CC BY
74
East European Scientific Journal #4(80), 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Одиназода А.А., Набиев З.Н., Кубиддинов А.Ф. Кабиров А.Г.
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ, НА ФОНЕ ПЕРЕНЕСШИХ ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ РЕАБИЛИТАЦИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
Резюме. Авторами проведено изучение 198 историй болезни и карты наблюдения больных детей, которые получили комплексную интенсивную терапию в ГУ НМЦ «Шифобахш» РТ. Было выявлено, что алгоритм восстановительной терапии после перенесенного гемолитико-уремического синдрома, осложнившимся острым повреждением почек не имеет фактор времени, длительности и корреляции от характера изменения показателей крови и функционального состояния почек. При благоприятном течении он продолжается от 1,5 года до 3 лет. При сохранении мочевого синдрома, ребенок с диспансеризации не снимается и проводится мониторинг показателей каждый квартал
Summary. The authors studied 198 case histories and observation cards of sick children who received complex intensive care at the State Institution NMC "Shifobakhsh" of the Republic of Tatarstan. It was found that the algorithm of rehabilitation therapy after suffering hemolytic-uremic syndrome, complicated by acute kidney injury, does not have a time factor, duration and correlation from the nature of changes in blood parameters and the functional state of the kidneys. With a favorable course, it lasts from 1.5 to 3 years. If the urinary syndrome persists, the child is not removed from the medical examination and the indicators are monitored every quarter.
Ключевые слова. Гемолитико-уремический синдром, деты, острая повреждение почек, кишечные инфекции.
Keywords. Hemolytic-uremic syndrome, children, acute kidney injury, intestinal infections.
Актуальность. На фоне других сопутствующих патологий рост нарушений функции мочевыделительной системы у детей имеет тенденциию к росту и хронизации процесса. По данным Республиканского центра медицинской статистики и информации МЗ РТ и СЗ РТ, ежегодно более 250 тыс. детей поступают с нарушением функции желудочно-кишечного тракта и дисфункции других органов, особенно мочевыделительной системы [2]. В современной педиатрии и интенсивной терапии вопросы диагностики и лечения больных с гемолитико -уремическим синдромом (ГУС) остаётся актуальной проблемой. Так как данный синдром имеет ключевое значение в возникновении причин острого повреждения почек у детей раннего возраста [3], истоков формирования хронической болезни почек с последующим возможным переходом в терминальную стадию, функциональной потерей почек [5].
По результатам изучения показателей научных и клинических исследований определено, что причиной возникновения ГУС в 1,8% наблюдений является перенесенное в детском возрасте хроническое поражение почек. Следует подчеркнуть, что, невзирая на развитие и внедрение новых методов лечения и корригирующей терапии при развитии ГУС количество случаев с неудовлетворительными результатами достигает более 20%, особенно у детей раннего возраста [4, 6]. По показателям множественных научно -клинических исследований выявлено, что прогрессирование симптомов эндогенной интоксикации, возникновение гипоксии усугубляют механизм развития заболевания, вовлекая в патологический процесс жизненно
важные органы и системы (центральная нервная система, дыхание, кровообращение,
мочевыделение) [1,4,7].
Обострение воспалительного процесса мочевыводящих путей приводит к деструктивным изменениям паренхимы почек, а это будет способствовать образованию нефросклероза, что в последующем возникновению процессу терминальной стадии хронической почечной недостаточности у 25% детей, который перенесли гемолитико-уремический синдром [5]. На протяжении последних десятилетий прошлого столетия, в начале ХХ! века были подробно изучены нарушения гемостаза, как превалирующего фактора в развитии гемолитико-уремического синдрома у детей [4]. Разрабатывалась последовательность
интенсивного лечения, который коррелировала от степени тяжести проявления болезни, уровня нарушения функций органов и систем [1, 3]. Были определены показания к применению гепарина и препаратов, оказывающий фибринолитической эффект [2,8]. Однако, ГУС остается важной медицинской и социальной проблемой в связи с возможной инвалидизацией ребенка. По этой причине необходима, оценка эффективности проведения различных вариантов интенсивной терапии (гемодиализ, плазмоферез), определение показаний для назначения препаратов, влияющих на гемостаз, обоснование вторичную профилактику заболевания. В современной концепции здравоохранения основное внимание уделяется новым технологиям вторичной профилактики болезней. К этой категории больных относятся и пациенты, страдающие ГУС, ОПН. При данном синдроме вторичная профилактика — это
East European Scientific Journal #4(80), 2022
5
комплексная система управления реабилитацией пациентов, перенесших ГУС. Ежегодно в разных регионах Республики Таджикистан встречается синдрома ГУС более 1500-2000 детей раннего возраста. Уровень детской заболеваемости по регионам Республики Таджикистан
характеризуется выраженной вариабельностью. Однако, в стране, недостаточно проводится клинических исследований по изучению уровня, структуры и динамики детской патологии, выявлению причин и условий её формирования, региональных особенностей воздействия факторов риска. Установлены лишь фрагментарные данные, по статистической оценке, распространенности и структуре детской заболеваемости почек, причем наиболее обширно представлена медико-социальная характеристика детей с острым почечным повреждением (ОПП), лишь в крупных городах. Проблемы реабилитации детей с ОПП в настоящее время не полностью решены. Несмотря на многочисленную сеть медицинских учреждений, выполняющих реабилитационные функции, они не представляют собой единой
организованной системы, отсутствуют
унифицированные программы реабилитации, критерии и методология оценки качества и эффективности мероприятий для лечения [2]. В настоящее время развитие ДВС синдрома при ГУС оспаривается, а симптоматической единой терапии ГУС, ОПП не существует. Все изложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Изучить комплексную систему организации реабилитации больных, перенесших Гемолитико-уремический синдром.
Материалы и методы исследования. В исследование были включены 198 пролеченных детей, которые раннее поступили в отделения детской реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГУ НМЦ РТ «Шифобахш» в период с 2017 по 2021 годы. Из них 69 (34,8%) детей были с ГУС и ОПП в возрасте от 4 месяцев и до 3 лет. Средний возраст детей составлял 1,46±11,3. Необходимо отметить, что во всех возрастных группах количество было по 66 больных детей
36
35
34
33
32
31
30
29
35
31
I
34
Мальчики Девочки Мальчики Девочки Мальчики Девочки До 1 года От 1 до 2 года От 2 до 3 года
Рисунок 1
Распределение детей по полу и возрасту
У всех больных развитию ГУС предшествовала кишечная инфекция (типичный диарейные ГУС) за 2017-2021 годы. Синдром развивался в течение 1 -3 дней, анурия была длительностью от 3 до 12 суток (в среднем 6,2+1,2 суток).
Всем больным с момента госпитализации в клинике проводились клинико-лабораторный и инструментальный методы исследования.
В зависимость от тяжести состояния по шкале оценки АРСНЕ-2 проводилась комплексная корригирующая терапия. Из наблюдаемых групп больных более 60% имели сопутствующую патологию (анемия, токсический гепатит, пневмония).
6
N
East European Scientific Journal #4(80), 2022 SMS
Таблица 1
Сопутствующая патология исследуемых детей_
Основные осложнения Количество детей в %
Анемия 132 66,7
Токсический гепатит 57 28,8
Пневмония 51 25,7
Нейроинфекции 46 23,2
Врожденные пороки развития (ВПР) 5 2,5
Результаты и их обсуждения. Учитывая тяжесть состояния и возраст детей, у которых наблюдалась дисфункция органов и систем при поступлении в клинику, после оценки показателей гемодинамики больные были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии соматической службы. Результаты исследования основывались на проведении наблюдения лечебного процесса в отделении в остром периоде,
Картина метаболического ацидоза разной тяжести проявления была выявлена у 146 (73,7%) детей. Гипергликемия выявлена в 13 (6,5%) наблюдениях, на фоне проводимой интенсивной терапии, снижение уровня калия было определено в 6 (3,03%) случаях, во всех остальных наблюдениях количество содержания калия оставалась в пределах допустимой возрастной нормы. Тромбоцитопения отмечена у всех больных разной степени тяжести, в некоторых случаях, у отдельных пациентов отмечалось, снижение количества тромбоцитов до 60х109/л.
Следует отметить, что у 65% больных детей была определена сопутствующая патология, которая усугубляла тяжесть течения болезни. Так, картина анемии различной степени тяжести отмечена у 41(20,7%) больных, которым коррекция показателей была предусмотрена проведением гемотрансфузии. На фоне выраженной эндогенной интоксикации и нарушения периферической микроциркуляции у 64 (32,3%) больных в динамике диагностирован геморрагический синдром. Прогрессирование гипоксии различного генеза способствовало нарастанию неврологической симптоматики (тонико-клонические судороги,
и на изучении динамики изменения показателей в период восстановления длительностью в 3 года. Характер изменения клинико-лабораторного исследования уровня азотемии у 186 (93,9%) больных с момента поступления показал увеличение данных (мочевина до 41,4+0,9 ммоль/л; креатинина в сыворотке крови - в среднем на432,3±18 мкмоль/л) рис. 2.
судорожные подергивания) у 46 (23,2%), которая была связана как с гиперволемией и повышением артериального давления, так и с нарушением микроциркуляции в сосудах головного мозга. Учитывая, проявления гипоксии, картину нарушения неврологического статуса для адекватной терапии проводилась респираторная поддержка в режиме умеренной гипервентиляции у 39 (19,7) больных детей с момента поступления в отделение до стабилизации гемодинамики и устранения дисфункции органов и системы.
Прогрессирование уровня уремической интоксикации, нарушения выделительной функции почек, анурия, на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии отмечена у 34 (17,1%) детей. В этих случаях в комплекс инфузионной терапии была включена заместительная терапия -комбинация плазмофераза и гемодиализа. Больные, у которых причиной возникновения клиники ГУС с осложнением ОПП становились нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, после проведения комплексной детоксикационной терапии на фоне восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), удалось достигнуть
Рисунок 2.
Лабораторные показатели при поступлении и во время лечения
IBj&S East European Scientific Journal #4(80), 2022
положительного результата, снизить риск развития неудовлетворительного исхода с 18,6% до 6,9%.
По стабилизации показателей гемодинамики, снижения уремии, проявлений эндотоксикоза, больные для прохождения этапа восстановления и реабилитации были переведены в общесоматические отделения, с последующим переходом в центры здоровья. Соблюдение необходимого алгоритма в лечении пациентов с последствиями ГУС, дифференцированный подход, включение детей в список пациентов с нарушенными функциями почек, позволили предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания, снизить частоту развития исходов в хронический процесс.
После выписки из соматического отделения рекомендуется следующее: проведение плановой госпитализации в отделении детской нефрологии через два месяца после выписки из стационара; повторная госпитализация через шесть месяцев, а затем 1 -2 раза в год на протяжении не менее 3 лет при благоприятном течении восстановительного периода и положительной динамики болезни, изучение биохимических показателей. Основной контингент наблюдаемых детей - это больные с хроническим течением нефрита. Усугубляющими факторами у 7% больных были диагностированный вырожденный гидронефроз, мочекаменная болезнь, на фоне дисплазии почек.
После острой стадии заболевания обследование детей проводится по одной схеме: анализ функционального состояния почек, выявление активности процесса, состояние внутренних органов, нервной системы. Нами отмечено, что снижение функции почек может проявляться и через некоторое время после длительного латентного периода. При нормализации всех показателей функций почек, по данным пробы Реберга, Зимницкого, показателям ацидоаммониогенеза, динамической
нефросцинтиграфии возможно комиссионное снятие с учета. В динамике у 18 (9,1%) детей диагностировали микрогематурию, протеинурию, артериальную гипертензию, снижение скорости клубочковой фильтрации в связи с чем была назначена профилактическая терапия. В этих случаях больные не могли быть сняты с учета амбулаторного мониторинга. Диспансерное наблюдение при хронической болезни почек осуществляется вплоть до перевода ребенка во взрослую сеть.
Учитывая системность поражений при, гемолитико-уремическом синдроме, в
диспансеризации данной категории больных, помимо семейного врача участвуют специалисты разного профиля: нефролог, гастроэнтеролог, невропатолог, кардиолог, педиатр, детские хирург, и реабилитолог. По результатам исследования было выявлено, что наиболее часто проявляемыми осложнениями среди больных детей были нарушения со стороны нервной системы в 35% случаев, поражения респираторной системы в 15%
_7
желудочно-кишечного тракта в 49% наблюдениях, по этой причине было проведено индивидуальная коррекция медикаментозных и немедикаментозных методов реабилитации, лечебного питания.
Таким образом, соблюдение
последовательности лечебно-восстановительных мероприятий у больных после перенесённого гемолитико -уремического синдрома, которая осложнилась острым повреждением почек не имеет определенного времени и продолжительности, а коррелирует от изменения показателей кровы и функционального состояния почек. При благоприятном течении он продолжается от 1,5 года до 3 лет. При сохранении мочевого синдрома, ребенок с диспансеризации не снимается и проводится мониторинг показателей каждый квартал.
Литература:
1. Байко, С. В. Гемолитико-уремический синдром у детей в Республике Беларусь: эпидемиология, особенности клинико-лабораторного течения, исходы / С. В. Байко, А. В. Сукало, А. Н. Бегун // Нефрология и диализ. - 2013.
- Т. 15. - № 4. - С. 378.
2. Азизов А.А. Диагностика и лечение Острая почечная недостаточность у новорожденных. Ж /Педиатрия и детские хирургия Таджикистан №3 2018 стр. 34-38.
3. Воеводина, Н. В. Трудности диагностики атипичного Гемолитико-уремического синдрома на примере описания клинических случаев / Н. В. Воеводина, Е. Н. Кулакова // Молодежный инновационный вестник. - 2018. - Т. 7. - № S1. - С. 88-89.
4. Гемолитико-уремический синдром как ведущая причина острой почечной недостаточности у детей раннего возраста / Т. П. Макарова, В. К. Мрасова, Н. В. Осипова [и др.] // Практическая медицина. - 2012. - № 7-2(63). -С. 56.
5. Мониторинг здоровья детей, перенесших гемолитико- уремический синдром, как фактор профилактики развития и прогрессии хронической болезни почек / Г. А. Маковецкая, Л. И. Мазур, Е. С. Гасилина [и др.] // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2011. - Т. 90. - № 3. - С. 6-12.
6. Одинаев, А. А. Причины и лечение острого повреждения почек у детей / А. А. Одинаев, З. Н. Набиев, Д. С. Саидов // Вестник Академии медицинских наук Таджикистана. - 2017. - № 2(22).
- С. 43-46.
7. Brocklebank V. et al. Factor H autoantibody is associated with atypical hemolytic uremic syndrome in children in the United Kingdom and Ireland //Kidney international. - 2017. - Т. 92. - №. 5. - С. 1261-1271.
8. Yamada Y. et al. Long-term eculizumab treatment contributes to recovery from end-stage renal disease caused by atypical hemolytic uremic syndrome //Internal Medicine. - 2017. - Т. 56. - №. 9. -С. 1085-1088.
