CC BY
24
УДК 616.33-006.444-089
ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ГАСТРЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ ЛИМФОСАРКОМЫ ЖЕЛУДКА
С.А.Касумьян, А.А.Бескосный, А.Е.Доросевич, Е.В.Иванова
Смоленская государственная медицинская академия
Представлено клиническое наблюдение больной, 44 лет, оперированной по поводу обширной местнораспространенной лимфобластной лнмфосаркомы желудка с метастазами в большой сальник. Лечение заключалось в комбинированной гастрэктомии с последующей тюлихимиотерапией по схемам СОР и СОНР. Состояние больной через 6 лет признано удовлетворительным, а проведенное лечение - эффективным. Гастрэктомия с лимфодиссекцней рассматривается как операция выбора в оперативном лечении первичных лимфосарком желудка. Химиотерапевтическое лечение является необходимым и определяется морфологическим строением опухоли.
Клипико-морфологические проявления лнмфосаркомы желудка иеспецифичны, в связи с чем дооперационная диагностика крайне затруднительна
[9]-
В 70-75% случаев первичная гастробиопсия не информативна, а для повторных исследований не остается времени, поскольку тяжесть состояния больного требует скорого решения о хирургическом вмешательстве [10].
Местное распространение злокачественной опухоли на близлежащие органы и ткани при отсутствии отдаленных метастазов не может явиться причиной отказа от выполнения радикальной операции. Это вполне оправдано и в отношении таких опухолей, как лимфосаркома желудка, в том числе при развитии осложнений, угрожающих жизни больного. Прогноз при лимфосаркоме желудка в делом благоприятнее, чем при раке желудка. При условии радикальности операции, благополучном послеоперационном периоде и адъювантной химиотерапии, можно вполне рассчитывать на излечение, несмотря на значительное местное распространение опухоли-[4].
Справедливость высказанных выше положений хорошо иллюстрирует наше наблюдение.
Больная М., 44 лет, поступила в клинику госпитальной хирургии СГМА 10.10.(996г. в ослабленном состоянии с диагнозом «низкодифференцированная аденокариинома желудка». Пациентка бледная, ослабленная. Жалобы на постоянные, тупые боли, чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжку. За 2 месяца похудела на 6 кг. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области, опухолевых образований прощупать не удается. Фиброэзофагогастродуоденоскоиия (проведенная по месту жительства, а затем в клинике): опухоль, ци р ку л я р но-су ж и ва ю тая просвет желудка от кардиалыюго отдела до !4 тела. Опухоль крупнобугристая, местами покрыта фибриновым налетом, размерами 11x7x4см. Биопсия: низкодифференцированная аденокарционома желудка. Проведенные дополнительные исследования -рентгено-компьютерная томография, ультрасонография органов брюшной полости и рентгенография грудной клетки - отдаленных метастазов не выявили. 22.10.1996г. предпринята верхне-срединная лапаротомия. Обнаружена массивная опухоль проксимального отдела желудка 16x16x5 см, глубоко пенетрирующая левую долю печени, врастающую в диафрагму, хвост поджелудочной железы, селезенку и распространяющаяся на абдоминальный отдел пищевода. Обнаружены увеличенные лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии и большого сальника (рис. 1). Верхний полюс опухоли определи ть не удается. Отдаленных метастазов не выявлено. Выполнена торакотомия в 5 межреберьс слева. Опухоль распространяется на 3-4 см выше уровня диафрагмы. Произведены экстирпация желудка, круговая резекция диафрагмы, резекция нижнегрудного отдела пищевода, левосторонняя гемигепатэктомия, резекция хвоста поджелудочной железы и спленэктомия.
Мобилизованная по Ру петля тонкой кишки перемещена в плевральную полость, сформированы эзоф а го его но анастомоз по типу «конец в бок» и межтонкокишечный анастомоз. Дренирована плевральная и брюшная полости (рис.2). Послеоперационное течение протекало тяжело, состояние осложнилось правосторонним я тро генным пневмотораксом, обусловленным катетеризацией подключичной вены. Больной проводились медикаментозное лечение и пункции плевральной полости. Состояние улучшилось. На 23-е сутки после операции выписана домой. Заключение гистологического исследования: лимфобластная лимфосаркома с метастазами в лимфатические узлы большого и малого сальника. В период 1996-1998гг. проведено 6 курсов полихимиотерапии по схеме СОР (циклофосфан, винкристин, преднизолон) и СОНР (преднизолон, винкристин, циклофосфамид и эпирубишш). Через 6 лет после операции состояние вполне удовлетворительное, соблюдает режим питания, ведет активный образ жизни. Регулярно обследуется, признаков рецидива заболевания нет.
Дискуссия
Лимфосаркома впервые описана Р.Вирховым в 1863 г. Источником лимфосаркомы желудка являются в основном ретикулярные элементы и лимфоидные скопления, имеющиеся в собственном слое слизистой оболочки этого органа [7].
Первичная экстранодальная лимфосаркома в 10-20% наблюдений поражает желудочно-кишечный тракт. Среди всех злокачественных новообразований желудка лимфосаркома составляет от 1 до 5%, а среди злокачественных неэпитслиальных опухолей - 60-70% [6, 7, 9].
Специфические симптомы заболевания, к сожалению, отсутствуют. По данным T.A.Listcr и соавт. [11], лимфосаркома желудка сопровождается снижением массы тела в результате мальабсорбции. Часто заболевание протекает под "маской" рака желудка. Диагностика лимфосаркомы желудка основывается на фиброгастроскопии, эндоскопической ультросонографии с биопсией и морфологическим исследованием биоптата [10, 12]. Гистологические варианты диффузной лимфосаркомы разнообразны [5]. Высокодифференцированные формы, которые встречаются в 40,5% случаев, представлены лимфоцигарной, лимфоплазмоцитарной и пролимфоцигарной саркомами.
Низкодифференцированные формы, встречающиеся в 59,5% случаев, представлены лимфобластпой и иммунобластной саркомами [6].
Для клинического использования предложена Working formulation классификация, в которой учтены 3 степени злокачественности лимфосарком. В настоящее время нсходжкинские лимфомы классифицируются в соответствии с классификацией REAL, представляющей собой пересмотренные европейско-американской группой авторов существующие морфологические классификации. В основе ее деление опухолей по происхождению на В- и Т-клеточные разной степени зрелости (определяемые на основании иммунофенотипирования опухолевых клеток) [11]. Основой для составления плана лечения лимфосарком являются прогностические факторы. Наиболее значимыми из них считаются: гистологический вариант, возраст, стадии опухолевого поражения, наличие симптомов интоксикации, уровень лактатдегидрогеназы, быстрота наступления ремиссий, общее состояние больного к началу лечения, размеры опухолевых образований, поражение лимфоузлов средостения и костного мозга, наличие предшествующего лечения и его результаты [11,12, 13].
Хирургическое лечение считается, безусловно, показанным при одиночных опухолях желудочно-кишечного тракта. Если I стадия была установлена правильно, после операции почти 60% больных живут без рецидивов пять и более лет. Во II и III стадии хирургическое лечение обязательно должно быть дополнено химиотерапией [11].
Рис. 1. Распространение лимфосаркомы желудка на печень, селезенку,
хвост поджелудочной железы и диафрагму у больной М.
Рис 2. Комбинированная гастрэктомия (левосторонняя гемигепат-
эктомия, спленэктомия, резекция хвоста поджелудочной железы, диафрагмы, удаление большого и малого сальника, лимфо-диссекция) с резекцией 1/3 пищевода, выполненная больной М.
Наибольший опыт хирургического лечения лимфосаркомы желудка накоплен в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН. Из 283 больных с первичной лимфосаркомой желудочно-кишечного тракта у 105 (49,5%) опухоль локализовалась в желудке [6].
Радикальная операция, выполненная по онкологическим принципам, остается единственным методом лечения злокачественных заболеваний. Резектабельность больных с лимфосаркомой желудка составляет 42-69% [6, 11]. Объем оперативного вмешательства определяется площадью местного поражения опухоли. При первичном клиническом проявлении лимфосаркомы желудка у 26% больных имеются регионарные метастазы, у 34% - отдаленные [6, 11].
Оптимальным выбором оперативного вмешательства при лимфосаркоме желудка является гастрэктомия с лимфодиссекцией. Так, из 8 больных с лимфосаркомой желудка, оперированных в объеме резекции желудка, у 6 был выявлен рецидив заболевания в разные сроки [6]. При распространении опухоли за пределы желудка, отсутствии отдаленных метастазов показана комбинированная гастрэктомия [1, 3, 6, 8].
Послеоперационная летальность варьирует от 3,3 до 13, 9% [3, 6, 14] и зависит от площади поражения и осложнений, вызванных опухолью (кахексия, непроходимость, кровотечение, перфорация), а также от объема проведенной операции.
Целью химиотерапевтического лечения является редукция опухоли и полная ремиссия заболевания. Лечение может осуществляться как до, так и после операции. Химиотерапевтическое лечение в дооперационном периоде приводит к редукции опухоли [!2, 13]. Однако доонерационпая химиотерапия, в ряде случаев, может осложниться перфорацией опухоли и перитонитом [14]. Для лечения лимфосаркомы желудка применяется поли- и монохимиотерапевтическос лечение. Полихимиотерапия осуществляется по схемам СОР; ТН-СОР; СОНР; монохимиотерапия - в виде поочередного использования циклофосфана, L-аспарагиназы, хлорбутана. Результативность химиотерапии составляет 30% [6, 8, 11].
Продолжительность жизни больных с лнмфосркомой желудка коррелирует с гистологическим подтипом опухоли. Пятилетняя выживаемость при слабоднффере! тированных вариантах лимфосаркомы составила 25%; при высокодифференцированных формах - 75% [2,6, 11].
Таким образом, рациональным лечением при первичной лимфосаркоме желудка следует считать гастрэктомию (комбинированную гастрэктомию) е лимфодиссекцией, а также интенсивное химиотерапевтическое лечение, соответствующее морфологическому строению опухоли.
Литература
1. Березов Е.Л. Расширенные и комбинированные резекции желудка при раке. - М.: Медгиз, 1957. -208с.
2. Герланц А.И., Грачев Л.И., Элл не Л.А. Случай длительного течения лимфосаркомы желудка // Врачебное дело. - ]985. - № 2. - С.34-36.
3. Мельников Р.А, Симонов H.H. Симультанные внутриплевральные резекции злокачественных опухолей пищевода и кардноэзофагиальной зоны // Вопр. онкол. - 1991. - ТД7, №7-8. - С.851-856
4. Общая онкология: Руководство для врачей / Под ред. Н.П.Напалкова. - JÍ.: Медицина, 1989. -С.517-538.
5. Патанатомнческая характеристика опухолей человека: Руководство в 2-х томах / Под ред. H.A. Краевекого, А.В.Смоляникова, Д.С.Саркисова. - М.: Медицина, 1993. - 'Г.2. - С.446-469.
6. Поддубная И.В. Лнмфосаркома оперированного желудка Н Хирургия. - 1985. - № 3. - С. 16-18.
7. Пономарев A.A., Куликов Е.П. Редкие опухоли желудка. - Рязань, 1996. - С.218-226,
8 Суганяка В.Г., Бухтеев С.В. Комбинированная гастрэктомия после пробной лапаротомнл но поводу лимфосаркомы желудка // Клин. хир. - 1991. - №5. - С.62-63.
9. Сутягин А.Г., Порошин К.К. Иммунобластная лнмфосаркома желудка // Вопросы онкологии -1987. -№2. - С,107-109.
10. Chonan A, Mochizuki F, Ando М, Atsumi М, Mishima Т.Endoscopic ultrasonography for the diagnosis of gastric malignant lymphoma H Endoscopy. - 1998. - Aug; Vol.30, Suppl 1. - P.76-77.
It. Lister T.A., Armitage J.O.Non-Hodgkin's Lymphomas // Clinical Oncology., ed. Abeloff R.H. -Churchill Livingstone., 2000, - P.2658-97.
12. Matsuda T, Okihama Y, Egami K, Wada M, Yoshioka M, Maeda S, Onda M. Complete cure of malignant lymphoma of the stomach with a huge adrenal lesion achieved by preoperative chemotherapy and surgery: report of a case//Surg Today. - 2001. - Vol.31, №1. - P.62-67.
13. Okumoto T, Tom iy am a K, Ino H, Kanaya Y, Maruyama S, Otani J, Yokoyama N, Soda M. A case of malignant lymphoma of the stomach in which preoperative chemotherapy provided a complete response H Gan To Kagaku Ryoho. - 2002. - Jun; Vol.29, №6. - P.943-947.
14. Ono K, Matsumura S, Sakamoto K, Kobayashi S, Kamano T, Iwasaki R. A case of gastric malignant lymphoma with perforation during chemotherapy // Gan To Kagaku Ryoho. - 1997. - Jan; Vol.24, №!. -P.105-108.
УДК 616.367-089.48
НАРУЖНОЕ УПРАВЛЯЕМОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
В.В.Катульский, С.А.Касумьян
Смоленская государственная медицинская академия
В клинике госпитальной хирургии СГМА предложена методика наружного управляемого дренирования общего желчного протока. Представленный способ является достаточно простым и высокоэффективным методом лечения холедохолнтиаза, осложненного механической желтухой и холангитом в случаях отсутствия органических поражений терминального отдела холедоха. Способствует быстрой реабилитации больных в послеоперационном периоде с хорошими функциональными результатами.
Во
веем мире отмечается рост заболеваемости желчнокаменной болезнью. В США ежегодно выполняется свыше 500 000 холецистэктомий, а в 1994 году в России было прооперированно 120 000 подобных больных [14, 16]. При этом летальность при остром холецистите достигает 10%, а при вовлечении в процесс желчевыводящих путей с возникновением механической желтухи и холангита эта цифра превышает 20% (11, 12, 17]. Сочетание механической желтухи и гнойного холангита является самым грозным осложнением желчнокаменной болезни, встречается у 30 - 45% больных, при этом летальность достигает 45% [1, 2, 8]. Таким образом, лечение больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой и гнойным холангитом, остается злободневной и еще не решенной проблемой ургентной хирургии.
Большие надежды при решении этой задачи связывались с появлением в арсенале хирургов современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения данной патологии, однако и они не помогли кардинально изменить ситуацию [6, 13, 20].
Метод наружного дренирования общего желчного протока по сей день не потерял своего значения. По разным данным, от 17 до 86% именно он завершает
