CC BY
13
УДК 616.831—006—089.168.1.:616.9—022:615.33
Особливості перебігу та антибактеріальної терапії краніоцеребральних запальних ускладнень у хворих нейроонкологічного профілю
Цимбалюк В.І. , Ткачик І.П.
Інститут нейрохірургії ім акад.А.П.Ромоданова АМН України, м.Київ, Україна
Ключовіслова: краніоцеребральні запальні ускладнення, хворі нейроонкологічного профілю, чинники ризику : інтраопераційні, післяопераційні та пов’язані зі станом організму
Післяопераційні краніоцеребральні запальні ускладнення (КЦЗУ), незважаючи на прогрес антибактеріальної терапії, залишаються однією з найскладніших і актуальних проблем нейроонкології, тісно пов’язаних із сучасною тенденцією до збільшення кількості хворих зі злоякісними пухлинами ЦНС. За повідомленням Ю.П. Зозулі і співавторів, згаданий показник у 1995 р. становив 3,80/0000 серед жіночого населення і 5,10/0000 — серед чоловічого. Збільшення кількості хворих нейроонкологічного профілю зумовлене насамперед негативним екологічним впливом та погіршенням соціально-економічних умов життя [4].
У 1980-х роках частота КЦЗУ в «чистій» плановій нейрохірургії, згідно з даними G.C.Blomstedt і співавторів, G.Geraghty і співавторів, становила від 0,5—1,8% у разі інтраопераційного застосування антибіотиків до 3,5—7,4% у разі проведення хірургічних втручань без антибіотикопрофілактики [21,25]. J.H.Tenney опублікував дані про виникнення післяопераційних КЦЗУ саме у хворих нейроонкологічного профілю. Частота їх, за відсутності інтраопераційної антибіотикопрофілактики, досягала 5,5% [33]. Але і наприкінці 90-х років, за повідомленнями С.Р.Нуржико-ва і співавторів, В.ВЛебедева та В.В. Крило-ва, Mo. Van Aken, J.Z.Zhao і співавторів, частота КЦЗУ після планових «чистих» нейрохірургічних втручань досить висока: загалом 3,0—7,2%, саме у нейроонкології — 3,2% [7,10,35,38].
У клінічних форм післяопераційних КЦЗУ, зокрема менінгіту, менінгоенцефалі-ту, вентрикуліту, остеомієліту кісткових клаптів, гнійних запалень м’яких тканин все частіше спостерігається тяжкий перебіг, що можна пояснити не тільки анатомічними і ге-
модинамічними порушеннями в зоні оперативного втручання, але й проявами у онкологічних хворих дефіциту антибактерійного імунітету, внаслідок якого розвиваються екстрак-раніальні запальні процеси з швидкою генералізацією інфекції [10,11,12,19]. Інфекційні ускладнення є однією з головних причин післяопераційної летальності, рівень якої на сьогодні становить 14,0% [10]. У більшості випадків післяопераційні КЦЗУ етіологічно пов’язані з антибіотикорезистентними бактеріальними збудниками нозокоміального походження, що зумовлює зниження ефективності антибіотикотерапії за стандартними схемами і вимагає раціонального використання комбінованих шляхів уведення антибактеріальних препаратів — парентерального, переважно внутрішньовенного та ендолюмбального [18,22,24,26,28—30].
У останні роки низка публікацій була присвячена дослідженню різноманітних чинників ризику щодо виникнення КЦЗУ, а саме: значного і тривалого (понад 4 год) пошкодження анатомічних бар’єрів під час проведення операцій та реоперацій; хірургічних доступів, які проходять через пазухи основи черепа; використання імплантатів, шунтуючих та дренажних систем [10,11, 13,22,24,34].
К.И.МоІІшап і БЛ.НаіпеБ статистично вірогідним визначили вплив ліквореї і супутних ек-стракраніальних вогнищ інфекцій на появу гнійно-запальних процесів [30]. М.к.Уап Акеп обгрунтував етіологічну роль резидентних грампозитивних мікроорганізмів верхніх дихальних шляхів у виникненні КЦЗУ після проведених транссфеноїдальним доступом хірургічних втручань, визначивши такий чинник ризику, як поява післяопераційної назальної ліквореї [35]. Р.К^агоІаш і співавтори, Е.Уе1аБсо і співавтори вказували, що тривалість операції понад 4 год теж сприяла появі
хірургічної інфекції[31,36]. Під час аналізу показників ризику в разі хірургічного доступу через слизову оболонку ротової порожнини (трансорально) К.А.ОігоИ і співавтори відзначили чималу роль резидентної полімікробної мікрофлори у виникненні запальних процесів [27].
Ю.М.Галдикас вказував на негативний вплив інтраопераційної кровотечі, об’єм якої перевищував 1000 мл, на імунний стан хворих, а саме на значний імунодефіцит у післяопераційний період [2]. В.К.Гостищев, Р.В. Петров вказували на несприятливу дію на ан-тибактерійний імунітет анапластичних пухлин, супутних соматичних захворювань, патології ендокринних органів та гормонотерапії [3,12]. За даними деяких авторів, попередня хіміотерапія спричинює різке зниження регенеративних процесів гоєння ран на тлі значної імуносупресії й лейкопенії [8]. Після попередньої променевої терапії збільшення частоти післяопераційних інфекційних ускладнень було виявлено з статистичною достовірністю [23]. У хворих похилого віку помічено кореляцію дефіциту антиінфекційного імунітету та зниження загальної резистентності залежно від віку. Особливо це стосується осіб віком після 60 років [3,19].
Співробітниками Інституту нейрохірургії ім.М.Бурденка С.Р.Нуржиковим, А.А.Пота-повим і співавторами було досліджено частоту й характер післяопераційних КЦЗУ залежно від гістологічного діагнозу пухлини, визначено етіологічні збудники, серед яких домінували грампозитивні мікроорганізми, насамперед стафілококи. Проте у летальних випадках переважали (до 66%) грамнегативні мікроорганізми [10]. М.Е. Лтепе7-МераБ і співавтори, Н. М^^иуеп і співавтори також повідомляють про домінуючу роль грамнега-тивних мікроорганізмів, насамперед нового госпітального патогена АсіпеІіЬасІег Ьаишаппіі, в структурі сучасних КЦЗУ, які розвиваються під час тривалої антибіотико-терапії у пізній післяопераційний період [29,32].
Проте не досить вивчений вплив інтрао-пераційних, післяопераційних та пов’язаних зі станом організму хворих з нейроонкологіч-ною патологією чинників ризику на перебіг післяопераційних КЦЗУ.
Тому ми мали на меті дослідити особливості перебігу КЦЗУ з урахуванням диференційованого та комплексного впливу різних груп чинників ризику: інтраопераційних, по-
в’язаних зі станом організму хворого нейроонкологічного профілю та післяопераційних. Проаналізувати характер післяопераційних КЦЗУ залежно від гістологічної структури пухлини, визначити особливості етіологічних збудників інфекційних процесів, що виникають у різні терміни після операцій, оцінити ефективність лікування залежно від шляхів уведення антибіотиків та терміну санації КЦЗУ.
Матеріал іметоди. У праці наведено ретроспективний аналіз 31 історії хвороб пацієнтів з нейроонкологічною патологією, яких було прооперовано в ІНХ АМНУ ім.акад.А.П.Ро-моданова протягом 1996—2000 рр. і у яких післяопераційний період ускладнився КЦЗУ. Детально проаналізовано результати 417 мікробіологічних досліджень біосубстратів — люмбального і вентрикулярного ліквору, ексудату «чистих» ран, вмісту дренажів, гнійних виділень з інфікованих ран, крові, вмісту трахеобронхіального дерева, слизу з носа і зіва, сечі. Дослідження проведені з метою діагностики, в тому числі у режимі динамічного мікробіологічного моніторингу. Мікробіологічна діагностика та визначення чутливості до антибіотиків клінічних ізолятів — збудників інфікційних ускладнень здійснювалась за загально прийнятими уніфікованими методами досліджень [14—17,37]. Моніторинг антибіотикорезистентності й статистичний аналіз результатів проводили за допомогою програмного забезпечення ВООЗ '^Н^ЕТ-4 [33].
Середній вік хворих дорівнював 40 (від 16,5 до 73) рокам. Серед пацієнтів було 16 жінок і
15 чоловіків.
Отримані результати та їх обговорення. За результатами гістологічного дослідження пухлин і характером післяопераційних КЦЗУ хворих було розподілено на 8 груп. Із 31 хворого з нейроонкологічною патологією анап-ластичний характер пухлин було виявлено у 7 (результати наведено в табл.1).
Найбільша кількість післяопераційних КЦЗУ проявлялася у формі менінгоенцефал-іту— 21 випадок (68%), переважно після видалення менінгіоми (6 хворих), астроцитоми (5 хворих), невриноми (4 хворих). Менінгоен-цефаліт з вентрикулітом зафіксовано після видалення менінгіоми, гемангіобластоми, епендимоми та аденокарциноми. Після операцій з приводу менінгіоми спостерігалися менінгіт, остеомієліт кісткового клаптя, вен-трикуліт і гнійне запалення м’яких тканин.
Таблиця 1. Залежність характеру післяопераційних КЦЗУ від гістологічної структури пухлини
Гістологічна структура Кількість хворих Менінгоенцефалі т Менінго-енцефаліт + вен-трикуліт іт іг не Ме Вентрикуліт Остеомієліт кісткового клаптя Гнійне запалення м’яких тканин Позитивні результати антибіотико- терапіі
Менінгіома 13/1* 6/1* 1 2 1 2 1 6
Астроцитома 5/3* 4/2* — 1/1* — — — 2/1*
Невринома 4 4 — — — — — 3
Епендимома 3/1* 2/1* 1 — — — — 0
Гемангіобластома 2 1 1 — — — — 0
Медулобластома 1/1* 1/1* — — — — — 1/1*
Аденома гіпофіза 2 2 — — — — — 1
Аденокарцинома 1/1* — 1/1* — — — — 0
Разом 31/7* 21/5* 4/1* 3/1* 1 2 1 13/2*
Примітка: * - у чисельнику вказана загальна кількість хворих, у знаменнику — кількість хворих з анапластичними пухлинами.
Більшість післяопераційних КЦЗУ розвивалася у пацієнтів з пухлинами головного мозку (28 хворих). У 3 пацієнтів з пухлинами спинного мозку (у 2— епендимома, у 1— астроцитома) післяопераційні КЦЗУ виникли як висхідна інфекція.
Визначення впливу інтраопераційних
чинників ризику на перебіг післяопераційних КЦЗУ
Під час оцінки впливу інтраопераційних чинників ризику (І) на перебіг КЦЗУ враховували інформацію про виконання реоперацій, тривалість нейрохірургічного втручання понад 4 год, застосування дренажних систем,
Таблиця 2. Оцінка впливу чинників ризику на перебіг післяопераційних КЦЗУ у хворих нейроонкологічного профілю
Чинники ризику Кількість хворих Позитивні результати антибіотикотерапії
1 Інтраопераційні 26 9
Реоперація 13 3
Тривалість операції понад 4год 18 7
Застосування дренажів 9 2
Трансназальний,трансоральний доступи 4 1
Кровотеча понад 1000 мл 3 0
Вплив одного чинника 13 7
Вплив двох і більше чинників 13 2
II. Пов’язані зі станом організму хворого 25 8
Вік понад 60 років 7 1
Супутна соматична, ендокринна патологія 15 2
Попередня променева або/і хіміотерапія 4 1
Анапластичні пухлини 7 2
Вплив одного чинника 12 8
Вплив двох і більше чинників 13 0
Ш. Післяопераційні 31 13
Лікворея 21 4
Запалення м’яких тканин (ранова інфекція) 16 4
Інфекційні процеси екстракраніальної локалізації 17 6
Тривала антибіотикотерапія 25 11
Вплив одного чинника 6 5
Вплив двох і більше чинників 25 6
Оцінка комплексного впливу чинників ризику І—Ш
Вплив одного чинника ризику 3 3
Вплив двох чинників ризику 2 2
Вплив трьох і більше чинників ризику 26 8
Разом 31 13
хірургічний доступ через слизові оболонки носоротової порожнини (трансназальний, трансоральний), кровотечу понад 1000 мл. Оцінювали диференційований вплив кожного чинника ризику окремо та сумарно (табл. 2).
Реоперації негативно впливають на перебіг КЦЗУ: з 13 оперованих повторно, у яких післяопераційний період ускладнився гнійним процесом, позитивних наслідків антибіотико-терапії домоглися тільки у 3 (23%). Із 18 хворих, операція у котрих тривала понад 4 год, лікування післяопераційних КЦЗУ було ефективним тільки у 7 (39%). Завдяки дренажним системам створилися умови для розвитку у післяопераційний період КЦЗУ з тяжким перебігом. Позитивні наслідки антибактеріального лікування спостерігалися тільки у 2 з 9 хворих (22%). У 4 хворих післяопераційні КЦЗУ виникли після застосування трансназального і трансорального хірургічного доступу, у 2 із них етіологічними збудниками були Staphylococcus aureus і Streptococcus pyogenes ( у обох було виділено ідентичну патогенну мікрофлору з верхніх дихальних шляхів). Унаслідок терапії цефалоспоринами у одного пацієнта зафіксована санація первинного збудника КЦЗУ — Streptococcus pyogenes — та блискавичний розвиток супер-інфекції інтракраніальної локалізації муль-тирезистентними мікроорганізмами
Acinetobacter baumannii нозокоміального походження. Це було верифіковано під час мікробіологічного дослідження секційного матеріалу. Ефективну терапію з приводу запального процесу інтракраніальної локалізації вдалося провести у 1 хворого, у 3 пацієнтів приєдналася екстракраніальна інфекція, що зумовила негативні наслідки лікування. Інтра-операційна кровотеча під час нейрохірургічного втручання, пов’язаного з видаленням менінгіоми у 2 хворих і епендимоми у 1 пацієнтки, об’єм якої становив понад 1000 мл, 2500 мл та 1500 мл відповідно, сприяла тяжкому перебігу КЦЗУ з генералізованим сепсисом, через що антибіотикотерапія виявилася неефективною.
Диференційована оцінка дії одного та двох і більше інтраопераційних чинників ризику (I) дозволила дослідити їхній вплив на особливості перебігу КЦЗУ. З 13 хворих, для яких було визначено дію одного показника ризику, позитивні наслідки лікування КЦЗУ спостерігалися у 7(54%). При дії двох і більше чинників ризику ефективною виявилася антибіотикотерапія тільки у 2 пацієнтів (15%).
Визначення впливу чинників ризику, пов’язаних зі станом організму, на перебіг післяопераційних КЦЗУ З метою оцінки впливу на перебіг КЦЗУ чинників ризику, пов’язаних зі станом макроорганізму (II), враховували вік пацієнтів (понад 60 років), наявність супутної соматичної, ендокринної патології, анапластичну структуру пухлин, попереднє проведення хіміотерапії або/і променевої терапії. Аналізували дію одного показника ризику окремо та в комплексі.
Із 7 хворих віком понад 60 років у 6 було зареєстровано тяжкий післяопераційний перебіг з розвитком КЦЗУ(переважно після видалення менінгіоми). Позитивні наслідки лікування зафіксовано тільки у 1 хворого (14%). На тлі супутних соматичних захворювань і патології ендокринних органів спостерігався тяжкий перебіг післяопераційних КЦЗУ з подальшою екстракраніальною генералізацією інфекції. Ефективною виявилася антибіотикотерапія лише у 2 з 15 пацієнтів (13%). З 4 хворих, яким попередньо проводили променеву або/і хіміотерапію, позитивні наслідки лікування спостерігалися у 1 (25% ). Післяопераційний період у 7 хворих з анапластич-ними пухлинами супроводжувався КЦЗУ з тяжким перебігом та генералізацією інтра- й екстракраніальних інфекційних процесів. Ефективного лікування вдалося досягнути тільки у 2 хворих (28%).
Під час оцінки пов’язаних зі станом організму чинників ризику (II) враховували диференційований вплив одного чинника і двох та більше на перебіг післяопераційних КЦЗУ. В разі дії одного чинника ризику, пов’язаного зі станом макроорганізму, позитивні наслідки лікування спостерігалися у 8 з 12 пацієнтів(67%), тяжкий перебіг КЦЗУ з летальним завершенням — у 4 (33%). Із 13 хворих, які мали два й більше показників ризику, пов’язаних зі станом організму, у жодному випадку ефективної антибіотико-терапії не було зафіксовано.
Визначення впливу післяопераційних чинників ризику на перебіг КЦЗУ Для визначення впливу післяопераційних чинників ризику (III) на перебіг КЦЗУ аналізували дані про наявність післяопераційної ліквореї, інфікування ранової поверхні з поширенням інфекції у формі менінгіту, менін-гоенцефаліту, остеомієліту кісткового клаптя, тривале використання антибіотиків ши-
Таблиця 3. Особливості виникнення і перебігу КЦЗУ в ранній післяопераційний період
Характеристика КЦЗУ Менінгіома (п=3) Невринома (п=1)
І. Середній термін виникнення, доба 4,3 5
ІІ. Пошкодження анатомічних бар’єрів 3 1
Реоперація 1 1
Тривалість операції понад 4 год 1 1
Назальна лікворея 2 —
Застосування дренажних систем 2 1
ІІІ. Збудник (кількість штамів) S.pyogenes+S.aureus (1) S.pyogenes (11) Б.шагсезсеш (11) Е./аесіиш (1)
IV. Проведення інтраопераційної
антибіотикопрофілактики
Оцінка впливу чинників ризику *
Дія одного чинника 1/1 —
Дія двох чинників — 1/1
Дія трьох і більше чинників 2/0 —
Примітка: * — у чисельнику вказано загальну кількість хворих, у знаменнику— кількість хворих з позитивними наслідками лікування.
рокого спектру дії після оперативного втручання, вплив приєднання екстракраніальних інфекційних процесів — пневмонії, сепсису, урологічної інфекції.
Післяопераційна лікворея, окрім підвищеного ризику щодо інфікування, істотно ускладнювала подальший перебіг КЦЗУ. Із 5 хворих з КЦЗУ, що супроводжувалися післяопераційною назальною ліквореєю (після видалення менінгіоми риноольфакторної ділянки і у оперованих трансназальним доступом
з приводу аденоми гіпофіза, астроцитоми), ефективного лікування вдалося досягнути лише у 2. Із 16 хворих з КЦЗУ, що супроводжувалися приєднанням ранової лікво-реї, переважно після видалення менінгіоми і астроцитоми, позитивні наслідки лікування було зафіксовано у 2. Загалом із 21 хворого з післяопераційними КЦЗУ та ліквореєю хороших наслідків антибіотикотерапії домоглися тільки у 4 (19%).
Інфікування післяопераційної рани з подальшим розвитком КЦЗУ спостерігалося у
16 хворих, переважно після видалення менінгіоми, астроцитоми та епендимоми. Вилікувалось лише 4 пацієнти (25%). Приєднання до краніального запалення інфекційних процесів екстракраніальної локалізації — сепсису, пневмонії, урологічної інфекції — зафіксовано у 17 хворих, переважно після видалення менінгіоми, астроцитоми. При цьому позитивних наслідків антибактеріальної терапії домоглися у 6 хворих (35%).Тривале використання антибіотиків широкого спектру дії, переважно цефалоспорину III покоління (
цефтриаксону), у 25 хворих призвело до розвитку КЦЗУ у пізній післяопераційний період (в середньому через 10,2 доби). Позитивні наслідки лікування зафіксовано у 11 хворих (41%).
Під час оцінки впливу на перебіг КЦЗУ двох і більше післяопераційних чинників ризику виявлено, що повноцінною санація інфекції була у 6 з 25 хворих. Вплив одного післяопераційного чинника ризику не супроводжувався значним погіршенням перебігу КЦЗУ, позитивних наслідків лікування досягнуто у 5 з 6 хворих.
Оцінка впливу комплексу показників ризику І—III груп
Оцінювали вплив комплексу показників ризику І—III груп ( інтраопераційних, післяопераційних та пов’язаних зі станом організму) на перебіг КЦЗУ. Диференційована дія одного і двох чинників ризику у 3 і 2 хворих відповідно перебіг КЦЗУ не обтяжувала, позитивні наслідки лікування зафіксовано у всіх пацієнтів (100%). У разі впливу трьох і більше чинників ризику перебіг КЦЗУ був украй тяжкий, супроводжувався подальшою генералізацією інфекційних процесів екстракраніальної локалізації. Позитивні наслідки лікування було зафіксовано у 8 з 26 ( 30%) хворих.
Особливості виникнення післяопераційних КЦЗУ у хворих нейроонкологічного профілю
На появу КЦЗУ в ранній (1—5 діб) післяопераційний період головним чином вплива-
Таблиця 4. Особливості виникнення та перебігу КЦЗУ в пізній післяопераційний період
Кількість хворих* Я ю о ч Кількість хворих *
Гістологічна структура пухлини 1 о п и е н Збудник (кількість штамів) і1 § 1 о н Зи и ам 11 а і З ни З трьома і більше чинниками
Менінгіома 1G/5 7,5 Л.Ьаишапиіі (5) Р.агги^поза (2) Р.серасіа (1) E.aerogenes (2) 1/1 9/4
Астроцитома 5/2 12,3 5>.руо^епе8+5.аиггш (1) З.шагсеясепя (1) E.aerogenes (1) Л.Ьаишаппіі (1) Р.шгп^сіпа (1) 5/2
Невринома 3/2 7,5 E.aerogenes (1) Р.серасіа (2) — 1/1 2/1
Епендимома 3/G 11,5 Л.Ьаишаппі (1) С.^геипСі (1) P.aeruginosa (1) 3/G
Гемангіобластома 2/G 11,G С./ГеипСі (1) E.aerogenes+P.aeruginosa (2) — — 2/G
Аденома гіпофіза 2/1 14,5 Л.Ьаишаппі (2) — — 2/1
Медулобластома 1/1 б E.aerogenes (1) — 1/1 —
Аденокарцинома 1/G 11,G Л.Ьаишаппі (1) — — 1/G
Разом 27/11 1G,2 Грамнегативна флора госпітального походження (25 штамів; 93%), Л.Ьаишаппіі (10 штамів; 37%), Грампозитивна резидентна флора верхніх дихальних шляхів (2 штами; 7%) 1/1 2/2 24/8
Примітка:* — У чисельнику вказано загальну кількість хворих , у знаменнику — кількість пацієнтів з позитивними результатами антибіотикотерапії
ють відсутність інтраопераційної антибіоти-копрофілактики, ступінь та тривалість пошкодження анатомічних бар’єрів (реоперація, тривалість хірургічного втручання понад 4 год, лікворея, дренування). У табл. 3 наведено дані про перебіг КЦЗУ у 4 хворих. У 3 хворих вони виникли після видалення менін-гіоми, у 1— невриноми ( через 4,3 та 5 діб відповідно).
У хворих з післяопераційною назальною ліквореєю ранні КЦЗУ спричинюють збудники, етіологічно пов’язані з резидентною патогенною мікрофлорою слизових оболонок верхніх дихальних шляхів — стафілококами й стрептококами. Післяопераційне застосування гентаміцину не забезпечило захисту від інфікування Streptococcus pyogenes і Staphylococcus aureus у обох пацієнтів з назальною ліквореєю після видалення менінгіо-ми риноольфакторної ділянки (у однієї хворої під час бактеріологічного дослідження секційного матеріалу на 5-ту добу після операції
верифіковано генералізований інфекційний процес, що мав прихований перебіг, у формі стрептококового менінгоенцефаліту, гнійної бронхопневмонії, циститу).
Для враховування впливу чинників ризику І—III груп на перебіг ранніх КЦЗУ диференційовано оцінювали ефект одного і двох чинників, що спостерігалися у 2 хворих. При цьому було досягнуто добрих наслідків лікування, термін санації краніального запалення становив 14 та 15 діб відповідно. Збудниками запалення були грампозитивні бактерії — Streptococcus pyogenes+Staphylo-coccus aureus та Enterococcus faecium. Схема антибактеріального лікування передбачала раціональне використання комбінованих шляхів увведення адекватних препаратів (парентеральний, ендолюмбальний). У разі дії 3 і більше чинників ризику з I—III груп ще у 2 хворих після видалення менінгіоми на тлі су-путної соматичної патології приєдналася пневмонія. В подальшому післяопераційний пері-
од ускладнився розвитком ранніх КЦЗУ, що мали асимптомний перебіг (верифіковані на 5-ту добу під час бактеріологічного дослідження секційного матеріалу). Збудниками запального процесу було визнано резидентний мікроорганізм верхніх дихальних шляхів Streptococcus pyogenes та антибіотикорезис-тентні бактерії госпітального походження Serratia marcescens.
Для домінуючих КЦЗУ у пізній післяопераційний період (середній термін виникнення —10,2 доби ), які спостерігалися у 27 нейроонкологічних хворих (87% від загальної кількості випадків КЦЗУ), було визначено пріоритетні етіологічні збудники — грам-негативні антибіотикорезистентні бактерії. їх ізольовано від 25 пацієнтів (93%): Acinetobacter baumannii — у 10 (37%), Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.— у 8 та 7 пацієнтів відповідно (30 і 26%). Запальний процес у 25 хворих розвинувся на тлі тривалого використання антибіотиків — цефалоспоринів III покоління. Подальша антибактеріальна терапія з приводу КЦЗУ виявилася не досить ефективною. Позитивні наслідки лікування спостерігалися у 11 хворих (40%), середня тривалість санації становила 15,0 діб (табл. 4).
Проводили диференційовану оцінку впливу чинників ризику I—III груп. Дія одного чинника і двох не супроводжувалася погіршенням перебігу післяопераційних КЦЗУ. Ефективною антибактеріальна терапія була у всіх пацієнтів (100%). У разі впливу трьох і більше чинників ризику І—III груп позитивних наслідків лікування було досягнуто у 11 пацієнтів (33%), антибактеріальні препарати вводили комбінованими шляхами застосовувалось тільки 4 хворим.
Бисновки. 1. Визначено диференційований вплив чинників ризику І—III груп (інтраопе-раційних, пов’язаних зі станом організму хворих і післяопераційних), а також у комплексі на перебіг післяопераційних КЦЗУ. Сумарна дія трьох і більше чинників ризику істотно ускладнює подальший перебіг КЦЗУ, що виникають як у ранній, так і пізній післяопераційні періоди. Позитивні наслідки лікування спостерігаються тільки у 30,8% пацієнтів. Один і два чинники ризику не мали значного впливу на перебіг післяопераційних КЦЗУ. Ефективність лікування КЦЗУ становила 100%.
2. У більшості випадків КЦЗУ ( 87%) розвиваються у пізній післяопераційний період (в середньому через 10,2 доби) під час трива-
лого застосування антибіотиків широкого спектру дії. Домінуючими збудниками КЦЗУ визначено грамнегативні антибіотикорезистентні бактерії (93% ізолятів). Найбільш «проблемними» збудниками в плані лікувальної тактики є Acinetobacter baumannii, який спричинює 37% інфекційних ускладнень в структурі КЦЗУ, Enterobacteriaceae та Pseudomonas spp. Середня тривалість санації пізніх КЦЗУ становила 15 діб.
3. До групи ризику щодо виникнення КЦЗУ у ранній післяопераційній період належать хворі з післяопераційною ліквореєю (особливо назальною), оперовані трансназальним доступом, без інтраопераційного застосування антибіотиків або за нераціонального використання антибіотиків (без урахування чутливості потенційного збудника запального процесу.
4. Ретроспективний аналіз антибіотикоте-рапії хворих з післяопераційними КЦЗУ свідчить про необхідність вибору антимікробних препаратів з оптимальними фармакокі-нетичними характеристиками ( відповідно до результатів мікробіологічних досліджень) та раціонального використання комбінованих шляхів уведення ( парентерального, переважно внутрішньовенного, та ендолюмбального). Позитивні наслідки лікування з приводу післяопераційних КЦЗУ спостерігалися у 42% хворих.
Список літератури
1. Барштейн Ю.А., Кононенко В.В., Ярош О.О.,
Щербинська А.М., Аріель Б.М. Значення гісто-гематичних бар’єрів і імунної системи в інфекційному процесі та вплив на них негативних факторів довкілля // Інфекційні хво-роби.—1995.—№2. — С.47—50.
2. Галдикас Ю.М. Клинические исследований инфекции синтетических сосудистьіх протезов: Дис.канд. ... мед. наук.— Вильнюс, 1986.
3. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционньїх осложнений в хирургии //Методические рекомендации «Ра-циональньїе подходьі к профилактике инфекционньїх осложнений в хирургии».— М.,1997.—С.2—11.
4 Зозуля Ю.А., Пацко Я.В., Никифорова А.Н. Зпи-демиологические исследования в нейроонкологии: современное состояние в Украине и за рубежом // Вопросьі нейрохирургии.— 1998.—№ 3.—С.50—54.
5. Имшенецкая В.Ф., Александрова И.А. Тактика антибиотикотерапии послеоперационньїх
мєнингитов // Maтepиaлы II cъeздa нeйpo-xиpypгoв Poccии.— M.,1998.—C.43—44.
6. KoHoHenno B.B. Bтopиннi Ga^ep^^ менінго-
eнцeфaлiти ^и нaзaльнiй лiквopeї // Ак-тyaльнi питaння клiнiчнoї iнceктoлoгiї. Ma-тepiaли V з’їзду iнфeкцioнicтiв Укpaїни. — Tep^n^^ 1998.—C.311—312.
7. Лeбeдeв B.B., KpbiAoe B.B. Пpoфилaктикa и лєчєниє mofeore мeнингитa // Heйpoxиpyp-гия.—1998.— № 1. — C.51—57.
8. Л-opue Ю.И. KH^^e^aa oнкoлoгия. — M.,Me-
дицинa, 1971.— C.124—193.
9. Memoдuчecкue yкaзaния MЗ CCCP 2675—83
oт 10.03.1983 г. «no oпpeдeлeнию чувстви-тeльнocти микpoopгaнизмoв к aнтибиoтикaм мeтoдoм диффузии в amp с иcпoльзoвaни-єм дистав». — M.,1983.
10. Hypжuкoв С. P., nomanos A. A., Maxмyдoe У.Б., Aлeкcaндpcвa И. A , Kopm-yum A.r. Kpa-ниoцepeбpaльныe гнoйнo-вocпaлитeльныe ocлoжнeния у нeйpooнкoлoгичecкиx бoльныx в пocлeoпepaциoннoм пepиoдe //Boпpocы нeйpoxиpypгии.—1996.— № 1.— C.11—13.
11. Hypжuкoв C.P., Имшeнeцкaя B.Ф. no^eone-paциoнныe rnofebie ocлoжнeния пpи интpaк-paниaльныx вмeшaтeльcтвax // Boпpocы нeйpoxиpypгии.—1996.— № 2. — C.28—30.
12. nempoe P.B. Иммyнoлoгия. — M.: Meдици-Ha, 1982. — 366 c.
13. Пuкoк Дж.Е. Peдкaя лoкaлизaция инфєкции: глaзa и цeнтpaльнaя нepвнaя cиcтeмa // В кн.:Bнyтpибoльничныe инфєкции/ П^д peд. P.П.Beнцeлa. — C.423— 448.
14. nprwrns MЗ CCCP 250 oт 13.03.1975 г. «Об унифитации мeтoдoв oпpeдeлeния чувствительные микpoopгaнизмoв к xимиoтepaпeв-тическим пpeпapaтaм».— M., 1975.
15. npum3 MЗ 535 oт 22.04.1985 г. «Об унифи-кaции микpoбиoлoгичecкиx (бaктepиoлoги-чecкиx) мeтoдoв иccлeдoвaния, пpимeняe-мыx в клиникo-диaгнocтичecкиx лaбopaтo-pияx лeчeбнo-пpoфилaктичecкиx yчpeждe-ний» .— M.,1985.
16. Onpeдeлumeль бaктepий Бepджи/ Пoд peд. Д.Ж.Xoyлтa, H.Kpигa, Н. Cнитa и дp. — M.: Mиp, 1997. — T.1 — 2.
17. Ocнoeныe методы лaбopaтopныx иccлeдo-вaний в клиничecкoй микpoбиoлoгии // Ma-тepиaлы ВОЗ.—M.,1994.— 132 с.
18. Tкaчuк И.Л.Coвpeмeннaя aнтибиoтикoтepa-пия нoзoкoмиaльниx мeнингитoв в нeйpoxи-pypгии (oбзop литepaтypы ) // Бюллетень УАН. —1999. — № 1(8). — C.59—67.
19. Фuлamoe Н.И. Пpoфилaктикa гнoйнo-ceпти-чecкиx ocлoжнeний в CT^^Hapax xиpypги-чecкoгo пpoфиля /Meтoдичecкoe ^тобие. — M., 1995. — 49 с.
20. Bergogne-Berezin E.,Kecre K.Joly-Guillou M.-
L. opportunistic nosocomial multiply resistant bacterial infections — their treatment and prevention // J.of
Antimicrob.Chemotherapy— 1993; 32, Suppl.A.39—47.
21. Blomstedt G.C., Kytta J. Results of randomized trial of vancomycin prophylaxix in craniotomy // J.Neurosurg.1988, 69:216—220.
22. Buckwold F.J.,Hand R., Hansebout R.R. Hospital-acquired bacterial meningitis in neurosurgical patients //J.Neurosurg., 1977, 46: 494—500.
23. Eudicott J.N., Wolf G., Strong E.W. et al. Adjuvant chemotherapy for advanced head and week squamous carcinoma. Final report of the head and neek contracts programm. / /Cancer; 1987; 60:301—311.
24. Garvey G. Current concepts of bacterial infections of the central nervous system // J.Neurosurg.59:735—744,1983.
25. Geraghty J, Feely M. Antibiotic prophylaxis in neurosurgery. A randomized controlled trial // J.Neurosurg. 1984, 60:724—726.
26. Gilbert K.N.,Moellering R.C.,Sande M.A.// Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 28th.ed.—1998; p.136.
27. Girold K.A. , McCulloch T.M. , Tsue T.T., Weymuller E.J. Risk factors for complication-sinclean contaminated head and neek surgical procedures // Head Neek; 1995, 17: 1: p.7— 13.
28. Gorbach S.L.,Mensa J.,Gatell J.M.// Pocket Book of Antimicrobial Therapy & Prevention. 1997.— P.315.
29. Jimenez-Mejias M.E., Pachon J., Becerril B., Palomino Nicas J., Rodriguez-Cobacho A., Revuelta M. Treatment of Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii Meningitis with Ampicillin/Sulbactam.// Clin. Infect. Kis.1997; 24:932—935.
30. Mollman K.H.,Haines SJ. Risk factors for postoperative wound infection // J.Neurosurg., 1986,64: p.902—906.
31. Narotam P.K., van Kellen J.R.,du Trevou M.K., Gouws E. operative sepsis in Neurosurgery: A method of classifying surgical cases // Neurosurgery, 1994, 34(3); 409—415.
32. Nguyen M.H., Harris S.P., Muder R.R., Pasculle A.W. Antibiotic-resistant Acinetobacter meningitis in neurosurgical patients // Neurosurgery 1994; 35:851—855.
33. n’Brien T.F., Stelling J.M. WHkNET; an information systems for monitoring antimicrobial resistanse // Emerging Infect. dis.,1995, vol.1, P.66—72.
34. Tenney J.H.,Vlahov K., Sachman M., Kucker T.B. Wide variation in risk of wound infection found in clean neurosurgery. Implication for perioperative antibiotic prophylaxis // J.Neurosurg.,1985, 62: 243—247.
35. Van Aken Maarten k. Risk factors for meningitis after transsphenoidal surgery // Clin.Infect. Diseases; 1997—25; 4; P.852—856.
36. Velasco E., Martins C.A., Goncalves V.M.et al. Risk factors for surgical wound infections development in head and neek surgery // Rev.Hosp.Clin. Fac.Med.Sao Paulo;1995; 50:1:58—62.
37. Wilks K. , Farrington M. , Rubinstein K.// Microbiology. Blackwell Science, 1998:163— 222, 289—293.
38. Zhao J.Z., Li J.S., Jang J., Zang J.T., He Q. Perioperative prophylaxis of ceftriaxon in neurosurgery//Clinical Neurology and Neurosurgery; 1995, 97 (4):285—289.
Оcoбeннocти течения и aнтибиoтикoтepaпии кpaниoцepeбpaльныx вocпaлитeльныx ocлoжнeний у бoльныx нeйpooнкoлoгичecкoгo пpoфиля
Цuмбaлю'к Б.И., Tкaчuк И.П.
Aвтopы пpeдcтaвили oбзop ^[^aee кpaниoцepeб-paльныx вocпaлитeльныx ocлoжнeний, кoтopыe таблю-дaлиcь у 31 б^льтого в пepиoд с 1996 no 2000 г. Пpoвe-ден peтpocпeктивный aнaлиз фaктopoв pиcкa, включa-ющиx интpaoпєpaциoнныє, пocлєoпєpaциoнныє и cвязaн-ные с cocтoяниєм opгaнизмa бoльнoгo. Опpєдєлєнo, чтo нaличиє oднoгo или двyx фaктopoв pиcкa не влияет Ha эффeктивнocть aнтибaктєpиaльнoй тєpaпии. Haличиe мyльтифaктopoв pиcкa (бoльшє двyx) неттив^ влияет Ha лечение. Бoльныє нeйpooнкoлoгичecкoгo пpoфиля, у кoтopыx в no^eonepau^oHHb^ пepиoд oтмeчaлocь действие мyльтифaктopoв pиcкa, oтнocятcя к ppynne вышито pиcкa в связи с paзвитиeм ocлoжнeний, выcoкoй лeтaльнocтью и ^вышен^м cтoимocти лечения. no cpo-кaм вoзникнoвeния в пocлeoпepaциoнный пepиoд дoми-ниpyющиe ocлoжнeния нaблюдaютcя у 27 пaциeнтoв (87%) пocлe 7 сут ^едний cpoк— 10,2 сут.). Пoлoжитeльныe peзyльтaты лечения нaблюдaлиcь у 11 пaциeнтoв (40%). Бoлee 80% cлyчaeв ocлoжнeний были вызвaны гpaмнe-гaтивными бaктepиями, в ™м числе у 37% (10 cлyчaeв) Acinetobacter baumannii.
Features of the course and antimicrobial therapy of postoperative craniocerebral pyoinflammatorycomplications in neuroonkological patients
Tsymbaliuk V.I., Tkachick I.P.
The authors review 31 cases of postoperative craniocerebral pyoninflammatory complications in neurooncological patients from 1996 to 2000. The retrospective analysis of the risk factors including intraoperative, postoperative factors and those intrinsic to infection was carried out. The presence of one or two risk factors had no appreciable effect on the results of antimicrobial therapy given to neurooncological patients. Multiple risk factors (more than two) led to a negative prognosis. The neurooncological patients having multiple risk factors presented the high risk group in the postoperative period because their condition was associated with serious morbility and mortality as well as high cost of therapy. Dominant were the complications developed in 27 patients (87%) within more than 7 days after operation (10,2 days at the average). Positive results of antimicrobial therapy were found in 11 patients (40%). over 80% of infections were caused by Gram-negative bacteria, 37% of these by Acinetobacter baumannii (10 cases).
