CC BY
30
От адреналина к современной бронхиальной
Подавляющее большинство людей, болеющих бронхиальной астмой, время от времени используют бронхорасширяющие препараты для купирования симптомов заболевания. Сейчас это чаще всего бета-агонисты - сальбутамол, фенотерол или формотерол. Иногда человек с начинающимся обострением астмы делает и 10, и даже 20 вдохов этих лекарств за сутки - хоть и вопреки всем правилам, но обычно без серьезных осложнений. Между тем с их предками такие фокусы бы не прошли.
Надежда КНЯЖЕСКАЯ, Николай ВОЗНЕСЕНСКИЙ
терапии
Эволюция бета-агонистов шла по пути увеличения не столько эффективности (хотя и ее тоже), сколько безопасности. Корни генеалогического древа этих препаратов отыскиваются на рубеже XIX и ХХ веков, когда в вытяжке из надпочечников был открыт гормон адреналин. Вскоре "гормон борьбы и бегства" удалось синтезировать химическим
путем, и именно адреналин стал первым синтетическим гормональным препаратом.
Сейчас адреналин используется преимущественно при тяжелых шоковых состояниях (в том числе при анафилактическом шоке, вызванном аллергией), а сто лет назад показания к его применению только разрабатывались. Это сильнодейст-
вующее вещество рекомендовали, например, чтобы "на несколько часов вернуть голос певцу при остром воспалении голосовых связок" (газета "Русский врач", 1902 г.). Впрочем, скоро выяснилось, что с адреналином шутки плохи: при небольшом превышении дозы человек мог погибнуть.
Как мы теперь знаем, адреналин стимулирует свои рецепторы в сердце, сосудах и бронхах, вызывая учащенное сердцебиение, повышая артериальное давление и расширяя бронхи. Спазм сосудов связан со стимуляцией альфа-рецепторов, сердцебиение — с возбуждением бета-1-рецепторов, а расширение бронхов опосредовано бета-2-ре-цепторами.
Адреналин действует на все подтипы рецепторов сразу, что оправдано в стрессовой ситуации. Однако при лечении бронхиальной астмы действие на сердце и сосуды становится нежелательным и просто опасным. Поэтому разрабатывались всё более селективные препараты, воздействующие избира-
ПСТМПи АЛЛЕРГИЯ 2009/2
тельно на бета-2-рецепторы мускулатуры бронхов. Параллельно с этим добивались создания ингаляционных лекарств для терапии бронхиальной астмы. В 1938 году был получен изадрин, который не действовал на альфа-рецепторы сосудов, однако риск опасных осложнений со стороны сердца оставался.
Лишь разработка высокоселективных бета-2-агонистов короткого действия (сальбутамола и феноте-рола) сделала лечение астмы достаточно безопасным. Этому же способствовало широкое внедрение в клинику противовоспалительной терапии — ингаляционных глюко-кортикостероидов, которые стали первоочередными препаратами для всех пациентов с астмой.
Продержавшись на ведущей позиции среди бронхорасширяющих средств долгое время, сейчас бета-2-агонисты короткого действия постепенно уступают место своим потомкам — препаратам длительного действия. И дело не только в том, что бета-2-агонисты длительного действия поддерживают бронхи в расширенном состоянии дольше, до 12 часов (а значит, их можно применять всего 2 раза в сутки), и лучше контролируют ночные симптомы. Важнее тот факт, что бета-2-агонисты длительного действия и ингаляционные глюкокортикостероиды усиливают действие друг друга, и в результате поддерживающие дозы ингаляционных гормонов могут быть меньше.
Безопасность бронхолитиков по-прежнему находится под пристальным вниманием. В 2005 году Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США дополнительно оценивало безопасность бета-2-агонистов длительного действия. Причиной для этого послужили данные о повышении риска тяжелых обострений аст-
мы у пациентов, получающих сал-метерол. В результате анализа выяснилось, что этот риск отмечается преимущественно у афроамерикан-цев, применявших салметерол без гормонального ингалятора. В настоящее время международные руководства рекомендуют использовать у астматиков бета-2-агонисты длительного действия только вместе с ингаляционными гормонами.
Особым представителем современных бета-2-агонистов является формотерол. Он сочетает большую продолжительность эффекта (12 часов) с быстрым началом действия (в течение 1—3 минут). Благодаря этому формотерол стал универсальным бронхорасширяющим препаратом, который можно использовать и для регулярного приема, и для купирования приступа астмы.
Формотерол выпускается как в виде отдельного ингалятора, так и вместе с будесонидом в составе сим-бикорта. (Кстати, будесонид знаком многим астматикам — это действующее вещество пульмикорта и пуль-микорта суспензии.) В нескольких клинических исследованиях изучалось применение формотерола в качестве препарата "скорой помощи". Формотерол оказался более эффективным, чем сальбутамол, для купирования симптомов астмы, а по частоте нежелательных действий эти препараты были сопоставимыми.
Высокая эффективность и безопасность формотерола стали основой для его применения в рамках стратегии SMART (в составе симби-корта). При таком лечении комбинированный ингалятор симбикорт, содержащий формотерол и будесо-нид, используют и для постоянной базисной терапии, и дополнительно для купирования симптомов (вместо бета-2-агонистов короткого действия).
Эффективность и безопасность стратегии SMART были подтверждены в крупных международных клинических исследованиях, в которых приняли участие более 14 тысяч пациентов с бронхиальной астмой. Эти исследования показали, что использование стратегии SMART улучшает контроль бронхиальной
астмы и эффективнее предотвращает обострения, чем применение только ингаляционных гормонов или комбинированных препаратов в обычном режиме. Больше того, при использовании симбикорта в гибком режиме SMART суммарные дозы гормонов были меньше.
Ничего удивительного — эволюция торжествует, и правнуки адреналина превосходят своего знаменитого предка по всем показателям.
Справочник
ПУЛЬМИКОРТ СУСПЕНЗИЯ -
ингаляционный гормон будесонид для применения через небу-лайзер. Используется по назначению врача при бронхиальной астме для лечения обострений, а также для регулярной терапии при неэффективности других ингаляционных гормонов, при гормонозависимой астме для снижения дозы системных гормонов.
Справочник
СИМБИКОРТ - комбинированный про-тивоастматический препарат, сочетающий в себе ингаляционный гормон будесонид и бронхолитик длительного действия формотерол. Согласно современным рекомендациям, может применяться и как средство базисной терапии, и одновременно как препарат по потребности для быстрого купирования симптомов при среднетяжелой и тяжелой формах бронхиальной астмы. Более эффективен, чем повышение дозы одного ингаляционного гормона. Выпускается в виде ингалятора Турбухалер. Применяется по назначению врача.
X
ПСТМП и АЛЛЕРГИЯ 2009/2
5
