CC BY
38
8 Суганяка В.Г., Бухтеев С.В. Комбинированная гастрэктомия после пробной лапаротомнл но поводу лимфосаркомы желудка // Клин. хир. - 1991. - №5. - С.62-63.
9. Сутягин А.Г., Порошин К.К. Иммунобластная лимфосаркома желудка // Вопросы онкологии -1987. -№2. - С,107-109.
10. Chonan A, Mochizuki F, Ando М, Atsumi М, Mishima Т.Endoscopic ultrasonography for the diagnosis of gastric malignant lymphoma H Endoscopy. - 1998. - Aug; Vol.30, Suppl 1. - P.76-77.
It. Lister T.A., Armitage J.O.Non-Hodgkin's Lymphomas // Clinical Oncology., ed. Abeloff R.H. -Churchill Livingstone., 2000, - P.2658-97.
12. Matsuda T, Okihama Y, Egami K, Wada M, Yoshioka M, Maeda S, Onda M. Complete cure of malignant lymphoma of the stomach with a huge adrenal lesion achieved by preoperative chemotherapy and surgery: report of a case//Surg Today. - 2001. - Vol.31, №1. - P.62-67.
13. Okumoto T, Tom iy am a K, Ino H, Kanaya Y, Maruyama S, Otani J, Yokoyama N, Soda M. A case of malignant lymphoma of the stomach in which preoperative chemotherapy provided a complete response H Gan To Kagaku Ryoho. - 2002. - Jun; Vol.29, №6. - P.943-947.
14. Ono K, Matsumura S, Sakamoto K, Kobayashi S, Kamano T, Iwasaki R. A case of gastric malignant lymphoma with perforation during chemotherapy // Gan To Kagaku Ryoho. - 1997. - Jan; Vol.24, №!. -P.105-108.
УДК 616.367-089.48
НАРУЖНОЕ УПРАВЛЯЕМОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
В.В.Катульский, С.А.Касумьян
Смоленская государственная медицинская академия
В клинике госпитальной хирургии СГМА предложена методика наружного управляемого дренирования общего желчного протока. Представленный способ является достаточно простым и высокоэффективным методом лечения холедохолнтиаза, осложненного механической желтухой и холангитом в случаях отсутствия органических поражений терминального отдела холедоха. Способствует быстрой реабилитации больных в послеоперационном периоде с хорошими функциональными результатами.
Во
веем мире отмечается рост заболеваемости желчнокаменной болезнью. В США ежегодно выполняется свыше 500 000 холецистэктомий, а в 1994 году в России было прооперированно 120 000 подобных больных [14, 16]. При этом летальность при остром холецистите достигает 10%, а при вовлечении в процесс желчевыводящих путей с возникновением механической желтухи и холангита эта цифра превышает 20% (11, 12, 17]. Сочетание механической желтухи и гнойного холангита является самым грозным осложнением желчнокаменной болезни, встречается у 30 - 45% больных, при этом летальность достигает 45% [1, 2, 8]. Таким образом, лечение больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой и гнойным холангитом, остается злободневной и еще не решенной проблемой ургентной хирургии.
Большие надежды при решении этой задачи связывались с появлением в арсенале хирургов современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения данной патологии, однако и они не помогли кардинально изменить ситуацию [6, 13, 20].
Метод наружного дренирования общего желчного протока по сей день не потерял своего значения. По разным данным, от 17 до 86% именно он завершает
холедохотомию [3, 19]. Технически это самый простой способ, доступный практически любому хирургу в любом лечебном учреждении. Он позволяет не только спасти жизнь больного в ургентпой ситуации, обеспечивая отток продуктов воспаления и декомпрессию желчных путей, но и служит целям диагностики, позволяя в последующем выявить препятствия в общем желчном протоке, ранее не обнаруженные и в ряде случаев ликвидировать их. В США до 40% операций па билиарном тракте заканчивается именно наружным дренированием общего желчного протока [4, 16, 18].
Необходимо помнить, что при любых обстоятельствах отказ от наружного дренирования общего желчного протока при неустранепной причине механической желтухи и холаппгга чреват летальным исходом [5]. При этом все существующие методы применяются в качестве временных и имеют два, ко весьма существенных недостатка: нарушение естественного пассажа с постоянной потерей желчи и быстрая декомпрессия желчных путей [7, 9, 10, 15].
Мы попытались усовершенствовать метод наружного дренирования общего желчного протока с целью устранения указанных недостатков.
В этой связи нами разработано регулируемое клапанное устройство, которое присоединяется к дренажам типа Кера пли Холстеда. При этом создастся заданное давление в общем желчном протоке, а при превышении его происходит сброс излишков желчи наружу.
Клинические исследования выполнены у 52 пациентов, оперированных в клинике за последние 1,5 года. Всем им была выполнена холецистэктомия, с последующим дренированием общего желчного протока. У 18 из них 'использовалось предложенное устройство, а 34 пациента были включены в контрольную группу. Возраст исследуемых больных варьировал от 25 до 77 лет и составил в среднем 59,4% (58.9% - контроль), большинство составляли женщины -78% (74.2% - контроль). Все больные оперированы по экстренным и срочным показаниям, при этом тяжесть основной и сопутствующей патологии была вполне сопоставима.
Клапанное устройство сразу после дренирования устанавливалось па заданное давление в общем желчном протоке, равное 120 мм води.ст. Это делалось с целью профилактики печеночной недостаточности, риск которой повышается при быстрой декомпрессии впутрипеченочпых желчных путей. Дебит желчи по дренажу варьировал от 100 до 300 мл в сутки (в среднем - 183.3 мл), в контрольной группе потерн желчи были более значительными от 300 до 1000 мл (в среднем - 500 мл).
При наблюдении в динамике в сроки от 5 до 10 суток (в среднем на 8-й день) давление в холедохе нормализовывалось, па цифрах 100-110 мм води. ст. восстанавливался физиологический пассаж желчи, потери ее до дренажу прекращались.
Всем больным выполнялась контрольная фистулохолантиография, при этом контрастное вещество вводилось в дренаж без отсоединения клапанного устройства, что позволяло получать достоверную информацию не только об анатомической, по и физиологической проходимости дистального отдела холедоха. Необходимость «тренировки» дренажа автоматически отпадала, и дренажи удалялись на 12-16-е сутки после операции (в среднем - на 14-е сутки). В контрольной группе сроки дренирования оказались более длительными - от 11 до 29 суток (в среднем -21 сутки), что в итоге увеличивало сроки пребывания больных в стационаре до 27 дней при 20 (в среднем) в исследуемой группе.
В процессе апробации метода нами было отмечено более быстрое разрешение пареза и восстановление нормальной функции кишечника. В исследуемой группе отмечена более поздняя нормализация биохимических показателей,
характеризующих функциональное состояние печени, почек, поджелудочной железы. Отмеченные закономерности, несомненно, заслуживают дальнейшею детального изучения.
Равно важен и тот факт, что в сроки от 6 до 12 месяцев ни у одною из больных не было зафиксировано наличия п о стхо л еци стэкто м и ч е с кого синдрома, тогда как в контрольной группе это осложнение отмечено у 3 больных. Летальных исходов в группе из 52 оперированных больных не было.
Способ управляемого наружного дренирования общего желчного протока является наиболее простым, но высокоэффективным методом лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой и холангитом в случаях отсутствия органических поражений терминального отдела холедоха. Способ особенно показал при наличии перитонита в экстренной хирургии. Применение клапанного дренажа позволяет избежать как резкой декомпрессии билиарного тракта, так и потерь желчи, дает объективную информацию о физиологическом состоянии дистального отдела холедоха, способствует скорейшему восстановлению функций печени и кишечника, позволяет получить существенный экономический эффект за счет сокращения средних сроков пребывания больных в стационаре.
Литература
1. Алтыев U.K., Нцсыров Ф.Г., Ваккасо» Н.Х., Садыкоа ХЛ\ Комплексное лечение гнойною холангнта у больных неонухо.ченоЙ обструкцией внепечеиочных желчных протоков // Анналы хирургической гематологии. - 1998. - Т. 3, Х°3. - С.30-32.
2. Бабаджанов L> P . Курьязов П.И. Магнитно-лазерная терапия при хоЛангиолитназе // Анналы хирургическое гематологии. - 1998. - Т.З, №3. - С.34.
3. Бещенко П.В., Мельников С.А., Кузько Ю.Н., Лукашнн Б.А. Пути улучшения результатов лечения механической желтухи и гнойного холангнта доброкачественной этиологии //Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. - Туда, 1991. -С.135-136.
4. Борисов А.Е., Всрховский B.C., Борисова H.A. Чрескожное эндобилиарное вмешательство при механической желтухе доброкачественного происхождения // Новые технологии в хирургической гематологии. - СПб., 1995. - С.360-362.
5. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Бслыдсвич Д.Г. Желчнокаменная болезнь. - М., 1998, - 160с.
6. Вишневский В, А,, Шаднн И.М., Бруслнк В.Г. Профилактика и лечение печеночной недостаточности и у больных с механической желтухой // 1-й Московский Международный конгресс хирургов. - М_, 1995. - С.250-251.
7. Ившин В.Г. Дотированная декомпрессия желчных путей у больных с механической желтухой: Авторсфер. дне. ... канд. мед. наук. - М., 1991. - 20с.
8. Каеумьяи С.А., Лелянов А.Д., Сергеенко В.И. и др. Применение озона в лечении гнойного холангнта И Озон и методы эфферентной терапии в медицине. - Н.Новгород, 1998. - С.64-65.
9. Лейшнер У Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. - М., 2001. - 259с.
10. Миронов В.И. Клиника, диагностика и хирургическое лечение непроходимости желчных путей при неотложных состояниях билиопанкреатодуоденальной зоны: Авторефер, лис. ... д-ра мед. наук.-М,, 1998. - 38с.
11. Могучев- В.М., . Прикупец В Л., Плюснин Б.И., Максимов В.В. Диагностика и лечение неопухолевой механической желтухи // 1-й Московский Международный конгресс хирургов. -
М„ 1995. - C.257-25S.
12. Панцирем Ю.М., Сидоренко В.И,, Паньков А.Г. Рациональные тактические подходы при лечении осложнений желчнокаменной болезни // Экстренная хирургия желчнокаменной болезни. -Есентуки, 1994. - С.21-22.
13. Радзиховский А.П., Бабемко В.И., Беляева O.A. и др. Хирургическая тактика при механической желтухе неопухолевго генсза// t-й Московский Международный конгресс хирургов. - М 1995 -С.254-255.
14. Савельев B.C., Филимонов М М. Экстренная хирургия желчнокаменной болезни // Экстренная хирургия желчнокаменной болезни. - Есентуки, 1994. - С.33-35.
15. Савченко Ю.П., П авленко С.Г. Постхоле цистэктомический синдром. — Краснодар, 2000, — 316 с.
16. Шерлок Ш. Дули Дж. Заболевание печени и желчных путей. - М,: Медицина, ГЭОТАР. - 1999 -860с.
17. Borcli К., Jcmsson К.A,, Zdosek J,M., HalJestam I. Prevalence of gullstone disease" in a Swedish population sample // Scand. J. Gastroenterologi. - 199S. - Vol.33, № 11. - P.12Í9-1225.
18. Kozarck H.A. Pancreatic stents can induce ductal changes consistent with chromic pancreatitis //Gastrointest. Endose. Clin. N. Amer. - 1996. - № 6. - P. 117-125.
19. Moument M., Fadii A., Alngui M. El. et. al. Notre experience de la chirurgie de la lithiase de la voie biliare principale. A propos de 370 observations // Ann. dur. - 1992. - Vol.46, № 3. - P.235-238.
20. Pitt H.A. Role of open choledocliotomy in the treatment of choledochoHtiasis // Amer. J. Surg. - ¡993- -Vol.!65, №4. - P.483-4S6.
УДК 616.33-002.44-005.1
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗА В ХИРУРГИИ Г ACT PO ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Т.П.Коршунова, Е.П.Колеватых, H.A.Никитин
Кировская государственная медицинская академия
Проанализированы результаты диагностики хелнкобактериозл у 36 больных с язвенными гастродупдсиальными кровотечениями. Ипфшшропанность Helicobacter pylori выявлена у 19 пациентов, нз них у 10 Сольных, оперированных на высоте кровотечения, в сочетании с золотистым стафилококком и грибами рода Кандида. Проведение антихелнкобпктернон терапии у больных с язвенными гастродуодслальными кровотечениями необходимо начинать с момента поступлении больного в стационар.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из самых распространенных заболевании желудочно-кишечного тракта. Растет число осложненных форм язвенной болезни, летальность при которых колеблется от 7 до 40% [1, 2, 3]. Много внимания уделяется изучению микроорганизмов, отнесенных к роду хеликобактер, их роли в патогенезе ■ язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [4J. Значение хеликобактериоза в ургентной хирургии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, изучено недостаточно.
Цель работы: определить частоту инфицирования Helicobacter pylori у больных язвенными гастро дуоденальным и кровотечениями.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 36 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Из них оперативные вмешательства в экстренном и срочном порядке выполнены 13 больным, консервативное лечение проведено 23 пациентам.
У неоперированных больных биоптаты слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки получали при выполнении фиброгастродуоденосконии. У 13 оперированных больных участки слизистой брали во время операции из краев язвенного дефекта, нз тела и антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки и линий резекции. Материал погружали в нейтральную транспортную среду па время доставки в лабораторию, где немедленно проводилось бактериологическое исследование. Helicobacter pylori из биоптатов изолировали по стандартной методике (Lee A., Megraud F., 1996). Посевы культивировали на элективных питательных средах в микроаэрофильных условиях с использованием газогенерирусмых пакетов Catnpi Pack при температуре 37°С в течение 96 часов, идентификацию проводили в окейдазном, уреазном тсстах, а также по подвижности
