CC BY
56
УДК 618.36-005:618.398-]092 Богуславська НЮ.
КЛ1Н1КО-ПАТОФ1З1ОЛОГИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ПОРУШЕНЬ МАТКОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВООБ1ГУ ПРИ ПЕРЕНОШЕНО1 ВАГ1ТНОСТ1
Запорiзький державний медичний уыверситет
Мета досл'дження: вивчити особливостi порушень гемодинамки при переношенiй ваг'1тност'1 та вплив зм/н матково-плодово-плацентарно'У гемоперфуз'УУ на перебiг геста^йного перюду та пери-натальн насл/дки. Частота переношеноУ вагтностi коливаеться в межах в'д 3,5 до 16%. Багато автор'т в'дзначають корелятивний зв'язок м'ж показником перинатальноУ смертностi i збльшен-ням термiну переношування. Найбльш характерними перинатальними ускладненнями переношеноУ ваг'тност'! е асф'кс'я, родова травма при макросомИ, а також мертвонародження; значно пдвище-на частота мекон1'ально'У асп'рацИ та дистрес-синдрому плода, частота народження великих пло-дв досягае 20-30%, а частота ураження ЦНС зростае в 2,5 рази. З метою вивчення особливостей перебгу запiзнiлих пологiв i перинатальних насл'дк'т при цьому був проведений аналiз 96 вагтних з пролонгованими пологами за 2013-2015 рр., як народили дтей в термiн 41-42 тижнi. В якостi контрольноУ групи обстежили 41 вагтну, як за клiнiко-демографiчними ознаками не в'др'знялася в'д групи порiвняння, але з пологами в термiн 37-40 тижнв. В результатi проведеного обстеження значимих зм/'н кровотоку в правiй матковш артерп обох груп виявлено не було, а в л'тй матковш артерп в групi строково'У ваг'тност'! була дещо бльша максимальна та мЫмальна швидкост'! кровотоку по в'дношенню до групи переношеноУ ваг'1тност'1, що е результатом б'тьшо'У резистентно-ст'1 судин при пролонгаци ваг'1тност'1 та недостатност'1 матково-плацентарно-плодового кровоо-бгу. 1ндекс резистентностi в середнт мозковй артерп плода в першiй групi був достов'рно нижче - 0,72 умов.од. проти 1,03 умов.од. групи переношеноУ ваг '1тност'1, тобто спостергаеться пдви-щення судинного супротиву в центральна судин1' мозку плода в групi переношеноУ ваг '1тност'1. Нашi досл'дження виршують питання прогнозування перинатальних насл'дк'т при переношенiй вагтно-ст'1. Важливим е ведення пологiв iз урахуванням даних доплерографiчного обстеження про гостру гiпоксiю плода iз урахуванням прогностичних критерй'в розвитку г'токсичночшем'чного ушкодження ЦНС та асф'кс'УУ. Розширення показ'т для кесарвого розтину дозволить знизити частоту перинатальних ускладнень - синдрому асп'рацИ меконю, асфiксi'У, пошкодження ЦНС.
Ключов1 слова: переношена ваптнють, гемодинамка, доплерограф1чне обстеження.
Стаття е фрагментом комплексноi теми кафедри акушерства i гшекологП' Запорiзького державного медичного унiверси-тету «Клн/чн/ та патогенетичнi аспекти розвитку патологи фетоплацентарного комплексу при окремих екстрагента-льних захворюваннях», № державноГреестрацп 0107U005118, шифр -1н.14.01.01.11/к.
Актуальшсть
Частота переношено! ваптносп коливаеться в межах вщ 3,5 до 16%. Багато авторiв вщзна-чають корелятивний зв'язок мiж показником перинатально! смертност i збтьшенням термшу переношування. Найбтьш характерними перинатальними ускладненнями переношено! ваптносп е асфкая, родова травма при макросомИ, а також мертвонародження; значно пщвищена частота мекошально! асшрацп та дистрес-синдрому плода, частота народження великих плодiв досягае 20-30%, а частота ураження ЦНС зростае в 2,5 рази. Хрошчна внутршньоутробна гшошя плода при переношенш ваптносп часто призводить до функцюнальних i анатомiчних пошкоджень ЦНС [1].
У нашш краТнi розрiзняють ютинне (бюлопч-не) i уявне (хронолопчне) переношування ваптносп. Переношеною вважають ваптнють, яка тривае бтьше 294 дшв (на 14 дыв перевищуе нормальну).
Оцшка перезртосп плоду проводять зпдно класифкаци за Clifford (1965):
I ступшь. Новонароджений сухий, але шюра нормального кольору. Сироподiбне мастило ви-ражене погано. Навколоплщы води свпл але ктькють Тх зменшена. Загальний стан новона-родженого задовтьний.
II ступшь. Сухють шюрних покривiв виражена сильыше, е явища ппотрофи плода. Навколоп-лщы води, а також пупковий канатик, шюра но-вонародженого пофарбован мекошем в зелений колiр. Перинатальна смертнють д^ей при II сту-пен перезртосп висока.
III ступшь. Навколоплщы води жовтого кольору. Шюра i ыгп новонародженого мають жов-те забарвлення. Ц ознаки бтьш глибокоТ ппок-сп, але смертнють серед цих д^ей менше [2].
Традицшно для дiагностики переношеноТ ва-гiтностi необхiдне визначення термiну ваптносп. Найбiльш точними способами на сучасному ета-пi вважаеться формула Негеле (розрахунок за першим днем останньоТ менструаци) i розрахунок на пiдставi даних ультразвукового скануван-ня в термши вiд 7 до 20 тижыв вагiтностi [3]. Ряд авторiв вважають цi два методи рiвнозначними. Проте деякi дослiдники у визначенн термiну ва-гiтностi при переношуванн пропонують спирати-ся виключно на данi ультразвуковоТ бiометрiТ. Так, Gardosi J. et а1. (1997), здшснивши ретро-спективний аналiз 24675 спостережень, встано-вили, що помилка при розрахунку термшу ваптносп за датою останньоТ менструацiТ становить 16,8%. З цими ж даними узгоджуються висновки Eslamian L. (2000), який показав, що термши ваптносп за днем останньоТ менструаци i ультраз-
вуковим скануванням зб^аються тiльки в 10% спостережень, в той час як в 56% спостережень термш ваптносп по менструаци перевищував термiн вагiтностi за ультразвуковою бiометрieю на 2-3 ды, а в 34% - на 7 i бiльше днiв [4].
Важливо вiдзначити, що данi анамнезу та ключного обстеження малоiнформатiвнi для дiа-гностики ^еТ патологи, тому пропонуються дода-тковi лабораторно-iнструментальнi методи: кар-дiотокографiя, амнiоскопiя, ультразвукове дос-лiдження, доплерометричне дослiдження. Бага-то iз цих методiв визначають не критерп пере-ношування, а ознаки ппоксп плода, якi е основ-ним фактором, що ушкоджуе плщ при данiй патологи за рахунок морфо-функцюнальних шво-лютивних змш в плацентi, так i шдвищеноТ зрн лостi структур головного мозку плода [5].
В даний час серцева дiяльнiсть плода реест-руеться за допомогою кардiотокографiТ, яка до-зволяе дiагностувати гостру i хрошчну гiпоксiю плода. Велике значення для дiагностики гiпоксiТ плода при кардюмошторюваны Большакова е. е. (1998) надавала нестресовому тесту на пщс-тавi зниження варiабельностi серцевого ритму плода, появи децелерацш. Iншi дослiдники показали, що нестресовий тест дозволив прогнозу-вати розвиток ацидозу плода, що не завжди ко-релювало з клшкою токсичного стану.
Для переб^у запiзнiлих полопв характерна висока частота аномалiй пологовоТ дiяльностi, а ризик оперативного розродження в 2 рази вище, нiж при своечасних. Також при затзнтому початку пологовоТ дiяльностi зростае число травм промежини (в 1,4 рази бтьше в 41 тиждень гес-тацп).
До теперiшнього часу патогенетичнi мехаыз-ми, що приводять до переношування вагiтностi, мало вивченi i невщомк Виявлено особливостi гормонального статусу при затзнтих пологах: низький рiвень 23 естрюлу та вiдсутнiсть ceнсибiлiзацii матки естрогенами. Також в кровi виявили високу активнють окситоцинази - ферменту, що руйнуе ендогенний окситоцин [6,7].
Особлива роль в оргашзацп ритмiв активност матки належить окситоцину. Пщ час вагiтностi основне значення в цьому вщношены належить плацентарнш окситоциназi. Концентрацiя окситоцину в кровi матерi i перед початком полопв не змшюеться, але ютотно зростае в активнiй фазi полопв. е ютоты вiдмiнностi в щтьносл ло-калiзацiТ рецепторiв окситоцину в мюметрп; най-бiльш висока щтьнють вiдзначаеться в днi матки, i низька - в нижньому сегментi i шийцi матки. М. А. Репша (1997) надае значення як безпосе-реднiй, так i опосередкованiй участi окситоцину в розв'язуванн пологiв за умови зрiлоТ шийки матки [8]. Простагландини стимулюють секрецш окситоцину плоду i матерi. У свою чергу окситоцин пщсилюе синтез ПГ^2 децидуальною обо-лонкою матки. Вегетативна регуля^я скорочень матки вщбуваеться через медiатори, головними з яких е ацетилхолш, адреналiн i норадреналiн.
При фiзiологiчному nepe6iry ваптносп перева-жае тонус адренерпчноТ системи. При цьому, зменшення кiлькостi адреналшу i збiльшення BMicTy норадреналiну в матц е одним з мехашз-мiв, якi iндукують початок полопв. Зокрема, при слабкш пологовiй дiяльностi виявляеться зниження концентрацп катехолам^в в основному за рахунок норадреналшу. У процесi пологiв спостерiгаються рiзкi коливання тонусу того чи шшого вiддiлу вегетативно! нервовоТ системи. Пщ час скорочень матка вiдчувае рiзко вираже-ний вплив з боку холшерпчноТ системи. Ацетил-холiн мае стимулюючий ефект на м'язи матки. Концеп^я «родовоТ домшанти» в даний час на-повнюеться новим змютом. Це вiдноситься до нейропептиду кортикотропiн-рилiзинг гормону (CRH, corticotrophin-releasing hormone), якому належить центральна роль у фiзiологiчнiй вщпо-вiдi на стрес, з ним пов'язують механiзм iнiцiацiТ полопв у людини [9]. Протягом ваптносп цей гормон починае продукуватися плацентою i його можна визначити в плазмк Встановлено, що його концентра^я рiзко починае зростати в III три-местрi ваптносп. 1снуе точка зору, що CRH вщ^-рае регулюючу роль в тривалосп вагiтностi. Це дозволило говорити про так званий «плацентар-ний годинник» - механiзм, що визначае трива-лiсть вагiтностi i термш полопв. W. Inder зi сш-вавт. (2001), вивчивши рiвень CRH у 297 вапт-них в II триместра прийшли до висновку про мо-жливiсть прогнозування настання пологовоТ дiя-льностi по його рiвню. Так, CRH стимулюе про-дукцiю простагландинiв i АКТГ, бюсинтез естро-генiв в культурi кттин трофобласта. Встановле-на чiтка кореля^я мiж рiвнем естрадiолу i CRH у прима^в [10]. Обов'язковою умовою розвитку пологовоТ дiяльностi е бюлопчна готовнiсть ор-ганiзму до полопв. «Зртють шийки матки», чут-ливють мioметрiю до утeротропiнiв (естрогени, простагландин Е2, релаксин, кортикостероТди, серотонiн, штерлейкш 1, iнтерлейкiн 8) i уте-ротoнiнiв (oкситоцин, вазопресин, aнгioтензiн-2, прoстагландiн F2a, iонiзoваний Cа2+) е маркерами готовносп органiзму до полопв. В даний час вщомо, що ваптнють представляе собою iмуно-лопчний пародокс. Плiд iмунологiчно чужорiдний оргашзму матерi через наявнiсть батькiвських гешв i фактично являе собою алотрансплантат, який вщповщно до законiв iмунологiТ повинен бути вiдторгнутий. B основi процесiв спонтанного пологозбудження лежать рeгуляторнi мехаш-зми, центральне мюце серед яких займае система цитоюшв, а також ростових та ендотелiа-льних факторiв. 1снуе метаболiчний взаемозв'я-зок цитокiнiв, що грають ключову роль в iнiцiацiТ пологовоТ дiяльностi в якостi утеротонiнiв. Так, слабкють пологовоТ дiяльностi розвиваеться на ™i зниження продукцiТ TNFa, L-аргшшу, оксиду азоту, а при дискоординацп спостерiгаеться зниження рiвня TNFa, збтьшення IL1ß на тлi но-рмальноТ продукцiТ L-аргiнiну та оксиду азоту [11].
G. А. Чернуха (1982) зус^чав у 19% жшок з переношеною ваптнютю порушення менструального циклу, тзнш початок менархе. Однак В.С. Адамчук та ствавт. (1984) спостер^али за-пiзнiлi пологи в 1,5 рази часпше у жшок з раншм становленням менструальной функци, нiж iз шз-нiм. Серед породiль iз запiзнiлими пологами пе-реважають лiтнi жiнки, що народжують вперше, але е повторновагiтнi, що побiчно пiдтверджуe вплив абортiв на переношування вагiтностi [12].
Значну роль у розвитку переношено! ваптно-ст грають ускладнення вагiтностi, такi як токси-кози, загроза переривання ваптностк Результа-ти численних дослiджень вказують на переношування вагiтностi як на наслщок порушення функцiонального стану плода, зокрема, його п-пофiзарно-наднирково! системи, що е компенса-торно-пристосувальною реакцiею органiзму вап-тно! жшки, про що свiдчить i бтьш висока пито-ма вага вад розвитку плоду при ютинному пере-ношуваннi вагiтностi (9,24%), нiж при пролонго-ванiй (4,8%) i доношенш (3,3%) вагiтностi. Це свiдчить про важливу роль плода у виникненн переношування вагiтностi [13].
Припускають, що переношування ваптносп виникае пiд впливом складних нейрогумораль-них факторiв, як порушують скоротливу функцiю мiометрiю i гальмують своечасний розвиток по-логово! дiяльностi. Змiни в плацентi можуть бути одним з чинникiв, що сприяе переношуванню. Однак, не можна виключити, що вони розвива-ються вдруге внаслщок продовження ваптносп понад визначений термш.
Для дiагностики стану матково-плодово-плацентарного кровотоку обов'язковим е прове-дення доплерометричного дослiдження кровотоку в матковш артерп, артерп пуповини та серед-нiй мозковш артерп плода. Для оцiнки викорис-товують якiснi параметри кровотоку - так зван «кут незалежш» шдекси, що характеризують пе-риферiйний судинний отр - систоло-дiастолiчне спiввiдношення (СДС), шдекс резистентностi (1Р) i пульсацшний iндекс (П1) [14,15].
Порушення кровооб^у проявляеться у змiнi iндексiв кровотоку в судинах плода i матково! артерп. Аналiзуючи протоколи доплерометрич-них дослщжень матково- плацентарного кровотоку при вивченн лiтературних джерел, виявля-еться, що при переношенiй ваптносп показники в обох маткових артерiях знаходяться в межах норми. При аналiзi доплерометрп плодово-плацентарного кровотоку були виявлен патоло-гiчнi змши. Вiдомо, що патологiчнi кривi швидко-стей кровотоку (КШК) в артерiях пуповини плода характеризуються зниженням кшцевоТ дiастолiч-но! швидкостi кровотоку, що свщчить про значне пiдвищення перифершного судинного опору плодово! частини плаценти i виражаеться в збн льшенн iндексiв судинно! резистентностi вище нормативних значень. За даними ретроспективного дослщження у пацiенток з переношеною ваптнютю спостер^алася достовiрна змша СДС
(3,27), 1Р (0,73) i П1 (1,05). Аналiз проведених дослщжень показав, що при оцшц КШК в артерп пуповини плода найбтьш характерне пщвищен-ня СДС i IP.
На вiдмiну вщ артерп пуповини, патологiчнi КШК в середньомозковш артерп характеризуються не зниженням, а пщвищенням дiастолiч-но! швидкостi кровотоку, тому при стражданн плода вiдзначаеться зниження чисельних зна-чень iндексiв судинного опору в мозкових судинах. У ретроспективному дослщжены СДС склав 1,89, П1 склав 1,32, IP - 0,78 [16,17].
Зв'язок мiж несприятливими перинатальними наслщками i пщвищенням резистентносп в артерп пуповини вщзначили i D. Rightmire, S. Campbell (1987). Однак деяк автори вважають, що попршення плацентарного кровотоку не приводить до пщвищення судинно! резистентностi в артерiях пуповини.
У вщповщь на внутрiшньоутробну ппошю у плода при переношенiй ваптносп включаеться унiверсальний захисно-пристосувальний меха-шзм централiзацi! кровообiгу. При цьому резис-тентнiсть кровоносних судин зростае, а кровопо-стачання головного мозку посилюеться. В основi даного механiзму лежать зниження симпатично! шнервацп судинно! стшки в головному мозку i зростання IT в перифершних органах [18]. При доплерометричному дослщжены це проявляеться зниженням судинно! резистентностi в серед-нiй мозковiй артерп i зростанням резистентностi в артерiях шюри, пщшмрно-жирово! клiтковини, травному трактi, печшщ нирках i легенях. У дос-лiдженнi Стрижакова А. М. (2006) виявлено, що плодова гемодинамка при переношенш ваптно-стi змiнюеться послщовно i поетапно: спочатку вiдзначаються порушення внутршньоплацента-рного кровотоку, переважно за рахунок плодово! ланки (термшальш плки артерп пуповини, надалi розвиваеться мехаызм централiзацi! кровообiгу). Далi по мiрi прогресування централiзацi!, включаеться сфшктер-мехашзм венозно! протоки: середня швидкiсть в ньому збтьшуеться i бть-ша ктькють оксигеновано! кровi надходить в лiвi вiддiли серця i головний мозок [19, 20].
Мета дослщження
Вивчити особливосп порушень гемодинамiки при переношенш ваптносп та вплив змш матко-во-плодово-плацентарно! гемоперфузи на переб^ гестацiйного перiоду та перинатальнi наслщки.
Матерiали та методи дослiдження
З метою вивчення особливостей переб^у за-пiзнiлих пологiв i перинатальних наслщш при цьому, був проведений аналiз 96 вагiтних з про-лонгованими пологами за 2013-2015 рр., як народили дiтей в термш 41-42 тижш. В якостi контрольно! групи обстежили 41 ваптну, як за клшн ко-демографiчними ознаками не в^^знялася вiд групи порiвняння, але з пологами в термш 37-40 тижшв. Таким чином, в залежносп вiд термiну
гестацiТ па^ентки були розподiленi на 2 групи: 1 групу склала 41 па^ентка iз пологами в термiнi гестаци 37-40 тижнiв, 2 групу - 96 па^енток, у яких пологи вщбулися в 41-42 тижнi ваптностк
Середнiй вiк вагiтних ж1нок в груш пролонго-ваноТ вагiтностi склав 27,54 рош, коливаючись вiд м^муму 15 рокiв до максимуму 45 рош, а в контрольнiй груш середнiй вiк ж1нок був 27,19 рош, коливаючись вiд 15 до 45 рош. Вк вапт-них у вах групах коливався в межах вщ 15 до 45 рош, i в середньому склав 27,29 ± 0,40 рокiв, при цьому мiж групами достовiрно не в^зняв-ся.
При вивченнi супутшх i ранiше перенесених захворювань вщзначаеться бiльш високий рн вень захворюваност у всiх ж1нок другоТ групи в порiвняннi з контрольною (1) групою вагiтних. Так, оцiнка анамнестичних даних показала, що бтьшють па^енток у 2 групi (53,13%) i менше % вагiтних 1 групи (24,39%) страждали екстрагеш-тальною патолопею.
Найбiльш поширеними захворюваннями у па^енток з переношування були: АГ / вегето-судинна дистонiя i порушення жирового обмiну. При вивченнi супутшх i ранiше перенесених екс-трагештальних захворювань було виявлено, що статистично значимо часпше рееструвалося алiментарно-конституцiйне ожиршня (р <0,05). Також важливо вщзначити, що хронiчний шело-нефрит також достовiрно частiше зустрiчався у 2 шдгруш (р <0,05). Вiдмiчено, що жшки iз групи пролонгованоТ ваптносп в дитинствi бiльше хво-рти на дитячi iнфекцiйнi хвороби.
При аналiзi менструальноТ функцiТ у жшок 2 групи виявлено, що в 10 па^енток (10,4%) був шзшший початок менструацiТ, порушення менструального циклу - у 45 (46,88%). У ваптних 1 групи аналопчш показники склали 3 (7,3%) i 16 (39,02%).
Бтьшють па^енток в обстежених групах на-роджували вперше, але в груш вагiтних 1 групи показник медичного аборту хоч i можна порiвня-ти (14,6 i 13,5%), але вiдсоток повторно-вагiтних тут бiльш, нiж в 2 рази вище, в порiвняннi з 2 групою (див. нижче, р <0,05).
Серед патологи оргашв малого тазу, яка була вщзначена у 48,9% з уах обстежених па^енток, найбiльш часто зустрiчалися захворювання шийки матки, порушення менструального циклу, запальн захворювання генiталiй.
Бiльшiсть пацiенток мали обтяжений пнеко-логiчний анамнез, так, у 39% па^енток з 2 групи i у 42% пацiенток з 1 групи в анамнезi була еро-зiя шийки матки (р <0,05). У 2 груш мала мюце бiльш виражена дисфунк^я яечникiв, що також могло позначитися на репродуктивнш функцiТ. Серед захворювань, що зус^чалися частiше в шдгрупах були хронiчний сальпiнгоофорит, кiста яечника, ерозiя шийки матки, мiома матки. Звер-тае на себе увагу невеликий вщсоток пацiенток з шфекцшними захворюваннями.
Кiлькiсть пацiенток, якi вперше народжують,
превалювало над жiнками Í3 повторними родами в обох групах практично в 2 рази, достов1рно не вщр1зняючись м1ж собою. У 2 шдгруш було ютот-но бтьше вперше ваг1тних (р <0,05), i, вщповщ-но, менше жшок з 2 i бтьше пологами.
Слщ зазначити, що у 10 (24,39%) па^енток з
1 групи i у 18 (18,75%) з 2 групи рееструвалася загроза переривання. У бтьшосп па^енток у 2 груш переб^ дано! вагiтностi був ускладненим.
За особливостями переб^у 1 i 2 половини ваптносп в обох групах також спостер^алися кшш-чно значущi вiдмiнностi. Найбтьша частота ускладнень вагiтностi була у 2 груш. Самим по-ширеним ускладненням була анемiя вагiтних, виявлена у 26 (27,08%) па^ен^в 2 групи, що до-стовiрно вище, шж в 1 групi (14,63%). Загроза переривання ускладнювала перебiг ваптносп у 29 (30,2%) випадках, в 1 груш не перевищувала 15%. 1стмко-цервкальна недостатнють виявлена у 3 (3,13%) випадках. Загроза передчасних полопв мала мюце у 18 (18,75%) випадках у жн нок 2 групи.
Гестоз серед па^енток з переношування був досить нечастим ускладненням. Прееклампая у
2 груш була виявлена у 22% ваптних, з них у 17% дiагностовано прееклампсш легкого ступе-ня, а у 5% - прееклампаю середнього ступеня.
Запальн процеси у 2 груш були наступш: безсимптомна бактерiурiя - 2 випадки (2,1%), гестацшний шелонефрит - 5 випадкiв (5,21%), кольшт - 9 (9,4%). У 5 (5,21%) па^енток пiд час ваптносп спостерiгалася ГРВ1. Мав мюце 1 ви-падок холестазу ваптних. У па^енток 1 групи у 3 оаб (7,3%) був кольшт та у 2 (4,9%) ГРВ1.
Ультразвукове дослiдження проводилося з метою визначення функцюнального стану плоду та виявлення ознак внутршньоутробного страж-дання плода на апарат «Biomedica Au-530» з використанням лiнiйного датчика частотою 3,5 МГц двiчi на тиждень пiсля 40 тижнiв вагiтностi. При проведенш фетометри визначали окруж-нють голiвки, живота, довжину стегна. Отримаш результати зiставляли зi стандартною фетомет-ричною таблицею (Демидов В. М., Розенфельд Б. е., 1998) i розраховували передбачувану ма-су плода. За даними уЗд оцiнювали положення i передлежання плоду, а також наступш бiофiзич-ш параметри: частоту та тип дихальних рухiв, рухову активнють i м'язовий тонус плода, а також об'ем навколоплщних вод i ступшь зрiлостi плаценти. При вивченн структури плаценти ви-користовували класифiкацiю !"! ступеня зртосп по Grannum (1979).
Методика доплерометри передбачае отри-мання кривих швидкостей кровотоку в судинах матково-плацентарно-плодового кровотоку, об-числення шдешв судинного опору (1СО), аналiз отриманих результат.
Для оцiнки кривих швидкостей кровотоку (КШК) запропонованi iндекси судинного опору:
1. 1ндекс резистентностi (1Р, Pourcelot L., 1974), (С-Д) / С
2. Пульсацшний шдекс (П1, Gosling R., 1975 г.), (С-Д) / середн.
3. Систоло-дiастолiчне спiввiдношення (СДС, Stuart В., 1980 г.)
С / Д, де С - максимальна систолiчна швид-KiCTb кровотоку;
Д - кнцева дiастолiчна швидкють кровотоку;
серед. - усереднена швидкють кровотоку (ро-зраховуеться автоматично).
СДС i 1Р по сутi одне i те ж.
У формулi розрахунку П1 використовуеться середне значення швидкост кровотоку, що дае можливють бiльш точно оцiнювати форму криво!' кровотоку i кшькюно аналiзувати КШК при ну-льовому дiастолiчному кровоток, коли СДС i 1Р втрачають математичний сенс. Проте, врахову-ючи, що в цьому випадку (для вибору тактики ведення ваптносп та полопв) важлива сама по œ6i наявнiсть якюно!' змiни, а не ктькюних нюа-нсiв, i що бтьшють друкованих дослiдних робiт з доплерометрп в акушерствi проведено з розра-хунком СДС, то зараз в практичнш роботi доцн льшше використовувати сДс.
Плацентарний коефiцiент (ПК), що дозволяе одночасно враховувати змшу як матково-плацентарного, так i плодово-плацентарного кровотоку, який виявляе мУмальне вщхилення вiд нормативних значень параметрiв кровообiгу у фу-нкцюнальнш системi «мати - плацента - плщ».
ПК 1 / (СДСма + СДСап), де ПК - плацентарний коефiцiент;
СДСма, СДСап - систоло-дiастолiчне сшв-вiдношення в матковш артери' i артери' пуповини.
Аналiз нормальностi розподiлу оцiнювали за критерiями Shapiro-Wilk (W), якому вщдавали перевагу. Коли неможливо було вщкинути ну-льову гiпотезу про статистично значущi вщмш-ностi розподiлу перемшних вiд нормального, ви-користовували непараметричш методи аналiзу даних, а в шших випадках параметричнi методи.
Даш представлен у виглядi середнього i стандартно!' помилки репрезентативност вибiрково-го середнього значення (у разi нормального ро-зподiлу), i у виглядi медiани i мiжквартiльного дн апазону (25-75 перцентилi, при наявност вщмш-ностi вiд нормального розподту). У разi розпо-дiлу, що в^зняеться вiд нормального, або аналiзу порядкових змiнних використовували U-критерш Mann-Whitney для 2-х незв'язаних вибн рок, для бiльшого числа вибiрок - критерiй Kruskal-Wallis H iз подальшим порiвнянням за Games-Howell. Порiвняння двох груп проводили за допомогою критерiю Wilcoxon. Порiвняння груп за якюною ознакою, а також при дослщжен-нi частот зустрiчi показникв проводили за допомогою критерш х2 з аналiзом таблиць спряже-ностi.
Результати дослiдження обробленi iз засто-суванням статистичного пакету лщензшно!' про-грами «STATISTICA® for Windows 6.0» (StatSoftInc., № AXXR712D833214FAN5), а також «SPSS 17.0», «Microsoft Excel 2003». Окремi
статистичш процедури i алгоритми реалiзованi у виглядi спе^ально написаних MaKpociB у вщпо-вщних програмах. Для BCix видiв аналiзу статистично значущими вважали вщмшносп при р <0,05.
Результати до^дження та 1х обговорення
З метою об'ективно! дiагностики переношу-вання ми враховували дан ультразвукового дос-лщження. При цьому у бiльшостi ваптних були виявленi традицiйнi маркери переношування: ознаки старiння плаценти (lIl стушнь зрiлостi) з петрифiкатами i (або) маловоддям. Ттьки у 3 (7,32%) па^енток з 1 групи були ознаки старшня плаценти, у 2 груш рееструвалися в 1/5 випадкв. Значна кiлькiсть петрифiкатiв i маловоддя iзольо-вано зустрiчалися рiдко (хоча у 2 груш у 3 ваптних i вiдзначалися у виглядi моносимптомiв), але в поеднанш з iншими УЗ симптомами переношу-вания вагiтностi виявлялося у 20% па^енток
Ознаки старiння плаценти i петрифiкати вщ-значалися в 4,17%, маловоддя з плацентою 3 ступеня зртосп виявлено у 14,58% ваптних 2 групи. На пiдставi даних, наведених у таблиц 14, можна вщзначити, що в 2 груш практично кожна 2-га ваптна мала т чи iншi УЗ ознаки переношування ваптносп, в той час як в 1 груш за-гальна ктькють жiнок з аналопчною симпомати-кою не перевищувала 15%.
Пщ час огляду новонароджених були виявле-нi характернi ознаки переношування: вщсутнють сироподiбного мастила, сухють та лущення шк-рних покривiв, зниження тургору шкiри, щiльнi к-стки черепа, вузькi шви i джерельця. Згiдно з цими даними, в 1 шдгруш народилося 3 живих переношених дiтей (якi мають бiльше 1 симптому), як становлять близько 7% вiд загально! к-лькостi новонароджених, що народилися в тер-мiнi гестацп 37-40 тижшв.
Ультразвукове дослiдження проводилося з метою визначення функцюнального стану плоду та виявлення ознак внутршньоутробного страж-дання плода на апаратi «Biomedica Au-530» з використанням лiнiйного датчика частотою 3,5 МГц двiчi на тиждень пiсля 40 тижнiв ваптностк При проведеннi фетометрi! визначали окруж-нiсть голiвки, живота, довжину стегна. Отримаш результати зiставляли зi стандартною фетомет-ричною таблицею (Демидов В. М., Розенфельд Б. е., 1998) i розраховували передбачувану ма-су плода. За даними уЗд оцшювали положення i передлежання плоду, а також наступш бiофiзич-нi параметри: частоту та тип дихальних рухiв, рухову активнють i м'язовий тонус плода, а також об'ем навколоплщних вод i ступiнь зртосп плаценти. При вивченнi структури плаценти використовували класифкацш !"'' ступеня зртосп по Grannum (1979).
Було визначено, що в першш груш дослн дження рухова активнiсть плода знижена. Це перш за все свщчить про збтьшення ступеня зртосп ЦНС плода, внаслiдок чого зменшилась
його вщповщь на тактильнi стимули. Також вна-слiдок ппоксп плода превалюе ваготошя як результат виснаження симпато-адреналово' сис-теми. Ще один важливий момент - зменшення кiлькостi навколоплщних вод обмежуе рухову ак-тивнють плода. Звичайно, оцiнка рухово' актив-ностi плода е досить суб'ективним методом i не дозволяе оцшити ступiнь його компенсаторних можливостей.
За допомогою УЗД в групi пролонговано''' вап-тностi досить часто визначалося маловоддя -7,29 % (7 жшок) випадш, а в груш контролю -4,88% (2 жшки). Багатоводдя дiагностували у 12 жшок iз пролонгованою ваптнютю (12,5%), а в груш строково''' вагiтностi - у 4 жшок (9,76%). Ki-лькiсть навколоплiдних вод оцiнювали вiзуально чи пiдраховували iндекс 'х об'ему (AFI). Бтьш точним методом е пщрахунок iндексу об'ему навколоплщних вод, який в нормi становить бтьше 8. Чим бтьше виражене маловоддя, тим пр-шi прогнози та перинатальнi наслiдки. В нашому дослiдженнi при отриманнi AFI менше 5,3 в пологах виникала мекошальна асшра^я, внутрш ньоутробна гшошя плода. Досить часто маловоддя поеднувалося iз пiдвищеною ехощтьню-тю навколоплiдниx вод, а це, скорее за все, е результатом потрапляння в навколоплщш води мекошальних мас.
Що стосуеться структури плаценти, то ми ви-явили в груш переношено!' ваптносп бiльш часте розташування плаценти в областi дна матки, як результат формуеться прогестероновий «блок», а пологова дiяльнiсть гальмуеться. В основному дiагностували 3-тю стушнь зрiлостi плаценти iз наявнiстю петрифкацп в групi переношено' ваптносп.
Ми спостерiгали такi ознаки при ультразвуковому скануванш при переношуванш вагiтностi, як III ступiнь зртосп плаценти, маловоддя, зменшення товщини плаценти та наявнють в нш пе-трифiкатiв, вiдсутнiсть приросту бюметричних показникiв плода при динамiчному дослщженш, чiткi контури голiвки, великi розмiри плоду, зни-ження рухово' активносп. Характерною ознакою навколоплiдниx вод при переношенш вагiтностi е: вiзуалiзацiя дрiбнодисперсноï ехопозитивно' суспензи', що обумовлена домиками сироподiб-но' змазки, пушкового волосся, епщермюа i ме-конiя. Еxографiчна ознака переношено' ваптнос-тi - III стушнь зртосп плаценти - е малошформа-тивною, оскiльки в бтьшосп спостережень ви-являеться i при доношенш вагiтностi.
У деяких жшок при переношуванш ми вияви-ли ознаки маловоддя за допомогою УЗД. Для об'ективiзацiï результат ми визначали макси-мальну глибину кишенi або розраховували ш-декс обсягу навколоплiдниx вод (AFI). Величина шдексу навколоплiдниx вод коливаеться залеж-но вiд термшу гестаци', i при доношенiй ваптносп нижньою межею норми вважаеться 5-6 см. До 42 тижня ваптносп ми спостер^али зменшення кн лькосп амнютично''' рiдини, а величина найбть-
шого вертикального розмiру кишенi, втьного вiд ехоструктури плоду, в навколоплщних водах менше 1-2 см, амнютичний шдекс менше 5 см. Маловоддя при переношенш ваптносп супрово-джуеться збiльшенням частоти перинатальних ускладнень.
Також були виявлеш таю ультразвуковi ознаки переношено' ваптносп: зменшення товщини плаценти, вщсутнють приросту бюметричних по-казникiв плода при динамiчному дослiдженнi, бiльш чiткi контури головки, велик розмiри плоду, зниження рухово' активностi.
Kардiотокографiчне дослщження дозволяе дiагностувати гостру i хрошчну гiпоксiю плода. Ми в динамiцi проводили кардiотокографiчне дослiдження на кардiомонiторi «Oxford Team 8000» i Hewlett Packard за загальноприйнятою методикою. Посилення або ослаблення рухово' активносп, змша частоти, тембру i ритму серце-вих скорочень, наявнють тахкардп, монотонного ритму ЧСС характерне для дистресу плода при переношенш ваптносп. На КТГ виявили також шзш децелерацп i вщсутнють варiабельностi ЧСС. При ппоксп виявилося пригшчення БФП плода. Змшюються диxальнi рухи, рухова активнють, тонус i реактивнють серцево-судинно' сис-теми плода.
Доплерографiю судин матки i плоду проводили для оцшки стану фетоплацентарного комплексу, яке виконували на апарат «Ultramark - 8» фiрми Medata (Шве^я) з використанням датчикiв секторного сканування з частотою ультразвуку 5; 7,5 i 19 МГц.
Наслщком переношено' ваптносп е морфо-лопчш змiни в плацентi, що призводять до пщ-вищення резистентностi в термшальних гiлкаx артерiй пуповини та сшральних артерiяx. Так, зокрема, вщбуваеться дегенерацiя ворсин, зме-ншуеться мiжворсинчастий простiр як результат тромбозу та кальцифкаци, мембрана трофоб-ласта потовщуеться, просв^ внутршньоплацен-тарних судин зменшуеться. Ц змiни значно поп-ршують плодову гемодинамку, розвиваеться п-пошя плода, що дуже прогностично несприят-ливо для майбутнix пологiв. За допомогою до-плерографiчного дослiдження ми визначали кровоток в артерiальному та венозному ру^ плода (табл.).
Максимальна швидкiсть в лiвiй матковiй артери' жшок першо'' групи була дещо вище - 85,22 см/с, шж в груш переношено'' ваптносп - 75,78 см/с. В правш матковш артери' цей показник в обох групах майже не в^знявся i становив 73,39 i 77,49 см/с вщповщно. МУмальна швид-кiсть в лiвiй матковiй артери' ж1нок першо' групи також була дещо вище - 46,17 см/с у порiвняннi iз групою переношено'' ваптносп - 38,23 см/с. В правш матковш артери цей показник в обох групах в^знявся не так значимо i склав 38,04 i 40,62 см/с вщповщно. 1ндекс резистентносп лiво'!' матково'' артери' в першш груш був дещо нижче -0,47 умов.од. проти групи переношено' ваптносп
- 0,49 умов.од. Для право! матковоТ артери pi3HM-ця шдешв резистентност в вищеозначених гру-пах була незначною - 0,48 i 0,49 умов.од. вщпо-вiдно. Також в груш строково! вагiтностi в лiвiй i правiй матковiй артерiях був знижений пульса-цiйний шдекс: 0,71 i 0,76 умов.од. вщповщно. В групi переношено! вагiтностi пульсацшний iндекс становив 0,76 умов.од. в лiвiй та 0,78 умов.од. в правш матковiй артери, перебуваючи в межах норми. Систоло-дiастолiчне спiввiдношення в пе-ршiй групi вагiтних жшок в лiвiй i правiй матковш артерiях склав 1,9 та 1,89 умов.од., а в другш
Параметри доплерографчного спектру кровотоку систе
груш СДС становило 2,01 умов.од. в обох артерн ях матки. В цтому значимих змш кровотоку в правш матковш артери обох груп виявлено не бу-ло, а в лiвiй матковш артери в груш строково! ва-птносп була дещо бтьша максимальна та мшн мальна швидкост кровотоку по вщношенню до групи переношено! вагiтностi, що е результатом бтьшо! резистентностi судин при пролонгаци ва-гiтностi та недостатност матково-плацентарно-плодового кровообiгу.
Таблиця
маmи-плаценmа-плiд рiзних öo^iö^yeaHux груп обстежуваних вагтних (М±т (95%-дов'фчий iнтервал))
Показники Ваптш (n=137) Рiвень значимостi вщмшнос-
1 група (n=41) 2 група (n= 96) тей мiж групами
Лiва маткова артерiя
Vmax, см/с 85,22±3,56(78,1-83) 75,78±4,1(67,58-75,4) рн.д.
V min., см/с 46,17±2,23(41,72-41,5) 38,23±2,58(33,08-38,6) рн.д.
RI, умов.од. 0,47±0,01(0,43-0,45) 0,49±0,02(0,45-0,48)* р<0,05
PI, умов.од. 0,71±0,03(0,65-0,64) 0,76±0,05(0,65-0,73)* р<0,05
СДС, умов.од. 1,9±0,05(1,79-1,77) 2,01 ±0,09(1,83-1,94) рн.д.
Права маткова артерiя
Vmax, см/с 73,39±4,37(64,66-77,1) 77,49±4,62(68,24-71,1) рн.д.
V min., см/с 38,04±2,87(32,3-38,8) 40,62±2,47(35,67-37,3) рн.д.
RI, умов.од. 0,48±0,02(0,44-0,47) 0,49±0,02(0,46-0,47) рн.д.
PI, умов.од. 0,76±0,01(0,66-0,72) 0,78±0,01(0,69-0,78)* р<0,05
СДС, умов.од. 1,89±0,06(1,78-1,88) 2,01±0,07(1,87-1,85)* р<0,05
Артерiя пуповини
Vmax, см/с 43,52±0,17(39,18-42,18) 45,02±0,42(42,18-44,9)* р<0,05
V min., см/с 19,53±1,35(16,83-18,86) 20,24±0,91 (18,43-20,3) рн.д.
RI, умов.од. 0,59±0,02(0,56-0,59) 0,57±0,01(0,55-0,55) рн.д.
PI, умов.од. 0,89±0,02(0,79-0,88) 0,94±0,01(0,86-0,95)* р<0,05
СДС, умов.од. 2,45±0,1(2,24-2,3) 2,41±0,06(2,29-2,29)* р<0,05
Vсеред. DUCTUS VENOSUS, см/с 26,21±1,73(22,76-24,5) 20,82±0,31(20,19-20)* р<0,05
V серед. по вен пуповини, см/сек 18,05±1,47(15,11-16,95) 17,8±0,39(17,01-16,4) рн.д.
Середня мозкова артерiя
Vmax, см/с 55,3±1,82(51,65-57,6) 55,86±3,67(48,51-50,8) рн.д.
V min., см/с 16,75±0,73(15,29-16,1) 14,39±1,79(10,81-14,7)* р<0,05
RI, умов.од. 0,72±0,01(0,7-0,71) 1,03±0,26(0,51-0,77)* р<0,05
PI, умов.од. 1,37±0,04(1,29-1,32) 1,69±0,09(1,51-1,75)* р<0,05
СДС,умов.од. 3,56±0,11(3,34-3,39) 4,72±0,32(4,07-4,35)* р<0,05
Церебро-плацентарне сшввщношення, умов.од. 1,54±0,02(1,19-1,54) 1,79±0,05(1,2-1,79)* р<0,05
1ндекс амн^'т^чно! рщини, умов.од. 157,83±12,99 (131,86-159,5) 172,56±6,92 (158,73-172) рн.д.
Прим1тка: * - статистична значимсть в1дм1нностей у поре
В артери пуповини максимальна та м^маль-на швидкють кровотоку в обох обстежуваних групах жшок майже не в^знялися, становлячи в першш груш Vmax 43,52 см/с та V min 19,53 см/с, а в другш груш - Vmax 45,02 см/с та V min 20,24 см/с. Що стосуеться шдекса резистентности то вш був вище в першш груш - 0,59 умов.од. проти 0,57 умов.од. групи переношено! ваптнос-тк Пульсацшний шдекс в артери пуповини в першш груш був дещо нижче - 0,89 умов.од. проти 0,94 умов.од. групи переношено! ваптносп, що так само, як i бтьше значення шдекса резистен-тност в груш строково! ваптносп пов'язане iз розвитком компенсаторно! реакци в органiзмi ва-птно! жшки для пщвищення кровопостачання плода при строковш ваптносп, а пщвищена ре-зистентнiсть судин та бтьший П1 в групi переношено! ваптносп свiдчить про погiршення кро-
i з 1 групою менше 0,05.
вопостачання плода в умовах збтьшення термн ну гестацi! понад норму. СДС становило 2,45 i 2,41 умов.од. в першш та другш rpyni жшок вщповщно. А систоло-дiастолiчне сшввщношення (СДС) в артери пуповини > 2,4 - прогностично несприятливий фактор при переношенш ваптно-cri. Середня швидкiсть по ductus venosus склала 26,21 та 20,82 см/с вщповщно, що свщчить про компенсаторне пщвищення швидкоcтi та збтьшення об'ему перемiщено! кровi цieю судиною до плода в груш строково! ваптносп та знижене кровопостачання плода по ductus venosus при переношенш ваптностк Середня швидкють кровотоку веною пуповини майже не в^знялася в обох групах - 18,05 та 17,8 см/сек в першш та другш груш вщповщно.
Максимальна швидкють кровотоку в середнш мозковш артери в обох групах ваптних жшок бу-
ла майже однаковою - 55,3 i 55,86 см/сек в першш та другш rpyni вiдповiдно. Мiнiмальна швид-KiCTb кровотоку в першiй rpyni була вищою - 16, 75 см/сек, а в rpyni переношено! ваптносп 14,39 см/сек. 1ндекс резистентносп в пеpшiй rpyni був достовipно нижче - 0,72 умов.од. проти 1,03 умов.од. групи переношено! ваптносп, тобто спостер^аеться пiдвищення судинного супроти-ву в центpальнiй сyдинi мозку плода в груш переношено! ваптносп. Пульсацшний шдекс в се-pеднiй мозковiй артери першо! групи становив 1,37 умов. од., а друго! групи - 1,69 умов.од., тобто пщвищився при пролонгацп ваптносп. Якщо сшввщношення пyльсацiйного iндекса (П1) в сеpеднiй мозковiй артери до пульсацшного ш-декса (П1) артери пуповини (PI MCA/PI UA) ви-значалося менше 1,05, то перинатальш резуль-тати були досить несприятливк Вважаеться, що чyтливiсть цього сшввщношення (PI MCA/PI UA) становить 80%, а специфiчнiсть - 95%. В першш груш обстежуваних ж1нок сшввщношення PI MCA/PI UA становило 1,54, а в груш переношено! ваптносп - 1,80, тобто в межах нормативних значень.
Ми виявили ознаки центpалiзацп кровотоку у плода в груш жшок з переношеною ваптнютю, що, можливо, е реак^ею на внутршньоутробну ппошю. Зокрема, в середнш мозковш артери була дещо пщвищена резистентнють (1,03 умов.од.) проти 0,72 умов.од. групи контролю, а в судинах шюри, пщшмрно-жирово! кл^ковини, шлунково-кишкового тракту, печiнки, нирок та легешв pезистентнiсть була вищою вщ норми. Цей компенсаторний механiзм пщвищуе крово-постачання саме головного мозку плода. Пщви-щений iндекс резистентносп (1Р) в сеpеднiй мозковш артери плода прямо корелюе iз дистресом плода в пологах.
СДС середньо! мозково! артери становило 3,56 умов.од. в груш строково! ваптносп, що значно нижче СДС середньо! мозково! артери групи переношено! ваптносп - 4,72 умов.од. Церебро-плацентарне сшввщношення являе собою значення вщношення 1Р в середнш мозковш артери до 1Р в артери пуповини, нормальне значення цього сшввщношення повинно бути бтьше 1. Якщо цей показник менше 1, то це свщ-чить про перерозподт плодового кровотока в напрямку центpалiзацi!, щоб в першу чергу за-безпечити кров'ю мозок. Церебро-плацентарне сшввщношення в першш груш ми визначили в середньому 1,54 умов.од. та в груш переношено! ваптносп 1,79 умов.од., тобто в груш пролонговано! ваптносп зниження цього сшввщношення не вщбувалося, що свщчить про нормальне це-ребральне кровопостачання плода i вщсутнють плацентарно!недостатносп.
1ндекс амнютично! рщини використовують для дiагностики маловоддя (шдекс знижений) або багатоводдя (шдекс пщвищуеться). 1ндекс амнютично! рщини в першш та другш груш становив 157,83 та 172,56 умов.од., що перебувае в
межах норми (63-240 мм в 40 тижшв ваптносп, 63-216 мм в 41 тиждень та 63-192 мм в 42 тижш ваптносп).
При обстеженш жшок першо''' групи ми виявили три загальноприйнят стади переношено' ваптносп. Для першш стади характерна нормальна ктькють навколоплщних вод та КТГ, для друго''' - зниження ктькосп навколоплщних вод, КТГ в норм^ для третьо' - маловоддя та змши КТГ (зниження варiабельностi базального ритму та поява децелерацш). Також для третьо' стади характерне зниження максимально' швидкосп на аорт та легеневому стволу а також зниження об'емно' швидкосп кровотоку на моральному клапаш, в аорт та легеневому стволк Вс ц змн ни призводять до погiршення стану плода та ш-двищення частоти ускладнень пологiв.
Отже, виявленi нами порушення плодово-плацентарного кровотоку у жшок iз переношеною ваптнютю свщчать про те, що уам жiнкам iз строком гестаци понад 40 тижшв обов'язково проводити доплерометричне обстеження плодового кровотока для бтьш точно' дiагностики стану плода, а також його компенсаторних мож-ливостей та пщбору рацюнально''' акушерсько'' тактики для покращення перинатальних наслщ-мв.
Висновки
1. В результатi проведеного обстеження зна-чимих змш кровотоку в правiй матковш артери обох груп виявлено не було, а в лiвiй матковш артери в груш строково' ваптносп була дещо бь льша максимальна та м^мальна швидкосп кровотоку по вщношенню до групи переношено' ваптносп, що е результатом бтьшо''' резистентносп судин при пролонгацп' ваптносп та недостатносп матково-плацентарно-плодового кровообн
гу.
2. 1ндекс резистентносп в середнш мозковш артери плода в першш груш був достовiрно нижче - 0,72 умов.од. проти 1,03 умов.од. групи переношено' ваптносп, тобто спостер^аеться пщ-вищення судинного супротиву в центральнш су-диш мозку плода в груш переношено'' ваптносп.
Перспективи подальших дослщжень
Нашi дослiдження виршують питання про-гнозування перинатальних наслщюв при пере-ношенiй вагiтностi. Важливим е ведення пологiв iз урахуванням даних доплерографiчного обстеження про гостру ппошю плода iз урахуванням прогностичних критерив розвитку ппоксично-iшемiчного ушкодження ЦНС та асфкси'. Розши-рення показiв для кесаревого розтину дозволить знизити частоту перинатальних ускладнень -синдрому асшраци мекошю, асфкси, пошко-дження ЦНС.
Лiтература
1. Стрижаков А.Н. Современные методы оценки состояния матери и плода при беременности высокого риска / А.Н. Стрижаков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. -2009. - Том 9, № 2. - С. 5-15.
2. Skalkidou A. Ultrasound pregnancy dating leads to biased perinatal morbidity and neonatal mortalityamongpost-term-borngirls / А. Skalkidou, H. Kieler, O. Stephansson [et al.] // Epidemiology. - 2010. - № 21(6). - Р. 791-796.
3. Carolan M. Advanced maternal age and adverse perinatal outcome: a review of the evidence / M. Carolan, D. Frankowska // Midwifery. - 2011. - Vol. 27, № 6. - P. 793-801.
4. Cooley S.M. How effective is amniotomyas a means of induction of labour? / S.M. Cooley, M.P. Geary, M.P. O'Connell [et al.] // Ir. J. MedSci. - 2010. - Vol. 179, №3. - P. 381-3.
5. Подзолкова H.M. Беременность и роды у женщин старше 40 лет объективная реальность современного акушерства / H.M. Подзолкова, C.B. Назарова, В.А. Доскин [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - T. 1, №10. -C.44-50.
6. Eggebo T.M. Can ultrasound measurements replace digitally assessed elements of the Bishop Score? / T.M. Eggebo, I. Okland, C. Heien [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2009. - Vol. 88, № 3. - P. 325-31.
7. Краснопольский В.И. Mесто абдоминального и влагалищного оперативного родоразрешения в современном акушерстве. Реальность и перспективы / В.И. Краснопольский, Л.С Логуто-ва, В.А. Петрухин [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2012. -№ 2. - C. 4-8.
8. Cавельева T.M. Принципы ведения осложненных родов / T.M. Cавельева, Е.Я. Караганова, Р.И. Шалина [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - T.1, № 11. - C. 68-74.
9. Moster D. Cerebral palsy among term and post-term births / D. Moster, A.J. Wilcox, S.E. Vollset [et. al.] // JAMA. - 2010. - Vol. 304, № 9. - P. 976-82.
10. Радзинский В.Е. Акушерский риск: Mаксимум информации -минимум опасности для матери и младенца / В.Е. Радзинс-кий, CA Князев, И.Н. Костин. - Изд. Эксмо, 2009 г. - 288 с.
11. Cавельева T.M. Акушерство. Учебник для вузов / T.M. Cавель-ева, Р.И. Шалина, Л.Г. ^чинава, Ob. Панина, MA Курцер. -M. : ГЭOTAP-Mедиа, 2010. - 656 с.
Ре
KЛИHИKG-ПATGФИЗИGЛGГИЧЕCKGЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИИ MATOЧHO-ПЛAЦЕHTARHOГO KROВOOБRAЩЕHИЯ ПРИ ПЕRЕHOШЕHHOЙ БЕRЕMЕHOCTИ Богуславская Н.Ю.
Ключевые слова: переношенная беременность, гемодинамика, допплерографическое обследование.
Цель исследования: изучить особенности нарушений гемодинамики при переношенной беременности и влияние изменений маточно-плодово-плацентарной гемоперфузии на течение гестационного периода и перинатальные исходы. Частота переношенной беременности колеблется в пределах от 3,5 до 16%. Mногие авторы отмечают корреляционную взаимосвязь между показателем перинатальной смертности и увеличением срока перенашивания. Наиболее характерными перинатальными осложнениями переношенной беременности является асфиксия, родовая травма при макросомии, а также мертворождения; значительно повышена частота мекониальной аспирации и дистресс-синдрома плода, частота рождения крупных плодов достигает 20-30%, а частота поражения ЦHC возрастает в 2,5 раза. C целью изучения особенностей течения запоздалых родов и перинатальных исходов при этом был проведен анализ 96 беременных с пролонгированными родами за 2013-2015 гг., которые родили детей в срок 41-42 недели. В качестве контрольной группы обследовали 41 беременную, которые по клинико-демографическим признакам не отличались от группы сравнения, но с родами в срок 37-40 недель. В результате проведенного обследования значимых изменений кровотока в правой маточной артерии обеих групп выявлено не было, а в левой маточной артерии в группе срочной беременности была несколько больше максимальная и минимальная скорости кровотока по отношению к группе переношенной беременности, что является результатом большей резистентности сосудов при пролонгации беременности и недостаточности маточно-плацентарно-плодового кровообращения. Индекс резистентности в средней мозговой артерии плода в первой группе был достоверно ниже - 0,72 услов.ед. против 1,03 услов.ед. группы переношенной беременности, то есть наблюдается повышение сосудистого сопротивления в центральном сосуде мозга плода в группе переношенной беременности. Наши исследования решают вопросы прогнозирования перинатальных исходов при переношенной беременности. Важно для ведения родов учитывать данные допплерогра-фического обследования о наличии острой гипоксии плода с учетом прогностических критериев развития гипоксически-ишемического повреждения ЦHC и асфиксии. Расширение показаний для кесаре-вого сечения позволит снизить частоту перинатальных осложнений - синдрома аспирации мекония, асфиксии, повреждения ЦН^
12. Bergeron M.E. Sonography of lower uterine segment thickness and prediction of uterine rupture / M.E. Bergeron, N. Jastrow, N. Brassard // Obstet. Gynecol. - 2009. - Vol.113, № 2. - P. 520522.
13. Петрухин В.А. Современные методы подготовки беременной к родоразрешению / В.А. Петрухин, Т.С. Коваленко, М.В. Капустина [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - № 5. - С. 50-53.
14. Сичинава Л.Г. Течение беременности и родов у женщин различных возрастных групп / Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, Т.А. Колбая [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перина-тологии. - 2009. - № 5. - С. 40-44.
15. Chescheir N. Scheduled deliveries: avoiding iatrogenic prematurity / N. Chescheir, M.K. Menard // Am. J. Perinatal. - 2012. - Vol. 29, № 1. - P. 27-34.
16. Чехонацкая М.Л. Изменения гемодинамики шейки матки накануне физиологических родов. Ультразвуковые критерии «зрелости» шейки матки у беременных женщин / М.Л. Чехонацкая, Н.Е. Яннаева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 4. - С. 36.
17. Halloran D.R. Effect of maternal weight on post term delivery / D.R. Halloran, Y.W. Cheng, T.C. Wall [et al.] // J. Perinatol. -2012. - Vol. 32, № 2. - P. 85-90.
18. Чулков B.C. Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин с избыточной массой тела и ожирением / B.C. Чулков, Н.К. Вереина, С.П. Синицын // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - Т. 2, № 10. - С. 29-32.
19. Lim K. Clinical Practice Guideline. Ultrasonographic cervical length assessment in predicting preterm birth in singleton pregnancies / K. Lim, K. Butt, J.M. Crane [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Can. -2011. - Vol. 33, № 5. - P. 486-99.
20. Gomez-Lopez N. Fetal membranes exhibit selective leukocyte chemotaxic activity during human labor / N. Gomez-Lopez, G. Estrada-Gutierrez, L. Jimenez-Zamudio [et al.] // Journal of Reproductive Immunology. - 2009. - Vol .80. - P. 122-131.
ферат
Summary
CLINICAL AND PATHOPHYSIOLOGICAL SIGNIFICANCE OF UTEROPLACENTAL CIRCULATORY INTERFERENCES IN PROLONGED PREGNANCY Boguslavskaya N.Yu.
Key words: post-term pregnancy, hemodynamics, ultrasound Doppler examination.
Objectives: to study hemodynamic characteristics occurring in post-term pregnancy and the effects of changes in uteroplacental-fetal hemoperfusion on the course of gestational period and perinatal outcomes. The incidence rate of post-term pregnancy ranges from 3.5 to 16%. Many authors point out the correlation between perinatal mortality and prolongation of pregnancy. The most common perinatal complications of post-term pregnancy are asphyxia, birth trauma caused by macrosomia, and stillbirth, significantly increased incidence of meconium aspiration and fetal distress syndrome. The incidence of macrosomia reaches 2030%, and the incidence of CNS damage has nearly doubled. The study the characteristics of delayed delivery and perinatal outcomes was based on the observation of 96 pregnant women with prolonged delivery during 2013-2015, who gave birth to children in the period of 41-42 gestational weeks.
The control group consisted of 41 pregnant women, who did not differ from the test group by clinical and demographic characteristics, but delivered children at 37th - 40 weeks of gestation. The examination revealed no significant changes in blood circulation in the right uterine artery in both groups, while the full-term gestation group had a slightly higher maximum and minimum blood flow velocity in the left uterine artery compared to the group of post-term pregnancy. This can be explained by greater vascular resistance associated with the prolongation of pregnancy and failure of uteroplacental-fetal circulation. Index of resistance in the middle cerebral artery of the foetus in the first group was significantly lower and was equal to 0.72 conventional units against 1.03 conventional units in post-term pregnancy. Thus, there is increased vascular resistance in the central cerebral vessel of the foetus in the group of post-term pregnancy. Our research can contribute into forecasting of prenatal outcomes in post-term pregnancy. While planning the delivery tactics it is important to take into consideration the findings of ultrasound Doppler scanning that may indicate acute foetal hypoxia as well as other prognostic criteria of hypoxic-ischemic injury of the CNS and asphyxia. Reconsideration and extension of indications for caesarean section will reduce the incidence of prenatal complications including me conium aspiration syndrome, asphyxia, CNS damage.
