CC BY
15
УДК 616.366-003.7-06-089.168
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ЖКБ
Кафедра торакоабдоминальной хирургии Харьковской академии последипломного образования, г. Харьков Арутюнов С.Э.
В работе представлены отдаленные результаты хирургического лечения 52 больных с осложненной ЖКБ, перенесших как транспапиллярные эндоскопические, так и открытые оперативные вмешательства с выполнением операций на папилле и гепатикохоледохе в сроки от 1 до 4 лет, находящихся на лечении в хирургическом отделениях ХГКБ СНМП с 2002 по 2006г. Возраст больных колебался от 18 до 82 лет. Женщин было 37 (71,2 %), мужчин - 15 (28,8%). Средний возраст составил 58,4 ± 6,1. Длительность течения ЖКБ составляла от 4 месяцев до 17 лет. Для изучения функции 12-перстной кишки применялись дуоденография, дуоденоманомет-рия и мониторинг давления в холедохе и 12-перстной кишке. Проведен анализ отдаленных результатов лечения больных с осложненной ЖКБ.
Ключевые слова: осложненная ЖКБ, отдаленные результаты лечения, лечебно-диагностический алгоритм, нарушения дуоденальной проходимости.
Введение
В настоящее время в лечении осложненной ЖКБ активно применяется двухэтапное лечение с выполнением транспапиллярных эндоскопических вмешательств на первом этапе [5, 6]. Выполнение одноэтапных открытых оперативных вмешательств с применением билиодигестивно-го соустья и трансдуоденальной папиллосфин-теротомии (ТДПСТ) реже находит место в били-арной хирургии. Папиллосфинктеротомия, выполненная как эндоскопическим, так трансдуоденальным путем, коррегируя патологию внепе-ченочных желчных протоков и БСДК, приводит к разрушению целостности сфинктерного аппарата БСДК и рефлюксу содержимого 12-перстной кишки в желчные протоки [1, 8]. При невыявлен-ных хронических нарушениях дуоденальной проходимости (ХНДП) в дооперационном периоде выполнение ЭПСТ и холедоходуоденоа-настомоза (ХДА) приводит к развитию дуодено-холедохеального рефлюкса и холангита [4, 6]. Поэтому изучение отдаленных результатов лечения больных с осложненной ЖКБ с целью разработки лечебно-диагностического алгоритма выбора хирургической тактики с углубленным изучением функционального состояния 12-перстной кишки в дооперационном периоде является актуальной.
Цель исследования: изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных, перенесших как открытые, так и транспапиллярные эндоскопические вмешательства на гепатикохоледохе и БСДК с оценкой функционального состояния 12-перстной кишки и применением новых методик, позволяющих проводить мониторинг давления в холедохе и 12-перстной кишке.
Материалы и методы
Основой данного исследования послужил анализ результатов лечения 52 больных. Возраст больных колебался от 18 до 82 лет. Женщин было 37 (71,2 %), мужчин - 15 (28,8%). Средний возраст составил 58,4 ± 6,1. Длительность заболевания ЖКБ составляла от 4 месяцев до 17 лет. У 19 (36,5 %) больных в мо-
мент госпитализации имелась желтуха различной степени выраженности и продолжительности. Одну подгруппу составили 17 (32,7 %) больных, перенесших открытые оперативные вмешательства (холедоходуоденоанастомоз и ТДПСТ). Вторую группу - 20 (38,5%) больных, перенесших сфинктероразрушающие транспапиллярные эндоскопические оперативные вмешательства, ранее функциональное состояние 12 - перстной кишки у них не изучалось. Третью группу составили 15 (28,8%) больных, перенесших сфинктеросохраняющие вмешательства. В данной группе проводилось изучение моторно-эвакуаторной функции 12- перстной кишки и применялся дифференцированный подход к выбору транспапиллярных эндоскопических вмешательств с учетом нарушений дуоденальной проходимости. Также больным трех подгрупп выполнялись как открытая, так и лапароскопическая холецистэктомия.
Методы исследования включали общеклинические и инструментальные. Из инструментальных методов дуоденоскопия и ЭРХПГ с визуальной оценкой желчи выполнена 50 (96,1%) больным, бактериологическое исследование желчи 41 (78,8 %), УЗИ выполнено 52 (100%), комьютерная томография - 8 (15,4%), дуоденография 35(67,3%) больным, дуоденоманометрия 20 (38,5%) и мониторинг давления в холедохе и 12-перстной кишке 16 (30,8%) пациентам. У больных с дуоденальной гипертензией проводили дуоденоманометрию и холангиоманомет-рию с проведением суточного мониторинга за показателями давления в холедохе и 12-перстной кишке и выявлением предрасположенности к дуоденохоледохеальному рефлюксу. Определение давления осуществлялось методом открытого катетера, подключенного к прибору для измерения давления в полых органах, разработанного сотрудниками нашей кафедры. Для измерения давления в холедохе и 12-перстной кишке мы использовали двухпросвет-ный катетер, при этом внутренний катетер имел диаметр 1мм и был длиннее на 15см (вводимый в холедох), а наружный 2,5мм (вводимый в 12-перстную кишку).
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
Из эндоскопических вмешательств больным ранее выполнялись различные виды ЭПСТ, па-пиллотомия, баллонная дилатация БСДК, механическая литотрипсия. Для проведения эндоскопической баллонной дилатации сфинктера Одди использовался катетер с баллоном «Bal-ton» - длина баллона 3см, диаметр 10мм, для холедохолитоэкстракции использовался катетер с баллоном Medi-Globe «Germany» - длина баллона 2см, диаметр баллона от 5мм до 10мм. Для проведения механической литотрипсии использовался литотриптор «Olympus» BML - 2Q
Нарушения дуоденальной проходимости у больных, перене
AE. Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере с помощью стандартного пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003.
Результаты и обсуждение Проводя в исследуемой группе дополнительные методы исследования, включающие дуоде-нографию, дуоденоманометрию, мониторинг давления в холедохе и 12-перстной кишке мы получили результаты, показанные в таблице № 1.
Таблица №1.
оперативные вмешательства на гепатикохоледохе и БСДК
Нарушения дуоденальной проходимости
Вид оперативного вмешательства п = 52 Нет нарушений Компенс. Субкомп. Декомп. Всего ХНДП
I подгруппа п = 17 1. Холедоходуоденоанасто-моз (ХДА) 2. ТДПСТ 3. ХДА + ТДПСТ 11 (35,5%) 5 4 2 2 (22,2%) 2 3 (33,3%) 1 1 1 1 (33,3%) 1 6 35,3%
II подгруппа п = 20 1.ЭПСТ(тотальная, субтотальная) 13 (41,9%) 3 (33,3%) 3 (33,3%) 1 (33,3%) 7 35,0%
III подгруппа п = 15 1. Парциальная ЭПСТ 2. Папиллотомия +механ. литотрипсия 3. Баллонная дилатация + механ. литотрипсия 7 (22,6%) 4 2 1 4 (44,5%) 2 1 1 3 (33,3%) 2 1 1 (33,3%) 1 8 53,3%
Всего 31 9 9 3 21(40,4%)
У 6 (35,3%) больных первой подгруппы, 7 (35,0%) больных второй подгруппы, 8 (53,3%) третьей группы выявлены нарушения дуоденальной проходимости. Большое количество ХНДП в третьей группе связано с тем, что выбор сфинктеросохраняющей методики для коррекции патологии желчных протоков был связан с выявленными нарушениями дуоденальной проходимости. Частота билиарного панкреатита и рецидивного холедохолитиаза и стеноза БСДК оказалась самой высокой в первой группе и вто-
Характер и
рой группе, по сравнению с третьей группой. Также высокой оказалась частота дуоденохоле-дохеального рефлюкса и холангита в первой группе и второй группе. В первой подгруппе у 2 больных выявлены специфические осложнения, характерные для первой подгруппы: стеноз дуо-денохоледохеального соустья и синдром слепого мешка. Характер патологии, выявленной у больных, перенесших различные вмешательства на гепатикохоледохе и БСДК представлен в таблице № 2.
Таблица № 2
пота патологии, выявленной у больных с осложненной ЖКБ
Заболевание I подгруппа (n = 17 ) II подг (n = 20 руппа III подгруппа (п = 15 )
абс. % абс. % абс. %
Рестеноз БСДК - 1 5,0 1 6,7
Рецидивный холедохолитиаз 2 11,8 2 10,0 1 6,7
Билиарный панкреатит 2 11,8 2 10,0 1 6,7
Дуоденохоледохеальный рефлюкс и холангит 3 17,6 3 15,0 - -
Стеноз дуоденохоледохеального соустья 1 5,9 - - - -
Синдром слепого мешка 1 5,9 - - - -
ВСЕГО 10 58,8% 8 40,0% 3* 20,0%
Примечание. *- р<0,05 в сравнении с результатами в первой
В третьей подгруппе применение хирургической тактики с учетом нарушений дуоденальной проходимости привело к уменьшению количест-
е, р >0,05 в сравнении с результатами во второй группе
ва осложнений с 58,8% в первой подгруппе и 40,0 % во второй подгруппе до 20,0% в третьей подгруппе.
При выполнении ЭРХПГ производился забор желчи для визуальной оценки и проведения
Анализируя данную таблицу, можно прийти к выводу, что количество больных с патологическим отделяемым из БСДК и выявленной микрофлорой желчных протоков в первой и второй подгруппах превышает количество больным с клиническими признаками дуоденохоледохе-ального рефлюкса и холангита в этих подгруппах, что говорит о скрытом течении воспалительных процессов желчных путей. У больных третьей подгруппы количество больных с патологическим отделяемым из БСДК (26,7%) и микрофлорой (20,0%) значительно ниже по сравнению с первой и второй подгруппами, что подтверждает правильность выбранной хирургической тактики с необходимостью своевременного выявления ХНДП в дооперационном периоде и предотвращения дуоденохоледохеального рефлюкса и холангита в послеоперационном периоде.
Таким образом, изучение функционального состояния 12-перстной кишке в дооперационном периоде играет важную роль в своевременном выявлении нарушений дуоденальной проходимости и помогает провести коррекцию патологии желчных путей и избежать осложнений в послеоперационном периоде.
Выводы
1. Активное применение новых методик для изучения моторно-эвакуаторной функции 12-перстной кишки позволяет выявить нарушения дуоденальной проходимости и выбрать оптимальную хирургическую тактику у больных с осложненной ЖКБ.
бактериологического исследования. Результаты данных исследований показаны в таблице № 3.
Таблица №3
Характер желчи и микрофлора желчных путей
2. Применение двухэтапного лечения у больных с осложненной ЖКБ с дифференцированным подходом к выбору транспапиллярных эндоскопических вмешательств с учетом ХНДП на первом этапе и коррекцией дуоденальной проходимости наряду с холецистэк-томией на втором позволит избежать развития осложнений в послеоперационном периоде.
Литература
1. Алиев М.А., Меджидов Р.Т. Роль анатомо-функционального состояния двенадцатиперстной кишки в реализации трансдуоденальных вмешательств// Анналы хирургии. - 2004. - № 5. - С. 42-46.
2. Балалыкин А.С., Гвоздик В.В. Актуальные вопросы чрес-папиллярной эндоскопической хирургии //Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №.5 - С.25-32.
3. Ермаков Е.А., Лищенко А.Н. Диагностика стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных с холедохолитиазом // Вестник хирургии. - 2007. - Т.166,, №. 4. - С. 80-83.
4. Нестеренко Ю.А. Хроническая дуоденальная непроходимость. - М.: Медицина, 1990. - 380 с.
5. Ничитайло М.Е., Грубник В.В. Минимальноинвазивная хирургия патологии желчных протоков. - К.: Здоровье,, 2005. - С. 422.
6. Огородник П.В., Леоненко С.Н. Повторные транспапиллярные вмешательства по поводу рецидивного холедо-холиаза и рестеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Клиническая хирургия. - 2007. - № 2-3. - С. 79.
7. Хацко В.В., Межаков С.В. Значение эндоскопической па-пиллосфинктеротомии в лечении обтурационной желтухи и холангита // Труды Кымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2007. - T.143, часть V. - С. 266-268.
8. Freeman M.L. Complscatsons of Endoscopic Sphincterotomy // Endoscopy. - 1998. - V. 30, № 9. - P. 216-220.
I подгруппа II подгруппа III подгруппа
(n = 17) (n = 20) (n = 15)
Абс. % Абс. % Абс. %
1. Характер отделяемого: 8 47,0 7 35,0 4 26,7
- мутная желчь; 3 42,8 3 15,0 2 13,3
- мутная желчь с фибрином; 2 11,8 2 10,0 1 6,7
- желчь с гноем; 3 17,6 2 10,0 1 6,7
микролитиаз 4 23,5 3 15,0 2 13,3
2. Микрофлора желчных 8 47,0 8 40,0 3 20,0
протоков
- отсутствие микрофлоры 6 35,3 8 40,0 8 53,3
- монокультура 4 23,5 3 15,0 1 6,7
- микробные ассоциации 4 23,5 5 25,0 2 13,3
Резюме
В1ДДАЛЕН1 РЕЗУЛЬТАТИ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ ХВОРИХ 3 УСКЛАДНЕНОЮ ЖКХ. Арутюнов С.Е.
Ключов1 слова: ускпадненая ЖКХ, вщдалеы результати лкування, лкувально- д1агностичний алгоритм, порушения дуоденаль-ноТ прохщносл
У робол представлен! вщдалеы результати мрурпчного лкування 52 хвор1х с ускпадненою ЖКХ, перенесших як транспаптяры ендоскотчни втручанья, так \ вщкрил оперативы втручанья з виконанням операцш на папиле \ гепатикохоледохе в строки вщ 1 до 4 рогав, яга перебували на лкуванш в х1рургичному вщдтенж ХМКП ШНМД 2002 по 2006р. В1к хворих коливався 18 от до 82 рогав. ЖЫок було 37(71,2 %), чоловков 15 (28,8%). Тривалость ЖКБ составила от 4 мюяцев до 17 рогав. Для вивчення функцп дванадцатипалоТ кишки застосовувались дуоденограф1я, дуоденоманометр1я \ моыторинг тиску в холедоху \ дванадцатипалоТ кишки. Проведен анатз вщдалених результалв лкування у хворих с ускладненою ЖКХ.
