CC BY
20
УДК 616.133.33-007.64-089.12
ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ТАКТИКА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНИХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗКУ
С.О. ЛИТВАК
Інститут нейрохірургії імені акад. А. П. Ромоданова НАМН України, м. Київ
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлікт інтересів (Ми заявляємо, що у нас немає ніякого конфлікту інтересів). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний із об’єктів дослідження (людина/тварина) не підпадає під вимоги політики щодо розкриття інформації фінансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
Мета роботи — поліпшити результати лікування хворих з артеріальними аневризмами (АА) головного мозку (ГМ) шляхом індивідуалізації показань до хірургічного лікування.
Матеріали та методи. Проаналізовано результати хірургічного лікування 152 (100 %) хворих, прооперованих з приводу АА ГМ з різними клінічними виявами в Інституті нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова НАМН України у період з 2013 до 2015 р. Вік хворих — 22-76 років (середній вік — 58,2 року). Жінок було 92 (60,5 %), чоловіків — 60 (39,5 %). За типом клінічних виявів пацієнтів розподілили на дві групи: з геморагічною маніфестацією захворювання — 104 (68,4 %) та псевдотуморозним перебігом — 48 (31,6 %). Клініко-неврологічний статус хворих у гострий період субарахноїдального крововиливу оцінювали за шкалою тяжкості стану Hunt-Hess: II—у 28 (27,0 %) пацієнтів, III—у 59 (56,7 %), IV—у 17 (16,3 %). Для об’єктивізації, виявлення відхилень від фізіологічної норми церебрального кровотоку та визначення ступеня цих порушень використовували ультразвукову допплерографію судин голови та шиї. Уперіопераційний період застосовували нейровізуалізаційні методи (мультиспіральну комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію у стандартному та ангіогра-фічному режимах, церебральну ангіографію).
Результати. Виявлено загальні та специфічні щодо методу хірургічного лікування АА ГМ чинники ризику. Виявлено чинники, що негативно впливають на результати та обмежують застосування методу хірургічного лікування: розмір, форма, кількість АА, наявність аномалій розвитку та супутніх патологічних уражень артерій головного мозку, а також геморагічна маніфестація захворювання; початкова тяжкість стану пацієнта за шкалою Hunt-Hess, яка відповідає IVступеню, поширення субарахноїдального крововиливу за шкалою C.M. Fisher III-IVрівня.
Висновки. Вибір оптимального методу хірургічного лікування АА ГМ має ґрунтуватися на інтегральній оцінці анатомо-топографічних характеристик аневризми з артеріальною ланкою кровопостачання ГМ, особливостей патологічного стану пацієнта, спричиненого клініч-
ними виявами АА, і технічних можливостях мікрохірургічного та ендоваскулярного методів хірургічного лікування.
Ключові слова: хірургічне лікування, артеріальна аневризма, головний мозок.
Цереброваскулярні захворювання мають високу медико-соціальну значущість у більшості країн. Так, щорічно у світі на інсульт страждає понад 20 млн осіб. Інсульт — одна з провідних причин інвалідизації та смертності населення. У структурі церебровас-кулярних захворювань частка ішемічного інсульту становить 70-85 %, внутрішньомоз-кових крововиливів — 20-25 %, субарахної-дальних крововиливів (САК) — 5 % [1]. Другим за частотою чинником розвитку гострого порушення мозкового крововиливу (ГПМК) за геморагічним типом є розрив артеріальної аневризми (АА) [7]. У США АА головного мозку (ГМ) виникають в 1 із 17 осіб протягом життя [9].
Хірургічне лікування АА ГМ включає мікрохірургічні та ендоваскулярні втручання [4]. Аневризми без геморагічної маніфестації захворювання у 50-80 % спричиняють вогнищеву неврологічну симптоматику або є причиною ГПМК за ішемічним типом. АА, виявлені до появи клінічних виявів, деякі автори розглядають як «асимптомні» (у 3-5 % випадків) [10].
Незважаючи на суттєве поліпшення результатів хірургічного лікування АА ГМ, зокрема за рахунок впровадження ендовас-кулярних втручань, післяопераційна летальність та інвалідизація хворих залишаються високими. Застосування індивідуального підходу до вибору хірургічної тактики при АА ГМ сприятиме поліпшенню результатів хірургічного лікування та якості життя хворих.
Мета роботи — поліпшити результати лікування хворих з артеріальними аневризмами головного мозку шляхом індивідуалізації показань до хірургічного лікування.
Литвак Світлана Олегівна лікар-нейрохірург
відділення нейрохірургічної патології судин голови та шиї ДУ «Інститут нейрохірургії імені акад.
А. П. Ромоданова НАМН України»
Адреса: 04050, м. Київ, вул. Платона Майбороди, 32 Тел. роб.: (063) 230-33-09 E-mail: [email protected]
Матеріали та методи
Проаналізовано результати хірургічного лікування 152 (100 %) хворих, прооперованих з приводу АА ГМ в Інституті нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова у період з 2013 до 2015 р. Вік хворих — 22-76 років (середній вік — 58,2 року). Жінок було 92 (60,5 %), чоловіків — 60 (39,5 %).
Окрім анатомо-топографічних характеристик АА, внутрішньочерепного крововиливу та функціональної оцінки особливостей церебрального кровотоку, оцінювали клініко-не-врологічний статус хворих.
Візуалізацію типу та об’єму внутрішньочерепного ураження, пов’язаного з АА ГМ, виявлення розміру, кількості, форми та будови АА, оцінку анатомічної варіабельності артеріальної та венозної ланок кровопостачання ГМ проводили нейровізуалізаційни-ми методами (мультиспіральна комп’ютерна томографія (МСКТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) ГМ у стандартному та ан-гіографічному режимах (МСКТ-АГ, МР-АГ), церебральна ангіографія (ЦАГ)) у періопера-ційний період.
Для об’єктивізації, виявлення відхилень від фізіологічної норми церебрального кровотоку та визначення ступеня цих порушень використовували ультразвукову допплерогра-фію (УЗДГ) судин голови та шиї [2].
За типом клінічних виявів пацієнтів розподілили на дві групи: з геморагічною маніфестацією захворювання — 104 (68,4 %) та псев-дотуморозним перебігом — 48 (31,6 %).
У хворих з розривом АА (104 (100 %)) об’єм та поширення крововиливу оцінювали за результатами МСКТ. САК виявлено у 50 (48,1 %) осіб, САК з внутрішньомозковою гематомою, розташованою відповідно до локалізації АА, — у 42 (40,4 %), прорив крові у шлуночкову систему — у 12 (11,5 %).
Поширення внутрішньочерепного крововиливу оцінювали за шкалою Фішера [5, 6], яка враховує об’єм крововиливу та наявність крові у шлуночковій системі ГМ: ІІ ступінь
Таблиця 1. Строки виникнення повторної кровотечі залежно від локалізації артеріальної
аневризми головного мозку
Локалізація аневризми Строк після розриву аневризми, доба Разом
1-ша 3-тя 9-та 13-та
ПМА-ПСА (n = 45) - 1 2 1 4 ( 8,8 %)
ВСА (n = 27) 1 - 1 1 3 (11,1 %)
СМА (n = 26) - - 1 - 1 (3,8 %)
Усього 1 1 4 2 8 (7,6 %)
діагностовано у 18 (17,3 %) хворих, ІІІ — у 32 (30,8 %), IV — у 54 ( 51,9 %).
Клініко-неврологічний статус хворих у гострий період САК оцінювали за шкалою тяжкості стану Hunt-Hess [5, 8]: II — у 28 (27 %) пацієнтів, Ш — у 59 (56,7 %), IV — у 17 (16,3 %).
У групі спостережень з геморагічною маніфестацією захворювання АА локалізувалися у комплексі передньої мозкової-пере-дньої сполучної артерії (ПМА-ПСА) — 45 (43,3 %) випадків, у середній мозковій артерії (СМА) — у 27 (25,9 %), у внутрішній сонній артерії (ВСА) — у 26 (25 %), в основній артерії (ОА) — у 4 (3,9 %), у задній нижній мозочковій артерії — у 2 (1,9 %). АА, яка розірвалася, була однією з множинних у 18 (11,8 %) хворих.
Розподіл за локалізацією АА ГМ з псев-дотуморозними виявами: ПМА-ПСА — 18 (37,5 %) випадків, СМА — 18 (37,5 %), ВСА — 12 (25 %).
Церебральний ангіоспазм, який ускладнював перебіг геморагічного інсульту, за даними УЗДГ, виявили у 62 (59,6 %) хворих, із них помірний — у 38 (36,5 %), виражений — у 17 (16,3 %).
Повторний розрив АА ГМ зафіксовано у 8 (7,6 %) хворих у 1-шу-13-ту добу після пер-
шого розриву (табл. 1). Найчастіше (4 (3,6 %) випадки) повторну кровотечу зафіксовано на 9-ту добу після першого розриву АА. Встановлено, що частота повторного розриву була найвищою у разі аневризм ВСА (3 (11,1 %)). З огляду на отримані дані доцільно вивчити виявлену тенденцію у більшій вибірці хворих.
З огляду на етіопатогенетичні особливості АА ГМ як захворювання, котре пов’язане з порушенням структури та функції сполучної тканини, а також з церебральними виявами атеросклерозу суттєвим чинником впливу на хірургічну тактику та результати втручання може стати поєднання атеросклеротичного ураження (АТУ) церебральних артерій з АА ГМ [3, 4]. У групі спостережень з розривом АА супутнє АТУ церебральних артерій зафіксовано в 45 (43,3 %) випадках, у групі з псев-дотуморозними виявами — у 18 (37,5 %).
Наявність варіабельності будови артеріального кола ГМ (асиметричні артеріальні дихотомічні розгалуження, трихотомія і ква-дритомія артеріальних сегментів), яку було виявлено у 82 (53,9 %) хворих, впливає на стратегію та технічні особливості виконання операцій з приводу АА ГМ.
Дані щодо розміру АА ГМ наведено у табл. 2.
Таблиця 2. Розподіл хворих за розміром артеріальної аневризми головного мозку та варіантом клінічних виявів захворювання
Клінічні вияви Розмір аневризми, мм Усього
До 3 4-15 16-25 Понад 25
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Розрив аневризми 9 5,9 75 49,4 20 13,1 - - 104 68,4
Псевдотуморозний перебіг - - 21 13,8 25 16,5 2 1,3 48 31,6
Разом 9 5,9 96 63,2 45 29,6 2 1,3 152 100
У хворих з геморагічною маніфестацією захворювання АА найчастіше (у 75 (72,1 %) випадках) мали розмір 4-15 мм, тоді як у 27 (56,3 %) пацієнтів з псевдотуморозними виявами він перевищував 16 мм.
Типовими симптомами у хворих з псевдо-туморозним клінічним перебігом АА ГМ були: цефалгічний синдром — у 41(85,4 %), ураження черепно-мозкових нервів — у 18 (37,5 %), транзиторна ішемічна атака в ураженому АА артеріальному басейні — у 16 (33,3 %), поєднання зазначених виявів — у 28 ( 58,3 %).
Результати
В усіх випадках виконано оперативне втручання з приводу АА ГМ. Результати хірургічного лікування оцінювали за шкалою наслідків Глазго (ШНГ) [5].
У групі пацієнтів з розривом АА ГМ найчастіше (у 60 (57,7 %) випадках) виконували мікрохірургічні втручання. Показання до мікрохірургічних операцій ураховували специфіку геморагічного інсульту, зокрема індивідуальні особливості хворого. Метою мікрохірургічних операцій було зменшення мас-ефекту, спричиненого внутрішньомоз-ковою гематомою, зниження локального та внутрішньомозкового тиску, зменшення вивільнення з геморагічного вогнища нейроток-сичних речовин для профілактики церебрального ангіоспазму, деваскуляризація АА для
запобігання її повторному розриву. Завданнями операцій у цих випадках були: мінімальна травматизація паренхіми мозку, яка оточує геморагічне вогнище; максимальна радикальність видалення згортків крові як профілактика розвитку арезорбтивної гідроцефалії; збереження анатомічної цілісності ураженого аневризмою сегмента артерії з радикальною деваскуляризацією АА. Невідкладні показання встановлено в усіх випадках, що було зумовлено наявністю крововиливу супратенторіальної локалізації об’ємом понад 20-30 см3 або діаметром понад 3 см, що призводило до дислокаційних явищ і неврологічного дефіциту (у 48 ( 80 %) випадках), або гематом, які супроводжувалися гемотампонадою бічних шлуночків та/чи оклюзійною гідроцефалією (у 12 (20 %)). Оперативні втручання виконували шляхом краніотомії залежно від локалізації гематоми та АА ГМ, мікрохірургічного виділення відповідного артеріального сегмента та самої АА, деваскуляризації АА з використанням різних методик кліпування (просте, екстравазальне ремоделювання тощо) шийки та тіла аневризми, видалення внутрішньомозкової гематоми, яке у низці випадків доповнювали зовнішнім дренуванням шлуночкової системи.
Задовільного відновлення (5 балів за ШНГ: пацієнт відновлений до працездатного стану, не потребує сторонньої допомоги у побуті) вдалося досягти після мікрохірургічних операцій у 36 (60 %) хворих з розривом АА ГМ (табл. 3).
Таблиця 3. Результати хірургічного лікування артеріальних аневризм головного мозку
Тип клінічних виявів Тип втручан- ня Оцінка за шкалою наслідків Глазго, бали Усього
5 4 3 1
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Розрив аневризми (n = 104) Мікрохі- рургічне 36 23,7 11 7,2 8 5,3 5 3,3 60 57,7
Ендовас- кулярне 32 21 8 5,3 1 0,6 3 2 44 42,3
Псевдоту-морозний перебіг (n = 48) Мікрохі- рургічне 12 7,9 2 1,3 2 1,3 - - 16 33,3
Ендовас- кулярне 21 13,8 6 4 5 3,3 - - 32 66,7
Разом 101 66,4 27 17,8 16 10,5 8 5,3 152 100
Випадків вегетативного стану (2 бали) не було. Зафіксовано 5 ( 1,7 %) летальних наслідків (1 бал).
Ендоваскулярні втручання застосовано у 44 (42,3 %) спостереженнях. Метою такого втручання була профілактика повторного розриву АА. Завдання ендоваскулярних операцій: збереження анатомічної цілісності ураженого аневризмою сегмента артерії при максимально можливій радикальності деваскуляризації АА, профілактика та лікування супутніх явищ ангіоспазму церебральних артерій (екстрава-зальна фармангіопластика). Усунення явищ підвищеного внутрішньочерепного тиску та нейротоксичного впливу трансформації внутрішньочерепної геморагії у 24 (54,5 %) хворих досягали виконанням люмбальних пункцій у періопераційний період.
Хороший результат за ШНГ досягнуто у 32 (72,2 %) хворих (див. табл. 3). Зафіксовано 3 (7,3 %) летальні наслідки.
Таким чином, у пацієнтів з розривом АА післяопераційна летальність становила 7,8 % (8 спостережень), із них після мікрохірургічних операцій — 4,8 %, після ендоваскулярних — 3,0 %. Показник післяопераційної летальності пояснюється вихідною тяжкістю стану хворих, об’ємом та поширенням внутрішньочерепного крововиливу у пацієнтів, яким були показані мікрохірургічні втручання.
Метою операцій при псевдотуморозних клінічних виявах АА ГМ були: запобігання ризику розриву чи дистальної емболії з АА; усунення явищ компресії аневризмою мозку та нервових структур. Ендоваскулярні втручання виконано у 32 (66,7 %) випадках, мікрохірургічні — у 16 ( 33,3 %).
Хороший результат за ШНГ після ендо-васкулярних втручань отримано у 21 (65,6 %) пацієнта (див. табл. 3), після мікрохірургічних операцій — у 12 (75 %). Летальних наслідків не було.
Обговорення
При оцінці результатів хірургічного лікування АА ГМ окремо проаналізовано складні випадки. Також перевірено гіпотезу щодо наявності та впливу скритих чинників на результат хірургічного лікування АА ГМ.
Інтраопераційний розрив АА зафіксовано у 12 (7,9 %) спостереженнях: при мікрохірургічному лікуванні у групі з геморагічною маніфестацією захворювання — 6 (3,9 %) випадків (з локалізацією АА у ВСА — 3, у комплексі ПМА-ПСА — 2, у СМА — в 1), при ен-доваскулярних операціях — 4 (2,6 %) випадки (по 2 з локалізацією АА у ВСА та ОА), у групі з псевдотуморозним клінічним перебігом — 2 (1,4 %) випадки (при ендоваскулярному лікуванні АА комплексу ПМА-ПСА та ВСА). У 10 (6,6 %) спостереженнях із зазначеним ускладненням мало місце поєднання варіабельності будови переднього напівкільця артеріального кола ГМ із АТУ церебральних судин.
Тимчасове блокування проксимального щодо АА артеріального сегмента на етапі виділення ураженої аневризмою артерії, тіла та шийки самої аневризми, накладанні кліпс з метою деваскуляризації патології було застосоване у 52 (68,4 %) випадках мікрохірургічного лікування та мало різну тривалість (табл. 4).
Зафіксовані у 10 (13,9 %) спостереженнях післяопераційні ішемічні ускладнення при мі-
Таблиця 4. Тривалість блокування проксимального щодо аневризми артеріального сегмента та варіант клінічного вияву артеріальних аневризм головного мозку
Тип клінічних виявів аневризми Т жвалість блокування, хв Усього
До 2 2-4 4-6 6-8 00 1 о 10- 12 12- 14 14- 16 ОО ^ Понад 18 Абс. %
Розрив аневризми 6 10 8 7 6 6 2 1 1 1 48 92,3
Псевдотумороз-ний перебіг - - 1 - 1 1 - - 1 - 4 7,7
Разом 6 10 9 7 7 7 2 1 2 1 52 100
крохірургічному лікуванні АА ГМ пов’язані з посиленням явищ ангіоспазму та гемоди-намічними змінами, спричиненими тимчасовим блокуванням проксимального щодо локалізації аневризми артеріального сегмента (рисунок). У цих випадках також мало місце супутнє АТУ церебральних судин. Ішемічні ускладнення супроводжувалися типовими змінами на МСКТ ГМ. Жодних неврологічних проявів не виявлено у 4 випадках. Виникнення чи поглиблення ініціальної неврологічної симптоматики спостерігали у 4 хворих, виникнення грубої інвалідизації — у 2.
При виконанні ендоваскулярних втручань на тлі ангіоспазму церебральних судин ішемічні ускладнення мали місце у 6 (7,9 %) випадках (при локалізації АА у ВСА — у 2, у ПМА-ПСА — у 2, у СМА — у 2). В одному спостереженні інтраопераційно при виконанні емболізації АА з псевдотуморозним перебігом діагностовано тромбоз однієї з гілок СМА, що в подальшому призвело до грубої інвалідизації хворого.
Висновки
1. Вибір оптимального методу хірургічного лікування артеріальної аневризми головного мозку ґрунтується переважно на анато-
мо-топографічних параметрах артеріальної аневризми та артеріальної ланки кровопостачання головного мозку, а також на клінічних характеристиках патологічного стану, спричиненого клінічними виявами артеріальної аневризми з урахуванням технічних можливостей використання кожного з хірургічних методів.
2. Розрив артеріальної аневризми головного мозку був асоційований із супутнім атеросклеротичним ураженням церебральних судин у 43,3 % хворих та у 37,5 % із псевдо-туморозними виявами артеріальної аневризми.
3. Варіабельність будови артеріальної ланки кровопостачання головного мозку поєднувалася з артеріальними аневризмами головного мозку у 53,9 % випадків.
4. Артеріальні аневризми головного мозку розміром 4-15 мм переважали у 72,1 % хворих з геморагічною маніфестацією захворювання.
5. Розрив артеріальної аневризми головного мозку призвів до внутрішньочерепних крововиливів з дислокаційними явищами та неврологічним дефіцитом у 80 % хворих, що супроводжувалося гемотампонадою та/або оклюзійною гідроцефалією у 20 % пацієнтів і було невідкладним показанням до проведення мікрохірургічних операцій.
6. Чинники ризику хірургічного ліку-
Рисунок. Кількість ішемічних ускладнень залежно від тривалості блокування артеріального сегмента та варіанта клінічних виявів артеріальних аневризм головного мозку
вання для хворих з геморагічними виявами артеріальної аневризми головного мозку: тяжкість стану IV-V ступеня за шкалою Hunt-Hess, поширення субарахноїдального крововиливу за шкалою C.M. Fisher III-IV ступеня, оперативне втручання у 1-шу-3-тю та на 9-13-ту добу після розриву артеріальної аневризми, наявність вираженого церебрального ангіоспазму.
7. Специфічні для мікрохірургічних операцій чинники ризику негативних наслідків: тимчасове блокування кровотоку по проксимальному щодо артеріальної аневризми ар-
Список літератури
1. Верещагин Н.В. Принципы диагностики и лечения больных в остром периоде инсульта / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. Суслина. — М.: Интермедика, 2002. — 208 с.
2. Глоба М.В. Ультрасонографія в діагностиці гіпертонічної ангіопатії магістральних артерій голови і шиї та прогнозуванні ризику церебральної ішемії / М.В. Глоба, М.Р. Костюк // Артериальная гипертензия. — 2011. — № 2 (16). — С. 46-50.
3. Струков А.И. Патологическая анатомия: Учебник / А.И. Струков, В.В. Серов. — 4-е изд., стереотип. — М.: Медицина, 1995. — 688 с.
4. Субарахноидальное кровоизлияние / Д.В. Свистов, А.В. Щеголев, О.В. Тихомирова, Б.П. Фадеев // Практическая нейрохирургия: Рук-во для врачей / Под ред. Б.В. Гайдара. — СПб: Гиппократ, 2002. — С. 282-294.
5. Шкалы оценки тяжести нарушений функций центральной нервной системы / В.В. Крылов, М.А.
теріальному сегменту понад 8 хв, розмір артеріальної аневризми головного мозку понад 25 мм, локалізація артеріальної аневризми у внутрішній сонній артерії та вертебробазиляр-ному басейні.
8. Специфічні чинники ризику незадовільних результатів для ендоваскулярних втручань при артеріальній аневризмі головного мозку: інтраопераційний розрив аневризми, наявність супутнього атеросклеротичного ураження церебральних артерій, розмір артеріальної аневризми менше 4 мм та понад 15 мм, локалізація аневризми у середній мозковій артерії.
Пирадов, А.А. Белкин [и др.] // Интенсивная терапия: Национальное руководство в 2 т. / Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — Т 1. — 325 с.
6. Fisher C. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning / C. Fisher, J. Kistler, J. Davis // Neu-rosurg. —1980. — Vol. 6, N 1. — P. 1-9.
7. Freytag E. Autopsy findings in head injuries from blunt forces. Statistical evaluation of 1,367 cases / E. Freytag // Arch. Pathol. — 1963. — Vol. 75. — P. 402-413.
8. Hunt W. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms/ W. Hunt, R. Hess // J. Neurosurg. — Vol. 28, N 1. — P. 14-20.
9. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated systematic review of epidemiological studies / V.L. Feigin, G.J. Rinkel, C.M. Lawes [et al.] // Stroke. — 2005. — Vol. 36, N 12. — P. 2773-2780.
10. Unruptured paraclinoid aneurysms: a management strategy / K. Iihara, K. Murao, N. Sakai [et al.] // J. Neurosurg. — 2003. — Vol. 99. — P. 241-247.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА
СО. ЛИТВАК
Институт нейрохирургии имени акад. А. П. Ромоданова НАМИ Украины, г. Киев
Цель работы — улучшить результаты лечения больных с артериальными аневризмами (АА) головного мозга (ГМ) путем индивидуализации показаний к хирургическому лечению.
Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 152 (100 %) больных, оперированных по поводу АА ГМ с разными клиническими проявлениями в Институте нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова в период с 2013 по 2015 г. Возраст больных — 22-76 лет (средний возраст — 58,2 года). Женщин было 92 (60,5 %), мужчин — 60 (39,5 %). По типу клинических проявлений пациентов распределили на две группы: с геморрагической манифестацией заболевания — 104 (68,4 %) и псевдотуморозным течением — 48 (31,6 %). Клинико-неврологический статус больных в острый период субарахноидального кровотечения оценивали по шкале тяжести состояния Hunt-Hess: II — у 28 (27,0 %) пациентов, III — у 59 (56,7 %), IV — у 17 (16,3 %). Для объективизации, выявления отклонений от физиологической нормы церебрального кровотока и определения степени этих нарушений использовали ультразвуковую допплерографию сосудов головы и шеи. В периоперационный период применяли нейровизуализационные методы (мультиспиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию в стандартном и ангиографическом режиме, церебральную ангиографию).
Результаты. Выявлены общие и специфические по отношению к методу хирургического лечения АА ГМ факторы риска. Установлены факторы негативного влияния на результаты хирургического лечения, а также ограничивающие применение хирургических методик: размер, форма, количество АА, наличие аномалий развития и сопутствующих патологических поражений артерий головного мозга, геморрагическая манифестация заболевания, исходная тяжесть состояния пациента, соответствующая по шкале Hunt-Hess IV степени, распространенность субарахноидального кровотечения по C. M. Fisher III-IV уровня.
Выводы. Выбор оптимального метода хирургического лечения АА ГМ базируется на интегральной оценке анатомо-топографических характеристик аневризмы с артериальным звеном кровоснабжения ГМ, особенностях патологического состояния пациента, вызванного клиническими проявлениями АА, и технических возможностях микрохирургического и эндоваскулярного методов хирургического лечения.
Ключевые слова: хирургическое лечение, артериальная аневризма, головной мозг.
THE DIFFERENTIATED TACTICS OF SURGICAL TREATMENT IN PATIENTS WITH ARTERIAL CEREBRAL ANEURYSMS
S O. LYTVAK
Institute of Neurosurgery named after academician A.P. Romodanov of NAMS of Ukraine, Kyiv
Objective — to improve outcomes in patients with arterial cerebral aneurysms by individual range of indications for surgical treatment.
Materials and methods. Results of surgical treatment of 152 (100 %) patients with arterial cerebral aneurysms with different clinical manifestations, treated by surgical approach in the Institute of Neurosurgery named after academician A.P Romodanov from 2013 to 2015 were analyzed. The patients' age — 22-76 years (middle age — 58.2 years). Women were 92 (60.5 %), men — 60 (39.5 %). By clinical manifestations type patients were divided into two groups: with hemorrhagic manifestation — 104 (68.4 %) and pseudotumor during — 48 (31.6 %). Clinical and neurological status of patients in the acute period of subarachnoid hemorrhage were evaluated by Hunt-Hess scale: II — 28 (27.0 %) patients, III — 59 (56.7 %), IV — 17 (16.3 %). The head and neck vessels Ultrasonic Doppler was used for objectification, identification of deviations from the cerebral blood flow physiological norm and determination of the violation degree. Neuroimaging techniques (multislice CT-scan, MRT/MRA, cerebral angiography) were used in the perioperative period.
Results. Some risk factors, which are general and specific in relation to the surgical treatment of arterial cerebral aneurysms were found. Factors, which have the negative impact on the results of arterial cerebral aneurysms surgical treatment were discovered and objectified. Also, were identified factors which restrict the using of existing surgical techniques: size, shape, number of aneurysms, the presence of any anomalies and associated pathological lesions of cerebral arteries, hemorrhagic manifestation of the disease, an initial severity of the patient’s condition — IV degree by Hunt-Hess scale, the prevalence of subarachnoid hemorrhage — III-IV level by Fisher.
Conclusions. The choice of the best surgical treatment method of arterial cerebral aneurysms is based on an integrated evaluation of anatomic and topographic features of the aneurysms, arterial blood supply of the brain; characteristics of the patient pathological condition caused by the clinical manifestations of cerebral aneurysms and technical possibilities of microsurgical and endovascular surgery techniques.
Key words: surgical treatment, arterial aneurysm, brain.
