CC BY
96
С. А. Данилов, Н. Ю. Коханенко, А. Л. Иванов
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗА (Обзор литературы)
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»
Проблема лечения холецистохоледохолитиаза далека от разрешения. В клиниках применяются различные методы и подходы в решении этой сложной хирургической задачи, а выбор метода и тактики зависит от технической оснащенности, опыта хирурга и сложившейся хирургической школы.
На сегодняшний день существует два доступа к билиарной системе, позволяющие произвести ревизию и санацию желчных протоков: чреспапиллярный и протоковый [1].
Чреспапиллярный доступ может быть осуществлен путем эндоскопической па-пиллосфинктеротомии (ЭПСТ) или папиллосфинктеродилятации. В дополнение к этим методам могут быть использованы различные варианты литоэкстракций, лито-трипсий, назобилиарных дренирований и установки стентов [2].
Протоковый доступ производится через пузырный проток или через холедохоли-тотомию, может быть реализован посредством лапаротомного, минилапаротомного и лапароскопического доступов. Протоковый доступ позволяет выполнять антеград-ное воздействие на большой дуоденальный сосочек, используя антеградную папилло-сфинктеротомию, антеградную папиллосфинктеродилятацию или антеградную установку стента.
Двухэтапный малоинвазивный метод лечения холецистохоледохолитиаза
На современном этапе ЭПСТ с последующей лапароскопической холецистэктомией (ЛХЭ) является исторически первой и наиболее распространенной схемой малоинвазивного лечения холедохолитиаза. Метод является высокоэффективным, полная экстракция камней может быть достигнута у 80-98% пациентов [2-4]. Процент успешных литоэкстракций при ЭПСТ значительно возрастает при использовании механической литотрипсии. Двухэтапный подход в лечении практически всех больных с холедохоли-тиазом и желтухой позволил снизить операционную летальность с 9,7 до 1,6%, общую летальность с 18 до 1,8% [5]. Широкое использование ЭПСТ некоторыми авторами объясняется необходимостью лечения имеющегося стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), являющегося этиологической причиной холедохолитиаза [2]. Бесспорным преимуществом двухэтапного способа лечения является возможность быстрого выполнения малотравматичной декомпрессии желчных протоков с уменьшением продолжительности наркоза, что актуально у пожилых пациентов с серьезной сопутствующей патологией [6]. Некоторые хирурги при расширении холедоха более 6 мм и/или стойким повышением уровня билирубина крови в течение 2 суток предлагают
© С. А. Данилов, Н. Ю. Коханенко, А. Л. Иванов, 2011
выполнять эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и при выявлении конкрементов применять ЭПСТ с последующей лапароскопической холецистэктомией. Если консервативная терапия приводит к снижению билирубина и уменьшению диаметра холедоха при контрольном УЗИ, осуществляют лапароскопическую холецистэктомию с интраоперационной холангиографией и в случае выявления холе-дохолитиаза устраняют его лапароскопически. Это обусловлено убежденностью авторов в возможности самостоятельного отхождения конкрементов в двенадцатиперстную кишку в процессе лечения. Такая тактика объясняется тем, что при интраопераци-онной холангиографии у данной группы пациентов холедохолитиаз выявляется лишь в 31% случаев [7]. Дискутабельным остается вопрос последовательности применения ЭПСТ и ЛХЭ при двухэтапном методе лечения. По мнению некоторых авторов, у пациентов с высокой вероятностью холецистохоледохолитиаза (приступ билиарного панкреатита, расширение общего желчного протока более 8 мм по данным ультразвукового исследования брюшной полости, повышение уровня билирубина и амилазы) первым этапом следует выполнять лапароскопическую холецистэктомию с дренированием хо-ледоха и проведением фистулохолангиографии. При подтверждении холедохолитиаза вторым этапом выполняется ЭПСТ с литоэкстракцией. Такая последовательность ведет к сокращению частоты осложнений, длительности пребывания в стационаре и уменьшению стоимости лечения. Подобная тактика объясняется достаточно низкой частотой подтверждения холедохолитиаза и необходимостью последующего выполнения ЭПСТ [7, 8]. Тактика хирургов, применяющих другую последовательность (первым этапом — ЭПСТ, вторым этапом — ЛХЭ), обусловлена тем обстоятельством, что в случае технической невозможности выполнить ЭПСТ после проведенной ЛХЭ, больному следует выполнять лапаротомию с холедохолитотомией [2, 9].
Для дифференцированной тактики в лечении холедохолитиаза многие авторы считают необходимым ввести термин «острая блокада сосочка, или терминального отдела холедоха». Одним из первых это понятие употребил Б. Нидерле с соавт. (1982). Такая форма холедохолитиаза клинически проявляется в виде желчной колики с быстро нарастающей желтухой, или острого обтурационного холангита, или острого панкреатита с присущим последнему характерным болевым синдромом и тяжестью общего состояния. При фибродуоденоскопии определяется выбухание надпапиллярно расположенной продольной складки двенадцатиперстной кишки (ДПК) или вклинившийся в БСДК конкремент [10, 11]. В подобной ситуации общепризнанной тактикой является экстренная декомпрессия билиарного тракта путём проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии с извлечением конкрементов, как патогенетически обоснованное и наименее травматичное вмешательство [12, 13]. При механической желтухе и гнойном холангите, у больных пожилого и старческого возраста, предпочтительнее применять двухэтапное лечение, что позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения вышеуказанной категории пациентов [5, 6, 9].
Двухэтапный метод имеет свои недостатки:
• риск развития ранних осложнений (острый панкреатит, кровотечение, ретро-дуоденальная перфорация, холангит, вклинивание корзинки Дормиа);
• риск развития поздних осложнений за счет разрушения сфинктера Одди и последующего дуодено-билиарного рефлюкса и бактериальной контаминации, что может привести к рецидивному холедохолитиазу, восходящему холангиту.
ЭПСТ не является безопасной эндоскопической операцией, сопровождается развитием осложнений у 7-10% больных, а летальность достигает 1% [9]. Основными ранними осложнениями ЭПСТ являются: кровотечение (2-3%), острый панкреатит (1-10%), холангит (1-3%), перфорация ДПК (0,5-2%) [14-16].
Если ранние осложнения в основном обусловлены техническими трудностями и ошибками на этапе выполнения этого оперативного пособия, то поздние осложнения являются итогом нарушения функции сфинктера Одди. Дуодено-билиарный рефлюкс, приводящий к инфицированию и хроническому воспалению желчных путей, является основной причиной хронического холангита, рецидивного холедохолитиаза. Авторы приводят различные цифры отдаленных осложнений ЭПСТ (от 6 до 24%), большое значение здесь, по-видимому, имеет длительность наблюдения за пациентами, перенесшими данное вмешательство [17-20]. В литературе встречаются публикации о применении альтернативы ЭПСТ — эндоскопической баллонной папиллосфинктеродиля-тации (ЭПСД) в случаях, когда ЭПСТ невыполнима или опасна — при высоком риске кровотечения (патология системы гемостаза, печеночная недостаточность на фоне желтухи), парапапиллярных дивертикулах. Положительным моментом ЭПСД является сохранение функциональной активности сфинктерного аппарата, недостатками метода — более частое возникновение острого панкреатита, неэффективность при крупных конкрементах холедоха, необходимость использования литотрипсии [21-23].
Одноэтапный лапароскопический метод лечения холецистохоледохолитиаза
В публикациях последних лет прослеживается стремление большинства авторов максимально снизить применение эндоскопической папиллосфинктеротомии у лиц молодого возраста, без желтухи, с бессимптомным холедохолитиазом, у больных с невысоким и умеренным операционным риском [13]. Подобная тактика обусловлена желанием сохранить сфинктерный аппарат БСДК и его физиологические функции, избежать ранних и поздних осложнений папиллосфинктеротомии, радиационной нагрузки на больного и персонал, сократить длительность пребывания пациентов в стационаре, уменьшить стоимость лечения [24].
Альтернативой ЭПСТ является одноэтапный способ, при котором вмешательство на общем желчном протоке и холецистэктомию выполняют во время операции, проводимой малотравматичным лапароскопическим доступом [3, 4, 25]. Эффективность одноэтапного лапароскопического метода лечения холедохолитиаза, по мнению хирургов, занимающихся этой проблемой, достаточно высока и варьирует от 75 до 99,5% [26-28]. Доступ к общему желчному протоку во время лапароскопического одноэтапного лечения холедохолитиаза может быть осуществлен посредством холедохотомии или через пузырный проток. Последний способ удаления камней холедоха во время лапароскопических операций привлекает к себе особое внимание в силу малой трав-матичности и отсутствия необходимости выполнять холедохотомию. Во многих зарубежных клиниках методика считается основной и используется авторами с эффективностью от 60 до 94% [26, 29].
В многоцентровом рандомизированном исследовании, проведенном под эгидой Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, представлен сравнительный анализ двухэтапного способа лечения холецистохоледохолитиаза (предоперационная ЭРХПГ и ЭПСТ с последующей лапароскопической холецистэктомией) и одноэтапно-
го (лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитотомией или удалением конкрементов через пузырный проток). На большом клиническом материале было доказано, что оба способа одинаково эффективны, при этом отмечается примерно равный показатель ранних осложнений и летальности. Среднее время пребывания больных в стационаре оказалось меньше при одноэтапном методе лечении [30]. В другом рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность лапароскопической санации общего желчного протока и послеоперационного устранения холедохолитиаза с использованием эндоскопической папиллосфинктеротомии. Сообщалось об одинаковых результатах лечения и значительно более коротком пребывании в стационаре при использовании только лапароскопии [31].
В публикациях последних лет высказывается мнение о значительно меньшем числе осложнений и летальности при использовании лапароскопической холедохолитото-мии в сравнении с двухэтапным методом лечения, в случаях установленного холедохолитиаза до операции. Авторы приводят следующие цифры осложнений и летальности: при одноэтапном лапароскопическом лечении — 7 и 0,19%, при двухэтапном — 13,5 и 0,5% [32]. Худшие результаты двухэтапного метода лечения, скорее всего, связаны с так называемым «суммированием» возможных осложнений после ЭПСТ и ЛХЭ.
Одной из отрицательных сторон лапароскопических методов лечения является воздействие на организм напряженного пневмоперитонеума [33].
Одноэтапный метод лечения холецистохоледохолитиаза из минилапаротомного доступа
«Открытая» операция из минилапаротомного доступа стала ценным дополнением современных методов оперирования при желчнокаменной болезни. Минилапаро-томные операции сочетают малую инвазивность лапароскопических вмешательств с полнотой традиционных манипуляций и отличаются незначительной операционной травмой и отсутствием необходимости в наложении пневмоперитонеума. Данный доступ позволяет выполнять весь объем диагностических процедур и оперативного вмешательства на внепеченочных желчных протоках [34, 35]. Преимуществами минилапа-ротомной холецистэктомии (МХЭ) по сравнению с ЛХЭ являются:
• значительная простота (хирург, владеющий традиционными методами проведения операций из лапаротомного доступа, быстро осваивает МХЭ);
• сравнительная дешевизна оборудования (стоимость затрат на операцию в 8-10 раз меньше, чем при лапароскопической методике);
• отсутствие напряженного пневмоперитонеума;
• возможность выполнения холецистэктомии от дна, при необходимости можно ушить ложе желчного пузыря, выполнить холедохолитотомию, устранить би-лио-билиарный или билиодигестивный свищ, сформировать холедоходуодено-анастомоз [36, 37].
Лапаротомный доступ в лечении холецистохоледохолитиаза
Технические трудности в виде спаечного процесса, инфильтрата в зоне пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связке, склерозированного и сморщенного желчного пузыря, наличие холецистодигестивных и холецистохоледохеальных свищей, внутри-печеночное расположение желчного пузыря, на фоне цирроза и эхинококкоза печени, после различных по характеру операций на желчных путях, стриктурах желчных протоков вынуждает выполнять традиционные вмешательства [38]. Развитие современных технологий и малоинвазивной хирургии желчнокаменной болезни не снизило, а в некоторых учреждениях повысило частоту резидуального холедохолитиаза и повреждения желчных протоков, следовательно, традиционные, проверенные временем операции при холецистохоледохолитиазе остаются актуальными и в настоящее время [39].
Методы интраоперационной визуализации желчных протоков при лечении
холецистохоледохолитиаза
Хирургическое лечение холедохолитиаза на современном этапе осуществляется с обязательным применением холедохоскопии или интраоперационной холангио-скопии (-графии). Особо актуально применение этих методов в малоинвазивной хирургии, когда мануальные (тактильные) диагностические и лечебные приемы невыполнимы. Вопрос выбора и преимуществ методов интраоперационной визуализации желчных протоков для проведения эффективной и безопасной литоэкстракции остается нерешенным. По мнению ряда авторов, метод холедохоскопии себя недостаточно оправдал, так как, если гепатикохоледох и главные протоки доступны для осмотра, другие проксимальные отделы не могут быть оценены на наличие мелких конкрементов. В связи с этим некоторые хирурги придают фиброхоледохоскопии меньшее значение, так как считают метод рентгенологической диагностики холедохолитиаза более простым и точным [13].
Рентгенотелевизионная холангиоскопия (за рубежом чаще называется флюороскопия) позволяет производить динамическое исследование желчных протоков в реальном времени, наблюдая все фазы протоковой функции [40]. Багненко С. Ф. и соавт., сравнивая различные методы диагностики холедохолитиаза, приводят следующие показатели: чувствительность интраоперационной холангиографии — 97,6%, специ-фичность — 61,5%, диагностическая точность — 95,8%; чувствительность ин-траоперационной холангиоскопии — 97%, специфичность — 73,3%, диагностическая точность — 95,3%; чувствительность фиброхолангиоскопии — 96,8%, специфичность — 40%, диагностическая точность — 94,4%, ложноположительные результаты получены в 1,9% случаев, ложноотрицательные — в 2,4% [41].
В отличие от рентгеновских методов диагностики холедохоскопия позволяет детально обследовать не только холедох, но и проксимальные отделы гепатобилиарной системы, выявлять внутрипеченочный литиаз, оценивать состояние слизистой протоков, выраженность холангита, при необходимости дает возможность выполнять биопсию с непосредственно измененного участка. Одним из преимуществ фиброхоледо-хоскопии является возможность использовать ее не только с диагностической целью, но и с лечебной [29]. Другой метод интраоперационной диагностики холедохолитиа-за — интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) — открывает новые
возможности в хирургическом лечении холедохолитиаза с применением лапароскопических методов. Сравнительный анализ интраоперационной холангиографии не выявил существенных различий в оценке диаметра холедоха. Чувствительность ИОУЗИ при выявлении камней составила 91,7%, специфичность — 98,4% [42].
Билиодигестивные анастомозы в лечении холецистохоледохолитиаза
Гарантировать полное удаление конкрементов из желчных протоков не всегда представляется возможным, поэтому некоторые хирурги стремятся завершить холедо-хотомию формированием билиодигестивного анастомоза [43]. Стеноз терминального отдела холедоха (ТОХ) протяженностью более 15 мм, не поддающийся удалению фиксированный конкремент в области большого дуоденального сосочка, множественные конкременты холедоха более 1 см в диаметре при расширенном более 2 см холедохе являются показанием к формированию анастомозов [44]. Схожие рекомендации дают и другие авторы (дилатированный более 2 см холедох, множественные мелкие конкременты холедоха, протяженные стриктуры ТОХ [45]).
Парапапиллярные дивертикулы, по мнению некоторых авторов, являются показанием к билиодигестивным анастомозам, так как ведут к дисфункции БОЛД и нарушают отток желчи, становясь этиологическим фактором развития холедохолитиаза [46, 47].
Некоторые хирурги пытаются ограничить применение билиодигестивных анастомозов в лечении холедохолитиаза, так как считают метод нефизиологичным, нарушающим нормальное анатомическое строение [13]. Недостатком наиболее часто используемого холедоходуоденоанастомоза является: формирование слепого поданастомозно-го мешка, рубцовые сужения анастомоза, рефлюкс-холангит, панкреатит, деформация двенадцатиперстной кишки [48].
Нарушение проходимости в зоне БСД^ являющееся самой распространенной причиной формирования холедоходуоденоанастомоза, обусловлено в большинстве случаев не рубцовой стриктурой, а временным отеком на фоне воспаления или последствием операционной травмы. ^оме этого, узкий терминальный отдел холедоха, встречающийся у 50% больных, — вариант анатомической нормы, следовательно, он не является рубцовым стенозом [49]. Поэтому показания к формированию холедохо-дуодено- и холедохоеюноанастомозам должны быть ограничены [13].
Заключение. Ознакомившись с большим литературным материалом, можно утверждать, что рассматриваемые способы лечения холецистохоледохолитиаза являются конкурирующими, имеют свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания. Поэтому в арсенале хирургов, занимающихся этой трудной категорией больных, должны быть все имеющиеся современные методики.
Литература
1. Ермаков Е. А., Лишенко А. Н. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков // Хирургия. 2003. № 6. С. 68-74.
2. Стрельников Е. В., Куприянов С. Н., Жилин О. В. Малоинвазивные способы лечения холедохолитиаза и папиллостеноза. Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии (4-й). Материалы // Эндоскопическая хирургия. 2001. № 2. С. 57-58.
3. Лищенко А. Н., Ермаков Е. А. Одноэтапное лечение калькулезного холецистита, ослож-
ненного холедохолитиазом из минилапаротомного доступа // Анналы хирургической гепатоло-гии. 2006. T. 11, № 2. С. 77-78.
4. Рутенберг Г. М., Румянцев И. П., Протасов А. В., Богданов Д. Ю., Колесников М. В. Эффективность применения малоинвазивных оперативных доступов при хирургическом лечении холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия. 2008. № 1. С. 3-6.
5. Нестеренко Ю. А., Михайлусов С. В., Бурова В. А., Хоконов М. А., Балкизов З. З. Лечение калькулезного холецистита и его осложнений // Хирургия. 2003. № 10. С. 41-44.
6. Хожибаев А. М., Атаджанов Ш. К., Хакимов Б. Б. Малоинвазивные вмешательства при остром холецистите, осложненном механической желтухой у больных пожилого и старческого возраста // Вестн. хирургии. 2007. № 3. С. 66-68.
7. Hawasli A., Lloyd L., Cacucci B. Management of choledocholithiasis in the era of laparoscopic surgery // Am. Surg. 1999. Vol. 65. P. 606-610.
8. Chang L., Lo S., Stabile B. E., Lewis R. J., Toosie K., de Virgilio C. Preoperative versus postoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in mild to moderate gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial // Annals of surgery. 2000. Vol. 231, N 1. P. 82-87.
9. Клименко Г. А. Холедохолитиаз. М.: Медицина, 2000. 224 с.
10. Редькин А. Н., Филипцова Л. А., Иваненков А. В. Эффективность эндоскопической папил-лосфинктеротомии при остром билиарном панкреатите // Эндоскопическая хирургия. 2001. № 4. C. 39-42.
11. Orya A., Cimmino D., Ocampo C. Early Endoscopic Intervention Versus Early Conservative Management in Patients With Acute Gallstone Pancreatitis and Biliopancreatic Obstruction. A Randomized Clinical Trial // Annals of surgery. 2007. N 245. P. 10-17.
12. Tanaka M., Takahata S., Konomi H. Long-term consequence of endoscopic sphincterotomy for bile duct stones // Gastrointest Endosc. 1998. Vol. 48. P. 465-469.
13. Майстренко Н. А., Стукалов В. В. Холедохолитиаз. СПб.: ЭЛБИ, 2000. 288с.
14. Ничитайло М. Ю., Огородник П. В., Беляев В. В. Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств // Km^ хірургія. 2006. № 8. С. 19-21.
15. Vandervoort J., Soetikno R. M., Пam T. C. Risk factors for complications after performance of ERCP // Gastrointest Endosc. 2002. N 56. P. 652-656.
16. Ruiz-Tovar J., Lobo E., Sanjuanbenito A. Pneumoretroperitoneum secondary to duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography // Canadian journal of surgery. 2009. N 52 (1). P. 68-69.
17. Шаповальянц С. Г., Федоров Е. Д., Орлов С. Ю., Галкова З. В. Эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди — современная альтернатива ПСТ в лечении холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия. 2001. № 4. С. 48-56.
18. Котовский А. Е., Позднеев И. В., Тупикин Л. В. Эндоскопическая пероральная панкреа-тикохолангиоскопия в диагностике заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы // Хирургия. 1997. № 3. С. 58-60.
19. Perrisat J., Neoptolemos J. P., Russel R. C. Management of bile duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy // Br. J. Surg. 1994. Vol. 81, N 6. P. 799-810.
20. Pereira-Lima J. C., Jacobs R., Winter U. H. Long-term results of endoscopic papillotomy for choledocholithiasis. Multivariate analysis of prognostic factors for the reccurence of biliary symptoms // Gastrointest. Endosc. 1998. N 48. P. 457-464.
21. Агапов М. Ю., Рыжков Е. Ф., Таран Н. А. Баллонная дилатация сфинктера Одди как альтернатива папиллосфинктеротомии // Эндоскопическая хирургия. 2005. № 5. С. 36-39.
22. Weinberg B. M., Shindy W., Lo S. Endoscopic balloon sphincter dilation (sphincteroplasty) versus sphincterotomy for common bile duct stones // Cochrane Database Syst Rev. 2006. N 18. P. 4.
23. Espinel J., Pinedo E. Large balloon dilation for removal of bile duct stones // Rev Esp Enferm Dig. 2008. N 100 (10). P. 632-636.
24. Nucci J. R., Cohen R. V., Tolosa E. M. How safe is ERCP to the endoscopist? // Surg. Endosc. 1997. Vol. 11, N 6. P. 615-617.
25. Ермаков Е. А. Лечение малоинвазивными методами желчнокаменной болезни, осложненной нарушенной проходимостью магистральных желчевыводящих протоков: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Краснодар, 2003. С. 5-6.
26. Tranter S. E., Thompson M. H. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct // Br J Surg. 2002. N 89. P. 1495-1504.
27. Petelin J. B. Laparoscopic common bile duct exploration // Surg Endosc. 2003. N 17 (11). P. 17051715.
28. Hungness E. S., Soper N. J. Management of common bile duct stones // J Gastrointest. Surg. 2006. N 10. P. 612-619.
29. Topal B., Aerts R., Penninckx F. Laparoscopic common bile duct stone clearance with flexible choledochoscopy // Surg Endosc. 2007. № 21. P. 2317-2321.
30. Cuschieri A., Morino M., Lezoche E. Multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management of patiensts with gallstone disease and ductal calculi // Surg Endosc. 1999. N 13. P. 952-957.
31. Rhodes M., Sussman L., Cohen L., Lewis M. P. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones // Lancet. 1998. N 17. P. 351.
32. Kharbutli B., Velanovich V Management of preoperatively suspected choledocholithiasis // Gastrointest. Surg. 2008. Vol. 12, N 11. P. 1973-1980.
33. Сухопара Ю. Н., Майстренко Н. А., Тришин В. М. Основы неотложной лапароскопической хирургии. СПб., 2003. С. 60.
34. Сахаутдинов В. Г., Галимов О. В., Хасанов А. Г., Сендерович Е. И. Хирургическое лечение больных гнойным холангитом при желчнокаменной болезни // Хирургия. 2001. № 2. С. 23-26.
35. Александров А. И. Холецистэктомия из мини-доступа у больных с сопутствующими заболеваниями // Эндоскопическая хирургия. 2000. № 5. С. 24-25.
36. Абдуллаев Э. Г. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении нарушений желчеоттока различной этиологии: aвтореф. дис. ... канд. мед. наук., М., 2001. 24 с.
37. Добровольский С. Р., Богопольский П. М., Нагай Ю. Р. Преимущества и недостатки различных способов холецистэктомии // Хирургия. 2004. № 7. С. 56-59.
38. Ветшев П. С., Шулутко А. М., Прудков М. И. Хирургическое лечение холелитиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии // Хирургия. 2005. № 8. С. 91-93.
39. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф., Чевокин А. Ю. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии // Хирургия. 2001. № 1. C. 51-53.
40. Шейко С. Б., Ратников В. А. Рентгенологическая диагностика некоторых послеоперационных осложнений желчнокаменной болезни // Вестник хирургии. 2003. № 1. С. 98-101.
41. Багненко С. Ф., Верховский В. С., Сафоев А. И. Чувствительность, специфичность, диагностическая точность методов выявления резидуального и рецидивного холедохолитиаза. Материалы Х юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ // Анналы хирургической гепатологии. 2003. T. 8. № 2. C. 261.
42. Борисов А. Е., Курпилянский А. В., Амосов В. И. Интраоперационные ультразвуковые исследования холедоха при лапароскопической холецистэктомии и традиционных оперативных вмешательствах на органах гепатобилиарной зоны // Анналы хирургической гепатологии. 2002. № 1. С. 90-91.
43. Сотниченко Б. А., Гончаров К. В. Холедохолитиаз у больных пожилого и старческого возраста // Вестн. хирургии. 2001. № 2. С. 113.
44. Борисов А. Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. СПб.: Скифия. 2003. 448 с.
45. Нартайламов М. А., Пешков Н. В., Мустафин А. Х. Дренирование внепеченочных желч-
ных протоков при резидуальном холедохолитиазе // Анналы хирургической гепатологии. 2005. № 2. С. 61.
46. Архипова Н. У., Исмаилов У. С., Магзумов И. Х., Кадыров Т. Э. Результаты лечения рецидивного холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии. 2005. № 2. С. 175-176.
47. Эктов П. В., Карцев А. Г., Иванов А. Э. Парапапиллярные дивертикулы и холедохолитиаз // Анналы хирургической гепатологии. 2002. № 1. С. 179.
48. Бебуришвили А. Г. Желчная гипертензия и острый холецистит. 50 лекций по хирургии под редакцией акад. В. С. Савельева. М.: Медиа Медика, 2003. С. 206-216.
49. Козлов В. А., Эйдлин З. И. ^к часто показана папиллосфинктеротомия при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Анналы хирургической гепатологии. 2002. № 2. С. 102.
Статья поступила в редакцию 1 июня 2011 г.
