CC BY
60
УДК 616-053.31-071.3:[618.214+618.38]-005:618.25-073.432.19 Баб'шчук О. В.
ОСОБЛИВОСТ1 МАТКОВО-ПЛАЦЕНТАРНО1 ГЕМОДИНАМ1КИ I ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО АРТЕР1АЛЬНОГО КРОВОТОКУ У Ж1НОК I3
БАГАТОПЛ1ДНОЮ ВАГ1ТН1СТЮ
Запорiзький державний медичний ушверситет КЗ «Обласний перинатальний центр», м. Запорiжжя
Метою даного досл'дження було виявити основн законом'рност'! матково-плацентарно'У гемодина-мки i плодово-плацентарного артерiального кровотоку у жнок '¡з багатопл'дною ваг/тнстю. Для проведення досл'дження було в'д'брано 114 пац/енток з д/агностованою багатопл'дною ваг'тн'ютю. Bei спостереження проводилися на базi пологового в'дд'тення №1 КУ «Запор'зький обласний перинатальний центр» ЗОР в пер'юд з 2013 по 2015 рр. Дагноз багатоплдно'У вагтностi встановлюва-ли за допомогою об'ективного досл'дження та п/дтверджували ультразвуковим досл'дженням. Усi пац/ентки з багатопл'дною ваг'тн'ютю були розд'теш на 2 групи залежно в'д хорiальностi: I група -49 (42,98%) пац/енток з монохорiальною двйнею, яка включала моноамшатичну (6 ж/нок) та д/амн-отичну (МД, 43 ос/б); II група - 65 (57,02%) пац/енток з дхоральною д/амнотичною двшнею (ДД), адже саме хор/альнсть та амшотичнють визначае переб/г ваг'тност'!, УУ насл/дки, перинатальну захворювансть i смертнсть. Вивчаючи стан матково-плацентарно-плодового кровотоку, ми ви-явили, що при неускладненому переб/гу багатопл'дно'У ваг'тност'! iндекси кровотока в артер/ях пу-повини мають тенденцю до зниження СДС, IP та П1 по м/рi прогресування ваг'тност'!, а збльшен-ня iндешв кровотока св'дчило про пдвищення перифер/йного спротиву. При досл'дженнi кровотока в маткових артер/ях значення iндешв кровотока при монохор/альному багатопл'ддi при збль-шення строка гестацИ не знижувалися, а зростали, що св'дчить про порушення матково-плацентарного кровотоку навть при неускладненому перебгу ваг/тностi. Досл/джуючи кровоток в середн/х мозкових артер/ях плод/в, ми виявили при ф/з/олог/чному переб/гу багатопл'дно'У ваг/тно-стi тенденцю до зменшення значення iндешв перифер/йного опору при збльшеннi строка гестацИ, а зумовлене це збльшенням д 'астол'чного компонента кровотока. При патолог 'чному перебгу багатопл'дно'У ваг/тностi спостергалося значне зниження iндешв мозкового кровотока, що говорить про перерозподл кровотоку для кращого постачання кров'ю головного мозку в умовах г'тошУ. При пор/вняннi iндексу амшотичноУ р/дини м'ж плодами з р/зних хор/альностей простежуеться ч/тка тенденц/я пом/рного зменшення клькостi навколопл/дних вод у обох плод/в при монохор/альному типi плацентацИ по в'дношенню до плод/в з д/хор/альним типом плацентацп, що може негативно позначитися на внутршньоутробному розвитку плода i майбутньому перебгу полог/в.
Ключов1 слова: монохор1альна д1амнютична ваптнють, д1хор1альна д1амнютична ваптнють, Ыдекс резистентности пульсацшний Ыдекс, Ыдекс амнютичноТ рщини.
Дана робота е фрагментом комплексноf теми кафедри акушерства i г/некологи Запор/зького державного медичного ун/вер-ситету «Клн/чнi та патогенетичнi аспекти розвитку патологи фетоплацентарного комплексу при окремих екстраген/-тальних захворюваннях», № держ. реестрацп 0107U005118, шифр - 1н.14.01.01.11/к.
Вступ
Наявний ще з давшх чаав штерес до багатоплщноТ ваптносп посилився в останн 15-20 ро-мв у зв'язку з обвальним зростанням багато-плщдя, пов'язаним з впровадженням допомiжних репродуктивних технологш. Па^ентки з багато-плщною ваптнютю залишаються в груш високого ризику перинатальних ускладнень.
Багатоплщш ваптносп зус^чаються в 1,52,5% спостережень, частше в ам'ях, де мати або батько, або обидва з подружжя народилися в результат багатоплщноТ ваптносп. При цьому найбтьш значущу роль в^грае генотип матерк Бтьш часто зус^чаються дизиготш двшш (у 6675% вах двшнят). Частота народження дизигот-них ^знояйцевих) близнюш варше вщ 4 до 50 на 1000 полопв [1].
Одним з найважливших факторiв, що визна-чають перинатальн наслщки при багатоплщд^ е не зиготнють, а хорiальнiсть. Монохорiальний (МХ) тип плацентаци при багатопл^вд е найбтьш несприятливим стосовно перинатальних наслщюв, осктьки перинатальна смертнiсть при
монохорiальнiй двiйнi в 3-4 рази перевищуе таку при бiхорiальнiй (БХ) двшш [2]. МХ двшня супро-воджуеться бiльш високим ризиком внутршньо-утробноТ загибелi плода пiсля 32 тижня ваптнос-тi (в 8 разiв), вираженого дискордатного розвитку плодiв, некротизуючого ентероколiту (в 4 рази), уроджених вад розвитку [3]. До частих ускладнень багатоплщноТ ваптносп вщносяться фето-плацентарна недостатнють i внутршньо-утробна затримка росту плодiв (або одного плоду). Частота ЗРП в 10 разiв вище за таку при одноплщнш ваптносп i складае 34% i 23% вщ-повiдно при моно- i дiхорiальнiй двiйнi. Перинатальна смертнiсть (ПС) при багатоплщнш вапт-ностi в 3-4 рази вище, шж при одноплщнш. Не-сприятливими чинниками при цьому вважають недоношенiсть, прееклампсiю, диссоцшований розвиток плодiв, неправильне положення i пе-редлежання переважно другого плоду [4]. За да-ними 1.В. Раецкой i спiвавт. (1995), перинатальна смертнють складае вiд 4,72% до 21,5%. Г.М. Савельева (2006) вщзначае пряму залежнють перинатальних втрат вщ маси дiтей при наро-
дженнк На IT думку, перинатальна смертнють при багатоплщнш ваптносп в середньому скла-дае 10%. Перинатальна смертнють серед моно-зиготних д^ей в 2,5 рази вище, шж серед дизи-готних двоен, i особливо висока смертнiсть при моноамнютичнш двiйнi - рiдкому варiантi моно-зиготноТ двiйнi, коли обидва плоди знаходяться в однш амнiотичнiй порожниш. Постнатальнi втрати не залежать вщ хорiальностi, i обумов-ленi переважно недоношенютю. Захворюванiсть дiтей з двшнят в 4 рази вище, шж в новонаро-джених вiд одноплщноТ' вагiтностi. Це пов'язано з наявнютю великоТ кiлькостi ускладнень даних ваптностей [5].
УЗД е золотим стандартом в дiагностицi ба-гатоплiддя у жшок, його точнiсть становить 99,3%. УЗ-д^носпка багатоплщноТ' вагiтностi в ранш термiни заснована на вiзуалiзацiТ в порож-нинi матки декiлькох ембрюшв i можлива вже з 6-7 тижшв гестацiТ. Використання вагiнальних датчиш дозволяе дiагностувати багатоплiдну вагiтнiсть вже з 4-5-го тижня гестаци. За допомо-гою УЗД визначають хорiальнiсть i число амню-нiв, особливо в першi 14 тижнiв ваптностк В да-ний час ультразвуковi дослiдження з викорис-танням доплерiвського режиму широко застосо-вуються для оцшки швидкостей кровотоку в сер-цi, периферiйних судинах плода, для дiагности-ки хронiчноТ гiпоксемiТ [6].
Протягом багатоплщноТ' вагiтностi зниження значення пульсового шдексу (П1) i систоло-дiастолiчного спiввiдношення (СДС) в маткових артерiях найбiльш iнтенсивно вiдбуваеться в пе-ршiй половинi другого триместру, що вказуе на штенсивне зниження перифершного судинного опору в матково-плацентарнш циркуляцiТ саме в цi термши вагiтностi. На даному етапi розвитку це пов'язано з формуванням в плацент низько-резистивноТ судинноТ системи, що характеризуемся швидким збтьшенням обсягу судинного русла, а також вторинною iнвазiею трофобласта в прехорiальнi спiральнi гiлки маткових артерiй. У Ill тримес^ iстотноТ змiни величин П1 i СДС в цих судинах не спостер^аеться, що можна по-в'язати з тим, що до цього моменту вщбуваеться максимальне розширення просвiту спiральних артерiй i створюються умови для адекватноТ плацентарноТ перфузiТ. Протягом другого i тре-тього триместру багатоплщноТ' вагiтностi у пло-дiв вiдбуваеться поступове зниження резистент-ностi кровотоку в судинах головного мозку та ш-тенсивне збтьшення систолiчноТ швидкостi кровотоку в середнш мозковiй артерiТ, в результат чого в цiй судин значення СДС i П1 залишаються досить високими аж до другоТ половини третього триместру вагiтностi, коли за рахунок збтьшення дiастолiчноТ швидкост кровотоку вщбуваеть-ся штенсивне зниження Тх величин [7]. Найбтьш низьких значень показники судинного опору моз-кового кровотоку у плодiв при багатоплiддi дося-гають до кшця вагiтностi. При багатоплiднiй вап-тностi максимального значення величина П1 в
цiй судинi досягае до 29 тижня ваптносп, тодi як при одноплщнш вагiтностi - вже до 27 тижня, тобто при багатопл^ф мае мюце вiдносне вщ-ставання змiни величини П1 в середнш мозковш артерп в цтому на два тижнi.
Багатоплiдна ваптнють характеризуеться бiльш високими в порiвняннi з одноплiдною вап-тнiстю показниками рiвнiв периферiйного судинного опору артерiального кровотоку плодово-плацентарноТ циркуляци, що можна розглядати як адаптацшну реакцiю в умовах ТТ пщвищеноТ функцюнальноТ напруги при багатоплiддi. Також протягом багатоплщноТ' ваптносп у плодiв вщбу-ваеться поступове зниження шдешв передна-вантаження i питомоТ ваги ретроградного кровотоку в нижнш порожнистш венi, iндексiв пульса-цп, резистентностi i максимально' швидкостi в венознiй протоцi, що вiдображае зменшення рiв-ня серцевого переднавантаження. Гемодинамiч-нi показники, що характеризують рiвень серцевого переднавантаження у плодiв при багато-плiднiй вагiтностi, перевищують такi при одно-плiднiй ваптносп, що вiдображае утруднене ве-нозне повернення до серця плодiв вщ нижньоТ' половини тулуба при багатоплщнш ваптносп [8]. При багатоплiднiй ваптносп величини питомоТ ваги ретроградного кровотоку та шдексу переднавантаження в яремнш веш у плодiв перевищують таю при одноплщнш ваптносп, що харак-теризуе утруднення вщтоку венозно'Т кровi вiд головного мозку у плодiв при багатоплiддi. У мн ру прогресування багатоплiдноТ ваптносп, як i при одноплiднiй ваптносп, вiдбуваеться поступове зниження опору вщтоку венозноТ кровi вiд головного мозку плодiв, при цьому у внутршнш яремнiй венi плодiв при багатопл^вд ортоград-нiсть характеру кровотоку протягом усього серцевого циклу рееструеться пюля 34 тижня ваптносп, що на два тижш пiзнiше, нiж при одноплщ-Дi [9].
При дисоцiйованому розвитку плодiв II ступе-ня в порiвняннi з плодами при Тх рiвномiрному розвитку, показники судинного опору кровотоку в артерп пуповини i в аорт^ а також рiвень серцевого переднавантаження мають бiльш висок значення. Подiбнi змiни показникiв гемодинамки характернi для плодiв при монохорiальному типi плацентацiТ в порiвняннi з такими при дихорiа-льному тип плацентацiТ. Стан артерiальноТ i венозноТ гемодинамки в тканинах головного мозку плодiв при вiдсутностi критичних змш артерiаль-ного кровотоку, не залежить як вщ наявностi ди-соцiацiТ Тх розвитку, так i вiд типу плацентацп [10].
При затримц внутрiшньоутробного розвитку у плодiв при багатоплiддi пiдвищуються значення гемодинамiчних показникiв, що характеризують рiвень серцевого переднавантаження i перифе-рiйного судинного опору в артерп пуповини i ао-ртi. При вiдсутностi критичних змш артерiальноТ гемодинамiки характер кровопостачання i венозного повернення вщ головного мозку плодiв не
порушуеться [11].
Таким чином, багатоплщна BariTHicTb - фактор високого ризику перинатальних ускладнень, що висувае пщвищеш вимоги до оргашзму ма-терi. Це прямо пов'язано з тим, що еволюцшно оргашзм ваптноТ жiнки пристосований для ви-ношування одного плоду.
Мета дослщження
Виявити основнi закономiрностi матково-плацентарноТ гемодинамки i плодово-плацентарного артерiального кровотоку у жшок i3 багатоплiдною ваптнютю.
Матерiали та методи дослiдження
Для проведення дослщження було вобрано 114 па^енток з дiагностованою багатоплiдною ваптнютю. Bd спостереження проводилися на базi пологового вiддiлення №1 КУ «Запорiзький обласний перинатальний центр» ЗОР в перюд з 2013 по 2015 рр. Дiагноз багатоплщноТ' вагiтностi встановлювали за допомогою об'ективного дослщження та пiдтверджували ультразвуковим дослiдженням. Bd па^ентки перед початком проведення обстеження пщписували шформа-цiйну згоду на участь у ключному дослiдженнi згщно з рекомендацiями етичних комiтетiв з пи-тань бiомедичних дослiджень, законодавства УкраТни про охорону здоров'я та ГельсшськоТ' деклараци 2000 р., директиви бвропейського то-вариства 86/609 стосовно участ людей у меди-ко-бюлопчних дослiдженнях.
Усi пацiентки з багатоплщною вагiтнiстю були роздiленi на 2 групи залежно вщ хорiальностi: I група - 49 (42,98%) па^енток з монохорiальною двiйнею, яка включала моноамшатичну (6 ж1нок) та дiамнiотичною (МД, 43 осiб); II група - 65 (57,02%) па^енток з дiхорiальною дiамнiотич-ною двiйнею (ДД), адже саме хорiальнiсть та амнютичнють визначае перебiг вагiтностi, ТТ нас-лiдки, перинатальну захворюванiсть i смертнють. Критерiями дiхорiальностi були таю ульт-развуковi ознаки: наявнiсть двох окремо розта-шованих плацент, товста мiжплодова перегородка (бiльше 2 мм). Далi ми аналiзували, врахо-вуючи низький вiдсоток, лише монохорiальну дь амнiотичну вагiтнiсть (43 жшки) в рамках групи МД.
За програмою пренатального скринiнгу УЗД було проведено у 98% ваптних в термшах 11-14, 18-22 i 32-34 тижш. При цьому проводилася оцн нка фетометричних параметрiв, визначався ступшь зрiлостi плаценти за класифiкацiею Grannum Р.А. (1979). Було запропоновано 4 сту-пеня ехографiчного стану плаценти. Ступшь 0 (13-19 тижнiв гестаци) характеризуеться гомогенною ехонегативною паренхiмою плаценти i добре вiзуалiзованою рiвною безперервною ль нiею амнiохорiальноТ пластинки. Базальний шар зливаеться з тканиною плаценти. При I ступеш (20-31 тижшв) в плацент з'являються ехопози-тивш «знаки» у виглядi лшш i ком, хорiальна
пластинка набувае дещо ундулюючий вигляд. Базальна пластина не визначаеться. II ступшь зртосп плаценти (32-37 тижшв) характеризуеться пщвищеною акустичною щiльнiстю плаценти з точковим розподтом в тканинi, заглибленнями хорiальноT' пластинки, якi не досягають базаль-ного шару, базальною пластинкою у виглядi ль нiй вздовж стшки матки. При III ступеш зртосп (38-41 тижнiв) паренхiма плаценти роздтена на округлi щiльнi дольки з розрщженням в центрi, в хорiальнiй пластинцi визначаються вдавлення. Базальна пластинка представлена пунктирною бтою лiнiею. Одним з актуальних питань проблеми передчасного старшня плаценти (ПСП) е визначення ехографiчно-морфологiчних стввщ-ношень структурних змiн в плацент в динамiцi гестацiйного процесу i при ПСП. Ехографiчно-морфологiчнi зютавлення при фiзiологiчнiй вап-тностi подтвердили повну вiдповiднiсть ехокар-тини розвитку плаценти етапам гютогенезу ворсин.
Для оцшки функцюнального стану плода ви-вчали його бiофiзичний профть (БПП), викорис-товуючи методику Manning F.A. (1985). Кардюто-кографiчне дослщження (КТГ) проводилося на апаратi «FETALCARE» непрямим способом у 100% ваптних. Оцшка даних КТГ проводилася по шкалi W. Fischer (1976), а також автоматизо-ваним шляхом, використовуючи високоспецифн чнi STV-критерiï Доуза-Редмана. Середня оцшка по шкалi Fischer W. в I груп була нижче, нiж у жiнок II групи та склала: 7,21 балiв i 8,34 балiв вiдповiдно.
Кардiотокограма вщображае складнi процеси життедiяльностi плода, тому ïï обробка полягае в аналiзi рiзних характеристик, основними з яких е: базальний ритм (БР), осциляцп, варiабель-нiсть базального ритму, акцелерацп, децелара-цiï, внутрiшньохвилинна варiабельнiсть ритму (STV - short-term variation), довгочасова варiа-бельнють (LTV - long-term variation).
STV (short-term variation) - це показник рiзницi мiж середшми пульсовими iнтервалами, зареес-трованими протягом попереднього i наступного промiжкiв, рiвних 1/16 хвилини. Це синтетичний показник, розрахунок якого доступний лише ав-томатизованим системам. Його введення проди-ктоване бажанням замшити показник ампл^уди миттевих осциляцiй, точний розрахунок якого був би вкрай важкий, зважаючи на велику кть-кiсть миттевих осциляцш, що рееструються в ходi дослiдження. У нормi STV становить 5-10 мс.
LTV (long-term variation) розраховуеться як середне значення рiзницi мiж мiнiмальними i ма-ксимальними пульсовими штервалами за кожну хвилину, або в разi тривалоТ' акцелерацiï мiж максимумом i базальним рiвнем.
Кардiотокограма являе собою складну криву, яку можна описати безлiччю рiзних функцiй. Найбiльш важливими критерiями е параметри, що описують варiабельнiсть серцевого ритму
плода, осктьки за допомогою IT аналiзу можна з високою ймовiрнiстю визначити наявносп дис-тресу у плода, тобто розвитку гшоксп, метаболн чного та респiраторного ацидозу та шших загро-зливих порушень. Зважаючи на складнiсть кар-дiотокограми, TT вiзуальний аналiз утруднений, тому в зв'язку з широким впровадженням ком-п'ютерноТ технiки стали використовуватися ав-томатизованi системи оцiнки кардiотокограмм. В кшц 1976 роцi W. Fischer запропонував систему бальноТ оцiнки, модифковану в 1978 роцi М. Krebs. Дана система бальноТ оцiнки кардютоког-рами набула широкого поширення, вона вклю-чае оцiнку частоти базального ритму, ампл^уди миттевих осциляцiй, частоти осциляцш, кiлькiсть акцелерацiй i децелерацiй за 30 хв., число во-рушшь плода за 30 хв. В кшц дослiдження система виставляе бальну оцшку, за якою з певним ступенем ймовiрностi (75%) можна судити про стан плода. Оцшка в 8-10 балiв за цими критерн ями свiдчить про нормальну серцеву дiяльнiсть, 5-7 балiв - про початковi ознаки порушення жит-тедiяльностi, 4 бали i менше - про серйознi змн ни стану плода.
Доплерометричне дослщження проводилося шляхом вимiрювання кривих швидкостей кровотоку (КШК). В спектрi артерiальних судин визна-чали загальноприйнятi кутонезалежш показники судинноТ резистентностi: систоло-дiастолiчне сшввщношення (СДС), iндекс резистентностi (1Р), пульсацшний шдекс (П1). Вимiрювання по-казниш проводилося в артерiT пуповини (АП), правш та лiвiй маткових артерiях (ПМА i ЛМА), середньомозковiй артерп плода (СМА), грудному вщд^ аорти (ГВА).
Для кiлькiсного розрахунку обсягу навколо-плiдних вод, як рiзницi мiж обсягом матковоТ по-рожнини i обсягом плодiв, використовували не-прямий метод оцiнки ктькосп вод - по вимiрю-ванню лiнiйних розмiрiв кишень навколоплiдноT' рщини, втьних вiд частин плоду i пуповини. Для висновку про наявнють маловоддя необхiдно, щоб будь-якi два взаемно перпендикуляры роз-мiри будь-якоТ кишенi вод були менше контроль-них величин. Для вирiшення цього завдання в умовах одноплщноТ ваптносп було запропоно-вано користуватися шдексом амнiотичноT рiдини (1АР) по J.P. Phelan. Вiн визначаеться як сума вертикальних розмiрiв найбiльших кишень на-вколоплiдних вод в кожному з 4 умовно видте-них квадратов матки. Цi квадранти виходять в результат ТТ подiлу двома взаемно перпендику-лярними лiнiями (горизонтальна л^я дiлить матку на верхню i нижню частини, i вертикальна -на праву i лiву половини). Отримана величина порiвнюеться з належними значеннями для да-ного термшу вагiтностi по дiаграмах. Викорис-тання показника 1АР дозволяе оцшювати дина-мiку змiни обсягу навколоплщноТ рiдини.
Lyndon M.H. i сшвавтори (2000) розробили нормативнi перцентильнi шкали 1АР для 1-ого i 2-ого плодiв при дiамнiотичнiй двiйнi на пiдставi
вимiрювання 1АР в кожнш амнiотичнiй порожнинi за методикою J.P. Phelan, при цьому кожен ам-нютичний мiшок (при вiзуалiзацiT' амнютичноТ перегородки на всьому в^зку) умовно дтиться на квадранти уздовж вертикальноТ, горизонта-льноТ або косоТ осi, напрямок яких мае зб^атися з розташуванням даного амнiотичного мшка в порожнинi матки.
Зарубiжнi автори визначають багатоводдя в разi, коли вертикальний розмiр хоча б одшеТ ки-шенi амнiотичноT рiдини бтьше 8 см, у в^чизня-нш лiтературi визначали багатоводдя у плода з двшнят при глибиш найбтьшоТ кишенi вод: до 20 тижшв> 60 мм, вiд 20 до 22 тижшв> 80 мм, вщ 23 до 25 тижнiв> 120 мм.
Аналiз нормальностi розподiлу оцшювали за критерiями Shapiro-Wilk (W), якому вщдавали перевагу. Коли неможливо було вщкинути ну-льову гiпотезу про статистично значущi вiдмiн-ностi розподту перемiнних вiд нормального, використовували непараметричш методи аналiзу даних, а в шших випадках параметричш методи.
Даш представлеш у виглядi середнього i ста-ндартноТ помилки репрезентативносл вибiрково-го середнього значення (у разi нормального розподiлу), i у виглядi медiани i мiжквартiльного дiапазону (25-75 перцентилi, при наявностi вщ-мiнностi вiд нормального розподiлу). У разi роз-подiлу, що в^зняеться вiд нормального, або аналiзу порядкових змшних використовували U-критерiй Mann-Whitney для 2-х незв'язаних вибн рок, для бтьшого числа вибiрок - критерш Kruskal-Wallis H iз подальшим порiвнянням за Games-Howell. Порiвняння двох груп проводили за допомогою критерш Wilcoxon.
Результати дослщження оброблеш iз засто-суванням статистичного пакету лщензшноТ про-грами «STATISTICA® for Windows 6.0» (StatSoftInc., № AXXR712D833214FAN5), а також «SPSS 17.0», «Microsoft Excel 2003». Окремi статистичнi процедури i алгоритми реалiзованi у виглядi спе^ально написаних макросiв у вiдпо-вщних програмах. Для всiх видiв аналiзу статистично значущими вважали вщмшносп при р <0,05.
Результати до^дження та Тх обговорення
Фiзiологiчний переб^ вагiтностi, рiст i розви-ток плода залежить вщ адекватностi гемодина-мiки в системi «мати-плацента-плiд», порушення якого визначае патогенез багатьох ускладнень ваптносп, особливо на ^i багатоплщноТ ваптносп. На сьогодшшнш день доплерографiя грае провщну роль в дiагностицi рiзних вiдхилень ма-тково-плацентарно-плодового кровотоку у близ-нюш.
Як видно з таблицi, у жшок з монохорiальною дiамнiотичною (МД) в порiвняннi з дiхорiальною
дiамнiотичною (ДД) багатоплiдною вагiтнiстю
спостерiгалася в цтому недостовiрна динамiка маткового кровотоку, яка характеризувалася зниженням максимальноТ швидкосп кровотоку в
лiвiй матковш артерiï на 10,14% у жшок з дiхорi-альною дiамнiотичною багатоплщною ваптнютю в порiвняннi з жшками з монохорiальною дiамнi-отичною багатоплщною ваптнютю. А максимальна швидкють кровотоку в правш матковоТ' артерп навпаки превалювала у жшок з дiхорiаль-ною дiамнiотичною багатоплщною ваптнютю в порiвняннi з жшками з монохорiальною дiамнiо-тичною багатоплщною ваптнютю, рiзниця в по-казниках склала 18,16%.
М^мальна швидкiсть кровотоку у жшок з мо-нохорiальною дiамнiотичною багатоплiдною ва-гiтнiстю в лiвiй матковiй артерiï на 9,99% пере-вершувала мiнiмальну швидкiсть кровотоку в лн вiй матковiй артери' в порiвняннi з жiнками з дн хорiальною дiамнiотичною багатоплiдною ваптнютю (88,08±6,93 i 79,97±6,36 см/с вiдповiдно). Рiзниця мiнiмальних швидкостей кровотоку в правш матковоТ' артерiï склала 12,78% з бтьши-ми значеннями у жшок з дiхорiальною дiамнiоти-чною багатоплiдною вагiтнiстю (41,78±5,02 см/с) в порiвняннi з жшками з монохорiальною дiамнi-отичною багатоплщною ваптнютю (36,44±2,29 см/с).
Щодо такого показника, як шдекс резистент-ностi, то в лiвiй матковiй артерiï цей показник в кожнш групi ваптних жшок був абсолютно щен-тичний i склав 0,47±0,02 умовних одиниць, що свщчить про вiдсутнiсть рiзницi в опорi судин для потоку кровi як при монохорiальнiй дiамнiо-тичнiй, так i при дiхорiальнiй дiамнiотичнiй бага-топлiднiй вагiтностi. У правш матковш артери рн зниця в шдексах резистентностi також була не-значною i склала 4,26% на користь дiхорiальноï дiамнiотичноï багатоплщноТ ваптносп, при якiй цей шдекс дорiвнював також, як i в лiвiй матковiй артерiï, 0,47±0,02 умовних одиниць, а при моно-хорiальнiй дiамнiотичнiй багатоплiднiй вагiтностi iндекс резистентносп склав 0,45±0,02 умовних одиниць. Таким чином, можна зробити висновок про вщсутнють ктшчно значущих змiн в такому ключовому доплерометричному показнику мат-ково-плацентарно-плодового кровотоку у близ-нюш з рiзним типом плацентаци, як iндекс рези-стентностi.
М^мальш змiни пульсацiйного iндексу також були виявлеш в лiвiй матковiй артери, рiзниця мiж пульсацiйним iндексом при монохорiальнiй дiамнiотичнiй багатоплiднiй вагiтностi (0,74±0,05 умов. од.) по вiдношенню до дiхорiальноï дiамнi-отичноТ' багатоплiдноï ваптносп (0,72±0,03 умов. од.) склала 2,78%. У правш матковш артери рiз-ниця пульсового шдексу була бтьш значущою i склала 12,50% на користь дiхорiальноï дiамнiо-тичноТ' багатоплщноТ' ваптносп (0,8±0,09 умов. од.), в той час як при монохорiальнiй дiамнiотич-нiй багатоплiднiй вагiтностi пульсацшний iндекс склав 0,7±0,04 умовних одиниць.
Систоло-дiастолiчне спiввiдношення в лiвiй матковш артери при монохорiальнiй дiамнiотич-нш багатоплiднiй вагiтностi складало 1,92±0,06 умовних одиниць, при дiхорiальнiй дiамнiотичнiй
багатоплщнш ваптносп - 1,82±0,07 умовних одиниць, рiзниця ж мiж цими показниками була незначною - 5,49%. У правш матковш артери були отримаш практично рiвнозначнi результати систоло-дiастолiчного стввщношення при МД багатоплiднiй вагiтностi - 1,94±0,08 умовних одиниць i при ДД багатоплщнш ваптносп -1,95±0,1 умовних одиниць, а рiзниця мiж цими показниками склала - 0,51%, що також свщчить про вщсутнють ктшчноТ' значущосп виявлених змiн доплерометри в групах обстежених ж1нок з багатоплщною ваптнютю.
При доплерометричному обстеженш особли-востей кровопостачання кожного плода в межах оджеТ хорiальностi ми виявили, що при монохо-рiальнiй дiамнiотичнiй двiйнi рiзниця в максимально i мiнiмальнiй швидкостях кровотоку по артери пуповини мiж першим i другим плодом склала 2,78% i 0,46% вщповщно на користь першого плода. Також незначно був пщвищений шдекс резистентносп у першого плода - на 1,54%. Що стосуеться пульсацшного шдексу i систоло-дiастолiчного стввщношення, то ц показники у другого плода не набагато перевищу-вали аналопчш показники першого плода i рiз-ниця склала 2,61% i 1,23% вщповщно. Венозний кровоток також не мав значних вщмшностей у обох плодiв (перший i другий плщ - 16,92±0,29 i 16,59±0,36 см/с вщповщно) i рiзниця склала 1,99%, що не мае особливоТ кл^чноТ' значущосп для переб^у вагiтностi i пологового перюду.
При дiхорiальнiй дiамнiотичнiй двшш максимальна i мiнiмальна швидкосп кровотоку по ар-тер^ пуповини були дещо вище у другого плода - на 2,54% i 1,16% вщповщно. У першого ж плода спостер^алось незначне пщвищення опору судин - шдекс резистентносп першого плода (0,65±0,02 умов. од.) перевищував аналопчний показник другого плода (0,61 ±0,01 умов. од.) на 6,56%, а найбтьша вщмшнють в показниках першого (1,08±0,06 умов. од.) i другого плода (0,97±0,04 умов. од.) була виявлена у пульсацшного шдексу - 11,34%. Систоло-дiастолiчне сшввщношення також було вище у першого плода i рiзниця мiж плодами становила 7,55%. Венозний кровотк був практично рiвнозначний i у першого, i у другого плода при дiхорiальнiй дн амнютичнш двшы, а рiзниця в показниках була 0,18%. Отримаш результати показали, що до-стовiрних вщмшностей мiж I i II плодом в рамках одшеТ' хорiальностi досягти не вдалося.
Проведений аналiз гемодинамiчних змiн в ФПК при багатоплщнш ваптносп виявив таю особливосп: у першого плода з монохорiальноT' дiамнiотичноï двiйнi максимальна швидкють кровотоку в артерiях пуповини перевищувала максимальну швидкють кровотоку в артерiях пуповини першого плода з дiхорiальноT' дiамнiоти-чноТ двшш на 18,63% i другого плода з ДД на 15,62% достовiрно (р<0,05), а мiнiмальна швид-кiсть кровотоку в артерiях пуповини у першого плода з монохорiальноï дiамнiотичноï двiйнi пе-
ревищувала аналопчний показник першого плода з дiхорiальноT дiамнютичноT двшш на 8,43% i другого плода з ДД на 7,17%.
Схож1 результати були отримаш нами i при зiставленнi максимальноТ швидкостi кровотоку в артерiях пуповини другого плода з монохорiаль-ноТ дiамнiотичноT двшш та першого-другого плода з дiхорiальноT дiамнiотичноT двiйнi, рiзниця склала вщповщно 15,42 i 12,50% достовiрно (р<0,05). Порiвняння показникiв мiнiмальноT швидкосп кровотоку в артерiях пуповини другого плода з монохорiальноT дiамнiотичноT двшш та м^мально!' швидкостi кровотоку в артерiях пуповини першого-другого плода з дiхорiальноT дн амнiотичноT двшш свщчить про превалювання вищевказаного показника у другого плода з мо-нохорiальноT дiамнiотичноT двiйнi на 7,94 i 6,68% вiдповiдно.
Щодо шдексу резистентностi в артерiях пуповини першого плода з МД двшш в порiвняннi з першим i другим плодом з ДД двшш, то в разi першого плода з ДД рiзниця була незначною -1,54%, а по вщношенню до другого плоду з ДД рiзниця виявлена бiльш iстотна - 8,20%, що свн дчить про бтьший опiр в артерiях пуповини першого плода з МД двшш, особливо в порiв-нянш з другим плодом ДД двшш.
Мiж другим плодом з МД двшш та першим плодом ДД двшш рiзницi в шдексах резистент-носп в артерiях пуповини виявлено не було, осктьки показники виявилися абсолютно щен-тичними. Що стосуеться порiвняння iндексу ре-зистентностi в артерiях пуповини другого плода з МД двшш по вщношенню до другого плоду з ДД двшш, то рiзниця склала 6,56%, що так само говорить про високу резистентнють в судинах артерш пуповини у другого плоду з МД двшш по вщношенню до другого плоду з ДД двшш.
Цiкавi результати отримаш при зютавленш показниш пульсацшного ¡ндексу у обстежуваних
груп: у першого i другого плодiв з МД двшш рiз-ниця пульсацшного шдексу по вщношенню до першого плоду з ДД двшш була незначною i склала 3,70 i 15,46% вщповщно достовiрно (р<0,05). Найбiльшi вiдмiнностi отриманi нами при зютавленш першого i другого плода з МД двшш з другим плодом з дД двшш - 15,46 i 18,56% вщповщно достовiрно (р<0,05), що свщ-чить про зниження пульсацшного шдексу у першого i другого плодiв iз МД двшш.
Вщносно систоло-дiастолiчного стввщно-шення простежуеться аналогiчна показникам пульсацiйного шдекса динамiка - у першого i другого плодiв з МД двшш рiзниця систоло-дiастолiчного спiввiдношення по вщношенню до першого плоду з ДД двшш була незначною i склала 7,36 i 15,47% вщповщно достовiрно (р<0,05), а у першого i другого плодiв з МД двшш рiзниця систоло-дiастолiчного спiввiдношення по вщношенню до другого плоду з ДД двшш склала 8,70 i 16,91% вщповщно достовiрно (р<0,05).
Оцшка флебогемодинамiки та и тип при ви-вченнi властивостей доплерометрiT кровотоку в веш пуповини (венозний кровоток, Vmax) показали зменшення венозного кровотоку у першого плода з МД двшш по вщношенню до першого другого плодiв iз ДД двшш з рiзницею в 0,83 1,01% вщповщно, а у другого плода з МД двшн по вщношенню до першого i другого плодiв iз ДД двiйнi спостерiгалася протилежна ситуа^я - збн льшення венозного кровотоку на 1,13 i 0,96% вщповщно, що може свщчити на користь ретроградного венозного кровотоку у другого плода з Мд двшш.
Для бтьш наочно! оцшки динамки основних параметрiв васкулярноT резистивносп артерiй пуповини у жiнок з багатоплщною вагiтнiстю ми представили рис. 1.
3.5
2.S
1.5
0.S
I плод I) плод I плод II плод
Монохориальная диамниотическая Дихориальная диамниотическая
■ RI, умов.од. ■ PI, умов.од. ■ S/D, умов.од.
Рис. 1. Характеристика основних параметр1в васкулярно)' резистивност1 плацентарного кровооб1гу при багатопл1дн1й ваг1тност1.
Як видно з представлених даних, у жшок з МД стан плацентантарного кровооб^у був ютот-но прше, шж у жшок з ДД. Це проявлялося бтьш високими штегральними показниками елеваци судинного опору: як шдешв RI, PI, так i показни-ка S / D. Кровоток в середнш мозковш артери у першого i другого плода монохорiальноï дiамнiо-тичноТ' двiйнi щодо таких доплерометричних по-казникiв, як максимальна i м^мальна швидкiсть кровотоку, не мав достовiрно значущих вщмш-ностей: Vmax у I плода з Мд двiйнi була бiльше на 4,68%, а Vmin II плода з МД двшш перевищу-вала аналопчний показник I плода на 2,54%. Практично вiдсутня вiдмiннiсть i в шдеш резис-тентностi в середнш мозковш артери I i II плода з МД - 0,78±0,01 i 0,77±0,02 умов. од. вiдповiдно. Значуща достовiрна (р<0,05) вщмшнють отри-мана при порiвняннi пульсового шдексу - I плода з МД двшш перевищення аналопчного показ-ника на 15,22% в порiвняннi з II плодом з МД двшш свiдчить про попршення кровопостачання головного мозку II плода з МД двшш. Систоло-дiастолiчне спiввiдношення I плода з МД двшш превалювало на 6,94% по вщношенню до II плоду з МД двшш, що не представляе для нас клшн чно значимого штересу.
Вщносно дiхорiальноï дiамнiотичноï двiйнi Vmax в середнiй мозковш артери була вище у II плода з дД двшш на 1,72%, також i Vmin II плода з ДД двшш перевищувала аналопчний показник I плода на 10,93%. !ндекс резистентносп i пуль-совий шдекс практично не розрiзнялися у обох плодiв: шдекс резистентносп був вище у II плода з ДД двшш на 3,85%, а пульсовий шдекс був вище у I плода з ДД двшш на 2,68%. Систоло-дiастолiчне сшввщношення також превалювало у I плода з ДД двшш на 7,60%, що в цтому не грае ютотноТ' ролi в переб^у ваптносп, полопв та пюляпологового перюду новонароджених д^ей.
Наведеш даш також вказують, що статистич-но значуща рiзниця мiж I i II плодом при однш хорiальностi практично вiдсутня, крiм показника PI при МД ^зниця + 15,22% на користь I плода) i показника V min при ДД (Л -10,93% на користь II плода).
Отримаш результати показали, що вщносно максимально!' швидкосп кровотоку в середнш мозковш артери достовiрних вщмшностей мiж I плодом з МД двшш в порiвняннi з першим-другим плодом з ДД двшш не виявлено достовн рно значущих вщмшностей - рiзниця на користь I плода з МД двшш склала 2,26 i 0,51% вщповщно. По вщношенню до другого плоду з МД двшш перевага в даному показнику було у першого-другого плода з ДД двшш - 2,31 i 3,98% вщповн дно. Достовiрнi результати (р<0,05) були отримаш при порiвняннi плодiв за показником мшн мальноТ' швидкосп кровотоку в середнш мозковш артери плода: у першого-другого плода з ДД двшш цей показник був вище на 9,30 i 18,53% вщповщно по вщношенню до I плоду з ДД двшш, а також на 6,93i 16,40% вщповщно по вщношен-
ню до II плоду з ДД двшш, що може свщчити на користь бтьш активного кровооб^у мозку саме у близнююв з дiхорiальною плацента^ею.
!ндекс резистентносп був абсолютно щенти-чний у I плода з МД двшш та II плода з ДД двшш, а при порiвняннi перших плодiв з МД i ДД двш-нят отримано вщмшнють в 4,00% на користь I плода з МД двшш. Також незначно вище був ш-декс резистентносп у II плода з МД двшш по вщношенню до I плоду з ДД двшш - на 2,67%. У II плода з ДД двшш шдекс резистентносп прева-лював над аналопчним показником II плода з МД двшш на 1,28%, що не е значущою вщмшню-тю для дослщження.
!стотно i достовiрно (р<0,05) в^знялися по-рiвнюванi групи щодо показника пульсового ш-дексу. Так, I плщ з МД двшш достовiрно (р<0,05) мав вищi цифри пульсового шдексу на 38,56 i 42,28% вщповщно по вщношенню до першого i другого плоду з ДД двшш, а II плщ з МД двшш перевищував аналопчний показник I i II плода з ДД двшш на 20,26 i 23,49% вщповщно достовiр-но (р<0,05). Описаш змши говорять про зниження кровотоку в середнш мозковш артери у плодiв з монохорiальноï двшш та попршенш кровопостачання Тх мозку.
Достовiрна (р<0,05) рiзниця систоло-дiастолiчного сшввщношення була виявлена ттьки в парi I плщ з МД двшш та II плщ з ДД двшш - 13,24%. В шших парах порiвнюваних груп вщмшносп в систоло-дiастолiчному сшввщ-ношенш були незначш i недостовiрнi.
Церебро-плацентарне сшввщношення - значення вщношення шдексу резистентносп в середнш мозковш артери до шдексу резистентнос-т в артери пуповини, яке в фiзiологiчних умовах перевищуе 1,0. Зниження цього показника мен-ше 1,0 свщчить про перерозподт плодового кровотоку в бк життево важливих оргашв, в першу чергу мозку (феномен централiзацiï плодо-во-плацентарного кровообку).
Як свщчать наведеш даш, церебро-плацентарне сшввщношення у першого i другого плода при монохорiальнiй дiамнiотичнiй двшш визначено на рiвнi бтьше одиниц - 1,14 i 1,12 умовних одиниць, а у першого i другого плода при дiхорiальнiй дiамнiотичнiй двшш - 1,16 i 1,21 умовних одиниць, що знаходиться в межах нор-ми i не свщчить на користь централiзацiï плодо-во-плацентарного кровооб^у. Достовiрних роз-бiжностей мiж групами в рамках одшеТ' хорiаль-носп визначено не було ^зниця склала 1,79% та -4,13%, вщповщно).
!з наведених вище даних випливае, що цере-бро-плацентарне сшввщношення незначно превалювало у першого плода iз ДД двшш по вщношенню до першого плода iз МД двшш - на 1,72%, бтьш значима вщмшнють виявлена у другого плода iз ДД двшш по вщношенню до першого плода iз МД двшш - 5,79%. При порiв-нянш другого плода iз МД двшш виявлена ана-лопчна динамка - церебро-плацентарне сшв-
вщношення першого та другого плода i3 ДД двшн перевищувало аналопчний показник другого плода i3 МД двiйнi на 3,45 та 7,44% вщповн дно достовiрно (р<0,05). Тобто в межах рiзноТ хорiальностi виявленi хоч i незначнi, але вщмш-HOCTi в показниках церебро-плацентарного сгпв-
вiдношення не на користь монохорiaльноТ пла-центацп. Проте виявлен змiнi не мають велико! кшычноТ значимостi для прогнозу центрaлiзaцN плодово-плацентарного кровооб^у.
Розподiл вагiтних iз МД и ДД за станом кровотоку в ФПК представлено на рис. 2.
20
15
п£|
10
-МД
•ДД
IА ст
IB ст
П ст
1П ст
Ступень порушення кровотоку зг(дно кяасифжацй Стрижакоеа О. Н.
Рис. 2. Розподл eaaimHux в залежност'1
Як видно з графка, достовiрна рiзниця в кть-костi вагiтних з порушенням матково-плацентарно-плодового кровотоку в залежносп вiд типу хорiальностi було виявлено лише для III стади (р<0,05) та для осiб без порушень 5% при МД та 47,69% при ДД (р<0,05). В обох групах кн лькiсть оаб з порушенням МПК перебiльшувала 50%. У оаб з ДД ктькють жшок з компенсованим патологiчним кровотоком була ствставною. Цi данi вказують на ще один аргумент в сторону контраверсшних поглядiв на хщ монохорiальноТ i дiхорiальноТ двiйнi, не вс монохорiальнi двiйнi можуть мати негативн перинатальнi наслiдки, Т'х реалiзацiя може бути обумовлена компенсаторними можливостями ФПК.
Як видно з отриманих даних, шдекс амнютичноТ рщини у випадку з монохорiальною дiамнiо-тичною двiйнeю мало вiдрiзняeться у першого i другого плода - 144,5±7,73 i 148,65±7,98 мм вщ-повiдно, рiзниця скпадае лише 2,79% на користь другого плода, перебуваючи в обох випадках в межах фiзiологiчноl норми. При дiхорiальнiй дн амнiотичнiй двiйнi iндекс амнютичноТ рщини у першого i другого плода також не мав значних вщмшностей мiж собою i становив 179,33±11,25 i 187,06±14,46 мм, вiдсоток рiзницi показникiв склав 4,13% також на користь другого плода iз ДД двшнк Тобто в межах одые'Т хорiальностi до-стовiрноl рiзницi в показниках шдешв амнютич-нот рщини мiж першим та другим плодом вияв-лено не було.
При порiвняннi iндексу амнютичноТ рiдини мiж плодами iз рiзною хорiальнiстю отриманi статис-тично значимi та достовiрнi (р<0,05) результати: шдекс амнютичноТ' рщини був значно вище у
вЮ типу порушення кровотоку в ФПК.
плодiв iз дiхорiальною плацентацieю. Так, зок-рема, перший та другий плоди iз ДД двшн пере-вершували перший плщ iз МД двiйнi за показни-ком iндексу амнiотичноТ рiдини достовiрно (р<0,05) на 19,42 i 22,75% вщповщно, а другий плiд iз МД двiйнi - на 17,11 та 20,53% вщповщно i достовiрно (р<0,05). Це свiдчить про певну диспропорцш у об'емах навколоплiдноТ рщини, особливо при МД.
Базуючись на отриманих даних при порiвнян-нi iндексу амнiотичноТ рщини мiж плодами з рiз-них хорiальностей простежуеться чiтка тенден-^я помiрного зменшення кiлькостi навколоплщ-них вод у обох плодiв при монохорiальному типi плацентацiТ по вщношенню до плодiв з дiхорia-льним типом плацентацп, що може негативно позначитися на внутршньоутробному розвитку плода i майбутньому перебiгу пологiв.
Прийнята за кордоном бальна система оцшки антенатальноТ кардiотокографiТ Фiшера в моди-фiкацiТ Кребса включае в себе оцшку частоти базального ритму, ампл^уди миттевих осциля-цiй, частоту осциляцш, кiлькiсть акцелерацiй i децелерацiй за 30 хв., число ворушiнь плода за 30 хв. В обстежуваних нами групах вагiтних жъ нок в межах одшеТ хорiальностi достовiрно! рiз-ницi мiж плодами виявлено або зовам не було -як при дiхорiaльнiй дiамнiотичнiй двшы, або рiз-ниця була м^мальна - 2,91% на користь другого плоду iз МД двшнк Проте в усiх групах обсте-жених ж1нок КТГ за Фшером не перевищувало 8 бaлiв, знаходячись в межах 7,5-7,9 бaлiв, що свщчить про стан компенсованоТ ппокси плода (дистрес), що звичайно обумовлене багатоплщ-дям та пiдвищеним функцюнальним наванта-
женням плаценти.
Ускладнення розрахунюв i математизацiя методик аналiзу сприяе пiдвищенню точност дiаг-ностики стану плода. В останн роки був запро-понований ряд синтетичних показниюв, розраху-нок яких доступний ттьки автоматизованим системам. До Тх числа вщноситься показник STV (абревiатура англiйських ^в «short-term variation», тобто «коротка варiабельнiсть»). Це показник рiзницi мiж середыми пульсовими ш-тервалами, зареестрованими протягом попере-днiх i наступних промiжкiв, рiвного 1/16 хвилини. У нормi цей показник коливаеться мiж 5 i 10 мсек. i покликаний замiнити собою показник ам-плiтуди миттевих осциляцш, точний розрахунок якого був би вкрай важкий, зважаючи на велику ктькють миттевих осциляцiй, що рееструються в ходi дослiдження. STV менше 5 мсек. необхiдно iнтерпретувати як ознаку низькоТ варiабельностi, STV бтьше 10 мсек. - аналогiчний реестрацп сальтаторного типу варiабельностi.
У випадку наших груп дослщження в кожнш пiдгрупi даний показник знаходиться у межах фн зiологiчноТ норми, при монохорiальнiй дiамнiоти-чнiй вагiтностi рiзниця STV мiж першим та другим плодом на користь останнього становить 7,74%, а при дихорiальнiй дiамнiотичнiй ваптно-стi рiзниця STV мiж першим та другим плодом також на користь останнього склала 5,84%, не являючись статистично значимим для дослн дження.
Висновки та перспективи подальших дослщжень
Вивчаючи стан матково-плацентарно-плодового кровотоку, ми виявили, що при неуск-ладненому переб^ багатоплiдноТ вагiтностi шде-кси кровотока в артерiях пуповини мають тенден-цiю до зниження СДС, IP та П1 по мiрi прогресу-вання вагiтностi, а збiльшення шдешв кровотока свiдчило про пiдвищення перифершного спроти-ву. При дослiдженнi кровотока в маткових артерн ях значення шдешв кровотока при монохорiаль-ному багатопл^вд при збiльшеннi строка гестаци не знижувалися, а зростали, що свщчить про по-рушення матково-плацентарного кровотоку нав^ь при неускладненому переб^у вагiтностi.
Дослiджуючи кровоток в середшх мозкових артерiях плодiв, ми виявили при фiзiологiчному перебiгу багатоплщноТ' ваптносп тенденцiю до зменшення значення шдешв перифершного опору при збтьшенш строка гестаци, а зумовле-не це збтьшенням дiастолiчного компонента кровотока. При патолопчному перебiгу багато-плiдноТ ваптносп спостерiгалося значне зниження шдешв мозкового кровотока, що говорить про перерозподт кровотоку для кращого поста-чання кров'ю головного мозку в умовах ппоксп.
Лiтература
1. Tudela F. The association between maternal height and pregnancy outcomes in twin gestations / F. Tudela, S. Gupta, A. Rebarber [et al.] // J. Matern. Fetal Neonatal Med. - 2016. - № 29 (23). - P. 3796-3799.
2. Maruotti G.M. First-trimester ultrasound determination of chorionicity in twin gestations using the lambda sign: a systematic review and meta-analysis / G.M. Maruotti, G. Saccone, M. Morlando [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2016. -№ 202. - P. 66-70.
3. Shebl O. The role of mode of conception in outcome of twin pregnancies / O. Shebl, T. Ebner, A. Sir [et al.] // Minerva Gynecol.
- 2009. - № 61 (2). - P. 141-152.
4. Stirrup O.T. Patterns of Second- and Third-Trimester Growth and Discordance in Twin Pregnancy: Analysis of the Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK) Multiple Pregnancy Cohort [Electronic resource] / O.T. Stirrup, A. Khalil, F. D'Antonio [et al.] // Fetal Diagn Ther. - 2017. - Vol. 41, No. 2. - Access mode: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/articles/27622538/.
5. Treyvaud K. The influence of multiple birth and bereavement on maternal and family outcomes 2 and 7 years after very preterm birth / K. Treyvaud, A.C. Aldana, S.E. Scratch [et al.] // Early Hum Dev. - 2016. - № 100. - P. 1-5.
6. Сичинава Л.Г. Ультразвуковая, диагностика в тактике ведения беременности и родов при многоплодии / Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, С.А. Калашников // Акушерство и гинекология. - 2001.
- № 6. - С. 5-9.
7. Levytska K. Placental Pathology in Relation to Uterine Artery Doppler Findings in Pregnancies with Severe Intrauterine Growth Restriction and Abnormal Umbilical Artery Doppler Changes / K. Levytska, M. Higgins, N.J. Sebire // Am. J. Perinatol. - 2016. -Sep.20. - P. 642-647.
8. Wei J. Complications in multiple gestation pregnancy: A cross-sectional study of ten maternal-fetal medicine centers in China / J. Wei, Q.J. Wu, T.N. Zhang [et al.] // Oncotarget. - 2016. - № 7 (21).
- P. 797-803.
9. Chang Y.L. Increased Fetal Plasma Erythropoietin in Monochorionic Twin Pregnancies With Selective Intrauterine Growth Restriction and Abnormal Umbilical Artery Doppler / Y.L. Chang, A.S. Chao, H.H. Peng [et al.] // Twin Res Hum Genet. -2016. - № 19 (4). - P. 383-388.
10. Bracero L.A. Ultrasound and histological measurements of dividing membrane thickness in twin gestations / L.A. Bracero, C. Huff, M.J. Blitz [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2016. doi: 10.1002/uog.17337.
11. Pourali L. Obstetrics and perinatal outcomes of dichorionic twin pregnancy following ART compared with spontaneous pregnancy / L. Pourali, S. Ayati, S. Jelodar [et al.] // Int. J. Reprod. Biomed. (Yazd). - 2016. - № 14 (5). - P. 317-322.
Реферат
ОСОБЕННОСТИ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА У ЖЕНЩИН С МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ Бабинчук Е.В.
Ключевые слова: монохориальная диамниотическая беременность, дихориальная диамниотическая беременность, индекс резистентности, пульсационный индекс, индекс амниотической жидкости.
Цель исследования: выявить основные закономерности маточно-плацентарной гемодинамики и плодово-плацентарного артериального кровотока у женщин с многоплодной беременностью. Для проведения исследования было отобрано 114 пациенток с диагностированной многоплодной беременностью. Все наблюдения проводились на базе родильного отделения №1 КП «Запорожский областной перинатальный центр» ЗОС в период с 2013 по 2015 годы. Диагноз многоплодной беременности устанавливали с помощью объективного исследования и подтверждали ультразвуковым исследованием. Все пациентки с многоплодной беременностью были разделены на 2 группы в зависимости от хориальности: I группа - 49 (42,98%) пациенток с монохориальной двойней, которая включала мо-ноамниатическую (6 женщин) и диамниотическую (43 человек); II группа - 65 (57,02%) пациенток с ди-
хориальной диамниотической двойней, ведь именно хориальность и амниотичность определяют ход беременности, ее последствия, перинатальную заболеваемость и смертность.
Изучая состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока, мы обнаружили, что при неослож-ненном течении многоплодной беременности индексы кровотока в артериях пуповины имеют тенденцию к снижению пульсационного индекса, систоло-диастолического соотношения и индекса резистентности по мере прогрессирования беременности, а увеличение индексов кровотока свидетельствовало о повышении периферического сопротивления. При исследовании кровотока в маточных артериях значения индексов кровотока при монохориальном многоплодии при увеличении строка гестации не снижались, а возрастали, что свидетельствует о нарушении маточно-плацентарного кровотока даже при неосложненном течении беременности. Исследуя кровоток в средних мозговых артериях плодов, мы обнаружили при физиологическом течении многоплодной беременности тенденцию к уменьшению значения индексов периферического сопротивления при увеличении строка гестации, а обусловлено это увеличением диастолического компонента кровотока. При патологическом течении многоплодной беременности наблюдалось значительное снижение индексов мозгового кровотока, что говорит о перераспределении кровотока для лучшего снабжения кровью головного мозга в условиях гипоксии.
При сравнении индекса амниотической жидкости между плодами из разных хориальностей прослеживается четкая тенденция умеренного уменьшения количества околоплодных вод у обоих плодов при монохориальном типе плацентации по отношению к плодам с дихориальным типом плацен-тации, что может негативно сказаться на внутриутробном развитии плода и будущем течении родов.
Summary
PECULIARITIES OF UTEROPLACENTAL HEMODYNAMICS AND FETOPLACENTAL ARTERIAL BLOOD FLOW IN WOMEN WITH MULTIFETAL PREGNANCY Babinchuk O.V.
Key words: monochorionic diamniotic twin pregnancy, dichorionic diamniotic twin pregnancy, resistance index, pulsatility index, amniotic fluid index.
The aim of the paper was to identify the main peculiarities of utero-placental hemodynamics and fetoplacental arterial blood flow in women with multifetal pregnancy. 114 patients were involved in the study that was carried out in the maternity home №1 of municipal enterprise «Regional Prenatal Centre» during the period from 2013 to 2015. The diagnosis of multifetal pregnancy was established by objective examination and was confirmed by ultrasound investigation. All patients were subdivided into 2 groups depending on chori-onicity: the first group included 49 (42,98%) patients with з monoovular twins, which included monoamniotic (6 women) and diamniotic (43 people); the second one included 65 (57,02%) patients with dichorionic-diamniotic twins, as chorionicity and amniotic type determine the course of pregnancy and its consequences, prenatal diseases and mortality. Studying the state of utero-placental-fetal circulation, it was determined that the uncomplicated course of multifetal pregnancy, indices of blood flow in the umbilical artery demonstrated a trend towards the decrease in resistance index, pulsatility index and systolic-diastolic ratio during the development of pregnancy, and the growth in blood flow indices indicated the increase in peripheral resistance. While studying the blood flow in uterine arteries the index of blood flow at monoovular multifetal pregnancy during the progression of gestation did not reduce but increased that suggested the pathology of utero-placental circulation even in uncomplicated pregnancy. Studying the blood flow in middle cerebral arteries of the foetuses we found out the physiological course of multifetal pregnancy can lead to the decrease in indices of peripheral resistance while gestation period increase. This is caused by the increase in diastolic component of blood flow. During the pathological course of multifetal pregnancy we observed significant decrease in indices of cerebral blood flow that indicated the redistribution of blood supply for better oxygen supply of brain in cases of hypoxia. Comparing the values of amniotic fluid indices of foetuses from different chorionicities we revealed a tendency toward the moderate decrease in amniotic fluid in both foetuses with monochorionic type of placentation in relation to the foetuses of dichorionic placentation type that can negatively affect fetal development and the future childbearing.
