CC BY
18
© Е.В. Калинин, 2017
УДК 616.351-006.04-089-039.76
отдаленные результаты лечения больных распространенными формами (М1А И М1Б) рака прямой кишки
Е.В. Калинин
ГБУ «Республиканский онкологический диспансер», г. Грозный
LONG-TERM results OF TREATMENT OF METAsTATIC (M1A AND M1B) RECTAL CANCER
E.V. Kalinin
Republican Oncology Center, Grozny
Калинин Евгений Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделением хирургическим ГБУ «Республиканский онкологический диспансер»
364029, г. Грозный, ул. Леонова, д. 81, тел. +7-989-922-74-92, e-mail: [email protected]
Kalinin E.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Surgical Department at Republican Oncology Center 81 Leonov Str., Grozny, Russian Federation, 364029, tel. +7-989-922-74-92, e-mail: [email protected]
реферат. В основу работы вошли результаты комплексного обследования и лечения 323 больных раком прямой кишки IV стадии (Т3-4Ы0-2М1а-1б), которые получали лечение в Луганском областном клиническом онкологическом диспансере (ЛОКОД) с 1991 по 2012 гг., и с 2013 по 2016 гг. в Грозненском республиканском онкологическом диспансере. 5-летняя выживаемость после циторедуктивных вмешательств в случае синхронных резекций отдаленных метастазов (М1а) и первичной опухоли (в основной группе (R0) составила 36,89%, в I группе сравнения (R1) — 10,28%, во II группе сравнения (R2) — 2,63%); при распространенных формах рака прямой кишки с синхронными отдаленными метастазами 2-х локализаций и более (М1б), при выполнении комбинированных вмешательств (в основной группе с циторедукцией R0 позволило достичь общей 5-летней выживаемости у 15,6%, в I группе сравнения с частичной циторедукцией R1 — в 7,4%, во II группе сравнения с циторедукцией R2 ни один пациент не пережил 5-летний рубеж).
Ключевые слова: рак прямой кишки, комбинированные операции с циторедукцией R0-2.
Abstract. The research is based on the results of treatment of 323 patients with IV stage (T3-4N0-2M1a-1 b) rectal cancer. In the case of synchronous resection of distant metastases (M1a) and a primary tumor, 5-years survival rate: in the main group (R0) was 36.89%, in the first comparison group (R1) — 10,28%, in the second comparison group ( R2) — 2,63%. In the case of synchronous resection of two or more distant metastases (M1b) and a primary tumor: overall 5-years survival rate was 15.6% (R0), in the first comparison group R1 — 7.4%, in the second comparison group with cytoreduction R2 — 0%. Key words: rectal cancer, combined surgery with cytoreduction R0-2.
Введение
На протяжении последнего десятилетия отмечается стойкая тенденция к увеличению заболеваемости раком прямой кишки (РПК). Процент больных место-распространенными формами РПК колеблется от 30 до 40% и имеет тенденцию к росту [1-4].
Несмотря на совершенствование ранней диагностики, уже на этапе диагностики у 20% больных выявляют отдаленные метастазы, еще у 25-30% их
обнаруживают при последующем динамическом наблюдении после лечения. Наиболее распространенным вариантом противоопухолевого лечения этой категории больных является системная химиотерапия, пятилетний рубеж переживают менее 10% пациентов [5, 6].
Неудовлетворительные результаты консервативного противоопухолевого лечения диктуют необходимость поиска новых путей повышения эффективности лечения пациентов с метастатическим
колоректальным раком, одним из которых является хирургическое удаление метастатических очагов. Операции такого рода можно отнести к циторедук-тивным. Накоплен значительный опыт хирургического лечения больных солитарными метастазами в печени и легких, что позволяет достичь от 30 до 50% 5-летней выживаемости [7-9]. Однако остается нерешенным вопрос о целесообразности циторедуктив-ных операций у наиболее сложной группы пациентов с множественными отдаленными метастазами. Наличие перифокального воспаления, большой объем опухолевой массы ограничивают возможности и эффективность проведения химиолучевого лечения, в результате чего и хирургический подход не отличается большим разнообразием — разгрузочная колосто-мия с дальнейшим симптоматическим лечением [3, 4]. По данным отечественных и зарубежных авторов, в 72-75% случаев оперативное вмешательство, которое носило чисто симптоматическое лечение, не оправдано. Только в 22,2% случаев выявлено истинное прорастание опухоли в соседние структуры [3, 4, 10-13].
По литературным данным, у 10-15% больных раком прямой кишки опухоль распространяется на магистральные сосуды. С одной стороны, при истинной инвазии опухоли в сосуды, возможность гематогенного метастазирования возрастает в десятки раз. Это служит основным аргументом против выполнения таких операций [14]. С другой стороны, после выполнения резекции и протезирования сосудов, отдаленные результаты лечения свидетельствуют об эффективности такого подхода [15-17]. Таким образом, на сегодняшний день нет единой стратегии в лечении этой группы больных.
Материал и методы исследования
Для оценки распространенности опухолевого процесса, эффективности проводимой терапии и выявления отдаленных метастазов при первичном и динамическом обследовании использовались общеклинические, лучевые (рентгенография, ирри-госкопия, компьютерная и магнитно-резонансная томография), ультразвуковые, инструментальные (фиброколоноскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, кольпоскопия), цитологические и гистологические (дистальный, проксимальный и латеральный края резекции (К0-2)) и статистические методы исследований. С целью оценки качества жизни больных и определения возможных путей его улучшения, после сфинктеросохраняющих операцияй, выпол-
ненных по поводу рака прямой кишки, проведено анкетирование пациентов при помощи специализированного опросника GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index), а также оценка степени анальной ин-континенции на основании шкалы Wexner score. Изучение функциональных результатов также проводилось при помощи проктографии, аноректальной манометрии.
В основу работы вложены результаты комплексного обследования и лечения 323 больных РПК IV стадии (Т3-4Ы0-2М1а-М1б), которые получали лечение в Луганском областном клиническом онкологическом диспансере с 1991 по 2012 гг., и с 2013 по 2016 гг. в Грозненском республиканском онкологическом диспансере.
Возраст больных колебался от 56 до 75 лет (средний возраст — 65,5±3,3 лет). При оценке распространенности опухолевого процесса была использована международная классификация TNM-7. В зависимости от вида циторедукции больные были разделены на три группы исследования.
323 пациента разделены на три группы:
• основная группа (R0) — 151 больной (46,75%), которым были выполнены расширенные и комбинированные хирургические вмешательства с полной циторедукцией (R0), а также проведены курсы химио-лучевого лечения;
• I группа сравнения (R1) составили 98 (30,34%) больных, которым были выполнены расширенные и комбинированные вмешательства с частичной циторедукцией (R1), и проведены курсы химиолучевого лечения;
• II группа сравнения (R2) составили 74 пациента (22,91%), которым выполнены расширенные и комбинированные вмешательства с частичной циторедукцией (R2) и курсами химиолучевого лечения.
Каждая из этих групп дополнительно разделена на две подгруппы в соответствии с временем проведения химиолучевого лечения (неоадъювантная или адъювантная терапия). Разделение больных в зависимости от времени проведения химиолучево-го лечения было одинаковым (данные статистически достоверны, р<0,05). Адъювантная химиолучевая терапия проводилась при осложненном течении злокачественного процесса (кишечная непроходимость, кровотечение, перфорация, ректовагинальный или ректомочевой свищ). Наиболее приемлемым был режим, разработанный в клинике Мауо (5-фторурацил, лейковорин) (1991-2000 гг). Рекомендованное число курсов — 6. При адъювантом режиме курс начинали
не позднее 5 недель после операции (1991-2000 гг.). Также широко использовали химиотерапию по схеме РОЬРОХ6 (2001-2016 гг.). Химиотерапия (режим Мауо и РОЬРОХб) проводилась по одинаковым схемам в каждой из подгрупп как в неоадъювантном, так и в адъювантном режимах (данные статистически достоверны, р<0,05).
Пациентам, оперированным по поводу РПК, проводилась лучевая терапия. Доза облучения составляла 50-60 Гр, при возможности дозу облучения увеличивали до 70 Гр, уменьшенным прицельным полем 7,0 на 7,0 см, особенно если объем мишени был обозначен клипсами. Разовая доза составляла 2 Гр, режим облучения — 5 дней в неделю.
У всех больных при углубленном обследовании выявлена сопутствующая патология, при этом у большинства больных имело место наличие двух или больше сопутствующих заболеваний. Наиболее часто выявлялись хронические заболевания сердца (301 больной — 99,05%) и сосудов (298 пациентов — 92,26%), легких (256 — 79,25% больных), а также заболевания желудочно-кишечного тракта — 165 (51,08%), женских половых органов — 62 (19,19%), нарушение обмена веществ в виде ожирения и сахарного диабета — 47 больных (14,55%).
Обращает на себя внимание, что у 34 пациентов (10,52%) из 323 в анамнезе имели место злокачественные новообразования, а именно рак молочной железы у 19 пациенток (2,57%), рак ободочной кишки у — 15 (2,03%).
Поражение печени было доминирующим и составило 51,65% среди всех больных, у которых выявили отдаленные метастазы. На втором месте метастатическое поражение легких — 23,4% и забрюшинных лимфоузлов — 20,63%. Изолированные метастазы в яичник составили 4,34%. Обращает на себя внимание частота выявления отдаленных метастазов в нескольких органах и структурах (метастатическое поражение печени + легких, забрюшинных лимфоузлах + печень и т.д.). Согласно классификации ТЫМ 7 издания — категория М1а и М1Ь.
Среди пациентов основной группы (К0 — 151 пациент) М1а выявлено у 114 больных (75,5%), М1Ь — 37 (24,5%).
В группе сравнения (К1 — 98 пациентов), М1а — у 76 (77,55%) больных, М1Ь — 22 (22,45%).
В группе сравнения (К2 — 74 пациента), М1а — у 54 (72,97%) больных, М1Ь — 20 (27,03%).
Всего М1а зафиксировано у 244 пациентов (75,54%), М1Ь — 79 (24,46%).
Всем пациентам выполнены расширенные и комбинированные циторедуктивные вмешательства.
результаты исследований и их обсуждение
Операций на прямой кишке было выполнено 323: операция Гартмана — 76 (23,52%); чрезбрюшная резекция — 157 (48,60%); брюшно-анальная резекция
— 65 (20,12%); брюшно-промежностная экстирпация — 13 (4,05%); эвисцерация органов малого таза
— 12 (3,71%).
По поводу метастазов в печени выполнено 166 (51,65%) операций; метастазов в легкие — 75 (23,40%), из них солитарные метастазы выявлены у 68 (90,66%) больных, множественные (>3) — у 6 (8%), в том числе двухсторонние — у 1 (1,34%) пациента; в забрюшинные лимфоузлы — 66 (20,63%); в яичники
— 16 (4,34%) пациентов.
Объемы вмешательств при метастатическом поражении печени (166) были следующие: атипичные резекции — 98 (59,03%), анатомическая бисегмен-тэктомия — 35 (21,28%), левосторонняя гемигепатэк-томия — 23 (13,45%), правосторонняя — 10 (6,24%), в том числе расширенные — 4. Размеры метастатических очагов в наибольшем измерении: меньше 1 см — 98 (59,03%), от 1 до 3 см — 31 (18,67%), больше 3 см — 37 (22,30%). В 137 случаях (82,5%) резекция печени выполнена одновременно с удалением первичного очага, у 29 (17,46%) — метахронно. В послеоперационном периоде летальных исходов не отмечено.
Объемы оперативных вмешательств при метастатическом поражении легких: атипичная резекция
— 33 (44%), лобэктомия — 37 (49,34%), пневмонэкто-мия — 5 (6,66%).
В случае билобарного поражения торакоскопи-ческие операции выполнялись с интервалом в 3-4 недели. Синхронные метастазы в печени и легких диагностированы у 2 больных (0,62%). Оперативные вмешательства выполнялись двумя бригадами хирургов: 1) первым этапом выполняли видеоторако-скопическое удаление метастатических очагов; 2) затем вмешательство на печени и на первичном очаге.
В 66 случаях (20,63%) из общего количества (323) расширенных (аорто-подвздошно-тазовая лимфо-диссекция) вмешательств имело место наличие отдаленных метастазов (М1).
Из 323 больных, оперированных по поводу распространенного рака прямой кишки, метастазы в яичники выявлены у 16 пациентов (4,34%).
Среднее время оперативных вмешательств в основной группе составило 190,45±42,26 мин., в I группе сравнения (К1) — 121,58±29,44, во II группе сравнения (К2) — 124±35,44. В основной группе увеличение продолжительности общего времени операции связано с тем, что в эту группу вошли больные, которым выполняли эвисцерации органов малого таза. В среднем продолжительность такого вмешательства составляет 425,8±40,5 мин.
Объем интраоперационной кровопотери у пациентов трех исследуемых групп составил 1003,5±510,5 мл. Выполнение расширенных и комбинированных вмешательств не приводят к резкому увеличению объема кровопотери.
Из 323 больных 16 (4,94%) умерли в клинике в раннем послеоперационном периоде, 30 пациентов (9,28%) выбыли из наблюдения, поэтому получить сведения об их судьбе не удалось. Отдаленные результаты лечения удалось полностью проследить у 277 пациентов.
Отмечено, что предложенный комплексный метод лечения больных РПК, включающий в себя выполнение комбинированных и расширенных оперативных вмешательств в сочетании с химиолучевой терапией, позволяет достичь удовлетворительных отделанных результатов: 3-летняя выживаемость в основной группе (ВД) была выше в 1,49 раз (р<0,001), 4-летняя — в 1,66 раз (р<0,001), 5-летняя — в 4,39 раз (р<0,001), чем в I группе сравнения (К1).
Пятилетняя выживаемость после циторедуктив-ных вмешательств, в случае синхронного удаления отдаленных метастазов (М1а) и первичной опухоли в основной группе (Щ составила 36,89%, в I группе сравнения (К1) — 10,28%, во II группе сравнения (К2) — 2,63%.
У больных распространенными формами рака прямой кишки с синхронными отдаленными метастазами 2-х локализаций и более (М1б), при выполнении комбинированных вмешательств (в основной группе с циторедукцией ВД) позволило достичь общей 5-летней выживаемости равной 15,6%, в I группе сравнения с частичной циторедукцией — в 7,4%, во II группе сравнения с циторедукцией К2 ни один пациент не пережил 5-летний рубеж.
В целом, 54,26% больных распространенным раком прямой кишки, которым выполнены расширенные и комбинированные хирургические вмешательства с использованием разработанных современных технологий (формирование «неоциста» и удерживающей илеостомы, илеоколопластика по разработан-
ной методике), вернулись к трудовой деятельности. При этом в основной группе (ВД) таких больных было 54,26%, в I группе сравнения (К1) — 51,2%, во II группе сравнения (К2) — 42,76%. Приступили к прежней трудовой деятельности 29,26%, 27,6% и 17,51%.
Выводы
1. Тактика хирургического лечения больных распространенным раком прямой кишки зависит от возможности выполнения ВД комбинированных и расширенных хирургических вмешательств. Хирургическое лечение распространенного рака прямой кишки состоит из трех этапов: на эксплоративном этапе выполняется обратимая мобилизация опухолевого конгломерата; аблятивний этап — удаление единым блоком опухолевого конгломерата; реконструктивный этап с пластикой удаленных органов выполняется последовательно: пластика мочевых путей — кишечная пластика. В случае отдаленного метастазирования в печень, выполняются, анатомические или сегменто-риентированные резекции печени, затем удаление первичного очага. При прорастании в магистральные сосуды выполняется резекция пораженного участка сосуда и протезирование, далее — удаление первичного очага.
2. Анализ результатов выполнения циторедук-тивных вмешательств у больных распространенным раком прямой кишки с синхронным удалением отдаленных метастазов и первичного очага доказывает целесообразность такого подхода, поскольку удаление первичного очага позволяет избежать тяжелых осложнений опухолевого процесса (кровотечение из распадающейся опухоли, кишечная непроходимость, наличие фистул), а удаление отдаленных метастазов расширяет возможности влияния на остаточное количество опухолевых клеток лучевой и химиотерапией.
3. Недостоверная разница показателей послеоперационных осложнений после расширенных оперативных вмешательств (в основной группе (ВД) — 19,81%, в I группе сравнения (К1) — 15,74%, во II группе сравнения (К2) — 15,09%) доказывает, что увеличение объема операций существенным образом не увеличивает частоту осложнений, что, в свою очередь, обосновывает выполнение комбинированных и расширенных хирургических вмешательств при распространенном раке прямой кишки, с учетом степени циторедукции.
4. Полученные результаты отдаленной выживаемости пациентов с М1а и М1б метастазами, при ус-
ловии выполнения К0 резекции, свидетельствуют об эффективности выполнения подобных вмешательств. Выполнение симптоматических операций (колосто-мии и обходные анастомозы) не улучшают отдаленные результаты лечения этих больных даже при проведении химиолучевого лечения.
5. Показанием к комбинированным и расширенным вмешательствам является возможность выполнения полной циторедукции (Щ. В случаях малой вероятности ^0) вмешательства, показано проведение системной химиотерапии + лучевой терапии. По окончании 3-4 курсов терапии проводится повторный междисциплинарный консилиум для решения вопроса о целесообразности и возможности хирургического вмешательства.
С учетом полученных результатов показано, что противопоказаниями к выполнению хирургических вмешательств является: а) невозможность выполнения полной циторедукции; б) тотальный канце-роматоз брюшины; в) сочетание множественных метастазов в печени или легких с внепеченочными (внелегочными) метастазами; г) распространенный (несколько анатомических участков) канцероматоз брюшины.
6. Использование предложенной тактики хирургического лечения (расширенных и комбинированных ^ операций), а также технических приемов (илеоко-лопластика, формирование «неоциста», удерживающая илеостома, реканализация просвета прямой кишки), позволило улучшить качество жизни пациентов с тяжелой онкологической патологией.
Литература
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2006 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2008. — Т. 19, №2. — С. 91-119.
2. Есин В.И., Мустафин Д.Г., Мустафин Р.Д. и др. Актуальные проблемы хирургической реабилитации больных колоректальным раком // Астраханский медицинский журнал. — 2009. — №4. — С. 85-86.
3. Бердов Б.А. Лечение местно-распространенно-го рака прямой кишки // Вопросы онкологии. — 2007. — №5. — С. 578-583.
4. Олейник В.В. Комбинированные хирургические вмешательства при местно-распространенном раке прямой кишки и женских гениталий с удалением отдаленных метастазов (циторедуктивные
операции) // Вестник хирургии. — 2007. — Т. 2, №166. — С. 84-87.
5. Патютко Ю.И., Чучуев Е.С. и др. Хирургическая тактика в лечении больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень // Онкологическая колопроктология. — 2013. — №3. — С. 13-19.
6. Пикин О.В. Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении метастатического поражения легких // Онкохирургия. — 2008. — №1. — С. 120-121.
7. Adam R., Wicherts D.A., de Haas R.J., et al. Patients with initialy unresectable colorectal liver metastases: is there a possibility of cure? // J. Clin. Oncol. — 2009. — Vol. 27, №11. — P. 1829-35.
8. Berri R.N., Abdalla E.K. Curable metastatic colorectal cancer: recomended paradigms // Curr. Oncol. Rep. — 2009. — Vol. 11. — P. 200-208.
9. Walker A.S., Zwintscher N.P., Jonson E.K. Future directions for monitoring treatment response in colorectal cancer // Journal of Cancer. — 2014. — Vol. 1, №5. — Р. 44-57.
10. Майло В.М., Нестеров И.В., Григорьев Е.Г. Сравнение результатов симптоматического хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости // Сибирский медицинский журнал. — 2007. — Т. 68, №1. — С. 15-18.
11. Ермолов А.С., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия. — 2004. — №2. — С. 4-7.
12. Алекперов С.Ф., Пугаев А.В., Калачев О.А., и др. Диагностика и хирургическое лечение обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2012. — №1. — С. 38-44.
13. Шелехов А.В., Дворниченко В.В., Расулов Р.И. Результаты лечения больных осложненным раком ободочной кишки // Сибирский онкологический журнал. — 2008. — №4. — С. 55-58.
14. Барсуков Ю.А., Гордеев С.С., Федянин М.Ю. Стратегия развития программ комплексного лечения больных местно-распространенным первично-неоперабельным раком прямой кишки // Фарматека. — 2012. — №8. — С. 37-42.
15. Maslekar S., Sagar P.M., Mavor A.I., et al. Resection of recurrent rectal cancer with encasement of external iliac vessels // Tech. Coloproctol. — 2013. — Vol. 17, №1. — P. 131-2.
16. Moriya Y., Hojo K., Sawada T. En bloc excision of lower ureter and internal iliac vessels for locally advanced upper rectal and rectosigmoid cancer. Use of ileal segment for ureteral repair // Dis. Colon Rectum. — 1988. — Vol. 31, №11. — P. 872-8.
17. Hasegawa S., Nishikawa G., Hida K., et al. Laparoscopic pelvic sidewall dissection with combined resection of internal iliac vessels for local recurrence ofrectal cancer // Tech. Coloproctol. — 2015. — Vol. 19, №10. — P. 659-60.
Конфликта интересов нет.
