CC BY
17
УДК 616.12 — 008.1
острые формы ишемическои болезни сердца в пожилом и старческом возрасте: анализ заболеваемости, летальности и диагностики по результатам
российского многоцентрового
эпидемиологического исследования
заболеваемости, смертности,
качества диагностики и лечения
острых форм ибс (резонанс)
1 2 С.А. Бойцов , H.H. Никулина , С.С. Якушин, Г.И. Фурменко,
С.А. Акинина
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва; Рязанский государственным медицинский университет; Воронежская государственная медицинская академия; Окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск
Бойцов Сергей Анатольевич, первый заместитель генерального директора — зам. директора по науке ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, профессор. Тел.: 8 (499) 149-01-41. E-mail: [email protected].
2
Никулина Наталья Николаевна, доцент кафедры госпитальной терапии РязГМУ, канд. мед. наук, г. Рязань, 390026, ул. Стройкова, Рязанский областной клинический кардиологический диспансер. Тел/факс: +7 4912 97 50 93, 8 910 906 84 54. E-mail: [email protected].
На протяжении последних десятилетий ИБС остается ведущей причиной смертности (в 2006 г. — 49,4%) и одной из основных причин потери трудоспособности населения Российской Федерации [3,7,11]. Несмотря на то, что средний возраст умерших от ИБС мужчин составляет, по данным Госкомстата, 66,9 года, женщин — 77,5 года, тем не менее, эпидемиологическая ситуация по ИБС, особенно ее острым формам, среди населения пожилого и старческого возраста изучена в наименьшей степени по сравнению с другими возрастными группами [13,14]. Во-первых, в эпидемиологические и клинические исследования ИБС чаще включаются лица до 60—65 лет [1,2,5]. Во-вторых, диагностика острой коронарной патологии в пожилом и старческом возрасте затруднена из-за атипичности клинических проявлений, полимор-бидного характера заболеваний, когнитивных нарушений, предшествующих изменений на ЭКГ и др. [13,14].
Тем не менее, для эффективной реализации общественной и государственной политики по охране здоровья населения необходимо наличие максимально полной и объективной информации о распространенности острой коронарной патологии и качестве ее диагностики во всех возрастных группах населения [12]. Таким образом, цель настоящего исследования — анализ заболеваемости острыми формами ИБС, летальности при них у лиц пожилого и старческого возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено поперечное (одномоментное) наблюдательное исследование популяции, сформированной населением отобранных случайным образом административных районов трех городов: Воронежа, Рязани, Ханты-Мансийска. Общая численность изучаемой популяции составила 285 736 человек. Из них 76,4% — лица 18 лет и старше, 46,0% — мужчины всех возрастов, 16 430 (12,5%) мужчин 60 лет и старше, 32 402 (21,0%) женщины 60 лет старше.
К острым формам ИБС относили совокупность заболеваний, соответствующих шифрам 120.0, 121.0-122.9, 124.8-124.9 по МКБ-10 [8,9]. В представленные в настоящей работе показатели вошли не только диагностированные в медицинских учреждениях случаи острых форм ИБС (их частота была определена на основании отчетной документации), но и те, которые по тем или иным причинам не были выявлены и/или зарегистрированы в практическом здравоохранении. Выявление последних проводилось по заранее разработанному алгоритму.
В частности, для выявления незарегистрированных в медицинских учреждениях нефатальных ос-
трых форм ИБС в рамках программы диспансеризации населения у лиц 18 лет и старше проводилось скрининговое снятие ЭКГ в 12 стандартных отведениях. При наличии признаков острой формы ИБС либо подозрении на них пациент вызывался повторно для уточнения анамнеза, физикального обследования, повторной записи ЭКГ, эхокардиог-рафии и определения уровня биомаркеров некроза миокарда. На основании полученной таким образом клинической информации коллегиально, с привлечением нескольких опытных кардиологов и врача функциональной диагностики выносилось заключение о наличии (отсутствии) острой формы ИБС в период исследования (это заранее оговоренный период времени, составивший 6 мес в г. Воронеже, 12 мес — в г. Рязани и 13 мес — в г. Ханты-Мансийске).
Незарегистрированные в медицинских учреждениях фатальные острые формы ИБС выявлялись по результатам анализа каждого случая смерти в наблюдаемой популяции за период исследования независимо от официально зарегистрированной причины смерти (п = 1972). Для этого уточнялась клиническая картина в последние сутки жизни больного и непосредственно перед смертью (по разработанному алгоритму проводился опрос родственников, свидетелей смерти, сотрудников скорой медицинской помощи), анамнез (анализировались амбулаторные карты, истории болезни, проводилось интервьюирование родственников) и результаты пато-логоанатомического исследования (запрашивались и анализировались протоколы аутопсии, медицинские свидетельства о смерти). На основании полученной совокупной информации рабочей группой исследования коллегиально выносилось заключение о наиболее вероятной причине смерти и наличии или отсутствии острых форм ИБС в качестве причины смерти.
Незарегистрированныши в медицинских учреждениях случаями смерти от ОФ ИБС считали:
1) если при патологоанатомическом исследовании были признаки инфаркта миокарда, в том числе его ишемической стадии, а заключение о первоначальной причине смерти (или ее шифр по МКБ-10) не соответствовало ни одному из заболеваний, относящихся к острым формам ИБС;
2) если любым медицинским работником были документированы признаки острого коронарного синдрома накануне или в день смерти, эту информацию подтвердили родственники умершего или свидетели смерти, однако в качестве причины смерти было зарегистрировано хроническое заболевание, в том числе хронические формы ИБС;
3) если имела место внезапная сердечная смерть больного, страдающего ИБС, а в качестве причины смерти было указано хроническое заболевание (основание — Методическое пособие МЗ РФ «Использование МКБ-10 в практике отечественной медицины», 2002) [10].
Показатели заболеваемости и смертности рассчитывались на 100 000 населения соответствую-
щего пола всех возрастов за 1 год, уровень летальности — как отношение в % смертности от острых форм ИБС к заболеваемости этими формами. Острая форма ИБС определялась как соотношение в % частоты зарегистрированных в практическом здравоохранении острых форм ИБС к уточненной по протоколу исследования их частоте. Показатели заболеваемости, смертности, летальности анализировались для лиц 60 лет и старше в сопоставлении с лицами более молодого возраста.
Статистическая обработка результатов выполнялась в программах Microsoft Excel 2007 и Statisti-ca 6.0. При проведении сравнительного анализа параметрических признаков использовался t-крите-рий Стьюдента; по качественному признаку — построение таблиц сопряженности 2X2 с последующим расчетом критерия % , % с поправкой Йетса на непрерывность или критерия Фишера. Выбор критерия определялся частотой признака в ячейках таблицы сопряженности. Был принят уровень статистической значимости р < 0,05 (а-ошибка 5%). Поскольку изучалась естественная популяция, клинически важной, требующей описания в настоящей статье закономерностью считалось не только статистически значимое (р < 0,05) различие между отдельными категориями лиц в изучаемой популяции, но и отсутствие таковой (р l 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Уточненный по алгоритму исследования уровень заболеваемости острой формой ИБС в мужской популяции всех возрастов составил 511 случаев на 100 000 (здесь и далее — мужского населения). Их них 48,1% случаев было у мужчин до 60 лет и 51,9% — у мужчин 60 лет и старше. Уточненный уровень смертности от острых форм ИБС составил в мужской популяции 199 случаев на 100 000, при этом 43,2% фатальных случаев было у лиц до 60 лет и 56,8% — среди лиц 60 лет и старше. Максимум заболеваемости приходится на два десятилетия жизни мужчин — 50—59 и 60—69 лет, затем частота ее неуклонно снижается с каждым последующим десятилетием жизни (рис. 1). На ту же возрастную категорию населения (50—59 и 60—69 лет) приходится и максимум смертности от острых форм ИБС в мужской популяции, однако после 69 лет уровень смертности, в отличие от заболеваемости, не снижается, а продолжает удерживаться в виде плато еще одно десятилетие (70—79 лет) жизни мужчин, что говорит о том, что несмотря на меньшее количество мужчин 70—79 лет, перенесших острые формы ИБС, вероятность летального исхода у них выше (48,5%), чем у лиц 50—59 и 60—69 лет (34,2 и 35,3%, р < 0,001). Удельный вес мужчин 80 и старше лет в популяции больных с острыми
о □ Смертность мужчин от 0Ф ИБС
S % □ Заболеваемость мужчин 0Ф ИБС
S 160-
ûû f ' __
g 0--i
^ < 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 < 100 п: Возраст, лет
Рис. 1. Заболеваемость ОФ ИБС и смертность от ОФ ИБС в разных возрастных группах мужской популяции.
Примечание. В процентах указан вклад популяции <60 лет и 160 лет в формирование показателей заболеваемости и смертности.
формами ИБС составил 3,7%, однако 81,3% из этих случаев завершилось летальным исходом.
В женской популяции в целом уточненный показатель заболеваемости острыми формами ИБС был определен на уровне 257 случаев на 100 000 (здесь и далее — женского населения), т. е. в 2 раза ниже, чем в мужской, р < 0,001. При этом 111 случаев завершились летальным исходом (т. е. в 1,8 раза меньше, чем в мужской, р < 0,001). Возрастные кривые заболеваемости и смертности в женской популяции (рис. 2) «смещены» по сравнению с мужской (рис. 1) в сторону более старших возрастных групп.
В частности, первые случаи острых форм ИБС и смертности от них у женщин регистрируются в 40—49 лет, тогда как у мужчин — в 30—39 лет. В мужской популяции частота острых форм у лиц старше 70 лет достаточно резко снижается после пика заболеваемости в 50—59 и 60—69 лет. У женщин к 70—79 годам частота острых форм ИБС только достагает своего пика. Смерность у мужчин 70—79 лет сопоставима с таковым уровнем у мужчин 50—59 и 60—69 лет (т. е. имеет место описанное выше плато смертности в течение трех десятилетий жизни мужчин, см. рис. 1), тогда как у женщин 70—79 лет частота фатальных острых форм в 2,3 раза превышает аналогичный показатель в возрастной группе 60—69 лет (р < 0,001) и в 4,3 раза — в 50—59 лет (р < 0,001), т. е. в женской популяции макисимум смертности имеет вид не плато, а достаточно остроконечного пика в 70—79 лет (рис. 2).
В результате, у женщин пожилого и старческого возраста развивается 78,6% всех случаев
ё %
& 160
о
8 140 ! 120 ! 100
ш § 80
§ 60
40
8 20
СЭ
0
□ Смертность женщин от ОФ ИБС
□ Заболеваемость женщин ОФ ИБС
< 30 30-39 40-49 50-59 60-
-99 < 100 Возраст, лет
Рис. 2. Заболеваемость ОФ ИБС и смертность от ОФ ИБС в разных возрастных группах женской популяции.
Примечание. В процентах указан вклад популяции <60 лет и 160 лет в формирование показателей заболеваемости и смертности.
острых форм ИБС в женской популяции и 89,2% фатальных (см. рис. 2). Несмотря на то, что к 80—89 и особенно 90—99 годам частота острых форм в женской популяции снижается, тем не менее вклад этих возрастных групп в формирование заболеваемости острыми формами ИБС остается весьма существенным — 13,6 и 4,3% от всей заболеваемости острыми формами ИБС в женской популяции. В мужской популяции на возрастные категории 80—89 и 90—99 лет приходится 3,3 и 0,4% заболеваемости острыми формами ИБС (р < 0,001 и р < 0,05 соответственно). Среди женщин 180 лет, как и среди мужчин того же возраста, большинство (79,3%) случаев острых форм завершилось летальным исходом.
Показатели летальности при острых формах ИБС в мужской и женской популяциях в целом (суммарно для всех возрастных групп) были сопоставимы — 38,9 и 43,2% соответственно (р = 0,2539), однако возрастные закономерности летальности при острых формах ИБС имели существенные различия. Так, у мужчин для возрастной кривой летальности характерен I-образный вид с минимальным уровнем (34,1%) среди пациентов 50—59 лет и его увеличением как среди более молодых лиц (в 30—39 лет — 47,6%), так особенно среди лиц пожилого и старческого возраста (к 90—99 годам — до 100%) (рис. 3).
У женщин процент летальных случаев при острых формах ИБС нарастает непрерывно с минимального значения в 40—49 лет (16,7%) до максимального среди лиц 90 лет и старше (в 90—99 лет — 88,1%, среди женщин 100 лет
и старше — 100%) (см. рис. 3). Таким образом, и в мужской, и в женской популяции самый неблагоприятный прогноз при развитии острых форм ИБС зарегистрирован среди лиц пожилого и особенно старческого возраста. В целом, летальность мужчин 160 лет при развитии острых форм ИБС соответствует 42,6%, что в 1,2 раза выше по сравнению с мужчинами моложе 60 лет (р < 0,001), летальность женщин 160 лет — 49,0%, что в 2,2 раза выше по сравнению с женщинами моложе 60 лет (р < 0,001).
Диагностика острых форм ИБС в практическом здравоохранении составила в мужской популяции — 79,2%, в женской — 75,5%, фатальных — соответственно 46,9 и 43,8%. С возрастом пациентов диагностика острых форм ИБС неуклонно снижается. Это справедливо как для всех в совокупности, так и для фатальных (рис. 4 и 5). В результате удельный вес выявленных и зарегистрированных в практическом здравоохранении острых форм ИБС (по отношению к их уточненной по алгоритму исследования частоте) среди лиц 60 лет и старше составил: 67,9% у мужчин и 57,2% — у женщин. Для фатальных форм этот показатель был определен на уровне 29,1 и 32,3% соответственно.
Как показали результаты проведенного анализа, если в медицинских учреждениях фатальные острые формы ИБС выявлены не были, то в таких случаях в качестве причины смерти указывались другие заболевания, в том числе в 94,3% — болезни системы кровообращения. В связи с этим целесообразно было проанализировать удельный вес подтвержденной результатами вскрытия летальности от болезней кровообращения, зарегистрированной как критерий качества посмертной диагностики болезни системы крови в
целом и острой формы ИБС, в частности.
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Средний уровень фатальных 0Ф ИБС в популяции: □ мужской — 38,9% 1 р = о 2539 О женской — 43,2% 1р '
I
< 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 > 100
р = 0,1316 р = 0,0899 р = 0,2693 р = 0,7998 р = 0,3429 р = 0,8546
Возраст на момент смерти, лет
Рис. 3. Летальность при ОФ ИБС в разных возрастных группах мужской и женской популяций. Примечание. Статистическая значимость различий приводится для мужчин и женщин одной возрастной категории.
.ö ~ -Г--1 н - v. □ женской
Средний уровень выявляемое™ фатальных ОФ ИБС в популяции: □ мужской — 79,2% J р = о 5447-|
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 > 100
Возраст на момент смерти, лет
Рис. 4. Выявляемость ОФ ИБС (фатальных и нефатальных в совокупности) в разных возрастных группах мужской и женской популяций.
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Средний уровень выявляемости фатальных ОФ ИБС в популяции: 1—1 мужской — 46,9% 1 р = 0 3812 □ женской — 43,8% )р '
30-39 40-49 50-59 60-69
70-79 80-89 90-99 > 100 Возраст на момент смерти, лет
Рис. 5. Выявляемость фатальных ОФ ИБС в разных возрастных группах мужской и женской популяций.
Установлено, что только в 39,1% зарегистрированной в практическом здравоохранении смертности от болезней системы кровообращения в мужской популяции и в 13,6% — в женской при определении причины смерти было выполнено па-тологоанатомическое исследование. Основная доля (71,8% у мужчин и 94,1% у женщин) смертности от болезней системы кровообращения сформирована случаями смерти лиц 60 лет и старше (рис. 6). Кроме того, на эту возрастную категорию населения приходится пик смертности от болезней системы кровообращения: в 70—79 лет у мужчин и в 80—89 лет — у женщин. Частота проведения аутопсии при регистрации болезни системы кровообращения в качестве причины смерти у мужчин 160 лет составляет 23,7%, у женщин той же возрастной группы — 10,3% (рис. 6). Большая часть подтвержденных аутопсией заключений о смерти от болезней системы кровообращения (78,1% в мужской популяции и 65,7% — в женской) приходится на умерших относительно молодого возраста — до 60 лет.
Результаты проведенного анализа показали, что в пожилом и старческом возрасте развива-
ется 1/2 всех случаев острых форм ИБС у мужчин и 4/5 — у женщин, что требует привлечения внимания медицинской общественности к этой возрастной категории пациентов. До последнего времени в клинические и эпидемиологические исследования инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома включались, как правило, пациенты до 60—65 лет, что могло приводить к недооценке актуальности проблемы этих форм ИБС в пожилом и старческом возрасте [1,2,5]. Результаты исследований, в которых не было ограничений по возрасту, подтверждают высокую вероятность развития острой коронарной патологии в старших возрастных группах [13—16]. В частности, по данным Papathanasiou A.I. et al. (2004) 1/3 всего острого коронарного синдрома и 1/2 всех случаев внезапной коронарной смерти развивается у лиц 70—79 лет [16].
С другой стороны, диагностика, а следовательно, изучение и статистический учет острых форм ИБС в старших возрастных группах затруднены объективными факторами: атипич-ностью клинических проявлений, полиморбид-ным характером патологии, последствиями ранее перенесенных заболеваний, когнитивными нарушения и т. д., что в совокупности осложняет сбор и интерпретацию клинической информации [13,14,16]. Однако наличие подобных факторов требует от врача более тщательной диагностики заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, особенно в случаях верификации причины смерти.
В практическом здравоохранении, по нашим данным, наблюдается во многом противоположная ситуация. В частности, если регистрируется
Частота аутопсии в популяции (в сумме для всех возрастных групп):
мужской — 181 на 100 000 (39,1% от всех случаев смерти)1 р _ о 001 женской — 65 на 100 000 (13,6% от всех случаев смерти) J р ,
200
СЭ Ш
^§150
со со и: ш □о о
Ш Li СО О
О ш
о*
- смертность мужчин
■ смертность женщин
- проведение аутопсии умерших мужчин
■ проведение аУтопсии Умерших женщин
100
50 -
II
< 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 < 100 Возраст на момент смерти, лет
Рис. 6. Сопоставление зарегистрированной в практическом здравоохранении смертности от болезней системы кровообращения и частоты назначения аутопсий с целью ее подтверждения в разных возрастных группах мужской и женской популяций.
0
0
сердечно-сосудистая причина смерти у лиц относительно молодого возраста (до 60 лет), аутопсия выполняется в 56,4% у мужчин и в 29,2% у женщин. С увеличением возраста пациента на момент смерти, с одной стороны, увеличивается частота регистрации болезней системы кровообращения в качестве причины смерти, а, с другой стороны, резко снижается доля подтвержденных результатами аутопсии заключений. Среди лиц 60 лет и старше причина смерти от сердечно-сосудистых заболеваний была подтверждена у мужчин лишь в 23,7%, у женщин — 10,3%. Этот субъективный фактор, наряду с объективными сложностями диагностики в пожилом и старческом возрасте, во многом объясняет низкую вы-являемость острых форм ИБС в этой возрастной категории пациентов. В мужской популяции 60 лет и старше не выявляется и/или не регистрируется 3 из 10 случаев острой формы ИБС, а в женской популяции того же возраста — 2 из 5. Если же речь идет о фатальных острых формах ИБС, то удельный вес невыявленных и/или незарегистрированных случаев составляет 7 из 10 как в мужской, так и в женской популяции.
Есть точка зрения, что использование современных методов прижизненной диагностики существенно не снижает долю диагностических ошибок и процент клинически не выявленных случаев острых форм ИБС [17]. В результате многие авторы сходятся во мнении, что для получения объективной эпидемиологической картины по заболеваемости и смертности населения патологоанатомическое исследование должно оставаться золотым стандартом посмертной диагностики [4,17]. Следует особо подчеркнуть важность данного аргумента для случаев смерти в пожилом и старческом возрасте, обусловливающем дополнительные сложности диагностики.
Еще одной закономерностью острой коронарной патологии у лиц старших возрастных групп является неблагоприятный прогноз. В целом риск летального исхода при развитии острых форм ИБС у мужчин 60 лет и старше в 1,2 раза, а у женщин 60 лет и старше — в 2,2 раза выше, чем в более молодом возрасте. После 60 лет независимо от пола вероятность летального исхода увеличивается с каждым последующим десятилетием жизни пациента. В итоге среди лиц 190 лет каждые 9 из 10 случаев острой коронарной патологии завершаются летальным исходом.
Результаты клинических и морфологических исследований свидетельствуют, что причинами высокой летальности при развитии острых форм
ИБС в пожилом и старческом возрасте являются не столько выраженность острых изменений в коронарных артериях и миокарде (как правило, объем поражения миокарда в этой категории пациентов в среднем меньше, чем у более молодых лиц), сколько общее фоновое состояние организма (в частности, сопутствующая патология) и сложности оказания своевременной медицинской помощи [6]. Последний фактор, в свою очередь, неразрывно связан с настороженностью медицинского персонала в отношении вероятности развития острых форм ИБС. Недостаточная диагностика в практическом здравоохранении острых форм ИБС среди лиц пожилого и старческого возраста, выявленная в настоящем исследовании, на наш взгляд, может приводить к снижению настороженности медицинского персонала в отношении острых форм ИБС у этой категории пациентов и соответственно снижать не только качество статистического учета острых форм ИБС, но и медицинской помощи населению.
Заключение. Уточнение частоты острых форм ИБС в популяции трех городов РФ (Воронежа, Рязани и Ханты-Мансийска), выполненное по протоколу исследования, показало, что на лиц пожилого и старческого возраста приходится более половины всех случаев острой коронарной патологии у мужчин и более 3/4 — у женщин. Вероятность летального исхода при развитии острых форм ИБС после 60 лет увеличивается с каждым десятилетием жизни пациента независимо от возраста. В практическом здравоохранении остается низкой качество диагностики и статистического учета острых форм ИБС у лиц пожилого и старческого возраста (диагностируется только 79,2% острых форм ИБС у мужчин и 75,5% — у женщин), особенно в случае летального исхода (выявляется 46,9 и 43,8% соответственно), что может приводить к искажению эпидемиологических показателей по острой форме ИБС в популяции и снижению качества медицинской помощи населению.
Конфликт интересов. Представленные данные являются фрагментом Российского многоцентрового эпидемиологического исследования заболеваемости, смертности, качества диагностики и лечения острых форм ИБС «РЕЗОНАНС». Руководитель — проф. С.А. Бойцов; координаторы исследования в регионах — проф. С.С. Якушин (г. Рязань), Г.И. Фурменко (г. Воронеж), С.А. Акинина (г. Ханты-Мансийск). Коммерческой заинтересованности каких-либо лиц, спонсоров нет.
