CC BY
35КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
УДК 616-006.446.2;616-08:16.98 doi: 10.31712/2221-7355-2020-10-4-412-416
ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ, АССОЦИИРОВАННЫЙ C КОРОНАВИРУСНЫМ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫМ ПНЕВМОНИТОМ
РАХМАТОВ М.К., МУСТАФАКУЛОВА Н.И., МАХМАДАЛИЕВ Ф.Н., ХОЛОВА Ш.К.
Кафедра внутренних болезней №3 ГОУ «Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино»
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), ассоциированный с острым интерстициальным пневмонитом (ОИП) коронави-русной этиологии, сопровождался гипертермией, сухим кашлем, одышкой, отсутствием обоняния и вкусовых ощущений, прогрессирующей слабостью, сильной головной болью, сердцебиением, болями в трубчатых костях, кровотечениями из дёсен, болями в животе, тошнотой, рвотой и диареей, недомоганием. В периферической крови обнаружены лимфоцито-пения, рост количества D-димера - в 5 раз, ферритина - в 6 раз, концентрации СРБ в 3 раза, т.е. признаки цитокинового шторма. Отмечалось снижение степени насыщения крови (сатурации) кислородом - 91%, вплоть до острой дыхательной недостаточности. На компьютерной томографии легких выявлены участки пониженной прозрачности паренхимы по типу «матового стекла». Появление признаков перегрузки правого желудочка, выявленные при ЭхоКГ исследовании, и падение артериального давления могут считаться достаточным основанием для диагностики тромбоэмболии легочной артерии и проведения тромболизиса.
Раннее выявление и своевременная профилактика клинических проявлений тромботических осложнений предотвращают развитие грозных осложнений и летальность.
Ключевые слова: острый лимфобластный лейкоз, острый интерстициальный коронавирусный пневмонит, цитоки-новый шторм, тромбоз, сатурация
ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA ASSOCIATED WITH CORONAVIRAL INTERSTITIAL PNEUMONITIS
RAKHMATOV M.K., MUSTAFAKULOVA N.I., MAKHMADALIEV F.N., KHOLOVA SH.K.
Department of Internal Diseases №3 of the State Educational Establishment Avicenna Tajik State Medical University
Acute lymphoblastic leukemia (ALL), associated with acute interstitial pneumonitis (AIP) of coronavirus etiology, was accompanied by hyperthermia, dry cough, dyspnoea, lack of smell and taste, progressive weakness, severe headache, palpitations, pain in the tubular bones, bleeding from the gums, abdominal pain, nausea, vomiting and diarrhea, malaise. Lymphocytopenia, an increase in the amount of D-dimer by 5 times, ferritin by 6 times, and CRP concentrations by 3 times were found in peripheral blood. This is a sign of a cytokine storm. There was a decrease in the degree of blood saturation - 91%, up to acute respiratory failure. CT lung screening revealed areas of reduced transparency of the parenchyma by type «frost-ed-glass». Signs of right ventricular overload detected by echocardiography and drop in blood pressure can be sufficient basis for the diagnosis of pulmonary embolism and thrombolysis. Early detection and timely prevention of clinical manifestations of thrombotic complications prevent the development of severe complications and mortality.
Key words: acute lymphoblastic leukemia, acute interstitial coronavirus pneumonitis, cytokine storm, thrombosis, saturation
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - злокачественное заболевание системы кроветворения, состоящее в появлении опухолевого клона из клеток - кроветворных предшественников линий лимфоидной дифференцировки, с вовлечением различных органов и систем организма, а также вероят-
ностью поражения лимфатической системы без привлечения костного мозга [4, 7, 9].
Острый лимфобластный лейкоз в более 60% случаев встречается чаще у детей (до 10 лет), чем у взрослых. Пик заболеваемости приходится на возраст от 3 до 5 лет; второй пик наблюдается в возрасте 50-60 лет [6, 8].
В зарубежной литературе описываюеся, что афроамериканцы в 2 раза реже болеют ОЛЛ, чем белое население Америки. Латиноамериканское население имеет более высокую заболеваемость ОЛЛ, чем другие этнические популяции [3, 7].
В РФ в 2014 году диагноз ОЛЛ был установлен у 1731 пациента, половина из которых - лица моложе 18 лет.
Факторы риска развития ОЛЛ наиболее чаще связывают с лучевыми воздействиями и применением радиотерапии [8].
Пациенты с ОЛЛ жалуются на прогрессирующую слабость, потливость, боли в костях и в животе, артралгии, кровоточивость десен, головную боль, тошноту, рвоту, увеличение лимфатических узлов. При объективном осмотре обнаруживают бледность кожных покровов, геморрагические высыпания, болезненность при поколачивании костей, увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов. В периферическом анализе крови появляются бластные клетки [1, 2].
Многие исследователи указывают на возможную связь между ОЛЛ и инфекционными заболеваниями. Вирус возбудителя ОЛЛ пока не известен. Достоверные сведения о наличии связи между лейкозами и вирусными заболеваниями получены только для Т-клеточных лейкозов у взрослых больных, проживающих в странах Азии [4].
Иммунодефицитное состояние при ОЛЛ проявляется присоединением вторичной инфекции (бактериальные, вирусные и грибковые). Коморбидность нового штамма коро-навируса (SARS-CoV-2) и лейкемии приводит к крайне тяжелому течению заболевания, сопровождающемуся нарастающей дыхательной недостаточностью, которая в большинстве случаев приводит к летальному исходу [1, 5].
По мнению академика РАН, профессора Чучалина А.Г., «при ковидном остром интер-стициальном пневмоните (ОИП) поражаются стенки альвеол, развивается химический пнев-монит, гиалуроновая кислота выливается в пространство альвеол и развивается кислородное голодание, на что сосуды отвечают спазмом и тромбами». Вирус поражает мембрану, то есть оболочку альвеол, что приводит к излиянию из них гиалуроновой кислоты - так формируется феномен "матового стекла" - повышение плотности легочной ткани. В результате поражения стенок альвеол коронавирусом развиваются спазм сосудов, тромбообразование, гипоксия, отек интерстиция, на компьютерной томографии легких проявляются участки пониженной прозрачности паренхимы по типу «матового стекла» [6].
Целью исследования явилась демонстрация клинического случая острого лим-фобластного лейкоза, ассоциированного с острым коронавирусным интерстициальным пневмонитом.
Больная Х., 1976 г. рождения, жительница Хатлонской области. Впервые в сентябре 2019 г. почувствовала прогрессирующую слабость, сильные головные боли, сердцебиение, боли в трубчатых костях, кровотечения из дёсен. В сопровождении родственников обратились в НИИ гематологии Российской Федерации, где был подтверждён диагноз: «Острый лимфобластный лейкоз». Получала индукционную цитостатическую терапию по Хельцеровской программе. С этим диагнозом пациентка находилась на стационарном лечении, затем была выписана с полной клинико-гематологической ремиссией. Впоследствии получила 2 курса консолидацион-ной терапии, реиндукцию, 2 курса поздней консолидационной терапии. С февраля 2020 г. до настоящего времени получает поддерживающую цитостатическую терапию.
Клинико-гематологические показатели и результаты миелограммы перед каждым курсом ПХТ были в пределах нормы. После выписки из стационара больная находилась под наблюдением гематолога. В апреле 2020 года температура тела повысилась до 40°С, беспокоили сухой кашель, одышка, боль в горле, отсутствие обоняния и вкусовых ощущений, боли по всему телу, недомогание. Пациентка находилась в тесном контакте с больной матерью, страдающей тяжёлой формой коро-навирусного пневмонита. Лечилась самостоятельно, принимала аспирин, цефтриаксон. Несмотря на проведенную терапию, общее состояние прогрессивно ухудшалось. Через месяц появились боли в животе, тошнота, рвота и диарея. Больная, спустя 1 месяц от начала заболевания, в тяжёлом состоянии обратилась к инфекционисту и гематологу со вторичными осложнениями.
Кроме общепринятых клинико-лабора-торных методов исследования, проведена ПЦР-диагностика в генетическом материале человека (из носоглотки, полости рта и горла) и экспресс-тест на антитела к CОVID и %М). Проведено исследование гемостаза, уровней Д-димера, ферритина, выполнены КТ лёгких, ЭКГ, Д-ЭхоКГ, определение степени насыщения крови кислородом (пуль-соксиметрия).
На компьютерной томографии (КТ) легких выявлены участки пониженной прозрачности паренхимы по типу «матового стекла» (рис.). На основании клинико-лабо-
раторных данных, результатов КТ лёгких, положительного теста ПЦР-диагностики в генетическом материале человека выставлен диагноз: «Острый лимфобластный лейкоз, ассоциированный с острым коронавирусным интерстициальным пневмонитом».
Компьютерная томограмма пациентки Х, 1976 года рождения с ОИП коронавирусной этиологии. Рентгенологические признаки «матового стекла»
Общее состояние при осмотре тяжёлое. Сознание ясное. В пространстве и во времени ориентирована. Положение горизонтальное.
Видимые слизистые оболочки и кожные покровы бледные, имеются геморрагии на коже живота, верхних и нижних конечностях. Подмышечные лимфатические узлы увеличены, размером с горошину, безболезненные. Грудная клетка астеническая. Дыхание через нос, свободное. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно на фоне ослабления везикулярного дыхания в нижних долях обеих лёгких выслушивались крепитирующие хрипы. ЧД 27 в минуту. Границы сердца расширены. Аускультатив-но тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 90/60 мм рт.ст. Пульс 108 ударов в минуту. Язык бледно-розовый, сухой, обложен белым налётом. Живот немного вздут, печень выступает из-под края рёберной дуги на 3,5 см, селезёнка пальпируется, плотной консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с двух сторон.
В общем анализе крови (17.04.2020 г.): эритроциты - 3,77; гемоглобин - 103,0 г/л; ЦП - 0,9; палочкоядерные - 8; сегментоядер-ные - 30; эозинофилы - 3; лимфоциты - 11; моноциты - 3, СОЭ - 47 мм рт.ст.
В биохимическом анализе крови от 18.04.2020 г.: общий белок 60,2 г/л; общий билирубин 15,1 мкмоль/л; прямой билирубин - 5,0 мкмоль/л; непрямой билирубин - 10 мкмоль/л; АлАт -18,1 ЕД; мочевина - 8,7 ммоль/л.
В периферической крови у больной с тяжёлым течением ОИП обнаружены лим-фоцитопения, рост количества D-димера в 5 раз, ферритина в 6 раз, концентрации СРБ в 3 раза. Отмечалось снижение степени насыщения крови (сатурации) О2 до 91%, вплоть до острой дыхательной недостаточности. Тромботические осложнения косвенно проявлялись в виде выраженной одышки, цианоза кожных покровов, болей в области сердца и в поясничной области, нарушения мочеиспускания. На ЭхоКГ у пациентки выявлено нарушение функции правого желудочка, признаки кардиомега-лии, возможно, связанные с присоединением острого миокардита.
Больная осмотрена инфекционистом, гематологом и пульмонологом. Были назначены: антибиотик фторхинолонового ряда, антире-тровирусная, кортикостероидная и антикоа-гулянтная терапия, антиагреганты, оксигено-терапия. Во избежание иммуносупрессивных осложнений временно ПХТ была отменена.
После проведенной терапии на 10 сутки улучшились клинико-лабораторные и инструментальные показатели. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное долечивание у семейного врача.
Таким образом, у пациентки с ОЛЛ, отягощенным соматическим анамнезом, наблюдалось возрастание уровней Д-димера и ферритина, обусловленные развитием «ци-токинового шторма». Появление признаков перегрузки правого желудочка, выявленные при ЭхоКГ-исследовании, и падение артериального давления могут считаться достаточным основанием для диагностики ТЭЛА и проведения тромболизиса. Раннее выявление и своевременная профилактика клинических проявлений тромботических осложнений предотвращает грозные осложнения и летальность.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции 2019-пСо^- Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации // Пульмонология.-2019.- №29(6).- С. 655-672.
REFERENCES
1. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoy koronavi-rusnoy infektsii 2019-nCoV.- Vremennye metodicheskie re-komendatsii Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii [Prevention, diagnosis and treatment of the new 2019-nCoV Coronavirus infection. Temporary guidelines of
2. Синицын В.Е., Тюрин И.Е., Митьков В.В. Временные согласительные методические рекомендации Российского общества рентгенологов и радиологов (РОРР) и Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) «Методы лучевой диагностики пневмонии при новой коронавирусной инфекции СО"УГО-19» (версия 2). // Вестник рентгенологии и радиологии.- 2020.- №101 (2).- С. 72-89.
3. Algeri M. et al. Current and future role of bispecific T- cell engagers in pediatric acute lymphoblastic leukemia // Expert Review of Hematology. Taylor and Francis Ltd.-2018.- Vol. 11, № 12.- P. 945-956.
4. Chiaretti S., Messina M., Foa R. BCR/ABL1-like acute lymphoblastic leukemia: How to diagnose and treat? // Cancer. John Wiley and Sons Inc.- 2019.- Vol. 125, № 2.- P. 194-204.
5. Corman V.M. et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR //Eurosurveillance.-2020.- Vol.. 25, №. 3.- P.25; doi: 10.2807/1560.
6. Hefazi M. Litzow M.R. Recent Advances in the Biology and Treatment of T Cell Acute Lymphoblastic Leukemia // Current Hematologic Malignancy Reports. Current Science Inc.- 2018.- Vol. 13, № 4.- P. 265-274.
7. Le Chang et al. Coronavirus Disease 2019: Corona-viruses and Blood Safety.- Transfusion Medicine Reviews, 2020. doi:10.1016/j.tmrv.2020.02.003.
8. Nellis M.E., Goel R., Karam O. Transfusion Management in Pediatric Oncology Patients // Hematology/ Oncology Clinics of North America. W.B. Saunders.- 2019.-Vol. 33, № 5.- P. 903-913.
9. Pui C.H., Evans W.E. A 50-year journey to cure childhood acute lymphoblastic leukemia // Semin. Hema-tol.- 2013.- Vol. 50, № 3.- P. 185-196.
the Ministry of Health of the Russian Federation]. Pulmo-nologiya. [Pulmonology]. 2019; 29(6): 655-672.
2. Sinitsyn V. E., Tyurin I. E., Mitkov V. V. Vremennye soglasitelnye metodicheskie rekomendatsii Rossiyskogo ob-shchestva rentgenologov i radiologov (RORR) i Rossiyskoy assotsiatsii spetsialistov ultrazvukovoy diagnostiki v meditsine (RASUDM) «Metody luchevoy diagnostiki pnevmonii pri no-voy koronavirusnoy infektsii COVID-19» (versiya 2). [Interim Consensus Guidelines of the Russian Society of Radiologists and Radiologists and the Russian Association of Ultrasound Diagnostic Specialists in Medicine "Methods of Radiological Diagnosis of Pneumonia in New Coronavirus Infection COVID-19" (version 2)]. VestnikRentgenologii iRadiologii. [Bulletin of Roentgenology and Radiology]. 2020: 101(2): 72-89.
3. Algeri M., Current and future role of bispecific T-cell engagers in pediatric acute lymphoblastic leukemia. [Expert Review of Hematology. Taylor and Francis Ltd]. 2018; 11, 12: 945-956.
4. Chiaretti S., Messina M., Foà R. BCR/ABL1-like acute lymphoblastic leukemia: How to diagnose and treat? [Cancer. John Wiley and Sons Inc]. 2019; 125, 2: 194-204.
5. Corman V. M. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. [Eurosurveillance]. 2020; 25, 3: 25.
6. Hefazi M. Liteow M. R. Recent Advances in the Biology and Treatment of T Cell Acute Lymphoblastic Leukemia. [Current Hematologic Malignancy Reports. Current Science Inc]. 2018; 13, 4: 265-274.
7. Le Chang, Coronavirus Disease 2019: Coronaviruses and Blood Safety. Transfusion Medicine Reviews, 2020.
8. Nellis M. E., Goel R., Karam O. Transfusion Management in Pediatric Oncology Patients. [Hematology/Oncology Clinics of North America]. 2019; 33, 5: 903-913.
9. Pui C. H., Evans W. E. A 50-year journey to cure childhood acute lymphoblastic leukemia. [Semin. Hema-tol]. 2013; 50, 3: 185-196.
Сведения об авторах: Рахматов Муким Каримович - гематолог консультативной поликлиники НМЦ «Шифо-бахш», к.м.н.
Мустафакулова Намуна Ибрагимовна - зав. кафедрой внутренних болезней №3 ГОУ ТГМУ им. Абуали ибн Сино, д.м.н., профессор; тел.: (+992)918762494; e-mail: [email protected] Махмадалиев Фирдавс Насимович - соискатель кафедры внутренних болезней №3 ГОУ ТГМУ им. Абуали ибни Сино Холова Шахноза Кудратовна - доктор PhD кафедры внутренних болезней №3 ГОУ ТГМУ им. Абуали ибн Сино
Information about authors: Rakhmatov Mukim Karimovich - Hematologist of the Consultative Polyclinic of the NMC "Shifo-bakhsh", Candidate of Medical Sciences Mustafakulova Namuna Ibragimovna - Head of the Department of Internal Diseases №3 of the Avi-cenna Tajik State Medical University, Doctor of Medical Sciences, Full Professor; tel.: (+992)918762494; e-mail: [email protected]
Makhmadaliev Firdavs Nasimovich - Applicant at the Department of Internal Diseases №3 of the Avi-cenna Tajik State Medical University Kholova Shakhnoza Kudratovna - Doctor of the Department of Internal Diseases №3 of the Avicenna Tajik State Medical University
ЛЕЙКЕМИЯМ ШАДИДИ ЛИМФОБЛАСТЙ БО ЯК^ОЯГИИ ПНЕВМОНИТИ КОРОНАВИРУСЙ
МУСТАФАКУЛОВА Н.И., РАХМАТОВ М.К., МАХМАДАЛИЕВ Ф.Н., ХОЛОВА Ш.К.
Кафедраи беморидои дарунии №3 МДТ «Донишгоди давлатии тиббии Тоцикистон ба номи Абуалй ибни Сино»
Лейкемияи шадиди лимфобласти (ЛШЛ) ба пневмонити коронавируси (ПО) гирифтор шуда, бо гипертермия, сулфаи хушк, дамкутоуи, гумшавии уиссиёти буй ва тамъи хурок, кам^ув-ватии афзоянда, дарди сар, дилзани, дард дар устухонуои найчашакл, хунрави аз милки дандон, дарди шикам, дилбеуузури уамрауи дошт. Дар хун лимфоситопения, мщдори D-димер 5 маро-тиба, ферритин 6 маротиба, ва консентратсияи сафедаи реактивии С 3 маротиба мушоуида гардид. Дарацаи сатуратсия паст шуд (91%) ва то дарацаи норасоии шадиди нафаскаши расид. Дар томографияи компютерии шушуо минтацауои коуишёбии шаффофияти паренхима муай-ян шуд, ба мисли "шишаи хира".
Пайдо шудани аломатуои изофабори меъдачауои ростро, ки бо эхокардиография ошкор шудаанд ва паст шудани фишори хунро заминаи кофи барои ташхиси эмболияи шуш ва тромболиз уи-собидан мумкин аст.
Барва^т ошкор ва пешгирии сарива^тии нишонауои клиникии мушкилоти тромбози боиси пайдоиши мушкилоти шадид ва фавт мегардад.
Калимщои асосй: лейкемияи шадиди лимфобластики, пневмонити шадиди коронавируси интерстат-сиони, туфони ситокин, тромбоз, сершави
