CC BY
19
УДК 616.71 - 001.511:616.72
ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИЙ ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ, НАЧАВШИМСЯ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
К.А. Касумова, A.M. Сатыбалдыев, A.B. Смирнов
Институт ревматологии РАМН
Более частое развитие остеопоротических переломов (р = 0,000002) у больных ревматоидным артритом с началом заболевания в пожилом возрасте при сопоставлении с популяционными данными, связь остеопороза и остеопоротических переломов костей с клиническими и лабораторными показателями при ревматоидном артрите позволяют говорить о влиянии самого заболевания на их развитие.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, остеопороз, перелом костей, пожилой возраст
Key words: aged, osteophorosis, osteopenia, fracture
Увеличение продолжительности жизни пожилых людей ведет к повышению частоты остеопороза, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения в мире. Особый интерес вызывает изучение остеопороза при ревматоидном артрите — наиболее распространенном хроническом воспалительном заболевании человека, частота которого в популяции достигает 1% (P.M. Балабанова, 1997).
Остеопороз при ревматоидном артрите имеет ряд особенностей. Помимо таких общепризнанных факторов, как возраст, генетические особенности и особенности питания, при ревматоидном артрите на развитие остеопороза влияют: хроническое воспаление, снижение функциональной активности больных и негативное влияние на обмен костной ткани ряда лекарственных препаратов, в первую очередь глюкокорти-коидов [3,4].
Чаще всего остеопороз проявляется клинически достаточно поздно — уже при наличии переломов костей, сопровождающихся болевым синдромом. Как показывают популяцион-ные исследования, компрессионные переломы
возннкают прежде всего в «весонесущих» позвонках, начиная с VII грудного и ниже (чаще XII грудного и III поясничного позвонков) [2,6]. По мере увеличения числа поврежденных позвонков усиливается деформация скелета. Остеопороз может осложняться как переломами тел позвонков, так и переломами периферических костей, а это обусловливает подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста, что требует больших материальных затрат.
Основная задача нашего исследования — изучение частоты остеопороза и остеопоротических переломов костей у больных ревматоидным артритом с началом болезни в пожилом возрасте в сравнительном аспекте с популяционными данными.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 70 женщин с ревматоидным артритом, заболевших в возрасте 55—75 лет. Все пациентки находились в состоянии постменопаузы. В качестве контроля использовались популяцион-ные данные, представленные сотрудниками Отдела
Таблица 1
Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом в начале наблюдения
Клиническая характеристика n %
Степень активности ревматоидного артрита
1-я 5 7,1
2-я 32 45,7
3-я 33 47,2
РФ(-) 13 18,6
РФ( + ) 57 81,4
Рентгенологическая стадия (по 81етЬгокег)
1—11 стадии 43 61,4
Ш—1У стадии 27 38,6
Функциональная недостаточность — HAQ,
баллы:
до 10 31 44,3
более 10 39 55,7
Внесуставные проявления 42 60
Число больных 70
Средний возраст больных, годы 66,9 ± 5,9
Средняя длительность болезни, годы 4,6 ± 4,4
Примечание. В табл. 1—9 n — число случаев переломов.
эпидемиологии и генетики с центром профилактики остеопороза МЗ РФ Института ревматологии РАМН [2].
Средний возраст больных на начало заболевания составлял 62,6 ± 6,2 года, на момент первого обследования — 66,9 ± 5,9 года с колебаниями от 55 до 77 лет. Средняя длительность ревматоидного артрита в наблюдаемой группе 4,6 ± 4,4 лет, минимальная давность болезни — 3 мес., максимальная — 18 лет, при этом 27 человек были с длительностью болезни менее 1 года. Из клинической характеристики больных (табл. 1) видно, что большинство были серопозитивными, имели высокую или умеренную воспалительную активность; у 60% были системные проявления.
Для постановки диагноза ревматоидного артрита использовались критерии АРА (1987). Наряду с клиническими, лабораторными, рентгенологическими исследованиями, позволяющими установить диагноз, степень активности, рентгенологическую стадию [12], проводились и специальные методы обследования:
1) денситометрическое исследование с использованием биэнергетической рентгеновской абсорбцио-метрии проксимального отдела левой бедренной кости, поясничного отдела позвоночника, дисталь-ного отдела костей правого предплечья на костном денситометре QDR-1000 plus «Hologic» с оценкой минеральной плотности кости в абсолютных показателях и Z- и T-критериях; диагноз остеопороза устанавливался на основании данных минеральной плотности кости в соответствии с критериями ВОЗ;
2) рентгеноморфометрия позвоночника на основании рентгенографии грудного и поясничного отделов с оценкой деформации тел позвонков по методике РеЬепЬе^, при которой достоверным признаком остеопоротического перелома является снижение индекса тела позвонка до 0,75 и ниже (3-я и 4-я степень деформации).
Регистрировались переломы костей периферического скелета, случившиеся в период болезни (подтверждены рентгенологически). Все переломы костей периферического скелета и тел позвонков в наблюдаемой группе больных произошли в результате минимальной травмы (т.е. при падении с высоты собственного роста и ниже) или спонтанно и были расценены как остеопоротические.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У 30 (42,9%) из 70 больных выявлены переломы тел позвонков, у 9 из них сочетались с переломами костей периферического скелета (всего 59 случаев переломов) (табл. 2). Наибольшее количество переломов (42 из 59) локализовалось в позвонках, причем у 7 (10%) из них был перелом тел нескольких позвонков. Наиболее частой локализацией переломов тел позвонков по результатам наших исследований были ТЬХц—Цу (т. е. 12 грудных по 4-е поясничные позвонки). У 5 пациенток имели место переломы шейки бедра. Зафиксировано 6 случаев переломов костей предплечья, из них 5 имели место у одной и той же пациентки. У 9 больных переломы оказались множественными (у всех были переломы костей периферического скелета и переломы тел позвонков одновременно). При этом возраст на частоту переломов не оказывал влияния.
Изучение частоты переломов костей у пациенток, получавших системно глюкокортикосте-
Таблица 2
Распределение случаев переломов различных локализаций
Локализация n Число больных %
Шейка бедренной кости 5 5 8,7
Шейка плечевой кости 1 1 1,7
Кости предплечья 6 2 10
Ребра 1 1 1,7
Тела позвонков 42 30 71,1
Кости таза 1 1 1,7
Малоберцовая кость 2 2 3,4
Плюсневая кость 1 1 1,7
роиды и не получавших системной терапии глюкокортикоидами в сравнительном аспекте показало, что среди принимавших их (п = 34) переломы развились у 21 больного (61,7%). У непринимавших (п = 36) переломы наблюдались у 9 больных (25%). Таким образом, частота переломов у пациенток, получавших глюкокор-тикоиды, оказалась достоверно выше (р < 0,05), чем у пациенток, не принимавших их.
На частоту переломов костей оказывали влияние тяжесть и степень активности реаматоид-ного артрита. Переломы тел позвонков и периферических костей развились достоверно чаще
Примечание. р1 — достоверность различий между индексом тяжести от 0 до 6 баллов и 6 баллов и выше при периферических пере-2
ломах; р — достоверность различий между индексом тяжести от 0 до 6 баллов и 6 баллов и выше при переломах тел позвонков; р3 — достоверность различий между индексом активности "^1ке от 0 до 4 баллов и от 5 до 8 баллов при периферических пере-4
ломах; р — достоверность различий между индексом активности "^1ке от 0 до 4 баллов и от 5 до 8 баллов при переломах тел позвонков. Все больные, имеющие периферические переломы, имеют одновременно и компрессионные переломы тел позвонков, поэтому общее количество больных с переломами — 30.
Таблица 4
Частота переломов при ревматоидном артрите с внесуставными проявлениями и без внесуставных проявлений
при тяжелом варианте заболевания и при тяжелом состоянии и высокой воспалительной активности (по индексу тяжести), чем при относительно легких случаях (табл. 3). Частота переломов тел позвонков у больных с разной степенью активности ревматоидного артрита (индекс "^1ке) оказалась достоверно выше у больных с высокой активностью. Различия в частоте возникновения переломов костей периферического скелета у больных с различной степенью активности ревматоидного артрита не были достоверными.
Изучение показало, что наличие ревматоидного фактора в крови не оказывало влияния на частоту переломов как тел позвонков, так и костей периферического скелета.
Среди больных ревматоидным артритом с внесуставными проявлениями переломы костей встречаются достоверно чаще, чем у больных ревматоидным артритом без внесуставных проявлений (табл. 4).
Анализ частоты переломов в зависимости от длительности ревматоидного артрита (табл. 5) показал, что наибольшее их количество наблюдается у больных с длительностью заболевания более 7 лет. При этом достоверной связи между частотой переломов костей и длительностью постменопаузы не выявляется. В группе пациенток с длительностью болезни более 7 лет зарегистрированы переломы у 18 из 22 (81,8%). В группе больных с давностью ревматоидного артрита до 1 года переломы имели место только у 7 из 27 пациенток (25,9%), причем у 2 из них был «краш»-перелом тел позвонков на фоне глюкокортикоидной терапии в суточной дозе, адекватной 15 и 20 мг преднизолона.
Проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена между рядом клинических и лабораторных показателей ревматоидного артрита и частотой переломов костей. Выявлена достоверная корреляция между частотой переломов и такими показателями, как длительность болезни, индекс тяжести, функциональная недостаточность, уровень С-реактивного белка, индекс Ларсена (табл. 6).
Сравнение частоты переломов костей в группе больных ревматоидным артритом и в популяции выявило различия в структуре переломов: в популяции наиболее частыми были пере-
Ревматоидный артрит Общее количество больных Количество больных с переломами костей % Р
С внесустав- 42 26 661,9
ными прояв-
лениями Без внесус- 28 4 14,3 0,000 2
тавных про-
явлений
Всего: 70 30
Таблица 3
Распределение переломов по индексу тяжести и активности ревматоидного артрита
Индекс тяжести, баллы Периферические переломы Переломы тел позвонков Р
N % N %
0-4 (п = 10) 0 0 6 18,8 0,003!
4-6 (п = 22)
6-9 (п = 28) 9 24 24 63,2 0,00042
Более 9 (п = 10)
Индекс актив-
ности по "^1ке 0,23
0-4 (п = 18) 1 5,5 4 22,2
5-8 (п = 52) 8 15,4 26 50 0,024
Таблица 5
Распределение переломов в зависимости от длительности ревматоидного артрита
Давность болезни Переломы
до 1 года п = 27 1—7 лет п = 21 более 7 лет п = 22 *р
Компрессионные 5 18,5% 5 23,8% 11 55%
«Краш»-перелом 2 7,4% 0 0% 7 31,8%
Периферические 0 0% 2* 8,3% 7* 31,8%
Всего больных с переломами 7 25,9% 5* 23,8% 18* 81,8%
Средний возраст больных, годы 66,45 ± 6,63 65,0 ± ь 6,64 68,8 ± 4,23
0,0Г 0,032 0,001
3
0,24
Примечание. р1 — достоверность различий между частотой компрессионных переломов до 7 и после 7 лет от начала заболевания; р2 — достоверность различий между частотой «краш»-переломов до 7 и после 7 лет от начала заболевания; р3 — достоверность различий между частотой периферических переломов до 7 и после 7 лет от начала заболевания; р4 — достоверность различий между средним возрастом больныгх с продолжительностью ревматоидного артрита менее 7 и более 7 лет. Все больные с переломами периферических костей имеют одновременно и компрессионные переломы тел позвонков, поэтому общее количество больных с переломами в 3-м и 5-м столбцах равно соответственно 5 и 18.
ломы костей периферического скелета (29,9%), при этом основная их локализация — дисталь-ный отдел предплечья. Возможно, это связано с функциональной недостаточностью суставов и более осторожным образом жизни больных. Распространенность переломов тел позвонков у женщин в популяции г. Москвы, по данным Е.Е. Михайлова, составила 11,8% при использовании метода Истелла и 9,2% при использовании метода МакКлоски. В группе больных ревматоидным артритом переломы тел позвонков выявлялись значительно чаще (у 43%), чем переломы костей периферического скелета (у 13%), причем переломы тел позвонков в наблюдаемой группе больных ревматоидным артритом были достоверно чаще (р = 0,000002), чем в популяции.
Изучение минеральной плотности кости поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости у больных ревматоидным артритом с переломами и не имеющих переломов костей показало, что минеральная плотность костей поясничного отдела в обеих группах достоверно не различалась, в то время как в шейке бедренной кости у больных с переломами тел позвонков и с переломами периферических костей она достоверно меньше, чем у больных без переломов (табл. 7).
Сравнительное изучение распространенности переломов тел позвонков по данным морфомет-рического анализа среди заболевших в пожилом возрасте и при популяционных исследованиях в различных возрастных группах (табл. 8) показало рост их распространенности с увеличением
возраста как у больных ревматоидным артритом, так и в популяции.
Настоящее исследование показало примерно одинаковую, наиболее частую локализацию переломов тел в области последнего грудного и поясничных позвонков, связанных с остеопорозом, как в популяции [2,6], так и среди больных ревматоидным артритом с началом заболевания в пожилом возрасте. В то же время следует отметить, что среди больных в структуре переломов костей периферического скелета наиболее частой локализацией являются переломы дисталь-ных отделов шейки бедра или проксимальных отделов бедра [11,13], что может косвенно свидетельствовать о более выраженном развитии остеопороза, вовлекающем в процесс более
Таблица 6
Корреляционная связь (с использованием коэффициента корреляции Спирмена) между переломом костей и некоторыми клиническими и лабораторными показателями ревматоидного артрита
№ Показатели РА г Р
1 Возраст больных 0,20 0,098
2 Индекс массы тела 0,03 0,75
3 Длительность болезни 0,44* 0,0001
4 Индекс тяжести 0,41* 0,0004
5 Индекс Ларсена 0,25* 0,05
6 СРВ 0,41* 0,0005
7 Наличие РФ 0,0024 0,98
8 Функциональная недостаточность 0,40* 0,0006
9 Внесуставные проявления РА 0,21 0,08
Примечание.* — Корреляция значимая, достоверная. РА — ревматоидный артрит; СРВ — С-реактивный белок; РФ — ревматоидный фактор.
Таблица 7
Сравнительные показатели МПК поясничного отдела позвоночника и шейки бедра у больных с переломами тел позвонков, костей периферического скелета и больных, не имеющих переломов костей
МПК
Больные с переломами тел позвонков n = 30
Больные с переломами периферических костей n = 9
Больные без переломов n = 40
Поясничного отдела 0,793 ± 0,140
позвоночника
Шейки бедренной кости
0,591 ± 0,076
0,797 ± 0,11 0,538 ± 0,035
0,853 ± 0,127 0,717 ± 0,093
0,05' 0,062 0,053 000014
Примечание.р1 — достоверность различий между МПК поясничного отдела позвоночника у больных с периферическими переломами и без переломов; р2 — достоверность различий между МПК поясничного отдела позвоночника у больных с переломами тел позвонков и без переломов; р3 — достоверность различий между МПК шейки бедренной кости у больных с переломами периферических костей и без переломов; р4 — достоверность различий между МПК шейки бедренной кости у больных с переломами тел позвонков и без переломов. МПК — минеральная плотность коостей.
Р
крупные и массивные кости. В популяции же наиболее частыми являются переломы дисталь-ных отделов предплечья (перелом лучевой кости) [2].
Более важное прогностическое значение имеет определение степени снижения костной массы бедра. Известно, что снижение костной массы на одно стандартное отклонение (примерно на 0,1 г/см) повышает риск развития остеопо-ротических переломов на 50—100% [9], а такое снижение в шейке бедра соответствует трехкратному увеличению риска перелома [8]. В нашем исследовании более чем у половины больных при длительности болезни более 5 лет ос-теопороз в области шейки бедра выявлялся у 77,7%. Эти данные согласуются с исследованиями V. Vahvanen (1971), который отмечает большую частоту развития остеопороза и переломов шейки бедра у больных ревматоидным артритом в результате хронического воспаления и малоподвижного образа жизни больных [14].
Особого внимания заслуживает проблема ос-теопороза и его осложнений и системный прием глюкокортикоидов. Известны результаты исследований, показывающие зависимость развития остеопороза от их приема при невоспалительных заболеваниях. В частности, C. Cooper и со-авт. (1995) сообщили, что риск переломов шейки бедра у больных ревматоидным артритом, особенно леченных глюкокортикоидами, в 2 раза больше, чем в популяции [7]. В то же время исследования остеопороза при этом заболевании показывают, что в развитии остеопороза большое значение имеет сам воспалительный процесс, а назначение глюкокортикоидов в связи с
воспалением скорее уменьшает его прогресси-рование, чем вызывает остеопороз [1]. Однако А. Уеге1гае1еп и I. Бедиекег (1986), исследовав 104 женщины с ревматоидным артритом в постменопаузе (они были разделены на 2 группы — леченные и не леченные глюкокортикоидами), обнаружили, что как переломы тел позвонков, так и переломы шейки бедра встречаются достоверно чаще в группе больных, леченных этими препаратами, про сравнению с группой больных, не получавших их [15]. Другие авторы отмечают защитную роль преднизолона у больных пожилого возраста от потери минеральной плотности костей в кистях и дистальном отделе предплечья при повреждающей роли (снижение МПКТ) в позвоночнике [10]. По-видимому, у больных ревматоидным артритом, начавшемся в пожилом возрасте, глюкокортикоиды не оказывают заметного отрицательного влияния на развитие системного остеопороза в раннем периоде заболевания, значительно большее влияние оказывает выраженность воспалительного
Таблица 8
Распространенность переломов тел позвонков
в наблюдаемой группе больных ревматоидным артритом и в популяции
Возраст, годы Распространенность переломов тел позвонков в популяции, % Распространенность переломов тел позвонков у больных ревматоидным артритом, % Р
55-59 4,3 25 0,00005
60-69 8,7 44 0,0000001
Более 70 лет 18% 50% 0,000003
процесса и исходная МПКТ. С этой позицией согласуются данные, полученные при анализе остеопоротических переломов и деформаций тел позвонков: 7 из 20 наших больных с остеопоро-зом и остеопоротической компрессией тел позвонков вообще не принимали препараты [5].
Наши данные о роли ревматоидного артрита в развитии остеопороза и остеопоротических переломов у женщин, заболевших в пожилом возрасте, совпадают с данными других авторов. Так, Т.Б. Брейог и соавт., исследовав 149 женщин с ревматоидным артритом в возрасте 45—65 лет, находившихся в постменопаузе, выявили путем рентгеноморфометрии, что число переломов позвонков у женщин с ревматоидным артритом в 2 раза выше, чем в контрольной группе (713 женщин в постменопаузе 45-65 лет) [11].
Таким образом, при ревматоидном артрите, начавшемся в пожилом возрасте, остеопороти-ческие переломы тел позвонков наблюдаются чаще, чем в популяции. При этом отмечается достоверная связь между остеопорозом, переломами костей и клиническими и лабораторными проявлениями ревматоидного артрита.
ВЫВОДЫ
1. Наиболее частой локализацией остеопоро-тических переломов у больных РА являются тела позвонков (у 43% больных), переломы периферических костей развиваются реже (у 13% больных). Преимущественной локализацией переломов тел позвонков являются ТЬу^Цу. Выраженным и остро развившимся болевым синдромом в позвоночнике сопровождаются «краш»-переломы тел позвонков (у 13%).
2. Выявляется достоверная связь и корреляция развития переломов тел позвонков с высокой воспалительной активностью (р = 0,02) и индексом тяжести ревматоидного артрита (р = 0,0004), наличием системных проявлений (р = 0,0002), длительностью болезни (р = 0,03), а также с системной терапией глюкокортикои-дами (р = 0,004). Развитие переломов периферических костей достоверно связано с индексом тяжести ревматоидного артрита (р = 0,003), длительностью болезни (р=0,001), наличием внесуставных проявлений (р = 0,0002). Переломы тел позвонков и периферических костей
развились у 82% больных с длительностью заболевания более 7 лет.
3. Связь остеопороза и остеопоротических переломов костей с клинико-лабораторными показателями ревматоидного артрита, а также достоверно более частое развитие их у данной категории больных по сравнению с популяцией (р < 0,05) позволяет говорить о влиянии самого заболевания на их развитие.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гукасян Д.А., Насонов Е.Л., Балабанова P.M., Сажи-на Е.Г. Влияние некоторых клинико-лабораторных параметров на денситометрические показатели МПК у больных РА. Проблемы остеологии 1999, 2; 3: 75.
2. Михайлов Е.Е. Эпидемиологическая характеристика остеопороза в популяционной выборке городского населения. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. 2001.
3. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Ос-теопороз: ревматологические перспективы. Тер. арх. 1997, 5: 5-9.
4. Насонова М.Б. Остеопороз при ревматоидном артрите: связь с клинико-лабораторными маркерами воспаления и нарушением функции суставов. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 2002.
5. Сатыбалдыев А.М., Акимова Т.Ф., Иванова М.М. Глюкокортикостероиды в лечении ревматоидного артрита, начавшегося в пожилом возрасте. Клин. геронт. 2003; 9 (6): 45-54.
6. Спиртус Т.В. Распространенность остеопороза и осте-опении в популяционной выборке лиц 50 лет и старше по количественной оценке минеральной плотности костной ткани. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 1997.
7. Cooper C., Coupland C., Mitchell M. Rheumatoid arthritis, corticosteroid therapy and hip fracture. Ann. Rheum. Dis.1995; 54 (1): 49-52.
8. Cummings S.R., Black D.M., Nevitt M., Browner W., Cauley J. et al. Bone density at various sites for prediction of hip fractures, Lancet 1993; 341: 72.
9. Johnston C.C. Jr, Slemenda C.W., Melton L.J.III. Clinical use of bone densitometry. New Engl. J. Med. 1991; 324: 1105.
10. Hansen M., Podenphant J., Florescu A., Stoltenberg M. et al. A randomized trial of differentiated prednisolon treatment in active rheumatoid arthritis. Clinical benefits and skeletal side effects. Ann. Rheum. Dis. 1999; 58: 713-718.
11. Spector T.D., Hall G.M., McCloskey E.V., Kanis I.A. Risk of vertebral fracture in women with rheumatoid arthritis. BMJ, 1993; 306: 558.
12. Steinbroker O., Traeger C.H., Butterman K.C. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. J. Amer. Med. Ass. JAMA. 1949; 140 (8) 659-662.
13. Taylor R.T., Huskisson E.C., Whitehouse G.H., Hart F.D. Spontaneouse fractures of pelvis in rheumatoid arthritis. Brit. Med. J. 1971; 4: 663-664.
14. Vahvanen V. Femoral neek fractures of the rheumatoid hip joint: a study of 20 operative treated cases. Acta Rheum. Scand. 1971; 17: 125-136.
15. Verstraeten A., Dequeker J. Vertebral and periferial bone mineral content and fracture incidence in postmenopausal patient with rheumatoid arthritis: effect of low dose cor-ticosteroids. Ann. Rheum. Dis., 1986; 45: 852-857.
Поступила 25.01.2003
