CC BY
27
CZ) p 1 ® Практикующему эндокринологу
/To Practicing Endocrinologists/
International journal of endocrinology
УДК 616.441-006.5-053.5-053.2-089
ПАСеЧКО Н.В., НАУМОВА Л.В., КУЛЬЧНСЬКА В.М., ДЖУЛА М.А. Тернопльський державний медичний унверситет iменi 1.Я. Горбачевського
ОСОБЛИВОСТ АНТИТИРЕО1ДНО1 ТЕРАПП ХВОРИХ НА ДИФУЗНИЙ ТОКСИЧНИЙ ЗОБ. ДОСВ^ ВИКОРИСТАННЯ КАРБiМАЗОЛУ
При синдромi тиреотоксикозу спостериаються клiнiчнi та бiохiмiчнi прояви надмiрного вмiсту тирео-1дних гормошв у кровi незалежно вiд причини шдви-щення 1х рiвня [1]. У переважнш бiльшостi випадкiв синдром розвиваеться внаслiдок надмiрноí продукци тирео1дних гормонiв щитоподiбною залозою (ЩЗ) (п-пертиреоз). Серед усiх форм тиреотоксикозу 90 % ви-падкiв припадае на дифузний токсичний зоб (ДТЗ) i тиреотоксичну аденому. ДТЗ належить до системних автоiмунних захворювань i характеризуеться стiйкою пiдвищеною продукцiею тирео1дних гормонiв (тироксину (Т4) i трийодтиронiну (Т3)) та дифузним збтьшен-ням ЩЗ. Причиною ДТЗ вважаеться вироблення анти-тiл до рецептора тиреотропного гормона (ТТГ) в ошб з успадкованою схильнiстю. Кпiнiчно ДТЗ проявляеться ураженням ЩЗ iз розвитком синдрому тиреотоксикозу в поеднанш з екстратирео1дною патологiею: ендокрин-ною офтальмопатаею, претибiальною мiкседемою, акропатiею та ш. [2].
Захворювання в 1835 рощ вперше описав iрланд-ський лшар Роберт Джеймс Грейвс (1797—1853), а в 1840 рощ шмецький лшар Карл Адольф фон Базедов (1799—1854) описав характерш симптоми ще'1 хворо-би (зоб, витрiшкуватi очi та прискорене серцебиття). Тому в англомовних крашах використовуеться термш «хвороба Грейвса», а в нiмецькомовних — «базедова хвороба».
На сьогодш ДТЗ розглядаеться як автоiмунне захворювання з уродженим дефектом у системi iмуно-логiчного нагляду. При цiй патологи спостериаеться дефiцит супресорiв Т-лiмфоцитiв, що призводить до мутаци заборонених клошв хелперiв Т-лiмфоцитiв. Останнi стимулюють В^мфоцити до продукци специ-фiчних iмуноглобулiнiв, що мають властивiсть взаемо-дiяти з рецепторами ТТГ на тиреоцитах та викликати гiперфункцiю i гшертрофш ЩЗ. Надмiрний умiст Т4 та Т3 зумовлюе посилене поглинання кисню, пiдсилюе процеси окиснення в тканинах, викликае роз'еднання процесiв окислювального фосфорилювання та змен-шуе накопичення енерги в макроергiчних сполуках. В органiзмi переважають процеси дисимiляцií. Виникае тдвищене руйнування бiлка i глiкогену, вщтак змен-
шуеться 1х умiст у серщ, печiнцi, м'язах, посилюеться мобшзащя жиру iз жирових депо. Саме щ процеси патогенезу сприяють виникненню синдромiв уражен-ня серцево-судинно'1, нервово'1, ендокринно-обмшно'1 систем, розвитку катаболiчного синдрому, ендокрин-но1 офтальмопати тощо [3, 4].
У наш час використовують три подходи до лшування ДТЗ: консервативний, оперативний та радюлопчний. Основне завдання полягае в досягненш стану стшкого еутиреозу або гiпотиреозу. Вибiр методу лiкування за-лежить вщ причини та тяжкостi захворювання, розмiру i розмiщення зоба, наявностi ендокринно'1 офтальмопати та супутньо'1 патологи, практики, що склалася в рiзних крашах, а також геофiзичних особливостей мю-цевостi (вмiст йоду в та водi), вiку хворого [5].
Засобами патогенетично'1 терапи тиреотоксикозу, що пригшчують внутршньотирео'1дний гормоноге-нез i блокують синтез тирео1дстимулюючих антитiл, е похiднi тiосечовини — карбiмазол/тiамазол i пропт-тiоурацил. У США традицшно вщдають перевагу про-пштюурацилу, в бвроп — карбiмазолу/тiамазолу. Кль нiчний ефект препаратiв подiбний, однак недолгом пропiлтiоурацилу е необхiднiсть частшого вживання (через кожнi 6 годин), ^ що найважливiше, стшко!' ре-м1сп на тл1 л1кування карб1мазолом вдаеться досягти приблизно у 10 раз1в част1ше, шж при терапп прошл-т1оурацилом.
Метою початкового етапу лшування завжди зали-шаеться досягнення еутиреозу — нормал1зацп функ-щонального стану ЩЗ за допомогою тиреостатишв. Згодом медикаментозну терапiю використовують як самостшний метод лiкування, скерований на трива-ле пiдтримання еутирео1дного стану й досягнення iмунологiчноí ремiсií. Консервативна терашя використовуеться також для подготовки до хiрургiчного лiкування чи терапп радiоактивним йодом. Тирео-статична терашя, тобто базове тривале призначення препарапв, що блокують функцiю ЩЗ (тиреостати-
© Пасечко Н.В., Наумова Л.В., Кульчнська В.М.,
Джула М.А., 2015 © «М1жнародний ен,докрииолог1чиий журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Практикующему эндокринологу /To Practicing Endocrinologists/
ыв), необхщна лише у тих випадках, коли захворю-вання розвинулося внаслщок ДТЗ, багатовузлового токсичного зоба, токсично! аденоми або йодшдуко-ваного тиреотоксикозу.
Новим для укра!нських лiкарiв у лшуванш ДТЗ став карбiмазол — препарат Еспа-карб. Цей анти-тирео!дний засiб належить до сiрковмiсних похщних iмiдазолу. Карбiмазолу вщдають перевагу в лшуванш синдрому тиреотоксикозу у Великш Британи, Ш-меччинi, Австрп, Франци, Австралп i Новiй Зеландл, де вш занесений у вiдповiднi клшчш протоколи як препарат першого вибору [6, 7]. Даш Кокрашвсього огляду [8] вказують, що саме карбiмазол мае найбiльш сприятливий профiль безпеки, насамперед щодо мен-шо! частоти побiчних ефектiв, серед iнших тиреоста-тичних препаратiв.
У дослiдженнi, проведеному в Укра!ш [9], вста-новлена быьша ефектившсть карб1мазолу пор1вняно з т1амазолом, що проявилося швидшим досягненням клiнiчного ефекту та компенсацп тиреотоксикозу, вь ропдним зменшенням тиреовдного об'ему та рiвня антител до рецепторiв ТТГ. Використання карбiмазолу сприяе зменшенню добово! дози тиреостатичних пре-паратiв у хворих на ДТЗ майже на 20 %, що знижуе ри-зик виникнення ускладнень терапи.
Клiнiчний випадок ведення хвороТ з частими рецидивами ДТЗ
Хвора Н., 54 роив, надiйшла до клшки Терно-пiльського державного медичного ушверситету iменi 1.Я. Горбачевського зi скаргами на виражену загальну слабюсть, зменшення маси тiла на 20 кг за останнш рiк, випинання очних яблук, вiдчуття пiску в очах, по-червонiння очей, виражену драпвливють, серцебиття, пiдвищену пiтливiсть, поганий шчний сон.
З анамнезу вщомо, що хвора 3 роки тому лкувалася вперше з приводу ДТЗ, тиреотоксикозу тяжкого сту-пеня. Отримувала тiамазол (тирозол) у дозi 40 мг/добу з поступовим зниженням дози до 5 мг/добу, бета-бло-катори та седативну терашю впродовж року. Через рк: на тлi проведено! терапи у хворо! неодноразово виника-ли рецидиви тиреотоксикозу (останнiй рецидив — тв-року тому). У цей же час виникла ендокринна офталь-мопатiя. При рецидивi хворш знову збiльшено дозу тiамазолу до 40 мг/добу, бета-блокаторiв та седативних препаратав. Ще через 8—12 мюящв пiсля вживання ть амазолу (тирозолу) пащентка почала вiдзначати алер-пчну реакцiю у виглядi свербежу шири та висипання за типом кропив'янки. При цьому алерпчш реакци виникали при пiдвищеннi дози зазначеного препарату до 40 мг/добу шсля рецидиву тиреотоксикозу. На тд-тримуючiй терапи алерпчних проявiв у пацiентки не спостериалося.
Об'ективш дат при прийомi пащентки в стацюнар. Хвора зниженого харчування. Дефщит маси тла Индекс маси тiла — 16 кг/м2). Частота серцевих скорочень 140/хв, артерiальний тиск 140/80 мм рт.ст. Дiяльнiсть серця ритмiчна, тони звучш, тахiкардiя. Над легенями везикулярне дихання. Язик вологий. Живгг м'який,
неболючий. Печiнка поблизу краю реберно! дуги. На-бряки вiдсутнi. Щитоподiбна залоза щiльна, рiвномiр-но збiльшена в розмiрах до II ступеня, неболюча при пальпаци. Периферичнi лiмфатичнi вузли не пальпу-ються. Позитивнi симптоми Мар^ «телеграфного стов-па», Дальрiмпля, Крауса. Ендокринна офтальмопатiя.
Дат лабораторного та тструментального доЫ-дження. Загальний аналiз кровi: без особливостей. Бiохiмiчний аналiз кровi: знижений рiвень бтка — 53,2 ммоль/л, загального холестерину — 1,2 ммоль/л; цукор кровi — 3,7 ммоль/л. Аналiз кровi на гормони: ТТГ — 0,005 мМО/л, Т4 вiльний — 65 нмоль/л. Анти-тiла до рецептора ТТГ — 21,6 МО/л.
Ультразвукове дослщження (УЗД): ЩЗ збiльше-на в розмiрах, права частка — 12,8 см3, лiва частка — 16,9 см3, структура неоднородна, шдвищено'! ехоген-ностi, вузлових утворень не виявлено. Периферичш лiмфатичнi вузли не збтьшеш.
З огляду на попереднш анамнез та рецидивуючий характер переб^у тиреотоксикозу, а також наявнiсть алерпчно! реакцГ! на тiамазол (тирозол) у дозi понад 10 мг хворш було призначено карбiмазол (Еспа-карб) у дозi 40 мг/добу. Крiм карбiмазолу, хвора приймала бета-адреноблокатор (метопролол у дозi 200 мг/добу), седативну i метаболiчну терапiю. Вже на другий тиж-день хвора почала вщзначати покращення загального стану, що проявлялося зникненням драпвливосп, зменшенням випинання очних яблук, зменшенням !х почервоншня та зникненням вiдчуття пiску в очах. Через 2 тижш при лабораторному обстеженш виявлено тенденцш до зниження Т4 вiльного до 46 нмоль/л. Алерпчних реакцш у виглядi почервонiння шкiри чи висипань за типом кропив'янки виявлено не було. Маючи на увазi схильшсть пашентки до частих ре-цидивiв тиреотоксикозу, терапiю Еспа-карбом у дозi 40 мг було продовжено до чотирьох тижшв. На п'ятий тиждень проведено повторне визначення рiв-ня гормошв кровi. Аналiз кровi на гормони: ТТГ — 0,1 мМО/л, Т4 вiльний — 25 нмоль/л, антитша до рецептора ТТГ — 9,2 МО/мл.
Слщ зазначити, що шсля досягнення стану еутире-озу бета-блокатори (метопролол) хворш було вщмше-но, а дозу седативно! терапи зменшено вдвiчi. З п'ятого тижня у хворо! клiнiчно та лабораторно пщтверджено еутиреоз, i дозу Еспа-карбу поступово знижували за схемою: спочатку на 5—10 мг вщ початково! дози, а далi — на 5 мг кожш 2 тижш Наголошено, що хвора не повинна припиняти прийом пiдтримуючоl' терапи впродовж 1—1,5 року з постшним контролем ТТГ та Т4 втьного кожнi 4—6 тижнiв. При зниженш дози Еспа-Карбу до 5 мг/добу гормональне дослiдження рекомен-дуеться проводити кожш 2—2,5 мюяця з метою бтьш раннього виявлення можливого рецидиву ДТЗ.
УЗД (шсля трьох мюящв терапи): ЩЗ збтьшена в розмiрах, права частка — 14,2 см3, лiва частка — 18,1 см3, структура неоднородна, пiдвищено!' ехогенносп, вузлових утворень не виявлено. Периферичш лiмфатич-нi вузли не збтьшеш Виявлене незначне збтьшення ЩЗ при УЗД може свщчити про вщновлення системи
№ 3(67) • 2015
www.mif-ua.com
113
Практикующему эндокринологу /To Practicing Endocrinologists/
iE!
зворотшх зв'язюв у регуляци ЩЗ з боку гшоталамо-гiпофiзарноí системи. Це е додатковим свщченням зниження або норматзаци рiвня тирео1дстимулюючих антитл у сироватцi кровi хворих. Отже, струмогенний ефект, що виник на тлi терапи ДТЗ тиреостатиками, та зменшення рiвня антитiл до рецептора ТТГ слщ розць нювати як шдикатор сприятливого перебiгу захворю-вання i розвитку не лише ктшчно!, але й iмунологiчноí ремiсií тсля проведено'1 медикаментозно1 терапи.
Проведене лшування Еспа-Карбом дозволило нор-мал1зувати р1вень периферичних тиреоадних гормотв та ктотно знизити титр антипл до рецептор1в ТТГ, що свщчить про суттеве зниження ризику виникнення рецидиву тиреотоксикозу.
Осюльки пацiентка вiдзначала побiчнi реакци на таамазол (тирозол), особливу увагу ми звертали на пе-реносимiсть карбiмазолу (Еспа-карбу) та виникнення будь-яких побiчних чи алергiчних реакцiй. Так1 явища, як нудота, головний б1ль, артралгл, шлунково-кишко-в1 розлади, шк1рн1 висипання, сверб1ж, у хворо'' не спо-стер1галися, незважаючи на тривалий курс прийому Еспа-карбу (4 тижн1 у доз1 40 мг/добу). Вiдхилень у по-казниках загального аналiзу кровi вiдзначено не було.
Зважаючи на той факт, що пащентка вперше при-ймала Еспа-карб на тлi обтяженого алерголопчного анамнезу, при виписщ було наголошено на необхщ-ност ретельного контролю за перебiгом захворювання. Регулярне вщвщування ендокринолога за мюцем про-живання було обов'язковим.
Хвора зверталася в клiнiку через 6 мюящв вiд початку лшування Еспа-карбом. При оглядi у хворо'1 ознаки тиреотоксикозу вiдсутнi. При гормональному обстеженш кровi виявлено нормалiзацiю рiвнiв ТТГ (0,9 мМО/л), Т4 втьного (23 нмоль/л), а також зменшення рiвня антитiл до рецепторiв ТТГ (до 2,5 МО/мл).
Хоча вторично склалося так, що карб1мазол з'явився в арсенал! укра'нських ендокринолопв не-щодавно, вагомий мижнародний та власний досв1д привертають до нього пильну увагу. Препарат карбь мазол (Еспа-карб) подтвердив свою ефективн1сть та безпечшсть не т1льки як антитирео'1дний препарат для лшування вперше виявленого ДТЗ та тиреотоксикозу. В1н продемонстрував ввдчутний ефект як альтернатива шшим тиреостатичним препаратам у лшувант хворих на ДТЗ 1з рецидивуючим перебком 1 наявн1стю алерпч-них реакцш на 1нш1 препарати т1осечовини (т1амазол,
пропiлтiоурацил). Призначення карбiмазолу е, без-умовно, обГрунтованим при високому iwrpi антитiл до рецепторiв ТТГ i тиреотоксичному криз1, що наочно пдтверджено наведеним клiнiчним випадком. З огляду на це застосування карбiмазолу мае поскти належне мiсце в схемах лшування ДТЗ та розширити його мож-ливостi у разi як легкого, так i складного та тривалого перебиу захворювання.
Список лператури
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тиреоидология: Руководство. — М.: Медицина, 2007. — 816 с.
2. Болезнь Грейвса и эндокринная офтальмопатия / Н.Ю. Сириденко, И.М. Беловалова, М.С. Шеремета [и др.]; под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: МАИ-Принт, 2012. — 143 с.
3. Мкртумян А.М. Заболевания щитовидной железы: Рук-во для врачей/А.М. Мкртумян, С.В. Подачина, Н.А. Петуни-на. — М.: Медфорум, 2012. — 128 с.
4. Паньшв В.1. Практична тиреогдологт. — Донецьк: Ви-давець Заславський О.Ю., 2011. — 224 с.
5. Mandel S.J., Larsen P.R., Davies T.F. Thyrotoxicosis // MelmedS., Polonsky K.S., Larsen P.R., KronenbergH.M. Williams Textbook ofEndocrinology. — 12h ed. — Philadelphia, Pa.: Elsevier Saunders, 2011. — Chap. 12.
6. Bahn R.S., Burch H.B., CooperD.S. etal.;American Thyroid Association; American Association of Clinical Endocrinologists. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists // Thyroid. — 2011. — Vol. 21(6). — P. 593-646. doi: 10.1089/thy.2010.0417.
7. Clinical Management of Thyroid Disease/Ed. by F.E. Wondisford, S. Radovick. — Baltimore, Maryland: John Hopkins University School of Medicine, 2009. — 860 p.
8. Antithyroid drug regimen for treating Graves' hyperthyroidism (Review) /P. Abraham, A. Avenell, S.C. McGeoch [et al.]// The Cochrane Library. — 2010. — Issue 1.
9. Паньшв B.I. Порiвняльна оцтка ефективностi препарату Еспа-карб у лжувант хворих Í3 гтертиреозом // Мiж-народний ендокринологiчний журнал. — 2014. — № 4(60). — С. 43-48.
10. ParasaM., Chinthakunta B.K.C., VemuriN.N., ShaikM.S. Out of the blue! Thyroid crisis//Anesth. Essays Res. — 2015 Jan-Apr. — 9(1). — 130-132. doi: 10.4103/0259-1162.150179.
Отримано 09.04.15 Ш
