CC BY
29
УДК: 616.831-005.1-007-08
ОСОБЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА ФОНЕ АНОМАЛИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
Ш.Х.АРИФДЖАНОВ, К.Э.МАХКАМОВ, Ф.З.ДЖАЛАЛОВ, А.И.СЕЙДАЛИЕВ, Ж.М.КУЗИБАЕВ
The peculiarities of revelation and treating of cerebral hemorrhage against a background of cerebral vessels anomaly
SKH^RIFJANOV, К.Е.МАНКАМОУ, F.Z.JALALOV, ^LSEYDALIEV, J.M.KUZIBAEV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Авторами изучены клинические особенности и результаты внедрения современных методов диагностики и лечения геморрагического инсульта, возникающего на фоне аномалий церебральных сосудов у 52 больных. Наличие аномалии сосудов головного мозга можно предположить при развитии субарахноидального, паренхиматозного или смешанного кровоизлияния, особенно у лиц молодого возраста, которое можно подтвердтть с помощью церебральной селективной МСКТ- или МРТ-ангиографии. Выключение аномалий церебральных сосудов с целью профилактики повторных геморрагических осложнений может производиться традиционными открытыми оперативными и эндоваскулярными вмешательствами.
Ключевые слова: аномалия церебральных сосулов, геморрагический инсульт, МСКТ-ангиография, МРТ-ангиография, эн-ловаскулярные вмешательства, хирургическое лечение
Authors studied clinical features and results of implementation of modern methods of diagnostics and treatment of hemorrhagic stroke due to anomalies of cerebral vessels in 52 patients. Received results showed that developing of subarachnoidal, intracerebral and mixed hemorrhage especially in young patines indicate to presence of anomalies of cerebral vessels, which may be confirmed using of modern high technological methods of neurovisualization, such as cerebral selective angiography, MSCT- or MRI-angiography. Cutoff of anomalies of cerebral vessels on purpose prevention of recurring hemorrhagic complications may be performed with traditional open surgery and endovascular interventions.
Key words: cerebral vessels anomaly, cerebral hemorrhage, MSCT- angiography, MRI-angiography, endovascular interventions, surgical treatment
Острое нарушение мозгового кровообращения является одной из основных причин смертности населения. В структуре инсульта кровоизлияние в мозг, которое возникает у 13-271 человека на 100 тыс. населения в год, составляет 430% [5,7]. Летальность при геморрагическом инсульте достигает 40-50%, а инвалидами становятся 70-80% больных, перенесших это заболевание [7,9].
Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу, возникшее на фоне артериальных аневризм и артериовенозных мальформаиий головного мозга, занимает второе место среди причин кровоизлияний в мозг после гипертонической болезни и симптоматической артериальной гипертензии и наблюдается в 5-43 случаях на 100 тыс. населения в год [12,14].
Яркая клиническая картина геморрагического инсульта и субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва артериальной аневризмы или артериовенозной мальформаиии, казалось бы, делает его диагноз простым, что предполагает раииональные и быстрые действия врачей на различных этапах оказания медииинской помощи. Однако практика показывает, что это далеко не так. Ы.Р.КаББе! и соавт. [11], Е.Н.Кондаков и соавт. [3] установили, что около 40% больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями поступают в непрофильные стаиионары, где диагностический комплекс в лучшем случае ограничивается неврологическим осмотром и люмбальной пункиией. Это приводит к диагностическим ошибкам, выбору неправильной тактики лечения, которые становятся причинами высокой летальности и ин-валидизаиии.
Сегодня стандартными методиками нейровизуализаиии геморрагического инсульта являются компьютерная томог-
рафия и магнитно-резонансная томография головного мозга [4]. Мультислайсная компьютерно-томографическая ангиография, магнитно-резонансная ангиография, а также селективная интраартериальная ангиография позволяют вери-фииировать артериальную аневризму или артериовенозную мальформаиию головного мозга [8]. Транскраниальная доп-плерография необходима для диагностики и динамического наблюдения сосудистого спазма, который служит неблагоприятным фактором течения заболевания, а также оиенки ге-модинамических показателей артериовенозной мальформа-иии [1]. Люмбальная пункиия противопоказана при наличии паренхиматозного кровоизлияния, данные о безопасности пункиии при субарахноидальном кровоизлиянии носят противоречивый характер [12].
В лечении геморрагического инсульта на фоне аномалий сосудов головного мозга основными задачами являются: 1) стабилизаиия показателей гемодинамики и дыхания, предотвращение дислокаиии головного мозга хирургическими и консервативными методами, устранение гемотампонады желудочков, профилактика и лечение сосудистого спазма, как основной причины вторичной ишемии головного мозга; 2) выключение артериальной аневризмы или артериовеноз-ной мальформаиии из кровотока.
Несмотря на отсутствие доказанного преимущества хирургического лечения перед консервативным, в течение последних трех десятилетий нейрохирурги проводят активный поиск и внедрение в практику новых методов оперативного лечения первичных внутримозговых гематом [6,7]. Достижения нейронавигаиии и нейроэндоскопии дали возможность выполнять успешные операиии даже при небольших кровоизлияниях в ствол и таламус [2]. Широкое распространение
Ш.Х.Арифджанов, К.Э.Махкамов, Ф.З.Ажалалов, А.И.Сейдалиев, Ж.М.Кузибаев
получил метод локального фибринолиза гематом.
Целью выключения артериальной аневризмы из кровотока является профилактика повторных кровоизлияний, частота которых в течение первых шести месяцев составляет до 60 %, летальность при этом достигает 85% [10]. Основными методами лечения артериальных аневризм являются микронейрохирургическое клипирование и эндоваскулярная эм-болизация отделяемыми микроспиралями [13].
В лечении артериовенозных мальформаций, помимо открытого хирургического и интервенционного методов, используют также лучевую терапию.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинических особенностей, определение показаний и внедрение современных методов диагностики и лечения геморрагического инсульта, возникающего на фоне аномалий церебральных сосудов.
Материал и методы
В период с января 2008 по январь 2010 года под нашим наблюдением находились 52 пациента в возрасте от 12 до 67 лет с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу, возникшим на фоне разрыва артериальной аневризмы или артериовенозной мальформации, из них 22 мужчины и 30 женщин. У 41 больного выявлена артериальная аневризма головного мозга, у 11 диагностирована артериовенозная мальформация.
Диагностический комплекс включал клинико-неврологи-ческий осмотр, эхоэнцефалоскопию, электроэнцефалографию, транскраниальную допплерографию, компьютерную томографию головного мозга, мультислайсную компьютерно-томографическую ангиографию (МСКТ) и селективную интраартериальную ангиографию с объемной реконструкцией сосудов головного мозга.
Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале ком Глазго (ШКГ) и классификации Hunt-Hess.
Компьютерная томография головного мозга выполнялась на томографах Aura и Brilliance фирмы Philips. Определяли локализацию, площадь и объем высокоплотной части гематомы, окружающей зоны пониженной плотности, выраженность и распространенность субарахноидального и вентри-кулярного кровоизлияний, наличие и степень выраженности поперечной и аксиальной дислокации мозга. Мультислайсную компьютерно-томографическую ангиографию осуществляли на 40-срезовом томографе Brilliance фирмы Philips
Рис.1. Больная М.,49 лет. Компьютерная томография головного мозга. Субарахноилальное кровоизлияние.
Рис.2. Больная Ю.,43 гола. Компьютерная томография головного мозга. Паренхиматозное кровоизлияние в правое полушарие головного мозга.
при помощи автоматического инжектора Angiomat Illumena фирмы Mallinckrodt. Селективную церебральную ангиографию и эндоваскулярные вмешательства выполняли на универсальном ангиографическом комплексе Allura Xper FD 20 фирмы Philips. Исследование проводилось по методике Сель-дингера трансфеморальным доступом. Использовался интервенционный инструментарий различных фирм-производителей - Cordis, EV3, Boston Scientific, Abbot и Balton, а также рентгеноконтрастный препарат омнипак (Nycomed), который вводился с помощью автоматического инжектора Medrad Mark V Provis.
Транскраниальную допплерографию проводили для оценки возможного неблагоприятного влияния продуктов распада свертков крови в отношении развития сосудистого спазма. Ауплексное сканирование скоростей кровотока по интракра-ниальным артериям осуществляли на аппарате SS140A Toshiba.
Оперативные вмешательства выполнялись в нейрохирургической операционной, оснащенной нейроэндоскопичес-ким оборудованием, операционными микроскопами Karl Zeiss, а также мобильным рентгенодиагностическим аппаратом Seriomobile Siemens.
Результаты и обсуждение
При клинико-неврологическом осмотре у всех больных выявлена общемозговая и менингеальная симптоматика. У 6 (11,5%) больных сознание не было нарушено - 14-15 баллов по шкале ком Глазго, у 34 (65,4%) угнетено до оглушения -13-14 баллов по ШКГ, у 8 (15,4%) - до сопора - 9-12 баллов по ШКГ и у 4 (7,7%) - до комы - 4-8 баллов по ШКГ. Очаговая симптоматика, выявленная у всех больных, была представлена парезами и гипестезией различной выраженности и распространенности, речевыми нарушениями, односторонними патологическими рефлексами, гемианопсией, мозжечковыми расстройствами и т.д. Аислокационная симптоматика в виде анизокории, глазодвигательных нарушений, односторонней пирамидной недостаточности, переходящей в двустороннюю, нарушения регуляции мышечного тонуса, двусторонние патологические стопные рефлексы выявлены у 15 (28,9%) пациентов.
По классификации Hunt-Hess у 8 (15,4%) больных отмечалась II степень, у 31 (59,6%) - III, у 8 (15,4%) - IV и у 5 (9,6%) - V степень.
По данным компьютерной томографии головного мозга у 14 (26,9%) больных имело место ограниченное субарахноилальное кровоизлияние, у 18 (34,6%) - диффузное субарахноидальное кровоизлияние (рис.1), у 8 (15,4%) - диффузное субарах-ноидальное кровоизлияние с прорывом в желудочковую систему, у 8 (15,4%) - паренхиматозное кровоизлияние (рис.2), у 3 (5,8%)
- паренхиматозное кровоизлияние с прорывом в желудочковую систему и у 1 (1,9%)
- диффузное субарахноидальное кровоизлияние и субдуральная гематома. Из 11 пациентов, имевших паренхиматозное кровоизлияние, объем инсульт-гематом у 7 (63,6%) был менее 30 см3, у 3 (27,3%) - от 30 до 60 см3 и у 1 (9,1% ) более 60 см3.
По данным ангиографических исследований у 41 пациента выявлено 48 интрак-раниальных аневризм. У 6 (14,6%) больных обнаружены множественные аневризмы: у 5 больных имелось по 2 аневризмы, у 1 - 3 аневризмы.
При оценке полученных ангиографических изображений артериальных аневризм
Особенности выявления и лечения геморрагического инсульта на фоне аномалий иеребральных сосудов
Рис.3. Больная М.,49 лет. Контрастная ангиограмма левой каротилной системы. Рис.4. Больная Ю., 43 гола. Супер-
Мешотчатая артериальная аневризма бифуркации левой срелней мозговой арте- селективная ангиография при помощи
рии. Исхолная (а), после эмболизации платиновыми микроспиралями (субтотальное микрокатетера, завеленного в полость
выключение) (б).. узла мальформации.
головного мозга основное внимание уделялось анализу следующих параметров.
1. Локализаиия аневризмы. На передней соединительной артерии артериальные аневризмы располагались у 11 (22,9%), в различных отделах внутренней сонной артерии - у 22 (45,8%), в средней мозговой артерии - у 8 (16,7%), перикал-лезной артерии - у 1 (2,1%), дистальном отделе позвоночной артерии - у 2 (4,2%), основной артерии - у 2 (4,2%), задней мозговой артерии - у 1 (2,1%), задней нижней мозжечковой артерии - у 1 (2,1%) больного.
2. Наибольший диаметр аневризмы. По размеру аневризмы были разделены на милиарные, которые имелись у 3 (6,3%) обследованных, обычные - у 32 (66,7%), большие - у 13 (27,1%).
3. Диаметр шейки аневризмы. Аневризмы с широкой шейкой имели место у 15 (31,3%) больных, с узкой шейкой - у 33 (68,7%).
Артериовенозные мальформаиии оиенивались по следующим критериям.
1. Характер кровоснабжения. Афферентное питание у 2 (18,2%) паииентов осуществлялось за счет ветвей передней мозговой артерии, у 3 (27,3%) больных артериальная часть мальформаиии была представлена средней мозговой артерией, у 2 (18,2%) - ветвью задней мозговой артерии, у 4 (36,4%) было смешанное кровоснабжение.
2. Локализаиия артериовенозной мальформаиии. По расположению мальформаиии были разделены на конвекситаль-но расположенные - 7 (63,6%) больных, в зоне базальных ядер - 2 (18,2%), в задней черепной ямке - 2 (18,2%).
3. Размер артериовенозной мальформаиии. По диаметру основного узла мальформаиии все наблюдения были разделены на 3 группы: менее 3 см - 3 (27,3%), от 3 до 6 см - 6 (54,5%), более 6 см - 2 (18,2%).
4. Венозное дренирование. Эфферентная система была представлена поверхностной системой у 6 (54,5%), глубокой - у 2 (18,2%), поверхностной и глубокой - у 3 (27,3%) больных.
Эти критерии позволяют использовать градаиионную систему Бре121ег-Маг1:т, которая обладает наилучшими прогностическими возможностями в отношении исхода хирургического лечения артериовенозных мальформаиий.
Открытые оперативные и эндоваскулярные вмешательства произведены 25 паииентам. Целью оперативного вмешательства было устранение компрессии и дислокаиии мозга гематомой, профилактика окклюзионной гидроиефалии, а также выключение артериальной аневризмы из кровотока. Одномоментное клипирование артериальных аневризм с удалением гемотампонады базальных иистерн и вентрикулоиистернос-
томией по Стуккею выполнено 2 больным, наружное дренирование боковых желудочков с локальным фибринолизом -6, пункиионная аспираиия гематомы - 3, аспираиия гематомы с помощью нейроэндоскопа - 3, открытое удаление гематомы с широкой декомпрессией - 1, клипирование аневризмы в подостром периоде - 4, удаление субдуральной гематомы с помощью расширенных фрезевых отверстий - 1.
Большинство эндоваскулярных проиедур осуществлялось в подостром периоде кровоизлияния.
Эмболизаиия 11 аневризм у 9 паииентов произведена отделяемыми микроспиралями, у 5 из них достигнуто тотальное выключение аневризмы из кровотока, у 4 - субтотальное (рис. 3) и у 2 - частичная эмболизаиия.
Эндоваскулярное лечение артериовенозных мальформа-иий осуществляли с помощью металлических спиралей, комбинированных эмболов и клеевого композита гистоакрил -липоидол. Эмболизаиия выполнена у 8 больных, у 5 из них удалось добиться субтотального выключения, у 3 паииентов мальформаиия выключена частично (рис. 4, 5).
Умерли 6 (11,5%) больных (необходимо отметить, что в группу исследования не входили паииенты с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформаииями, диагностированные патологоанатомом). Грубый неврологический дефииит развился у 8 (15,4%) паииентов, умеренный неврологический дефииит наблюдался у 23 (44,2%), минимальная неврологическая симптоматика отмечалась у 15 (28,8%) больных.
Таким образом, полноиенная и адекватная помощь больным с геморрагическим инсультом, возникшим на фоне аномалий сосудов головного мозга, может быть оказана в спе-ииализированных многопрофильных стаиионарах, имеющих: 1) современную диагностическую службу, включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ангиографию, допплерографию; 2) нейрохирургические отделения с опе-раиионными, позволяющими проводить оперативные вмешательства с использованием методов нейромикрохирургии, нейроэндоскопии и нейронавигаиии; 3) подготовленный штат спеииалистов.
Выводы:
1. Аномалии иеребральных сосудов, которые в качестве причины интракраниальных геморрагий выступают у 10-12% больных, имеют ряд клинико-диагностических особенностей.
2. Наличие аномалии сосудов головного мозга с высокой степенью вероятности можно предположить при развитии су-барахноидального, паренхиматозного или смешанного крово-
Ш.Х.Арифджанов, К.Э.Махкамов, Ф.З.Джалалов, А.И.Сейдалиев, Ж.М.Кузибаев
Рис.5. Больная Ю., 43 гола. Контрастная ангиография левой каротилной системы. Артериовенозная мальформаиия ветвей правой срелней мозговой артерии с венозным лренированием в верхний сагиттальный синус. Исхолная (а), выполнена субтотальная эмболизаиия артериовенозной мальформаиии клеевым композитом гистоакрил-липоилол (б).
излияния, особенно у лиц молодого возраста на фоне нормального или незначительно повышенного артериального давления.
3. Подтверждение наличия аномалии мозговых сосудов возможно только с использованием современных высокотехнологических контрастных методов исследования - церебральной селективной, МСКТ- или МРТ- ангиографии.
4. Выключение выявленных аномалий церебральных сосудов с целью профилактики повторных геморрагических осложнений может производиться как традиционными открытыми оперативными, так и эндоваскулярными вмешательствами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гайлар Б.В., Свистов Л.В. и лр. Практическая нейрохирургия. СПб 2002; 340.
2. Лашьян В.Г. Хирургическое лечение геморрагического инсульта. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2009.
3. Конлаков Е.Н., Берснев В.П. и лр. Некоторые показатели работы нейрохиругической службы Российской Федерации в 2003 г. Нейрохирургия 2005; 3: 66-71.
4. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. КТ- и МР-ангиография: их роль в диагностике артериальных аневризм головного мозга в остром и подостром периодах субарахноидально-го кровоизлияния. Материалы 3-го съезда нейрохирургов РФ.СПб 2002; 658.
5. Лебелев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. М 2000; 399.
6. Махкамов К.Э.,Кузибаев Ж.М. К вопросу хирургического лечения малых инсульт-гематом.Вестн экстренной мед 2008; 3: 72-75.
7. Симанов Ю.В.,Тройников В.Г. и лр. Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых кровоизлияний. Нейрохирургия 2001; 4: 46-50.
8. Hochmuth A. et a/.Comparison of Three-Dimensional Rotational Angiography in the Assessment of Ruptured Cerebral Aneurysms. Amer J Neuroradiology 2002; 23: 1199-1205.
9. Hop J.W. et a/. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: A systemic review. Stroke 1997; 28: 660-664.
10. Huang J., van Ge/der J.M. The probability of sudden death from rupture of intracranial aneurysms:a meta-analysis. Neurosurgery 2002; 51: 1101-1107.
11. Kasse/ N. et a/. The International Cooperative Study on the
Timing of Aneurysm Surgery. Part 1: Overall management results. J Neurosurg 1990; 73: 18-36.
12. Mark S. Greenberg Handbook of Neurosurgery. Thieme 2006; 781: 786.
13. Molyneux A.J. et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomized trial. Lancet 2005; 366: 9-17.
14. Sakowitz O.W. et al. Contemporary Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage in Germany: Results of a Survey among 100 Neurosurgical Departments. Neurosurgery 2006; 58: 137-145.
Церебрал томирлар аномалияси фонидаги геморрагик инсультни ани^лаш ва даволашнинг хусусиятлари
Ш.Х.Арифджанов, К.Э.Махкамов, Ф.З.Джалалов, А.И.Сейдалиев, Ж.М.Кузибаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Муаллифлар 52 беморда церебрал кон томирлар аномалияси окибатидаги юзага келган геморрагик инсультнинг клиник хусусиятларини, замонавий диагностика ва даволашнинг натижаларини ургандилар. Субарахноидал, паренхиматоз ва аралаш бош мия кон куйилишларида, айникса ёш беморлардаги геморрагик инсультларда бош мия кон томирлари аномалияси эхтимоли юкори булади ва буни церебрал селектив МСКТ- ёки МРТ-ангиография ёрдамида тасдикдаш мумкин. £айта кон куйилиш асоратларини олдини олиш максадида церебрал кон томирлар аномалияларини анъанавий очик жаррохлик ва эндоваскуляр усуллар билан даволаш мумкин.
Адрес для корреспонденции: Ажалалов Ф.З. Ташкент, ул.У.Носира 32-22. Тел.: 721-48-64 E-mail: [email protected]
