CC BY
53
Анналы хирургии. 2016; 21 (5)
DOI 10.18821/1560-9502-2016-21-5-321-323
Клиническое наблюдение
Клинические наблюдения
© Коллектив авторов, 2016 УДК 616.132.2:616.126.52-089.844
Титов Д.А., Амирагов Р.И., Вартанов П.В., Храмченков А.Г.
ОСТРАЯ ДИССЕКЦИЯ УСТЬЯ ПРАВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТКИ ПОСЛЕ РЕПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Протезирование аортального клапана является «золотым стандартом» хирургического лечения инфекционного эндокардита аортального клапана и часто сопровождается осложнениями, которые могут перерасти в образование абсцесса фиброзного кольца, а также вовлечь в процесс и устья коронарных артерий, вызывая диссекции. Однако при повторных вмешательствах на аортальном клапане неизбежны и такие осложнения, как травма перимембранозной перегородки, повреждение проводящих путей, дефекты миокарда левого желудочка, диссекции устьев коронарных артерий, которые являются ятрогенными повреждениями и связаны с типом протеза и анатомическими особенностями пациента. Наш случай показывает, насколько разрушительными осложнения могут быть, независимо от стандартной терапии, и позволяет нам предложить максимально агрессивный подход у больных с повторным вмешательством на аортальном клапане. Целью настоящего сообщения является демонстрация случая возникновения и успешного устранения острой диссекции устья правой коронарной артерии у пациентки, перенесшей репро-тезирование аортального клапана по поводу дисфункции механического протеза.
Ключевые слова: диссекция; репротезирование; аортальный клапан.
Для цитирования: Титов Д.А., Амирагов Р.И., Вартанов П.В., Храмченков А.Г. Острая диссекция устья правой коронарной артерии у пациентки после репротезирования аортального клапана. Анналы хирургии. 2016; 21 (5): 321—3. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-5-321-323
Для корреспонденции: Амирагов Роман Иванович, канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, E-mail: [email protected]
TitovD.A., AmiragovR.I., VartanovP.V., KhramchenkovA.G.
RIGHT CORONARY ARTERY DISSECTION IN A PATIENT WITH REDO AORTIC VALVE SURGERY
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Aortic valve replacement is the gold standard of the surgical treatment of infective endocarditis of the aortic valve, it is often accompanied by complications that may develop into abscess formation of the annulus and engage the coronary arteries ostia in the process, causing dissection. However, with repeated interventions on the aortic valve such complications as trauma of peri-membranous septum, damage of conduction system, left ventricular myocardial defects, dissection of the ostia of coronary arteries are inevitable, which are iatrogenic injuries and are related with the type of prosthesis and the patient's anatomical features. Our case shows how devastating complications may be, regardless of the standard therapy, and allows us to offer the most aggressive approach in patients with repeated intervention on the aortic valve. The aim of our report is to demonstrate the appearance and effective repair of right coronary artery ostium acute dissection in a patient after aortic valve replacement due to the mechanical prosthesis dysfunction.
Keywords: dissection; replacement; aortic valve.
For citation: Titov D.A., Amiragov R.I., Vartanov P.V., Khramchenkov A.G. Right coronary artery dissection in a patient with redo aortic valve surgery. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (5): 321—3 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-201621-5-321-323
For correspondence: Amiragov Roman Ivanovich, MD, PhD, Junior Research Associate, E-mail: [email protected] Information about authors:
Titov D.A., http://orcid.org/0000-0002-0943-5727 Amiragov R.I., http://orcid.org/0000-0001-6459-6788
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 20 June 2016 Accepted 24 June 2016
Annals of Surgery, Russian journal. 2016; 21 (5)
DOI 10.18821/1560-9502-2016-21-5-321-323
Clinical observation
Введение
Диссекция коронарной артерии — очень редкая патология, которая развивается в результате надрыва ее интимы. Различают спонтанные и травматические диссекции. Спонтанные диссекции коронарных артерий встречаются чаще у женщин молодого возраста — до 40 лет (около 82% из всех описанных в литературе случаев) [1, 2]. Как правило, диссекция происходит в бассейне левой коронарной артерии (80% случаев), реже — в бассейне правой коронарной артерии (20% случаев) [1, 3]. По данным зарубежных авторов, имеется прямая взаимосвязь возникновения данной патологии с гормональным фоном больного, наличием сопутствующей патологии (синдрома Элерса—Дан-лоса, вирусного гепатита С, В или ВИЧ-инфекции), а также описаны случаи диссекции у беременных и у женщин в раннем послеродовом периоде [4—6]. Частота травматических диссекций не превышает 3—3,5% от количества осложнений, связанных с коронарными артериями при выполнении диагностических процедур (коронаро-графия, электрофизиологические исследования) [5, 7]. Основными причинами их возникновения в клапанной хирургии сердца являются антеград-ная селективная кардиоплегия, осложненные формы инфекционного эндокардита аортального клапана (абсцесс фиброзного кольца), технически трудная имплантация протеза [8].
Клинический случай
Больная Н., 21 год, поступила в отделение неотложной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель — профессор Р.М. Муратов) НЦССХ им. А.Н. Бакулева с диагнозом: состояние после транслюминальной вальвулопластики аортального клапана (АК) по поводу врожденного стеноза в 2005 г., состояние после операции протезирования АК механическим протезом «Карбо-никс-20» в 2005 г., тромбоз протеза АК, недостаточность кровообращения 2А, IV функциональный класс, III функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA. По данным анамнеза известно, что стеноз АК выявлен с рождения. В 2005 г. выполнена попытка транслюминальной вальвулопластики АК, в том же году в связи с неэффективной транслюминаль-ной баллонной вальвулопластикой осуществлено его протезирование механическим протезом «Кар-боникс-20». Также известно, что больная злоупотребляла внутривенным введением наркотических препаратов. При обследовании в 2013 г. отмечено увеличение пикового систолического градиента на протезе до 100 мм рт. ст. Выявлены также ВИЧ-инфекция и гепатит С. По жизненным показаниям было принято решение о протезировании АК.
Рис. 1. Интраоперационная коронароангиограмма: диссекция правой коронарной артерии на протяжении проксимальной и средней третей (указана стрелкой)
По инструментальным методам исследований: на электрокардиограмме синусовый ритм без ише-мических изменений; по данным эхокардиогра-фии, левое предсердие — 4,0 см, конечный систолический объем левого желудочка — 45 мл, конечный диастолический объем левого желудочка — 152 мл. Движение запирательных элементов протеза АК снижено. Пиковый систолический градиент — 100 мм рт. ст., средний диастолический градиент — 62 мм рт. ст., площадь отверстия — 0,5 см2. Митральный и трикуспидальный клапаны интактны.
Операция выполнена 19.04.2014 г. Доступ к сердцу осуществлен через срединную рестернотомию. Проведено стандартное подключение аппарата искусственного кровообращения с бикавальной ка-нюляцией. Защита миокарда осуществлялась анте-градным селективным введением 2 л раствора Кус-тодиол. При ревизии протеза отмечено резкое снижение амплитуды движения запирательных элементов за счет наличия тромбов и разрастания паннуса. Протез удален с последующей имплантацией механического протеза «МИКС-21». Время искусственного кровообращения — 123 мин, длительность пережатия аорты — 75 мин. На этапе ушивания операционной раны отмечалась нестабильность гемодинамики со снижением артериального давления до 80/50 мм рт. ст., регистрировались нарушения ритма в виде желудочковой тахикардии с переходом в фибрилляцию, потребовавшие выполнения электродефибрилляции. По данным чрес-пищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ) отмечено снижение фракции выброса миокарда левого желудочка до 25%, гипокинез межжелудочковой перегородки. На электрокардиограмме (ЭКГ) зафиксирована выраженная элевация сегмента БТ во всех отведениях. При выполнении экстренной интра-
Анналы хирургии. 2016; 21 (5)
DOI 10.18821/1560-9502-2016-21-5-321-323
f
Рис. 2. Ангиограмма после стентирования правой коронарной артерии
операционной коронароангиографии выявлена диссекция устья правой коронарной артерии (рис. 1). Сразу выполнено стентирование правой коронарной артерии от устья до проксимальной трети стентом MultiLink 8 3.0 с хорошим ангиогра-фическим результатом (рис. 2). После устранения диссекции отмечено улучшение гемодинамики со стабилизацией артериального давления (110/70 мм рт. ст.), снижение элевации сегмента ST. Учитывая перенесенную коронарную недостаточность, профилактически налажена внутриаортальная баллонная контрпульсация. Пациентка переведена в реанимацию со стабильной гемодинамикой и небольшой кардиотонической поддержкой. На следующие сутки экстубирована и переведена в отделение. По данным ЭхоКГ, функция протеза аортального клапана удовлетворительная, фракция выброса левого желудочка — 55% без зон гипокинезов. Крово-потеря по дренажам за 1 сут составила 300 мл.
Больная выписана на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. На ЭКГ синусовый ритм без признаков ишемии; на ЭхоКГ пиковый градиент на протезе АК — 20 мм рт. ст., движение запирательного элемента в полном объеме, фракция выброса левого желудочка — 65%.
Обсуждение
Первое описание травматической диссекции коронарных артерий принадлежит Roberts и Morrow (1967 г.): на аутопсии обнаружена диссекция правой коронарной артерии у больного, перенесшего протезирование АК шариковым протезом (цит. по [6]). Травматические диссекции коронарных артерий встречаются в 1—3% осложнений при клапанной хирургии [1, 6, 7]. Клинические признаки начинают
Клиническое наблюдение
проявляться через 1—2 мес после операций и протекают с классическими проявлениями стенокардии, ишемическими изменениями на ЭКГ и различными видами аритмий. По данным некоторых зарубежных авторов, единичные диссекции, как спонтанные, так и травматические, а также имеющие небольшую протяженность, можно лечить консервативно; при наличии протяженной диссекции рекомендовано стентирование пораженного сосуда, а при многососудистом поражении — аортокоронарное шунтирование [5]. При мультифакторном анализе показано, что чаще всего причиной развития того или иного типа диссекции может являться один и тот же субстрат. Острое расслоение устья коронарной артерии является фатальным осложнением в связи с обширностью зоны кровоснабжения [3]. В нашем Центре имеется возможность выполнения интра-операционной коронарографии в связи с наличием мобильного ангиографического устройства OES 9900 General Eledric. Это позволило вовремя распознать осложнение, а также купировать его с помощью установки стента.
Заключение
Мы считаем, что в нашем случае причиной дис-секции явилась комбинация факторов. Это прямая канюляция устья правой коронарной артерии при кардиоплегии, а также наличие сопутствующих заболеваний (ВИЧ-инфекция, гепатит С). Представленное наблюдение указывает на необходимость выполнения катетеризации коронарных артерий при кардиоплегии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература/References
1. Evangelou D., Letsas K.P., Korantzopoulos P., Antonellis I., Sioras E., Kardaras F. Spontaneous coronary artery dissection associated with oral contraceptive use: a case report and review of the literature. Int. J. Cardiol. 2006; 112 (3): 380-2.
2. Szlapka M., Joskowiak D., Matschke K., Tugtekin S.M. Left main artery dissection as a clinical sign of the aortic rupture following aortic valve replacement for fulminant aortic endocarditis. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2011; 12 (1): 67-9.
3. Yavuz S., Göncü M.T., Sezen M., Türk T. Iatrogenic left main and proximal right coronary artery stenoses after aortic valve replacement. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002; 22 (3): 472-5.
4. Cheung H.H.C., Tse T.M., Chow W.H., Mok C.K. An usual cause of disabling angina following aortic valve replacement. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990; 38: 241-3.
5. Dion R., Elias B., El Khoury G., Noirhomme P., Verhelst R., Hanet C. Surgical angioplasty of the left main coronary artery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997; 11 (5): 857-64.
6. Willerson J.T., Cohn J.N., Wellens H.J.J., Holmes D.R. Jr. Cardiovascular medicine. 3rd edn. Springer; 2007.
7. David T.E., Regesta T., Gavra G., Armstrong S., Maganti M.D. Surgical treatment of paravalvular abscess: long-term results. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007; 31 (1): 43-8.
8. Von Kodolitsch Y., Loose R., Ostermeyer J., Aydin A., Koschyk D.H., Haverich A., Nienaber C.A. Proximal aortic dissection late after aortic valve surgery: 119 cases of a distinct clinical entity. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000; 48 (6): 342-6.
Поступила 20.06.2016 Принята к печати 24.06.2016
