± 0,35 4,70 ± 1,31 5,71 ± 2,00
Инд. 10—25 22,92 ± 9,23 38,83 ± 8,37 51,96 ± 11,38
ИЛ-4 (пг/мл) Спонт. 30—50 153,50 ± 89,31 229,29 ± 146,14 48,71 ± 20,70
Инд. 100—400 325,12 ± 100,73 414,71 ± 127,33 125,43 ± 83,03
в сыв. 0—50 180,96 ± 114,61 65,86 ± 17,94 88,00 ± 50,09
ИЛ-6 (ед/мл) Спонт. 30—50 983 ± 409,67 233,33 ± 89,32 228,00 ± 106,59
Индуц. 1000—3000 1749,80 ± 478,29 1329,17 ± 182,36 930,00 ± 198,26
в сыв. 0—50 21,60 ± 3,58 19,33 ± 0,58 17,50 ± 1,77
ИфН-у (пг/мл) Спонт. 30—50 31,75 ± 4,85 125,71 ± 43,52 86,75 ± 31,94
Инд. 1000—5000 585,75 ± 275,75 353,14 ± 112,09 528,5 ± 110,76
в сыв. 0—50 91,00 ± 25,92 75,14 ± 23,77 536,25 ± 332,8
их количества к 45 дню после ревакцинации. Эти данные соответствуют результатам, полученным при изучении уровня CD95+ у здоровых привитых. Это можно расценивать как отсутствие цитотоксического действия аттену-ированного коревого вируса. Снижение числа лимфоцитов, несущих маркер апоптоза, возможно, обусловлено снижением пролиферативной способности клеток (снижение экспрессии CD25+) и является как компенсаторной реакцией иммунной системы, так и доказательством эффективности проведенной ранее терапии.
К 14 дню поствакцинального периода значительно увеличивается спонтанная и индуцированная продукция, а также содержание в сыворотке ИЛ-lß и ИЛ-2, увеличивается также спонтанная и индуцированная продукция ИЛ-4, с последующим снижением таковой к 30 дню. Параллельно отмечается увеличение к 14 дню спонтанной продукции ИфН-у, при некотором снижении его индуцированной продукции и содержания в сыворотке, к 45 дню его продукция восстанавливается до исходного уровня, а содержание в сыворотке возрастает в 5 раз, по сравнению с исходным. При этом продукция ИЛ-6 снижена на протяжении всего времени обследования.
Таким образом, динамика ИфН-у и ИЛ-4 соответствует закономерностям, известным для коревого вакцинального процесса, при котором на начальных сроках происходит активация ТЬ2-звена с переключением на поздних сроках на ТЫ.
Учитывая различия в преимущественных источниках продукции интерлейкинов, можно предположить, что клетки моноцитарно-макрофагального звена активированы исходно и способны к дополнительной активации при воздействии антигена вакцины, т. е. к выполнению своей антигенпрезентирующей функции. Динамика ИЛ-2 свидетельствует о сохраняющейся высокой активности CD4+ клеток и способности их к активации. При этом снижение продукции ИЛ-6, отвечающего за дифференцировку и пролиферацию B-лимфоцитов, ведет, в конечном итоге, к недостаточности формирования специфического иммунитета.
Анализ уровня противокоревых антител до ревакцинации выявил, что исходно количество серонегативных детей в группе с ОЛЛ (75,0%) достоверно больше, чем в группе здоровых (21,4%) (р = 0,0002) и среднегеометрическая величина титров меньше (0,63 + + 0,45 и 3,89 + 0,641 1од2 соответственно). Выраженное снижение титров специфических антител у детей с ОЛЛ к моменту ревакцинации можно связать с иммуносупрессирующим влиянием ПХТ на клеточное звено иммунитета, играющее основную роль в становлении специфического иммунного ответа при вакцинации живыми вирусными вакцинами. Изучение иммунологического статуса, проведенное в нашем исследовании до ревакцинации, свидетельствует о сохранении длительного дисбаланса в функциональной активности субпопуляций лимфоцитов, несмотря на нормализацию их количественных показателей.
Ревакцинация ведет к нарастанию титров специфических антител в обеих группах в первые 14 дней после введения вакцины, однако в группе здоровых детей среднегеометрическая величина титров противокоревых антител выше (4,74 ± 0,40 и 3,55 ± 1,26 1од2). К 45 дню после ревакцинации в основной группе отмечается не-
которое снижение среднегеометрической величины титров, по сравнению с таковой на 14 день (2,89 + + 1,04 1од2), тогда как у здоровых детей происходит дальнейшее нарастание титров АТ (5,46 + 0,37 1од2). На основании такой динамики специфического антите-лообразования у детей с ОЛЛ в анамнезе можно предположить, что у некоторых из них после проведенной химиотерапии произошла не только утрата противоко-ревых антител, но и клеток памяти, в связи с чем выработка иммунитета при ревакцинации происходит по первичному пути через образование антител класса 1дМ, концентрация которых закономерно снижается к 45 дню, а последующее образование антител класса 1дС блокировано. Возможно, на этот процесс влияет отмеченное снижение ИЛ-6, необходимого для диффе-ренцировки В-лимфоцитов. Эти же механизмы повлияли, видимо, на то, что после ревакцинации кори у детей с ОЛЛ остались серонегативными 2 человека из 8, при отсутствии серонегативных в группе здоровых детей.
Выводы:
1. Ревакцинация против кори детей с ОЛЛ в анамнезе клинически безопасна, что подтверждается гладким течением поствакцинального периода, не отличающимся от такового у здоровых детей и отсутствием негативного влияния живой коревой вакцины на неопластический процесс при наблюдении за этой группой на протяжении 1—3 лет после коревой прививки.
2. Через 2—8 лет после окончания ПХТ у детей с гемонкологическими заболеваниями количество основных субпопуляций лимфоцитов соответствует возрастным нормам; снижение числа клеток, несущих рецептор к ИЛ-2 (С025) может отражать состояние стойкой ремиссии по онкологическому заболеванию.
3. Отсутствие негативных изменений в субпопуля-ционном составе лимфоцитов в поствакцинальном периоде, выявленная динамика ИЛ-4 и ИфН-у, соответствующая закономерностям, установленным для коревого вакцинального процесса в норме, свидетельствуют об иммунологической безопасности коревой вакцинации детей с ОЛЛ в анамнезе.
4. Дети с ОЛЛ в анамнезе после проведенной химиотерапии утрачивают противокоревые антитела или имеют их титры 1 : 5 в 81% случаев. Ревакцинация против кори эффективна у 75,0% этих детей. Среднегеометрическая величина противокоревых антител на 45 день после ревакцинации у них достоверно не отличается от таковой у здоровых.
5. Достоверное снижении лимфоцитов, эксперес-сирующих рецептор С025+ и НЬА II после вакцинации наряду со снижением числа В-лимфоцитов и отрицательной динамикой ИЛ-6 определяет недостаточную интенсивность специфического антителообразования при ревакцинации против кори детей с ОЛЛ в анамнезе.
Литература:
1. Приказ Минздрава Рф № 270 от 19.08.2002 «О ликвидации кори на территории Российской федерации к 2010 г.».
2. МЗ Рф Коллегия «Совершенствование организации специализированной помощи детям с гематологическими и онкологическими заболеваниями в Российской федерации». Решение, протокол № 3, 19.02.2002.
äetckhe инфекции 2 • 2004
29
3. Pizzo P. A. The child with cancer and infection / P. A. Pizzo, M. Rubin, A. Freifeld // J. Pediatr. — 1999. — 119.: 679—694.
4. Урмаева M. M. Инфекционные осложнения у детей с гемо-бластозами / M. M. Урмаева, Т. А. Митбюшина, A. M. Ти-маков // Гематология и трансфузиология. — 1999. — № 1. — С. 38—40.
5. (остинов M. П. Иммунизация против дифтерии и столбняка детей с острым лимфобластным лейкозом в период ремиссии / M. П. (остинов, В. А. Вербняк, Н. А. финогенова, Е. А. Mа-медова // Педиатрия. — 2000. — № 2. — С. 45—47.
6. L.-A. Pirowski. Use of lisensed vaccines for active immunozation of the immunocompromised host / L.-A. Pirowski, A. Cas-devall // Clin. Microb. Review. — 1998. — Jan. — P. 1—26.
7. Morales-Castillo M. E. Live variccella vaccine in both immunocompromised and healthy children / M. E. Morales-Castillo, M. T. Alvarez-Munoz // Arch. Med. Res. — 2000. — 31(1): 85—7.
8. Application of live attenuated measles and mumps vaccines in children with acute leukemia /S. Torigoe et al // Biken. J. — 1981. — 24(4): 147—51.
9. Current chemotherapy protocols for childhood acute llym-phoblastic leukemia induce loss of humoral immunity to viral vaccination antigen / A. Nilsson et al // Pediatrics. — V. 109. — № 6. — 2002.
10. Pauksen (. Immunity to and immunization against measles, rubella and mumps in patients after autologous bone marrow transplantation / (. Pauksen, V. Duraj, P. Ljungnan // Bone marrow Transplant. — 1992. — 9(6): 427—32.
11. Henning (. A national survey of immunization practices following allogenic bone marrow transplantation / (. Henning, M. White, Sepkowitz // JAMA. — 1997. — 277: 1148—1151.
12. (ing S. M. Response to measles, mumps and rubella vaccine in paediatric bone marrow transplant recipients / S. M. (ing, E. F. Saunders // Bone Marrow Transplant. — 1996. — 17(4): 633—6.
13. Лященко В. А. Иммуносупрессивный эффект коревого и па-ротитного вируса in vitro // В. А. Лященко, B. ф. Лавров, Р. В. Юминова // Вопр. Вирусол. — 1999. — № 44 (1). — С. 39—41.
14. Brian J. Ward. Changes in cytokine production after measles virus vaccination: predominant production of IL-4 suggests induction of Th2 response / Brian J. Ward, Diane E. Griffin // Clinical immunology and immunopathology. — 1993. — V. 67. — № 2. — P. 171—177.
15. Crystal L. Mackall. T-cell immunodeiciency following cytotoxic antineoplastic therapy: a review // The oncologyst. — 1999. — 4: 370—37.
Иммунизация ВИЧ-серопозитивных детей (ретроспективное исследование)
Н. Ф. Снегова, Д. В. Пахомов, Т. Н. Никитина, Т. Н. Зинкина, И. Е. Хромова, С. М. Харит, Л. М. Лянко
ГНЦ Институт Иммунологии МЗ РФ, Москва,
Центр по профилактике и борьбе со СПИД, Калининград, НИИ ДИ РАМН, Санкт-Петербург
В ходе ретроспективного исследования проведена оценка безопасности и эффективности иммунизации вакцинами Национального календаря у ВИЧ-серопозитивных при рождении детей. Показана хорошая переносимость вакцинации анатоксинами, инактивированными и живыми вакцинами, однако их эффективность снижена у детей с ВИЧ-инфекцией. Вакцинация против дифтерии, столбняка, полиомиелита, кори иммунологически эффективна у детей с перинатальным контактом, если они ВИЧ-серонегативны. Разработаны практические рекомендации по вакцинации детей с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, вакцинация, ВИЧ-серопозитивные дети
Проблема ВИЧ-инфекции приобретает в последние годы большое значение в нашей стране. По прогнозам специалистов возможное количество ВИЧ-инфицированных в России может достигнуть полмиллиона человек и больше. Около 42% ВИЧ-инфицированных взрослых приходится на долю женщин, большинство из которых находится в репродуктивном возрасте. В России в начале 2003 года официально зарегистрировано более 240 000 ВИЧ-инфицированных пациентов. В 2002 году родилось 4500 детей от ВИЧ-инфицированных женщин.
Прогноз инфицирования новорожденного ребенка от ВИЧ-инфицированной матери зависит от стадии болезни в период беременности, уровня вирусной нагрузки, от проведенной химиопрофилактики в период беременности и родов, проводимой химиопрофилак-тики новорожденному [1, 2]. Диагноз ВИЧ-инфицирования исключается или устанавливается, чаще всего, в возрасте 12—18 месяцев на основании отрицательных результатов двукратного обследования методами ПЦР, иммуноферментного анализа и иммуноблота, при отсутствии СПИД-индикаторных болезней.
При этом еще до установления окончательного диагноза, когда вопрос об инфицировании детей не решен, необходимо решать другой вопрос — о проведении им профилактических прививок. Вакцинация имеет важнейшее значение, так как у ВИЧ-инфицированных детей во много раз выше заболеваемость инфекциями, которые могут быть предотвращены средствами вакцинопрофи-лактики, чаще развиваются тяжелые формы, высокая летальность. Известно, что летальность среди заболевших корью ВИЧ-инфицированных пациентов достигает 50%, в то время как смертность среди больных корью за последние годы составила менее 0,1% [3].
У больных СПИДом в 100—200 раз повышен риск развития туберкулеза по сравнению с остальной частью населения [4]. ВИЧ-инфицированные дети чаще болеют, по данным разных авторов в 20—100 раз, тяжелыми бактериальными инфекциями, вызываемыми H.influenzae и Str.pneumoniae [5].
До недавнего времени ставилась под сомнение возможность вакцинации ВИЧ-инфицированных пациентов и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей из-за потенциального риска осложнений. Су-
