CC BY
116
4. Динамика качества жизни больных хроническим панкреатитом при применении различных схем санаторно-курортного лечения / П.Ф. Антонов, В.Б. Гриневич, В.Ю. Ганчо [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 5. С. 121-122.
5. Новик А.А., Ионова Т.И., Денисов Н.Л. Концепция качества жизни в гастроэнтерологии (обзор) // Терапевтический архив. 2003. № 10. С. 42-46.
6. Панкреатогенный сахарный диабет / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, О.А. Голубова [и др.] // Российский журнал
гастроэнтерологоии, гепатологии колопроктологии. 2007. Т. 17, № 6. С. 12-16.
7. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: руководство для врачей. М.: Универсум паблишинг, 2003. 456 с.
8. Комаров Ф.И., Гидаятов А.А. Поджелудочная железа как эндокринный орган (обзор литературы) // МРЖ. 1987. Разд.ХУИ. № 1. С. 24-38.
9. Дробижев М.Ю., Суркова Е.В., Мельникова О.Г Эпидемиология сахарного диабета у больных, наблюдающихся терапевтами, кардиологами, неврологами // Consilium medicum. 2008. № 12. С. 92-96.
УДК 616.1:312.26 Оригинальная статья
сердечно-сосудистая смертность: анализ качества диагностики и статистического учета причин смерти
Н.Н. Никулина - ГОУ ВПО Рязанский ГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России, доцент кафедры госпитальной терапии, кандидат медицинских наук.
CARDIOVASCULAR MORTALITY: QUALITY DIAGNOSTICS ANALYSIS AND CAUSAL STATISTICS OF LETHAL OUTCOMES
N.N. Nikulina - Ryazan State Medical University n.a. I.P. Pavlov, Department of Hospital Therapy, Associate Professor, Candidate of Medical Science.
Дата поступления - 27.12.2010 г. Дата принятия в печать - 24.02.2011 г.
Никулина Н.Н. Сердечно-сосудистая смертность: анализ качества диагностики и статистического учета причин смерти // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 1. С. 91-96.
Высокий уровень сердечно-сосудистой смертности (ССС) населения обусловливает актуальность изучения обоснованности болезней системы кровообращения (БСК) в качестве причины смерти. Цель исследования: изучить качество, условия и особенности посмертной диагностики и статистического учета БСК в качестве причины смерти. Проанализировано 1972 случая ССС, последовательно зарегистрированных в Воронеже, Рязани и Ханты-Мансийске. Основная доля (88,0%) зарегистрированной ССС сформирована летальными случаями, развившимися вне стационаров и в отсутствие медицинского работника. Частота подтвержденной аутопсией ССС составила 28,3% случаев. С увеличением возраста умершего частота регистрации бСк в качестве причины смерти увеличивается, а процент направления на аутопсию неуклонно снижается. Хронические формы ИБС, составляющие 48,3% ССС, подтверждаются результатами аутопсии лишь в 29,5% случаев. На острые формы ИБС, включая ИМ, приходится 11,6% ССС, но данный диагноз в 72,4% случаев зарегистрирован на основании результатов аутопсии. В настоящее время получение достоверной статистической информации по смертности от ИБС затруднено высокой долей смертности населения вне стационаров и в отсутствие медицинского работника, а также низкой частотой проведения аутопсий, особенно среди умерших пожилого и старческого возраста при наличии в анамнезе хронических БСК.
ключевые слова: сердечно-сосудистая смертность, причина смерти, аутопсия.
Nikulina N.N. cardiovascular mortality: quality diagnostics analysis and causal statistics of lethal outcomes // saratov Journal of Medical scientific Research. 2011. vol. 7, № 1. p. 91-96.
The high cardiovascular mortality (CVM) proves the necessity of verification analysis of cardiovascular death causes. The research goal is to determine the quality, facilities and peculiarities of cardiovascular diseases (CVD) of postmortem diagnostics and statistical recording as a cause of death. 1972 successive cases of CVM in Voronezh, Ryazan and Khanty-Mansiysk have been analyzed. The majority of deaths caused by CVD were classified as fatalities occurring outside hospital and in the absence of medical care (88.0%). Incidence of cardiovascular deaths was confirmed by autopsy in 28.3% cases. With increasing age, the incidence of detecting CVD as a cause of death increased, while the frequency of referral to autopsy consistently decreased. Chronic Ischemic Heart Disease (IHD) forms comprising 48.3% of all CVM were confirmed by autopsy results only in 29.5% of cases. Acute IHD forms (including myocardial infarction) accounted for only 11.6% of CVM; however this diagnosis was based on autopsy results in 72.4% of cases. The high death rate outside hospital and in the absence of medical care with the rare referral to autopsy, especially for elderly having chronic CVD, does not provide reliable statistical information on CVM.
Key words: cardiovascular mortality, cause of death, autopsy.
Введение. Болезни системы кровообращения опыт показывает, что снижение смертности насе-
(БСК) на протяжении последних десятилетий при- ления от БСК достигается в результате реализации
водят к глобальным социально-экономическим по- координированного комплекса мер. В настоящее
терям населения многих стран мира, в том числе время в нашей стране проводится активная государ-
Российской Федерации (РФ). На долю всех БСК при- ственная политика в этом направлении. В частности,
ходится 56,9% (2006) общей смертности населения разработана Стратегия профилактики и контроля
нашей страны, во многих случаях они являются при- неинфекционных заболеваний и травматизма в РФ
чиной инвалидности и преждевременной смертности (Минздравсоцразвития РФ, 2009), во многих реги-
лиц трудоспособного возраста [1-3]. Международный онах принята к исполнению долгосрочная целевая
программа «Снижение смертности и инвалидности
ответственный автор - Никулина Наталья Николаевна. от сосудистых заболеваний мозга и инфаркта ми°-
Адрес: 390026, г. Рязань, ул. Стройкова, Ряз. обл. клин. кард. дис- карда (ИМ)» [3-5].
пансер. Для эффективной реализации подобных про-
emaiî:^;50 inas r9u06 84 54. грамм важно наличие объективной инф°рмацш по
эпидемиологической ситуации в стране, качеству диагностики и статистического учета БСК [5]. Имеющаяся в настоящее время официальная статистическая информация не может в полной мере соответствовать современным потребностям здравоохранения, так как содержит ряд противоречий. Например, она свидетельствует о том, что по распространенности ИБС Российская Федерация относительно сопоставима с США (6159 и 7300 случаев на 100 ООО населения соответственно), однако при этом заболеваемость ИМ в нашей стране в 2,6 раза ниже, чем в США (162 и 420 случаев на 100 ООО населения соответственно). Кроме того, повторный ИМ развивается у нашего населения только в одном из семи случаев после первичного, тогда как в США - в каждом втором случае [6-8]. При такой «благоприятной» ситуации в нашей стране необъяснимым остается факт высокой смертности населения РФ от ИБС в целом (в 2,6 раза выше, чем в США) и от ИМ в частности (45,4 на 100 000 населения, тогда как в США - 50,9 на 100 000 при более высокой заболеваемости) [1, 8]. Таким образом, представляется актуальным проведение анализа особенностей посмертной верификации БСК, а также ИБС как ведущей причины (в 2006 г - 49,4%) сердечно-сосудистой смертности (ССС) [1-3].
Целью настоящего исследования стало изучение качества, условий и особенностей посмертной диагностики и статистического учета БСК в качестве причины смерти.
методы. В совокупной популяции трех городов РФ (Воронежа, Рязани, Ханты-Мансийска) общей численностью 285 736 человек (76,4% из них >18 лет) проведен ретроспективный анализ обстоятельств смерти и особенностей диагностического поиска в 1972 последовательно развившихся за период исследования (от 6 до 13 месяцев) случаев смерти, в которых в качестве причины смерти зарегистрирована какая-либо БСК. С этой целью по заранее разработанному алгоритму были интервьюированы врачи скорой медицинской помощи (СМП), родственники умершего, свидетели смерти и лечащие врачи. Кроме того, анализировались протоколы аутопсии (в случаях ее выполнения), отчетная документация бригад СМП, амбулаторные карты и истории болезни умерших. Средний возраст на момент смерти от БСК в популяции в целом составил 73,98 (95% ДИ 47,52100,44) года, у мужчин (44,7% умерших) - 67,52 (95% ДИ 40,96-94,08) года, у женщин - 79,24 (95% ДИ 57,78-100,70) года (р>0,05 для различий между мужчинами и женщинами).
Выполнение исследования проведено в соответствии со стандартами Хельсинкской декларации (1975) и ее пересмотра (1983). Терминология заболеваний определялась шифрами причин смерти в соответствии с Международной классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра [9, 10].
Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета статистических программ Statistika 6.0 и Microsoft Exel 2007. Показатели смертности и частоты выполнения аутопсий рассчитаны на 100 000 населения соответствующего пола всех возрастов в год. Для сравнения изучаемых групп при нормальном распределении признака использовался t-критерий Стьюдента, для непараметрических признаков - хи-квадрат. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Поскольку изучалась естественная популяция, клинический интерес представляли не только статистически значимые раз-
личия между группами, но и их отсутствие, поэтому приводятся результаты для р<0,05 и для р>0,05.
Результаты: Зарегистрированное количество летальных исходов от БСК в пересчете на 100 000 населения в год соответствует уровню ССС 473 случая на 100 000 населения обоих полов, среди мужчин -463 на 100 000 мужского населения, среди женщин -479 на 100 000 женского населения (статистически значимых различий между мужчинами и женщинами нет, р=0,5332). Частота проведения аутопсии (здесь и далее в понятия «аутопсия» и «патологоанатомическое исследование» включается также посмертная судебно-медицинская экспертиза) при регистрации ССС составила: в популяции в целом 28,3%, у мужчин 39,1%, у женщин 13,6% (р<0,001). При этом отмечен ряд возрастных закономерностей регистрации ССС и частоты направления на аутопсию (рис. 1).
Во-первых, с возрастом умерших частота БСК в качестве регистрируемой причины смерти неуклонно возрастает как у мужчин, так и у женщин, достигая максимума к 70-79 годам у мужчин и 80-89 годам у женщин. В результате основная доля ССС формируется случаями смерти лиц пожилого и старческого возраста (рис. 1). Резкое падение частоты ССС среди лиц старческого возраста (в расчете на 100 000 населения всех возрастов) объясняется, вероятно, низким уровнем дожития до этого возраста и, как следствие, небольшим удельным весом лиц этой возрастной группы в популяции [1].
Во-вторых, мужчин, не достигших 40 лет, и женщин, не достигших 50 лет, при подозрении на сердечно-сосудистую причину смерти направляют на аутопсию практически во всех случаях (рис. 1). Достаточно высокий уровень выполнения патологоанатомического исследования (76,2%) наблюдается и в случаях смерти мужчин 40-59 лет. Однако в старших возрастных группах отчетливо проявляется феномен «ножниц»: несмотря на увеличение частоты регистрации БСК в качестве причин смерти, все реже это заключение подтверждается результатами патологоанатомического исследования (рис. 1).
Установлено, что только 12,0% ССС было зарегистрировано в стационарах, тогда как в 88,0% случаев летальный исход наступил дома, на даче, в транспорте, на улице, т.е. на амбулаторно-поликлиническом (для острых состояний догоспитальном) этапе. Медицинский работник (как правило, сотрудник СМП) присутствовал на момент смерти лишь в 4,1% этих случаев. Кроме того, в 18,5% летальных исходов от БСК, наступивших вне медицинских учреждений, свидетелей смерти не было совсем. Таким образом, был продемонстрирован дефицит объективной информации о клинической картине и обстоятельствах смерти. Тем не менее, в случаях смерти пациентов на амбулаторно-поликлиническом (догоспитальном) этапе направление на вскрытие выдавалось только при наличии «дополнительных» обстоятельств: при подозрении на криминальную причину смерти, отсутствии анамнеза хронических заболеваний, наконец, при желании родственников установить причину смерти или дефекты лечения.
Какие же БСК регистрировались в качестве причины смерти? Согласно медицинским свидетельствам о смерти, в 59,9% случаев ССС смерть наступила от ИБС: в 48,3% от хронических форм ИБС и в 11,6% от острых форм иБс. На инсульты пришлось 28,0%, на остальные БСК в совокупности 12,1%. В связи с этим целесообразно более подробно остановиться на частоте патологоанатомического подтверждения
ИБС как наиболее часто регистрируемой причины ССС населения.
Возрастная кривая смертности от хронических форм ИБС (рис. 2) практически повторяет возрастную кривую ССС (см. рис. 1): наблюдается постепенный рост уровня смертности и максимальное число зарегистрированных случаев смерти в пожилом и старческом возрасте.
Обращает на себя внимание еще более низкий уровень проведения аутопсии при регистрации хронических форм ИБС по сравнению с БСК в целом: в общей популяции 29,5%, в мужской 31,3%, в женской 12,1%. При этом основная доля вскрытий «сконцентрирована» в мужской популяции относительно молодого возраста (50-59 и 60-69 лет), тогда как в наиболее сложных для посмертной диагностики ка-
Рис. 1. Сопоставление регистрируемой в практическом здравоохранении смертности от болезней системы кровообращения и частоты назначения аутопсий с целью их подтверждения в качестве причины смерти
Рис. 2. Сопоставление регистрируемой в практическом здравоохранении смертности от хронических форм иБс и частоты аутопсий с целью их подтверждения в качестве причины смерти
тегориях пациентов - пожилого и старческого возраста, женского пола - доля аутопсий остается минимальной (см. рис. 2). По нашим данным, в 96,4% случаев зарегистрированной смертности от хронических форм ИБС летальный исход наступает на амбулаторно-поликлиническом этапе, что, как отмечалось ранее, практически исключает присутствие медицинского работника, а следовательно, наличие достоверной информации об обстоятельствах смерти и клинической картине. Единичные случаи смерти в стационарах (3,6%) являются, скорее, редким исключением из этого правила.
Для зарегистрированной смертности населения от острых форм ИБС характерны иные закономерности. Помимо небольшого (11,6%) удельного веса острых форм ИБС в структуре ССС, было выявлено, что у мужчин смерть от острых форм ИБС регистрируется в 2 раза чаще (93 случаев на 100 000), чем у женщин (49 случаев на 100 000) (р<0,001). И для мужской, и для женской популяций характерно смещение максимума показателя смертности от острых форм ИБС относительно ССС и смертности от хронических форм ИБС в более молодые возрастные группы: 50-59 лет у мужчин и 70-79 лет у женщин (рис. 3).
Частота выполнения аутопсии в зарегистрированных случаях смерти от острых форм ИБС достаточно высокая: 72,4% в популяции в целом, 84,9% у мужчин и 63,3% у женщин. Следует подчеркнуть, что у лиц старше 80 лет, как у мужчин, так и у женщин, смерть от острых форм ИБС регистрируется в единичных случаях, и практически всегда - по результатам аутопсии (см. рис. 3). Хронические формы ИБС в той же возрастной группе, наоборот, регистрируется значительно чаще, более того, у женщин на этот возраст приходится пик смертности от хронических форм ИБС, однако эти диагнозы, в основном, не подтверждаются результатами аутопсии (см. рис. 2).
Особого внимания заслуживают случаи зарегистрированной ССС, когда больные длительное время не наблюдались в поликлинике, либо это были одинокие лица пожилого и старческого возраста, смерть которых наступила дома, без свидетелей. В итоге информация о состоянии их здоровья за последние дни-недели-месяцы перед смертью, о клинической картине непосредственно перед смертью и об обстоятельствах смерти была минимальная либо отсутствовала совсем. В исследуемой популяции доля таких случаев составила 13,5% от всей зарегистрированной ССС. Примечательно, что ни в одном из этих случаев не было выдано направление на аутопсию. Как следствие, рабочая группа исследования не смогла обоснованно установить первоначальную причину смерти в данной категории пациентов из-за крайне недостаточной информации. Участковые врачи при заполнении медицинского свидетельства о смерти имели тот же крайне недостаточный объем информации. Тем не менее, они «смогли» диагностировать причину смерти. В 42,3% подобных случаев в качестве первоначальной причины смерти без должных оснований указывались заболевания, относящиеся к хроническим формам ИБС, либо указывали патологические состояния (что само по себе является ошибкой, так как в качестве первоначальной причины смерти может быть указано только заболевание [11-13]), например «хроническая коронарная недостаточность», которым в последующем присваивался шифр 125.9 «Хроническая ИБС неуточненная» [9, 10], либо использовали в медицинском свидетельстве формулировку «ИБС» без указания конкретной нозологической формы и тоже с шифром 125.9.
Еще в 37,7% случаев с минимальными данными об обстоятельствах смерти или полным их отсутствием лечащими врачами в качестве причины смерти указывались инсульты (именно инсульты - как острое
Рис. 3. Сопоставление регистрируемой в практическом здравоохранении смертности от острых форм ИБС
и частоты аутопсий с целью их подтверждения
состояние, а не их отдаленные последствия) независимо от давности этой патологии и отсутствия подтверждения ее взаимосвязи с летальным исходом.
Таким образом, по результатам проведенного анализа, в четырех из пяти случаев с минимальным объемом информации о клинической картине и обстоятельствах смерти диагнозом «выбора» при регистрации причины смерти без достаточных на то оснований становились хронические формы ИБС и инсульты.
обсуждение. Эффективное снижение смертности населения от БСК невозможно без объективного мониторинга эпидемиологической ситуации и высокого качества диагностики регистрируемых заболеваний [2-5].
Результаты проведенного анализа показали, что преобладающая часть регистрируемых случаев ССС наступает вне медицинских учреждений (88,0%) и в отсутствие медицинского работника (95,9% вне-госпитальной ССС), что предопределяет дефицит объективной информации о клинической картине и обстоятельствах смерти, Тем не менее частота выполнения аутопсий остается недостаточной (39,1% у мужчин и всего 13,6% у женщин). Хронические формы ИБС, составляющие почти половину (48,3%) ССС, подтверждаются результатами аутопсии еще реже: 31,3% в мужской популяции и 12,1% - в женской. На этом фоне ситуация с частотой выполнения аутопсии в случаях смерти от острых форм ИБС на первый взгляд кажется относительно «благополучной»: 84,9% у мужчин и 63,3% у женщин. Однако, учитывая низкую частоту диагностики острых форм ИБС в России в целом и в исследуемой выборке в частности, данные показатели могут быть отражением негативной ситуации: возможно, низкой выявляе-мости острых форм ИБС в практическом здравоохранении [1, 6, 7].
Следует учитывать, что, согласно регистрируемым причинам смерти, от БСК умирают в основном лица пожилого и старческого возраста. Для этой категории пациентов характерны нарушения когнитивных функций и процессов общения, существенно затрудняющие оценку клинического состояния больного, и полиморбидный характер заболеваний: как правило, имеются две или более патологии, каждая из которых могла бы привести к смерти [11, 12]. В результате сделать обоснованный выбор в пользу того или иного диагноза на основании только клинических данных, без выполнения аутопсии, в этой категории пациентов, на наш взгляд, представляется весьма проблематичным. Тем не менее случаи проведения аутопсии для верификации сердечно-сосудистой причины смерти у лиц пожилого и старческого возраста единичные. Наиболее частым диагнозом «выбора» при регистрации причины смерти являются «хронические формы ИБС».
По данным литературы, минимальный процент вскрытий, еще позволяющий объективно анализировать смертность и иные показатели, не должен быть ниже 33-35% от числа всех умерших. В реальных условиях данный процент должен быть увеличен примерно вдвое из-за возможности ошибок, связанных нередко с невысоким качеством проведения патологоанатомического исследования [11, 12].
Для увеличения частоты вскрытий имеются юридические основания. Согласно приказу МЗ РФ от 29.04.1994 г. № 82 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» «все трупы подвергаются вскрытию, кроме случаев, предусмотренных
статьей 48 «Проведение патологоанатомических вскрытий» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, а именно по религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи» [14, 15]. Однако далее следует перечень ситуаций, в которых отмена вскрытий не допускается (даже по религиозным мотивам). На первом месте в этом перечне указано: «При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти...» [15]. Следует подчеркнуть, что основополагающим моментом является невозможность, сложность клинического установления заболевания, приведшего к смерти, а не необходимость патологоанатомического подтверждения заболеваний, зарегистрированных при жизни, как это нередко рассматривается врачами первичного звена. Другими словами, если пациент страдал хроническими заболеваниями, подтвержденными при жизни, это еще недостаточный повод для указания одного из этих заболеваний в качестве причины смерти без выполнения аутопсии, так как клинически исключить острую патологию на момент смерти практически невозможно. Таким образом, подобные случаи следует рассматривать как ситуации, требующие проведения аутопсии с юридических позиций. Иначе говоря, в исследуемой популяции минимум в 88,0% зарегистрированной ССС - в случаях смерти вне стационаров - патологоанатомическое исследование должно было быть проведено на основании невозможности объективного установления причины смерти.
В экономически развитых странах качество статистического учета смертности населения достаточно высокое даже при относительно низком проценте аутопсий [11, 12]. Однако нужно принимать во внимание, что в этих странах высокая плотность населения, медицинские учреждения расположены компактно, неотложная помощь организована оптимально не только в крупных городах, но и среди населения в целом. К тому же за рубежом широко используется частная медицинская практика и оказание неотложной медицинской помощи лицами парамедицинских профессий (полицейскими, пожарными и т.д.). Например, в Японии только 2,7% умерших некриминальной смертью направляется на вскрытие, однако около 1 млн японцев в год (80% всех смертей) умирают либо в стационаре, либо в присутствии своего лечащего врача [16]. Такая практика обеспечивает высокую достоверность получаемой статистической информации, но в условиях большинства регионов Российской Федерации пока неприменима.
Заключение. Проведенный анализ на примере трех городов России показал, что в настоящее время получение достоверной статистической информации по смертности населения от БСК затруднено высокой долей летальных случаев вне стационаров и в отсутствие медицинского работника, а также низкой частотой проведения аутопсий, особенно среди умерших пожилого и старческого возраста при наличии в анамнезе хронических БСК. В случаях минимальной клинической информации о летальном исходе или при полном ее отсутствии лечащие врачи в четырех из пяти случаев без должных оснований в качестве причины смерти регистрируют хронические формы ИБС и инсульты, что также снижает качество статистической информации о ССС населения.
конфликт интересов. Представленные данные являются фрагментом Российского эпидемиологиче-
ского исследования острых форм ИБС «РЕЗОНАНС» (руководитель - проф. С.А. Бойцов; координаторы исследования - проф. С.С. Якушин, Н.Н. Никулина; руководители исследования в регионах - ГИ. Фур-менко (г Воронеж), С.А. Акинина (г Ханты-Мансийск), РА. Лиферов (г Рязань). Все права защищены.
Библиографический список
1. Медико-демографические показатели Российской Федерации 2006 г.: стат. матер. М.: Росстат, 2007. 188 с.
2. Ощепкова Е.В. Смертность населения от сердечнососудистых заболеваний в Российской Федерации в 20012006 гг. и пути по ее снижению // Кардиология. 2009. № 2. С. 67-72.
3. Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации / Минз-дравсоцразвития РФ; Гос. НИЦ профилактической медицины. М., 2009. 24 с.
4. Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации // Сердечно-сосудистая патология: современное состояние проблемы: сб. тр. к 80-летию акад. Е.И. Чазова. М.: Медиа Медика, 2009. С. 266-273.
5. Высокотехнологичная медицинская помощь при ИБС / Л.А. Бокерия [и др.] // Здравоохранение. 2009. № 1. С. 28-37.
6. Заболеваемость населения России в 2006 году: стат. матер. Ч. I. М.: Росстат, 2007. 121 с.
7. Заболеваемость населения России в 2006 году: стат. матер. Ч. II. М.: Росстат, 2007. 172 с.
8. Heart disease and stroke statistics - 2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee
and Stroke Statistics Subcommittee / W. Rosamond [et al.] // Circulation. 2007. Vol. 115. P. 69-171.
9. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. Т. 1 (ч. 1). Женева: ВОЗ, 1995. 698 с.
10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. Т. 1 (ч. 2). Женева: ВОЗ, 1995. 633 с.
11. Зайратьянц О.В. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991-2000 гг.) // Приложение к Архиву патологии. 2002. 64 с.
12. Зайратьянц О.В.. Кактураский Л.В., Автандилов Г.Г. Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10: метод. рекомендации / Российская АМН. М.: ЦПАЛ НИИ морфологии человека РАМН, 2001. 142 с.
13. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. Т. 2: сб. инструкций. Женева: ВОЗ, 1995. 179 с.
14. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (в ред. федеральных законов от 02.03.1998 № 30-ФЗ, от 20.12.1999 № 214-ФЗ, от 02.12.2000 № 139-ФЗ, от 10.01.2003 № 15-ФЗ, от 27.02.2003 № 29-ФЗ, от 30.06.2003 № 86-ФЗ, от 29.06.2004 № 58-ФЗ, от 22.08.2004 № 122-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288). М., 2004.
15. Приказ МЗ РФ № 82 от 29.04.1994 г. «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий». М., 1994.
16. Pulvers R. Pondering the process of filling in the final page of a person's life // The Japan Times. http://www.search. japantimes.co.jp/cgi-bin/fl20081102rp.html
