CC BY
9
BÎCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
УДК: 616.33-002.4-089:616.34-005.1
0С0БЛИВ0СТ1 Х1РУРГ1ЧН01 ТАКТИКИ В Л1КУВАНН1 КАРД1АЛЬНИХ ВИРА30К ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНИХ ШЛУНК0В0-КИШК0ВИМИ КР0В0ТЕЧАМИ
Ходатенко О.Г.
Вищий державний навчальний заклад Украши «Украшська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава
За nepiod з 2000 по 2007 р. спостериали 497 хворих на гостру шлунково-кишкову кровотечу ви-разкового генезу. Чолов^в було 374 (75,2%), жток 123 (24,8%). Вт хворих - 17-89 ротв. Час гoсniталiзацiï вiд початку крoвoтeчi - 12-24 години. Хворим виконували кпхтчт аналiзи, ФГДС, визначали ОЦК, до^джували ЦВТ. Джерела крoвomeчi при ФГДС nid час гoсnimалiзацn не знай-дено у 42 (8,4%) хворих. Виразка лoкалiзувалася в дванадцятипалт кишщ у 307 (62,0%), у шлун-ку - 142 (28,6%) хворих. У 92 (64,8%) виразка шлунка знаходилась на малт кривизт, на заднт сттщ у 38 (26,6%). У 12 (8,5%) кровоточива виразка знаходилась в кардiальнoму вiддiлi по заднт сттщ шлунка. Поеднання виразок шлунка та 12-палт кишки знайдено у 48 (10,0%) od6. Стткий мкцевий гемостаз вiдмiчeнo у 146 (29,4%), нестткий - у 149 (30,0%). Кровотеча про-довжувалася у 123 (25,0%) гoсnimалiзoваних. Хворим призначали противиразкове лтування, тфузтно-трансфузтну тератю. Органoзбeрiгаючi операцп виконали 194 (39,0%) хворим, резекщю шлунка - 49 хворим. Операщею вибору при високо розташованих виразках задньoï сттки кардп була резекщя шлунка за розробленою нами методикою. 1г виконано 12 (8,5%) хворим. Рант тсляоперацтт ттраабдомтальт ускладнення розвинулися у 19 хворих, рецидив крoвomeчi iз лтп швiв - у 10 хворих; анастомозит - у 5; порушення евакуацп iз шлунка функщонального Генезу - у 4 хворих. Шсляоперащйних ускладнень у хворих, оперованих за на-шою методикою, не вiдмiчалoсь. В ранш строки тсля екстрених оперативних втручань померли 11 (5,6%) хворих.
Ключов1 слова: виразка, шлунково-кишкова кровотеча, оперативне лкування.
Вступ
Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалоТ кишки вважаеться поширеним захворюванням \ зустрнаеться у 6-10% доросло-го населения [8]. Рецидивуючий переб1г, розви-ток ускладнень, довготривала непрацездатнють дають пщетави вважати дану патолопю одыею з важливих медичних та соц1альних проблем.
Використання сучасних антисекреторних препарат^ - блокатор1в Н2 пстамнових рецептор^ та протоновоТ пом пи дозволяе досягти стмкоТ ремгаТ захворювання у 40-60% оаб. Ускладненя виразковоТ хвороби змушують визначити показания до оперативного лкування. Одним з не-безпечних ускладнень виразковоТ хвороби е шлунково-кишков1 кровотечк Леталы-мсть при цьому сягае 12-20%, [5,6,7,9].
При шлунково-кишкових кровотечах виразко-вого Генезу виконуються переважно органозбер1гаюч1 оперативы втручання. При екпадних, високо розташованих виразках карди доводиться вдаватися до екстирпаци шлунка, що негативно впливас на наслщки лкування [1,3]. Розробка та впровадження нових метода оперативних втручань при данм патологи дасть можливють зменшити ктькють ускладнень \ суттсво вплинути на показник пюляоперацмноТ летальност1 [2,].
В основу сучасного х1рурпчного лкування виразковоТ хвороби шлунка покладена концепцт повного збереження чи вщновлення форми \ функцИ шлунка. Без збереження карди чи воро-таря вщновлення нормально! функци шлунка не можливе. Тому оперативы втручання з видален-
ням кардИ чи воротаря вважаються «неф^юлопчними» [4]. Для забезпечення резервуарноТ, депонуючоТ та евакуаторноТ функцИ шлунка нами розроблено та впровадже-но в практику споаб резекцп шлунка при високо розташованих виразках задньоТ стшки кард1ального вщдту шлунка (декларацмний патент на корисну модель № А61В17/00).
Мета дослщження: виробити яюсно нов1 пщходи до лкування хворих на виразкову хворобу шлунка уекпаднену кровотечею, зокрема, при високо розташованих виразках задньоТ стшки кард1ального вщдту шлунка.
Матер1али та методи
В клЫщ госттальноТ хфургп за 2000-2007 роки спостер1гали 497 хворих на гостру шлунково-кишкову кровотечу. Чоловшв було 374 (75,2%), жнок - 123 (24,8%). Вк хворих - 17-89 роюв. Клннна картина характеризувалась загальною слабкютю - у 100% оаб, запамороченням - 76%. Мелена була у 96,8%, блювота типу «кавовоТ гущ1» у 83,6% гоеттал^ованих. Хвор1 надходили до кпнки в р1зы строки в1д початку захворювання, в середньому через 12-24 години. Пщ час гоеттал^аци Тм виконували клины аналои, ФГДС, визначали ОЦК, дослщжували ЦВТ. 3 анемию першого ступеня гостталЬовано 184 (37,0%), другого - 211 (42,5%), третього - 109 (21,9%) оаб. Стмкий мюцевий гемостаз вщмнено у 146 (29,4%), нестмкий - у 149 (30,0%). Кровотеча продовжувалася у 123 (25,0%) гоеттал^ованих.
Показаниями до х1рурпчного лкування вважа-ли тривалу кровотечу I ст.; рецидив кровотечу
* Дана робота е фрагментом НДР академи «Xipypa'NHi захворювання в сучасних умовах: особливостi етюлогп, патогенезу, кл/н/чного переб/гу, удосконалення д/агностичноУ та л1кувальноТ тактики. Прогнозування ускладнень та оц/нка ефективностi лкування».
Актуальт проблеми сучасно! медицини
зупинену кровотечу II-III ст. при нестмкому гемостаз1 При лкуваны хворих дотримувалися ¡ндивщуалы-ю-рацюналы-юТ тактики.
Результати та üx обговорення
При вибор1 методу лкування кожного хворого враховували таю фактори: ступнь анеми, дже-рело кровотечу характер мюцевого гемостазу у виразц1, тривалють кровотечу BiK хворого, супут-ню патолопю та ¡нш. Необхщну ¡нформац1ю про джерело кровотеч1 при гостталЬаци хворих от-римували при виконанн1 ФГДС. Змушеы були утриматись вщ цього обстеження у 37 oci6. 14 хворих оперували термЫово, без використання ФГДС через прогресивне попршення стану здоров'я, спричиненого тривалою кровотечею. Найбтьш тяжкими з д1агностичноТ та тактично!' точки зору видалися XBopi з високо розташова-ними виразками задньоТ стшки кард1ального вщдту шлунка.
Джерела кровотеч1 при ФГДС п1д час гостталЬаци не знайдено у 42 (8,4%) хворих. Шляхом ФГДС та рентгенолопчного дослщження встановлено, що виразка локал^увалася в дванадцятипалм кишц1 у 307 (62,0%). Виразки шлунка спостер1галися у 142 (28,6%) хворих, з них у 92 (64,8%) вона знаходилась на малм кривизн!, на заднм ст1нц1 у 38 (26,6%). У 12 (8,5%) кровоточива виразка знаходилась в кард1альному Biflflmi по заднм ст1нц1 шлунка. Посднання виразок шлунка та 12-палоТ кишки знайдено у 48 (10,0%) oci6.
Найважлив1шим негативним наслщком кровотеч1 варто вважати зменшення ОЦК та розвиток пповолемп. За таких умов ¡нфузмно-трансфузмна терапт е головною в лкуваны гостроТ крововтрати. Необхщно пщтримувати ОЦК на piBHi вище критичного та не допустити зупинки "порожнього" серця.
При зупиненм кровотечу стмкому мюцевому гемостазу анеми I ст. кров не переливали. При-значали гемостатики, переливали колоТди та кристалоТди у стввщношены 1:1. Загальний об'см ¡нфузи не перевищував 160-170% в1д втраченоТ KpoBi. При нестмкому гемостаз! у виразц1 i загроз1 рецидиву кровотеч1 згадану вище Tepanira доповнювали переливаниям 300,0 одногрупноТ свмоконсервованоТ KpoBi. При анеми II-III ст. загальний об'см ¡нфузмно-трансфузмноТ терапи скпадав вщповщно 250300% вщ крововтрати. Втрачену кров компенсу-вали св1жоконсервованою в oö'cMi 50-70% в1д втраченоТ. КолоТди та кристалоТди переливали у стввщношены вщповщно 1:2 i 1:3. Хворим з оз-наками геморапчного шоку теля внутр1шньовенного переливання 1,8-2,0 л рщини та стабтЬаци артер1ального тиску вводили 200,0 реопол1глюкну, 200,0 4% розчину соди. Уам хворим вщразу ж назначали противиразко-ве лкування.
Наповнення кровоносного русла контролюва-ли шляхом визначення ЦВТ та погодинного
дурезу. Слщкували, щоб ЦВТ не перевищував 80 мм вод. ст., а погодинний д1урез був не мен-ше 40-50 мл. Ефективнють гемостатичноТ терапи оцнювали через 5-6 годин вщ ТТ початку на основ! лабораторних даних та повторноТ ФГДС. Консервативна тератя привела до зупинки кровотеч1 у 64 (43,54%) ¡з 123 (24,7%) хворих, у яких п1д час гостталЬаци кровотеча продовжу-валась. Найбтьш ¡нтенсивна кровотеча спостер1галась з виразки задньоТ стЫки кард1ального вщдту шлунка - 12 (8,5%), 83 особам визначили показания до операци.
Органозбер1гаюч1 операци виконали 194 (39,0%) хворим. Гастротом1ю з прошиванням кровоточивоТ виразки - 9; виснення виразки з пторопластикою та СТВ - 14; екстериторизац1ю виразки з прошиванням кровоточивих судин та селективною ваготом1сю - 76; виснення виразки з пторопластикою та СПВ - 34, резекцю шлунка - 49 хворим. Операцию вибору при високо розташованих виразках задньоТ стЫки карди бу-ла резекця шлунка за розробленою нами методикою. Виконали и 12 (8,5%) хворим. Пюля скелетизаци малоТ та велико!' кривизни шлунка намнали проксимальну лУю резекци шлунка I по нм перестали шлунок. Передню стшку кукси шлунка пщымали вверх I над виразкою по заднм ст1нц1 кукси шлунка на 2-3 см проксимальное накладали тримач, який визначав верхнм гос-трий кут майбутньоТ клиновидноТ резекци задньоТ стЫки шлунка з виразкою. Дал1 визнача-ли довжину частини задньоТ стнки, що видали в основ! трикутника. Проводили резекц1ю задньоТ стшки шлунка разом з виразкою у вигляд1 трикутника. Мюце резекци вшивали двома рядами вузлових шв1в. Дал1 проводили пторозбер1гаючу резекц1ю, формували гастро-гастроанастомоз.
Раны пюляоперацмы ¡нтраабдомЫальы уск-ладнення спостер1гали у 19 хворих. Рецидив кровотеч1 ¡з лни шв1в - у 10, анастомозит - у 5; порушення евакуаци ¡з шлунка функцюнального ^енезу - у 4 оаб. Пюляоперацмних ускладнень у хворих, оперованих за запропонованою методикою, не вщмналося. В раны строки пюля екст-рених оперативних втручань померли 11 (5,6%) хворих.
Висновки
1. Причиною шлунково-кишковоТ кровотеч1 у 497 (63,2%) гостталЬованих являлась виразко-ва хвороба шлунка та дванадцятипалоТ кишки.
2. Для вибору тактики лкування хворих на шлунково-кишкову кровотечу враховували джерело кровотечу об'см ОЦК та втраченоТ кров1, стан мюцевого гемостазу в виразц1, в1к хворих, супутню патолопю.
3. Дотримувалися ¡ндивщуально-рацюнальноТ тактики. При оперативному втручаны з приводу високо розташованоТ кровоточивоТ виразки задньоТ стЫки кард1ального вщдту шлунка ви-користовували резекц1ю шлунка за розробленою нами методикою.
Том 7, Выпуск 3
139
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
Л1тература 5. Запорожан С.Й. Рецидив кровотеч1 - одна з причин летальност
у хворих ¡з гастро дуоденальними кровотечами виразкового fe-
1. Бабенков Г.Д., Ольшанецкий А.А., Кириченко Б.Б., Глазунов Незу // Шпитальна xipyprm - 2006.- № 3.- С.38-41.
B.K., Румянцев Г.В., Усов С.Н. Гастректомия при острых желу- 6. Панцырев Ю.М., Михалёв А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое ле-
дочно-кишечних кровотечениях язвенной этиологии // Харивсь- чение кпро6одНЫХ и кровоточащих гастродуоденальных язв //
ка х|рурпчна школа.- 2°°3.- № 1.- С. 56-57. Хирургия.- 2003.- № 3.- С. 43-49
2. Ванцян Е.Н., Черноусов А.Ф., Корчак A.M. и др. Хирургическая 7. м|тюк u Покидько M.I., Павелко Г.О. и др. Сучасн! аспекти л!-тактика при язвах кардинального отдела желудка // Вестник хи- кування шлунКово-кишкових кровотеч виразкового г'енезу в спе-рургии.- 1980.- № 10.- Ь./4-/Л ц1ал1зованому центр! // Шпитальна xipyprm - 2002.- № 1.- C.75-
3. Диброва Ю.А. Хирургические аспекты лечения язвенной болез- 76
ни желудка // Xipyprm Украши.- 2004.- N»1 (9).- С. 82-85. 8. ФомЫ П.Д., Запорожан С.Й. Причини летальност! серед хворих з
4. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Гибадулин H.B. и др. Выбор хирурги- гастродуоденальними кровотечами // Шпитальна xipyprm -ческой тактики при гастродуоденальних язвенных кровотечени- 2006- № 2- С 11-15
ях// Вестник хирургии.- 2001.- Т.160 - № 2.- С. 18-21. 9. Lee Y c., Wang нр.,' Yang c s. et a|. Endoskopic hemostasis of a
bleeding marginal ulcer; Hemoclipping or dual thermocoagulation // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2002. - V.17, №11. - P. 1220-1225.
Реферат
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИВ ЛЕЧЕНИИ КАРДИАЛЬНЫХЯЗВ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ Ходатенко О.Г.
Ключевыеслова: язва, желудочно-кишечное кровотечение, оперативноелечение.
За период с 2000 по 2007 года наблюдали 497 больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями язвенного генезиса. Мужчин было 374 (75,2%), женщин 123 (24,8%). Возраст больных - 17-89 лет. Время госпитализации от начала кровотечения - 12-24 часов. Больным производили клинические анализы, ФГДС, опредиляли ОЦК, исследовали ЦВД. Источником кровотечения при ФГДС в момент госпитализации не выявлено у 42 (8,4%) больных. Язвы располагались в двенадцатиперстой кишке у 307 (62,0%), в желудке - 142 (28,6%) больных. У 92 (64,8%) язва располагалась на малой кривизне, на задней стенке у 38 (26,6%). У 12 (8,5%) кровоточащая язва находилась в кардиальном отделе по задней стенке желудка. Сочетание язв желудка и двенадцатиперстой кишки найдено у 48 (10,0%) человек. Стойкий местный гемостаз отмечено у 146 (29,4%), нестойкий - у 149 (30,0%). Кровотечение продолжалось - у 123 (25,0%) госпитализированых. Больным было назначено противоязвенное лечение, инфузионно-трансфузионная терапия. Органосохраняющие операции выполнены 194 (39,0%) больным, резекция желудка - 49 больным. Операцией выбори при високо росположеных язвах задней стенки кардии была резекция желудка по разработаной нами методике, выполнена - у 12 (8,5%) больных. Ранние послеоперационные интраабдоминальные осложнения развились у 19 больных, рецидив кровотечения с линии швов - у 10 больных; анастомозиы - у 5; нарушение эвакуации из желудка функционального генезиса - у 4 больных. Послеоперационных осложнений у больных оперированых за нашей методикой не отмечалось. В ранние сроки после экстренных оперативных вмешательств умерли 11 (5,6%) больных.
Summary
CHARACTERISTICS OF SURGICAL APPROACH TO THE TREATMENT OF CARDIAC GASTRIC ULCERS COMPLICATED WITH GASTROINTESTINAL HEMORRHAGES Khodatenko O.G.
Key words: ulcer, gastrointestinal hemorrhages, surgical treatment.
497 persons with acute gastrointestinal hemorrhages of ulcerative genesis were kept under observation during the period of 2000 to 2007. Among them there were 374 (75.2%) male patients and 123 (24.8%) female patients both aged of 17 -89 year old. The time of admission to the hospital from the beginning of bleeding was about 12 -24 hours. The patients were subjected to clinical studies, fibrogastroduodenoscopy (FGDS), circulating blood volume evaluation, central venous pressure measurement. No sources of bleeding were detected by the procedure of FGDS in about 42 (8.4%) patients at the moment of admission to the hospital. In 307 (62.0%) patients the ulcers were detected in the duodenum, in 92 (64.8%) patients - in the curvature minor, in 38 (26.6%)patients - in the posterior portion of the stomach. 12 (8.5%) patients had bleeding ulcers in the cardiac posterior portion of the stomach. Combination of both duodenal and gastric ulcers were detected in 48 (10.0%) persons. The stable local homeostasis was observed in 146 (29.4%) persons, unstable one - in 149 (30.0%) persons. The hemorrhage continued in 123 (25. 0%) admitted to the hospital. The patients were prescribed antiulcerative therapy, infusion and transfusion therapy. Organ-protective operations were performed on 194 (39.0%) patients, while gastric resections were carried out in 49 patients. The surgery of choice for superiorly located posterior cardiac ulcers was the gastric resection performed according to our own technique. 12 (8.5%) patients were subjected to this operation. The early postoperative intraabdominal complications developed in 19 patients. The recurrence of bleeding originating from the suture line was observed in 10 patients, anastomoses were revealed in 5 patients, gastric evacuation dysfunction was marked in 4 patients. There were no postoperative complications in patients operated according to our technique.
