CC BY
146
случай из клинической практики
УДК:616.329-006-089.168
отдаленные результаты хирургического лечения гигантской gist пищевода
С.г. Афанасьев1, А.в. Августинович1, н.в. васильев1, О.в. Савенкова1, в.м. Перельмутер12, С.А. тузиков12, Е.н. Самцов1, в.м. Одышев1, С.в. Авдеев1
ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, г. Томск1,
ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития, г. Томск2
634028, Россия, г. Томск, ул. Савиных, 12/1, e-mail: AfanasievSG@oncology. tomsk.ru1
Представлены отдаленные результаты успешного хирургического лечения гигантской гастроинтестинальной стромальной опухоли пищевода с неблагоприятными прогностическими признаками.
Ключевые слова: GIST пищевода, хирургическое лечение.
LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF GIANT GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR
OF THE ESOPHAGUS S.G. Afanasyev1, A.V. Avgustinovich1, N.V Vasilyev1, O.V Savenkova1,
V.M. Perelmuter12, S.A. Tuzikov12, E.N. Samtsov1, V.M. Odyshev1, S.V. Avdeev1 Cancer Research Institute, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences,
Tomskx Siberian State Medical University, Tomsk2 12/1, Savinykh Street, Tomsk-634028, Russia, e-mail: AfanasievSG@oncology. tomsk.ru1
Long-term results of successful treatment of giant gastrointestinal stromal tumor (GIST) of the esophagus with unfavorable prognostic factors have been presented.
Key words: GIST of the esophagus, surgical treatment.
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (gastrointestinal stromal tumors - GIST) составляют, по разным данным, от 0,1 до 3 % от всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и принадлежат к наиболее часто встречаемым мезенхимальным опухолям пищеварительной трубки и ее дериватов. Типичной локализацией GIST является желудок (60-70 %), тонкая кишка (25-35%), толстая и прямая кишка (5 %). В редких случаях опухоль может выявляться в пищеводе, брыжейке, сальнике, забрюшинном пространстве, мягких тканях. Гастроинтестинальные стромаль-ные опухоли чаще всего встречаются в возрастном интервале 50-70 лет, заболеваемость GIST среди мужчин и женщин приблизительно одинаковая [1,
3, 4, 6].
Поскольку первичная опухоль локализуется в подслизистом слое, то существуют определенные
трудности в гистологической верификации диагноза на предоперационном этапе. С помощью эндоскопических методов морфологической верификации процесса до операции удается добиться не более чем в 50 % случаев. Небольшие образования чаще всего не дают клинических симптомов и являются случайными находками при проведении эндоскопических исследований или лапаротомии по поводу других причин. Нередко GIST выявляются в ходе экстренных операций, связанных с перфорацией органа или кровотечением [7, 10, 12]. На момент диагностирования заболевания у 15-50 % больных уже имеются метастазы, но степень распространения опухоли, как правило, ограничена пределами брюшной полости. При этом в 65 % случаев выявляются метастазы в печень, в 21 % наблюдается диссеминация по брюшине. Крайне редко поражаются регионарные лимфатические узлы, кости и легкие [8, 9].
Хирургическое вмешательство является основным методом лечения при отсутствии признаков диссеминации процесса. Однако его эффективность ограничена и определяется степенью локальной распространенности опухолевого процесса, а также радикальностью операции. Важными прогностическими признаками являются размер первичного очага и митотический индекс, опухоли диаметром более 5 см и с митотическим индексом, превышающим 5 на 50 полей зрения, ассоциируются с худшей отдаленной выживаемостью. Вне-гастральные локализации GIST также протекают более злокачественно [2, 5, 11].
Мы располагаем опытом успешного лечения и последующего 4-летнего наблюдения больной гастроинтестинальной стромальной опухолью пищевода с неблагоприятными прогностическими признаками.
Больная Т., 56 лет, поступила в торако-абдоминальное отделение НИИ онкологии СО РАМН г. Томска 12.05.08. При поступлении предъявляла жалобы на постоянное повышение температуры тела до 38°С в течение нескольких недель, снижение массы тела за последние 6 мес на 15 кг, боли в эпигастрии. Впервые подслизистая опухоль средней трети пищевода была выявлена у пациентки в 2004 г. при ЭГДС. В то время от предложенного оперативного лечения по месту жительства больная отказалась. Находилась на диспансерном учёте у онколога в поликлинике. За последние полгода отметила ухудшение состояния, появление вышеуказанных жалоб. Обратилась за помощью в НИИ онкологии.
При объективном осмотре: состояние пациентки средней степени тяжести. Видимые слизистые, кожа бледноватые. При обследовании: в общем анализе крови отмечается анемия лёгкой степени тяжести, остальные анализы без патологии. При стандартной ЭГдС и эндоскопической ультрасонографии: пищевод свободно проходим до 28 см от резцов, далее его просвет сужается за счёт инфильтративных изменений, на 35 см от резцов бугристая опухоль с участками распада, контактно кровоточит, в центре новообразования имеется свищевой ход длиной до 3 см, просвет пищевода до субкардии представлен некротическими массами. Вход в желудок затруднен, в его просвете светлая жидкость, слизистая гипере-мирована, отёчна, привратник зияет, проходим.
Луковица ДПКдеформирована, на передней стенке. Биопсия не бралась из-за высокого риска кровотечения. Заключение: опухоль пищевода с распадом, образованием свища, с возможным прорастанием в левое лёгкое.
При рентгенологическом исследовании пищевода и желудка были обнаружены признаки формирования пищеводно-плеврального свища.
При компьютерной томографии органов грудкой клетки (рис. 1): участков инфильтрации в лёгочной ткани не выявлено. Нижняя доля левого лёгкого коллабирована за счёт давления, оказываемого объёмным образованием и скоплением небольшого количества жидкости. В заднем средостении имеется объёмное образование, размером 145*108 мм, основной массив опухоли пролабирует в левую плевральную полость и содержит полость распада неправильной формы, которая занимает более половины объема опухоли. Исходной точкой роста новообразования является нижняя треть пищевода и свод желудка. Просвет пищевода стенозирован за счет экзофитного компонента опухоли. Наружные контуры опухолевого узла довольно чёткие, явных признаков инфильтрации окружающих органов и тканей не выявлено. Проходимость бронхиального дерева сохранена. Увеличенных лимфатических узлов в корне лёгкого и средостении не отмечено. Патологии органов брюшной полости не выявлено. Заключение: опухоль пищевода гигантских размеров, гидроторакс справа.
Учитывая размеры опухоли, наличие свища, полости распада, было принято решение о вы-
Рис. 1. КТ органов грудной клетки (реконструкция). Распадающаяся опухоль, исходящая из нижней трети пищевода, пролабирует в левую плевральную полость, сдавливает нижнюю долю левого легкого
Рис. 2. Макропрепарат. Опухоль до 15 см в диаметре, исходящая из мышечной стенки пищевода. Пищевод рассечен, стрелкой указан его просвет
полнении радикальной операции. При планировании лечения основные трудности были связаны с выбором метода анестезиологического пособия, что было обусловлено тяжелым общим состоянием больной, расцененное как III степень по АSA, уровень анестезиологического риска - высокий. В итоге использовалось сочетание верхнегрудной эпидуральной аналгезии и эндобронхиального наркоза, ИВЛ осуществлялось через двухпросветную интубационную трубку.
Оперативное вмешательство выполнено 10.06.08 в объеме резекции пищевода, нижней лобэктомии слева. Учитывая преимущественную локализацию опухоли в левой плевральной полости, в качестве операционного доступа использовалась боковая торакотомия слева в VI межреберье. При ревизии опухоль до 15 см, исходит из мышечной стенки пищевода, занимает его среднюю и нижнюю трети, имеется перифокальная воспалительная инфильтрация диафрагмы и нижней доли левого лёгкого, последняя в состоянии карнификации. Преимущественно острым путём опухоль мобилизована из довольно плотных спаек с перикардом и дугой аорты. диафрагма резецирована в пределах здоровых тканей. От нижней доли легкого опухоль отделена с помощью сшивающего аппарата, однако оставшаяся часть доли оказалась нежизнеспособной, поэтому выполнена типичная лобэктомия с аппаратным швом бронха. Продлён диафрагмотомический доступ. Желудок мобилизован по обеим кривизнам до антрального
Рис. 3. Макропрепарат на разрезе. Опухоль с обширной полостью распада (указана стрелкой), формированием пищеводно-опухолевого свища
отдела, с перевязкой левой желудочной артерии. С помощью аппаратов желудок пересечён на уровне кардиального отдела, линия скрепочных швов дополнительно ушита отдельными узловыми швами. Сформирован желудочный трансплантат. Пилоропластика. С помощью аппарата пищевод пересечён под дугой аорты в пределах здоровых тканей. Желудочный трансплантат проведён в плевральную полость. Сформирован 2-рядный интраторакальный пищеводно-желудочный анастомоз по типу «конец-в-бок». Дополнительно анастомоз укрыт большим сальником. Отдельные узловые швы на диафрагму. Дренирование брюшной и плевральной полостей. Ушивание торакотомной раны.
На макропрепарате опухоль до 15 см в диаметре, исходящая из мышечной стенки пищевода, с обширными участками распада, формированием пищеводно-опухолевого свища. Признаков свищевого хода между пищеводом и легочной паренхимой не выявлено (рис. 2, 3).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Операционная рана зажила первичным натяжением. Кожные швы сняты на 13-е сут после операции.
Для планового гистологического исследования операционный материал фиксировали в 10 %рас-творе нейтрального формалина, заливали в парафин и готовили срезы толщиной 4-5 мкм. Срезы окрашивали в водном растворе гематоксилина и эозина. При микроскопии: опухоль располагается в
подслизистой основе, мышечном и адвентициальном слоях стенки пищевода с распространением в висцеральную плевру без признаков врастания опухоли в слизистую оболочку пищевода и ткань легкого. Новообразование построено слабо полиморфными веретеновидными клетками с ядрами овальной или вытянутой формы, с грубодисперги-рованным хроматином, с неотчетливым ядрышком в ядрах отдельных клеток, с бледной эозинофильной цитоплазмой (рис. 4). Клетки формируют неширокие пучки, располагающиеся в умеренно выраженном рыхлом матриксе. Осуществлялась оценка митотической активности опухолевой ткани посредством определения митотического индекса (подсчета митотических фигур в 50 полях зрения гистологического среза при большом увеличении объектива микроскопа). Митотический индекс равен 13. Атипические формы митоза не встречаются.
С целью определения иммунопрофиля опухоли было выполнено иммуногистохимическое исследование. Для этого использовали панель антител к следующим антигенам: SMA (clone 1A4, Dako), Desmin (clone DE-R-11, Novocastra), S-100 (поликлональное, Novocastra), CD34 (clone QBEnd 10, Dako), CD117 (c-kit) (Polyclonal, Dako). Наблюдалась выраженная экспрессия опухолевых клеток CD117 (c-kit) и экспрессия CD34. Иммуногистохимические реакции с антителами к Desmin, SMA, S-100 дали негативные результаты.
По совокупности результатов гистологического и иммуногистохимического исследований был сформулирован следующий диагноз: злокачественная гастроинтестинальная стромальная опухоль пищевода (GIST). Оценка злокачественности процесса проведена в соответствии с выявленными критериями: размер опухоли - 15 см; МИ=13.
Пациентка находится под динамическим наблюдением в поликлинике НИИ онкологии. При очередном контрольном обследовании в ноябре 2011 г. данных за прогрессирование процесса нет. Больная жалоб не предъявляет, питание адекватное, специальной диеты не придерживается.
Таким образом, данное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что, несмотря на ряд неблагоприятных факторов (большие размеры опухоли, наличие осложнений в виде свища, обширной полости распада и резорбтивной лихорадки, длительного анамнеза, изменений в смежных органах),
Рис. 4. Микрофото. Опухоль представлена слабо полиморфными веретеновидными клетками с ядрами овальной или вытянутой формы, с грубодиспергированным хроматином, с неотчетливым ядрышком в ядрах отдельных клеток, с бледной эозинофильной цитоплазмой. Окраска гематоксилином и эозином, *200
хирургическое вмешательство является ведущим методом в лечении GIST и позволяет надеяться на полное выздоровление.
ЛИТЕРАТУРА
1. Истомин Ю.В., Евдокимов М.Ю. Отдаленные результаты хирургического лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта // Consilium Medicum. 2009. Т. 11, № 3. - Режим доступа: http:Wwww.consilium-medicum.com/ article/18798
2. Колесник Е.А. Лечение стромальных опухолей желудочнокишечного тракта (GIST) // Онкология. 2009. Т. 11, № 4. С. 289-292.
3. НикулинМ.П. Гастроинтестинальные стромальные опухоли: 10 лет таргетной терапии // Материалы XV Российского онкологического конгресса. М., 2011. С. 6-14.
4. Issakov J., JivelioukI., NachmanyI. et al. Histopathological Review of Gastrointestinal Related Mesenchymal Tumors: The Hidden GIST // IMAJ. 2007. Vol. 9. P 810-812.
5. Italiano A., Bui B. Gastrointestinal stromal tumors: molecular aspects and therapeutic implications // Bull. Cancer. 1008. Vol. 95 (1). P. 107-116.
6. Laurini J.A., Carter J.E. Gastrointestinal Stromal Tumors. A Review of the Literature // Arch. Pathol. Lab. Med. 2010. Vol. 134. P. 134-141.
7. Micev M., Todorovi V, Bori I., Kati V Gastrointestinal stromal tumors: A review and considerations on histogenesis and differential diagnosis // Arch. Oncol. 2004. Vol. 12, Suppl. 1. P. 7-8.
8. MiettinenM., Lasota J. Gastrointestinal Stromal Tumors. Review on Morphology, Molecular Pathology, Prognosis, and Differential Diagnosis // Arch. Pathol. Lab. Med. 2006. Vol. 130. P. 1466-1478.
9. Patil D.T., Rubin B.P. Gastrointestinal Stromal Tumor. Advances in Diagnosis and Management // Arch. Pathol. Lab. Med. 2011. Vol. 135. P. 1298-1310.
10. Sepe P.S., Brugge W.R. A guide for the diagnosis and management of gastrointestinal stromal cell tumors // Nat. Rev. Gastroenterol. Heratol. 2009. Vol. 6 (6). P. 363-371.
11. Steigen S.E., Bjerkehagen B., Haugland H et al. Diagnostic and prognostic markers for gastrointestinal stromal tumors in Norway // Mod. Pathol. 2008. Vol. 21. P. 46-53.
12. Steigen S.E., Eide TJ. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a review // APMIS. 2009. Vol. 117 (2). P. 73-86.
Поступила 11.11.11
