CC BY
29
'3 (88) май 2015 г. / Том 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 119
УДК 611.71:616.72-002.77
Е.В. ПЕТРОВА, И.С. ДЫДЫКИНА
Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой РАМН, 115522, г. Москва, Каширское шоссе, дом 34а
Взаимосвязь между минеральной плотностью кости и клинико-рентгенологическими изменениями при ревматоидном артрите
Петрова Елена Викторовна — аспирант, тел. +7-903-246-28-32, e-mail: [email protected]
Дыдыкина Ирина Степановна — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории безопасности антиревматических препаратов, тел. +7-903-763-21-98, e-mail: [email protected]
Обзор литературы посвящен изучению локальной и генерализованной потери костной ткани при ревматоидном артрите. Изучены факторы, оказывающие влияние на снижение минеральной плотности костной ткани, переломы, про-грессирование эрозивно-деструктивных изменений в кистях и стопах, деформацию позвонков и взаимосвязь между ними, вклад глюкокортикоидов в эти изменения. Интерес к данной проблеме в последние годы стремительно увеличивается в связи с реализацией программы Treatment to target, использованием при лечении как ревматоидного артрита, так и осте-опороза генно-инженерных биологических препаратов, поиском путей для снижения инвалидизации и улучшения качества жизни больных.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, минеральная плотность кости, эрозии, переломы позвонков, глюкокортико-иды.
E.V. PETROVA, I.S. DYDYKINA
Nasonova Research Institute of Rheumatology RAMS, 34a Kashirskoe highway, Moscow, Russian Federation, 115522
Interrelation between the bone mineral density and clinicoradiologic changes in case of rheumatoid arthritis
Petrova E.V. — postgraduate student, tel. +7-903-246-28-32, e-mail: [email protected]
Dydykina I.S. — Cand. Med. Sc., Leading researcher of laboratory of safety of anti-rheumatic medicines, tel. +7-903-763-21-98, e-mail: [email protected]
The literature review is devoted to the study of local and generalized bone tissue loss in case of rheumatoid arthritis. Factors, which have impact on decrease in bone mineral density, on fractures, progressing of erosive and destructive changes in hands and feet, deformation of vertebras and interrelation between them, contribution of glucocorticoids to these changes are studied. Interest in this problem promptly increases in recent years in connection with the implementation of the «Treatment to target» program, use at treatment of both rheumatoid arthritis and osteoporosis biological medications and finding ways to reduce invalidism and to improve life quality of patients.
Key words: rheumatoid arthritis, bone mineral density, erosion, vertebral fractures, glucocorticoids.
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся деструктивным полиартритом и системным поражением внутренних органов [1]. Ввиду своей распространенности, тяжести осложнений и высокой частоте случаев потери трудоспособности РА на протяжении десятков лет остается одной из центральных проблем ревматологии. При РА большое внимание уделяется изучению генерализованной и локальной потере костной ткани, возникающей на фоне высокой воспалительной ак-
тивности заболевания, снижения функции суставов и малоподвижного образа жизни, приема ГК и др. Периартикулярный остеопороз (ОП) — одно из наиболее ранних рентгенологических проявлений РА. Генерализованная потеря костной ткани возникает на более поздних этапах болезни и сопровождается возникновением ОП костей осевого скелета, характеризуется снижением минеральной плотности кости (МПК), изменением ее качества и микроархитектоники, возникновением переломов в различных участках скелета.
Минеральная плотность кости у больных РА
За более чем 30-летний период изучения МПК при РА установлено, что вторичный ОП диагностируется у женщин и мужчин во всех возрастных группах. Генерализованная потеря МПК отмечается уже в первые годы болезни. Так, у больных с ранней стадией РА в исследовании BEST уже через год от начала заболевания было отмечено снижение МПК в шейке бедра (ШБ) у мужчин — на 1.4%, у женщин — на 1.5% [2]. Gough и соавт. также описали нарастающую потерю МПК в L1-4 и в области большого вертела у больных с ранним РА по сравнению с контролем [3]. Одними из первых о более низких показателях МПК при РА по сравнению со здоровым контролем сообщили Laan с соавт., которые провели эпидемиологическое исследование и впервые при РА использовали двухэнергетическую рентгеновскую костную абсорбциометрию (DXA) для диагностики ОП [4]. Частота ОП у больных РА в L1-4 и в ШБ колеблется в широком диапазоне — от 10 до 67% и определяется качеством, объемом выборки, полом и возрастом больных, включенных в исследование [5-8]. По данным НИИР им. В.А. Насоновой, Оп хотя бы в одной области измерения (L1-L4, шБ и дистальный отдел предплечья не доминантной руки) был выявлен у 29% больных, в т.ч. у 15% моложе 50 лет. Частота ОП в L1-L4 и ШБ была примерно одинаковой и составила 16,0%, в то время как в дистальной области предплечья — 34%. У молодых мужчин частота ОП в L1-L4 — 18%, в ШБ — 21%, у молодых женщин ниже — 7 и 4% соответственно. (Р<0,01). Нормальные значения МПК были менее чем у половины больных РА. Проанализированы показатели МПК 1923 больных РА (женщины — 88%, мужчины — 12%) в возрасте от 20 до 94 лет [8].
На потерю МПК, возникновение и течение Оп при РА оказывают негативное влияние традиционные (общепринятые, популяционные) факторы риска ОП, а также течение РА и сопутствующие заболевания. По мнению Laan и соавт., длительное течение РА способствует потере МПК во всех отделах скелета [4]. В исследовании G. Haugeberg с соавт. установлено, что прогностическими факторами снижения МПК являются не только длительность РА, но и пожилой возраст, низкая масса тела, прием ГК, высокий индекс HAQ, наличие ревматоидного фактора. В этом исследовании частота ОП в ШБ составила 28,6%, в L1-4 — 31,5%. Обследовано 394 женщины с РА в возрасте от 20 до 70 лет. Контрольную группу составили 721 женщина, сопоставимая по возрасту [6]. В рамках многоцентровой российской программы «Остеопороз при ревматоидном артрите: диагностика, факторы риска, переломы, лечение» установлена высокая частота ОП (59%) у женщин с РА. В L1-4 ОП диагностирован у 33,6% женщин, в ШБ — у 33,0%. На развитие ОП повлияли длительность РА, низкое качество жизни (оценка по HAQ), среднесуточная доза ГК за прошедший год, менопауза и низкоэнергетические переломы в анамнезе; при сохраненном менструальном цикле — активность РА по DAS28 и доза ГК на момент обследования. У больных, никогда не получавших терапию ГК, ОП ассоциировался с числом эрозий по Sharp/ van der Heijde (баллы), менопаузой, низкоэнергетическими переломами в анамнезе и курением [10].
Периферические переломы и деформации позвонков у больных РА
Прочность кости тесно связана с ее массой и содержанием минералов. Пациенты с низкой МПК
подвержены большему риску переломов при минимальном уровне травмы. Перелом при минимальной травме определяется как произошедший спонтанно или при падении с высоты не выше собственного роста человека. Компрессионные переломы позвонков торако-люмбального отдела позвоночника и переломы проксимального отдела бедренной кости являются неблагоприятными в отношении дальнейшего прогноза. Наиболее драматическим является перелом проксимального отдела бедра, смертность после которого в течение первого года может достигать 35%. Распространенность переломов бедренной кости в 1,5-2 раза выше, чем в популяции [11-13].
По данным Rudiger, риск переломов при ревматических заболеваниях в 3 раза выше, чем у здоровых людей [14]. Spector T.D. с соавт. обследовали 191 женщину с РА и 713 женщин без РА (группа контроля). Всем были проведены R-графия грудного и поясничного отделов позвоночника, рентгеновская денситометрия (DXA) трех отделов скелета. Исследователи обнаружили, что частота вертебральных переломов у женщин с РА составляет 12%, в то время как у женщин без РА — 6% [15]. При анализе публикаций, следует учитывать, что в некоторых исследованиях речь идет о деформациях позвонков, а не о переломах. В таких работах исследуемые показатели превышают общепопуляционные в четыре и более раз. Данные по частоте субклинических переломов позвонков различаются в зависимости от метода оценки и подсчета деформаций, применяемого в каждом конкретном исследовании.
Michel BA и соавт., изучая различные факторы риска переломов у 395 больных ранним Ра молодого возраста (средний возраст 49 лет), отметили снижение МПК, как важный предиктор переломов [16]. Они же, на большей выборке больных РА (1110 больных РА, средний возраст — 54 года) подтвердили этот вывод. В работах других исследователей также отмечается, что низкая МПК — фактор риска переломов. В исследовании Orstavik RE [17] из 229 пациентов 49 имели деформации позвонков и более низкие показатели МПК в осевом и периферическом отделе скелета, у них чаще диагностировался ОП. Деформации позвонков были статистически значимо связаны с пожилым возрастом, большей длительностью заболевания, более высокой скоростью оседания эритроцитов (СОЭ), количеством деформированных суставов, историей предыдущих невертебральных переломов, и кратким или долгосрочным приемом ГК. Полученные результаты не продемонстрировали какой-либо взаимосвязи между деформациями позвонков и активностью или тяжестью РА. Значительное влияние низкой МПК на риск возникновения переломов отмечает в своем исследовании A. El Maghraou [18]. По данным этого автора, из 172 женщин, страдающих РА 62 (36%) имели деформации позвонков. Эта группа женщин имела статистически значимо меньший вес, рост и более низкие показатели МПК в ШБ и L1-L4, при этом активность РА и длительность заболевания были больше.
В российских исследованиях подтверждена высокая частота переломов при РА. По данным Касумо-вой К.А., частота переломов позвонков у больных РА, заболевших в пожилом возрасте, составляет 43%, что более чем в 3 раза превышает этот показатель в группе контроля [19]. По данным Барыше-вой Ю.В., переломы позвонков у больных РА происходят в 5 раз чаще, чем в популяции [20].
'3 (88) май 2015 г. / Том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 121
По данным некоторых авторов, при снижении МПК на 2 SD ниже средних значений, риск переломов позвонков может увеличиваться в 3-6 раз. В то же время корейскими учеными представлены данные мета-анализа, показывающие умеренное влияние низких показателей МПК в L1-4 и отсутствие влияния МПК ШБ на возникновение переломов [21]. Не отмечают связи низкой МПК с повышением риска переломов и другие исследователи [15, 22]. Spector TD показал, что МПК в L1-4 и в шБ была ниже, но не значимо, у женщин с деформациями позвонков по сравнению с группой больных без деформаций позвонков [15]. Похожие результаты получены в исследовании Kay L.J. и соавт., которые не обнаружили никаких существенных различий между снижением МПК и возникновением переломов [22]. Следует отметить, что исследования по изучению связи ОП и переломов при РА как в нашей стране, так и за рубежом, весьма малочисленны. Таким образом, несмотря на казалось бы очевидную взаимосвязь между МПК и возникновение переломов, в последние годы появились противоречивые сведения.
В работах по изучению факторов риска остеопоро-тических переломов и деформаций позвонков подчеркивается значимый вклад возраста. Так, Spector T.D. и соавт. с помощью метода полуавтоматической морфометрии при оценке рентгенограмм грудного и поясничного отделов позвоночника обнаружили переломы позвонков у 18 из 149 женщин, страдающих РА в возрасте 45-65 лет. Установлено, что средний возраст женщин с переломами был больше, чем без переломов (59,0±4,3 vs 56,3±4,8 года; р<0,05) [15].
По данным проспективного когортного исследования, в которое было включено 1733 женщины с РА, риск переломов позвонков повышался по мере увеличения возраста, достигая пиковых значений у лиц старше 70 лет. На частоту остеопоротических периферических переломов (лучевая кость, бедренная, плечевая, кости таза, ребра) возраст значительного влияния не оказывал [23].
Длительное течение РА приводит не только к локальной и генерализованной потере костной ткани, но и к повышению риска переломов [14, 17]. Так, в группе женщин с малотравматическими неверте-бральными переломами длительность РА на момент возникновения перелома была значительно больше, чем в группе больных без переломов и составила 20,1±10,8 и 15,6±10,0 соответственно (р=0,004), при этом различия по возрасту в изучаемых группах отсутствовали (р=0,06) [24]. В контролируемом исследовании британских ученых по оценке переломов позвонков у женщин, получающих терапию ГК по поводу РА [9], в ретроспективном исследовании Kay L.J. [22], в метаанализе корейских ученых [21] и др. высказывается сомнение о значимости длительности РА в увеличении риска возникновения переломов. Spector T.D. одним из первых сообщил, что длительность заболевания в группе с переломами позвонков составила 13,9±10,7 года и не отличалась от таковой в группе пациентов без переломов (11,5±9,7 года; р>0,1) [15].
По данным Подворотовой М.М., изучавшей факторы риска переломов костей скелета в когорте больных РА в возрасте от 40 до 75 лет, частота малотравматических переломов по данным анамнеза составила 35,5%, а частота переломов проксимального отдела бедренной кости 8,1%. Наиболее значимыми факторами риска переломов при РА являются: возраст больных, высокая кумулятивная доза ГК и ОП
в ШБ. В группе больных старше 65 лет важную роль в увеличении вероятности перелома играет поздняя рентгенологическая стадия РА. Автором была установлена связь между возникновением переломов и приемом ГК [25].
Важно подчеркнуть, что сочетание нескольких факторов при рА обладают кумулятивным эффектом и приводят к генерализованной потере мПК, развитию вторичного ОП и возникновению переломов в любом возрасте.
Локальная и генерализованная потеря костной ткани при РА
Основной характеристикой течения РА является рентгенологическая стадия заболевания, наличие стойких деформаций суставов. В последние годы широко обсуждается положение о том, что прогрес-сирование эрозивно-деструктивных изменений в кистях и стопах при РА, развитие стойких деформаций суставов является фактором риска возникновения переломов позвонков. Так, E.l. Maghraoui А. с соавт. сообщили о том, что в группе больных РА с переломами позвонков индекс Sharp/van der Heijde был выше, чем в группе без переломов. Авторы учитывали не только количество эрозий, но и сужение суставных щелей. При этом было отмечено, что в группе больных с переломами позвонков активность выше, а продолжительность заболевания больше [18]. В то же время Orstavik R.E. с соавт. не обнаружили влияния и связи между большим количеством деформированных суставов и риском возникновения деформаций позвонков, но указали на существенное влияние деформации суставов на повышение риска периферических переломов [17, 24].
Между тем выдвинута гипотеза о том, что патофизиологические механизмы локальной и генерализованной потери костной ткани могут быть общими [26]. В пользу данной гипотезы говорит тот факт, что увеличение числа эрозий коррелирует со снижением МПК, что в свою очередь рассматривается как фактор риска переломов. Так, в исследовании Sinigaglia L. и соавт. установлена ассоциация между высокой частотой ОП и числом эрозий у женщин с РА [27]. Достоверная отрицательная корреляция между МПК и эрозиями в суставах кистей и стоп была зарегистрирована в ряде других исследований. Forslind K. и соавт. обследовали 204 больных РА (134 женщины и 70 мужчин, средний возраст которых составил 55 и 61 год соответственно) и установили корреляцию между количеством эрозий в кистях и стопах и МПК. Значимые показатели были только у женщин. Так, женщины с низкой МПК и ОП имели большее количество эрозий [28]. В исследование М. Rossini было включено 1191 больных РА (1014 женщин, 177 мужчин, средний возраст составил 58,9±11,1 года). Рентгенологически костные эрозии в кистях и стопах были найдены у 64,1% больных. У больных с эрозивными изменениями в кистях и стопах показатели МПК были значительно и достоверно ниже, чем у тех, кто не имели эрозий [29].
В исследовании OSTRA представлены данные, полученные в ревматологических клиниках трех стран Европы (Норвегия, Англия, Нидерланды). Исследователи выявили высокий коэффициент корреляции между количеством эрозий и МПК дистального отдела предплечья и ШБ, установили связь между большим количеством эрозий и возникновением деформаций позвонков, отметили, что у пациентов с
низкой МПК чаще диагностировались деформации позвонков и переломы других локализаций. Было обследовано 150 женщин в возрасте 50-70 лет с длительностью многолетним РА более 5 лет [30]. Похожие результаты получены в исследовании Lodder M.C. Рентгенографические изменения в суставах (эрозии, сужения суставных щелей), по мнению этого автора, являются независимым фактором, влияющим на возникновение деформаций позвонков [31].
В исследовании Solomon и соавт. также проанализирована взаимосвязь между МПК и эрозиями в когорте постменопаузальных женщин, страдающих РА. Установлено, что изменение МПК ШБ коррелирует с числом эрозий. Однако эта взаимосвязь по мере учета других факторов (возраст, продолжительность РА, ИМТ, суммарная доза ГК) утрачивается. Авторы установили выраженную взаимосвязь между количеством эрозий и МПК ШБ в группе более молодых пациентов (моложе 62 лет), а также в группе пациентов с меньшей длительностью болезни (<5 лет), с более высоким ИМТ (<28 мг\м1), и с меньшей кумулятивной дозой ГК (<960 мг). Обращает на себя внимание тот факт, что ассоциация между числом эрозий и МПК ШБ сильнее, чем с МПК L1-L4 [32]. В исследовании BEST также установлена связь между количеством эрозий и МПК у пациентов с продолжительностью болезни меньше двух лет [2].
Учитывая все вышеизложенное, следует отметить, что анализ рентгенологической характеристики эрозивно-деструктивных изменений в суставах и деформаций позвонков в сопоставлении с МПК представляется важным и необходимым для оценки прогноза течения заболевания и принятия решения о проведении дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Изучение ассоциации, а также взаимосвязи между локальной и генерализованной потерей костной ткани при РА считается актуальным вопросом современной ревматологии. Для многих больных денситометрия по-прежнему остается малодоступным методом обследования из-за недостаточной оснащенности лечебных учреждений рентгеновскими денситометрами и высокой стоимости исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов Е.Л. Ревматология. — Клинические рекомендации. 2-е издание, исправленное, дополненное. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. — С. 90.
2. Goekoop-Ruiterman Y.P., de Vries-Bouwstra J.K., Allaart C.F. et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study) // Arthritis Rheum. — 2005. — Vol. 52. — Р. 3381-3390.
3. Gough A.K., Lilley J., Eyre S. et al. Generalised bone loss in patients with early rheumatoid arthritis // Lancet. — 1994 Jul 2. — Vol. 344(8914). — Р. 23-7.
4. Laan R.F., Buijs W.C., Verbeek A.L. et al. Bone mineral density in patients with recent onset rheumatoid arthritis: influence of disease activity and functional capacity // Ann Rheum Dis. — 1993 Jan. — Vol. 52(1). — Р. 21-6.
5. Oelzner P., Schwabe A., Lehmann G. et al. Significance of risk factors for osteoporosis is dependent on gender and menopause in rheumatoid arthritis // Rheumatol Int. — 2008 Sep. — Vol. 28(11). — Р. 1143-50. Epub 2008 Apr 30.
6. Haugeberg G., Uhlig T., Falch J.A. et al. Bone mineral density and frequency of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis: results from 394 patients in the Oslo County Rheumatoid Arthritis register // Arthritis Rheum. — 2000 Mar. — Vol. 43(3). — Р. 522-530.
7. Муравьев Ю.В., Дыдыкина И.С. Денситометрическая оценка минеральной плотности кости у больных ревматоидным артритом // Клиническая ревматология. — 1995. — №2. — С. 22-23.
8. Федина Т.П., Братыгина Е.А., Старкова А.С. и др. Денситометрическая оценка костной ткани больных ревматоидным артритом / Тезисы II Всероссийского конгресса ревматологов России. — Ярославль, 26-29 апреля 2011. — № 314. — С. 81.
9. Peel N.F., Moore D.J., Barrington N.A. et al. Risk of vertebral fracture and relationship to bone mineral density in steroid treated
rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. — 1995. — Vol. 54. — Р. 801-6.
10. Таскина Е.А., Алексеева Л.И., Дыдыкина И.С. и др. Факторы риска развития остеопороза у больных ревматоидным артритом (предварительные результаты по материалам многоцентровой программы «Остеопороз при ревматоидном артрите: диагностика, факторы риска, переломы, лечение») // Научно-практическая ревматология. — 2014. — №4. — С. 393-397.
11. Hooyman J., Melton Lr., Nelson A. et al. Fractures after rheumatoid arthritis. A population-based study // Arthritis Rheum. — 1984. — Vol. 27. — Р. 1353-1361.
12. Kim S.Y., Schneeweiss S., Liu J. et al. Risk of osteoporotic fracture in a large population-based cohort of patients with rheumatoid arthritis // Arthritis Research & Therapy. — 2010. — Vol. 12. — Р. 154.
13. Van Staa T., Geusens P., Bijlsma J. et al. Clinical assessment of the long-term risk of fracture in patients with rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 2006. — Vol. 54. — Р. 3104-3112.
14. Rudiger А.А., Weiss R.J., Wick M.C. et al. Increased fracture risk in patients with rheumatic disorders and other inflammatory diseases — a case-control study with 53,108 patients with fracture // J Rheumatol. — 2010 Nov. — Vol. 37(11). — Р. 2247-50.
15. Spector T.D., Hall G.M., McCloskey E.V. et al. Risk of vertebral fracture in women with rheumatoid arthritis // BMJ. 1993 Feb 27. — Vol. 306(6877). — Р. 558-558.
16. Michel В.А., Bloch D., Fries J. Predictors of fractures in early rheumatoid arthritis // J Rheumatol. — 1991. — Vol. 18. — Р. 804-808.
17. Orstavik R.E., Haugeberg G., Uhlig T. et al. Vertebral deformities in 229 femalepatients with rheumatoid arthritis: associations with clinical variables and bone mineral density // Arthritis Rheum. — 2003 Jun 15. — Vol. 49(3). — Р. 355-60.
18. El. Maghraoui A., Rezqi A., Mounach A. et al. Prevalence and risk factors of vertebral fractures in women with rheumatoid arthritis using vertebral fracture assessment // Rheumatology. — 2010. — Vol. 49(7). — Р. 1303-1310.
19. Касумова К.А., Сатыбалдыев А.М., Иванова М.М. и др. Остеопороз и его осложнения у больных ревматоидным артритом, начавшимся в пожилом возрасте // Тезисы Конгресса ревматологов России. — Научно-практическая ревматология. — 2003. — №3. — С. 56.
20. Барышева Ю.В., Ершова О.Б., Белосельский Н.Н. Факторы риска остеопороза у женщин с ревматоидным артритом в постменопаузе // Научно-практическая ревматология. — 2003. — №3. — С. 27-31.
21. Hyun Soo Oh, Won Park et al. Metaanalysis on the Risk Factors for Fracture in Patients with Rheumatoid Arthritis // J Korean Rheum Assoc. — 2010 Mar. — Vol. 17(1). — Р. 23-35.
22. Kay L.J., Holland T.M., Platt P.N. Stress fractures in rheumatoid arthritis: a case series and case-control study // Ann Rheum Dis. — 2004. — Vol. 63. — Р. 1690-1692.
23. Furuya T., Kotake S. et al. Risk factors associated with incident clinical vertebral and nonvertebral fractures in Japanese women with rheumatoid arthritis: a prospective 54-month observational study // J Rheumatol. — 2007. — Vol. 34. — Р. 303-10.
24. Orstavik R.E., Haugeberg G., Uhlig T. et al. Self-reported non-vertebral fractures in rheumatoid arthritis and population based controls: incidence and relationship with bone mineral density and clinical variables // Ann Rheum Dis. — 2004. — Vol. 63. — Р. 177-82.
25. Подворотова М.М. Факторы риска переломов костей скелета при ревматоидном артрите: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — 14.01.22 — М., 2013. — 28 с.
26. Sambrook P.N. The skeleton in rheumatoid arthritis: Common mechanisms for bone erosion and osteoporosis? J Rheumatol 2000. — Vol. 27. — Р. 2541-2.
27. Sinigaglia L., Nervetti A., Mela Q. et al. A multicenter crosssectional study on bone mineral density in rheumatoid arthritis // J Rheumatol. — 2000. — Vol. 27. — Р. 2582-9.
28. Forslind K., Keller C., Svensson B. et al. Reduced bone mineral density in early rheumatoid arthritis is associated with radiological joint damage at baseline and after 2 years in women // J Rheumatol. — 2003. — Vol. 30. — Р. 2590-2596.
29. Rossini M., Bagnato G., Frediani B. et al. Relationship of focal erosions, bone mineral density, and parathyroid hormone in rheumatoid arthritis // J Rheumatol. — 2011 Jun. — 38(6). — Р. 997-1002. doi. — 10.3899/jrheum.100829. Epub 2011 Apr 1.
30. Haugeberg G., Lodder M.C., Lems W.F. et al. Hand cortical bone mass and its associations with radiographic joint damage and fractures in 50-70 year old female patients with rheumatoid arthritis: cross sectional Oslo-Truro-Amsterdam (OSTRA) collaborative study // Ann Rheum Dis. — 2004. — Vol. 63. — Р. 1331-1334. doi. — 10.1136/a rd.2003.015065
31. Lodder M.C., Haugeberg G., Lems W.F. et al. Radiological damage is associated with low BMD and vertebral deformities in rheumatoid arthritis. The Oslo-Truro-Amsterdam (OSTRA) collaborative study // Arthritis Rheum. — 2003. — Vol. 49. — Р. 209-15.
32. Solomon D.H., Finkelstein J.S., Shadick N., LeBoff M.S., Winalski C. et al. The Relationship Between Focal Erosions and Generalized Osteoporosis in Postmenopausal Women with Rheumatoid Arthritis: The Osteoporosis in Rheumatoid Arthritis (OPiRA) Cohort Study // Arthritis & Rheumatism. — 2009. — Vol. 60. — Р. 1624-1631.
О
