CC BY
51
УДК: 616.133.3-007.253-089.819.5 ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАРОТИДНО-КАВЕРНОЗНОГО СОУСТЬЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ СТЕНТ-ГРАФТА
Ш.Х.АРИФДЖАНОВ, А.Я.ЗАХИДОВ, Ш.Р.МУБАРАКОВ, Ф.З.ДЖАЛАЛОВ, А.Н.СЕЙДАЛНЕВ, М.Т.ХАШИМОВА ENDOVASCULAR TREATMENT OF CAROTID-CAVERNOSE FISTULA USING STENT-GRAFT
SH.KH.ARIFDJANOV, A.YA.ZAKHIDOV, SH.R.MUBARAKOV, F.Z.DJALALOV, A.I.SEYDALIEV, M.T.KHASHIMOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Основной метод диагностики каротидно-кавернозного соустья - церебральная ангиография. Широкое внедрение в практику эндоваскулярных методов с применение современных стентов позволяет малотравматичным и радикальным способом разобщить каротидно-кавернозное соустье. Ключевые слова: каротидно-кавернозное соустье, церебральная ангиография, лечение, стент-графт.
Cerebral angiography is the main method of carotid-cavernose fistula diagnosis. Wide application of endovas-cular methods using modern stents allows separate lowtraumatically and radically carotid-cavernose fistula. Keywords: carotid-cavernose fistula, сerebral angiography, treatment, stent-graft.
Каротидно-кавернозное соустье (ККС) - приобретённая внутричерепная сосудистая аномалия с возникновением сообщения между внутренней сонной артерией или одной из её ветвей и пещеристым синусом, через которое артериальная кровь сбрасывается в венозную систему. Клиническая картина каротидно-кавернозного соустья в форме пульсирующего экзофтальма впервые была описана Travers в 1813 г., однако патологическая сущность заболевания была еще не известна. Только в 1856 г. Henry обнаружил на секции у больного с пульсирующим экзофтальмом соустье между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом (рис. 1).
Причиной повреждения артерии чаще всего становится травма, значительно реже такое соустье возникает самопроизвольно вследствие инфекционного процесса, атеросклероза, аномалий сосудов, аневризмы кавернозной части внутренней сонной артерии. Соотношение травматических и спонтанных ККС равно 4:1, причем травматические значительно чаще наблюдаются у мужчин в возрасте от 16 до 40 лет, а нетравматические - у женщин среднего и пожилого возраста. Большое значение имеет и тот факт, что в пещеристой части внутренней сонной артерии плохо развиты мышечный слой и эластический каркас. Стенка артерии здесь оказывается наиболее тонкой и непрочной. Кроме того,
Рис. 1. Внешний вид больного.
резкие изгибы артерии создают условия для гидравлического удара по ее стенке. Артериальная кровь под большим давлением устремляется в пещеристый синус и дальше против тока венозной крови во впадающие в синус вены. Сам синус заметно растягивается и увеличивается в размере, сдавливая проходящие через него черепные нервы — III, IV, VI и первую ветвь V (тройничного) нерва. Клиническая картина характеризуется головными болями, головокружением, шумом в голове (который синхронен пульсу, дующий, часто напоминающий шум паровоза, мучительно переносимый больными), пульсирующим экзофтальмом, лагофтальмом, хемозом, снижением зрения, поражением глазодвигательных нервов [1,2].
В настоящее время существует эндоваскулярный метод лечения с применением специального стент-графта, который разобщает соустье между внутренней сонной артерией и кавернозного синуса.
Эндоваскулярный стент-графт (эндоваскулярный стент, эндоваскулярный протез) представляет собой трубку, форма которой поддерживается за счет встроенного каркаса из металлической сетки (рис. 2).
В нашем клиническом случае целью установки стент-графта было разобщение аретриального кровотока, протекающего по внутренней сонной артерии от венозной крови кавернозного синуса (рис. 3). Стент устанавливается таким образом, что он покрывает изнутри участок сосуда от точки расположенной выше и ниже места соединения внутренней сонной артерии с кавернозным синусом. Стенка стент-графта, установленного во внутренней сонной артерии, более упругая, и кровь движется по нему без воздействия на место сообщения с участком кавернозного синуса и, таким образом, происходит разобщение внутренней сонной артерии от кавернозного синуса.
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Больной С., 1981 г.р. И/б №42280/2286, поступил отделение неврологии №1 РНЦЭМП 20.11.2013г. с жалобами на сильные головные боли, шум в голове, синхронный пульсу, выпячивание правого глаза наружу.
Из анамнеза: 2 месяца назад больной перенес че-репно мозговую травму, ушиб головного мозга тяжелой степени. Была проведена операция по удалению субду-ральной гематомы. В последующем, примерно через
Ш.Х.Арифджанов, А.Я.Захидов, Ш.Р.Мубараков, Ф.З.Джалалов, А.И.Сейдалиев, М.Т.Хашимова
Рис. 2. Внешний вид стент-графта.
2-3 недели у больного постепенно развилось набухание правого глаза. В динамике отмечалось усиление головных болей, увеличение припухлости правого глаза.
Объективно: общее состояние больного средней тяжести, в сознании, на вопросы отвечает адекватно. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 80 уд. мин, ритмичный. АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.
Невростатус: сознание ясное, оценка по шкале Глазго 15 баллов. Менингеальаные знаки - ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига и Брудзинского отрицательный с 2-х сторон. Отмечается припухлость и покраснение век правого глаза. Систолический шум при аускультации правого глаза. Черепномозговые нервы: 1 пара - обоняние не нарушено, запахи различает; 2 пара - острота зрения правого глаза снижена - visus - 0,2. Острота и поля зрения левого глазного яблока не нарушены. 3,4,6 пара - отмечается тотальная офтальмоплегия правого глазного яблока. Движения левого глазного яблок в полном объеме. Нистагма нет. Прямая и содружественные реакции зрачка правого глаза отсутствуют, левого - сохранены. 5 пара- чувствительность кожи лица и слизистых оболочек снижены в зоне иннервации i ветви тройничного нерва справа и сохранена слева, конъ-юнктивальный и роговичный рефлексы с левого глаза сохранены, с правого - отсутствуют; 7 пара - функции не нарушены; 8 пара - острота слуха сохранена с 2-х сторон не нарушена, нистагма и головокружения нет; 9 и 10 пары - мягкое небо подвижное, глоточный рефлекс сохранен; 11 пара - без патологии; 12 пара - функции
языка не нарушены. Двигательная сфера - парезов в конечностях нет, сила мышц 5 баллов. Сухожильные рефлексы: TR, BR, PR и AR вызываются D = S. Патологических стопных и менингеальных знаков нет. Функция тазовых органов не нарушена. Чувствительность на туловище и конечностях сохранена. Координаторная сфера: коор-динаторные пробы выполняет правильно с 2-х сторон. Высшие мозговые функции: Речь сохранена. Ориентация в пространстве, времени сохранена.
Церебральная ангиография от 21.11.2013г. Правосторонняя каротидная ангиография: на ангиограммах кон-трастируется посттравматическая (ложная) аневризма 5 х 6 мм на передней стенке кавернозного отдела правой внутренней сонной артерии, прямое каротидно-кавер-нозное соустье на уровне кавернозного отдела внутренней сонной артерии со сбросом в кавернозный синус, также контрастируются расширенные глазничные вены, отмечается гипоплазия прекоммуникантной части правой передней мозговой артерии. Вывод: посттравматическая аневризма кавернозного отдела правой внутренней сонной артерии. Посттравматическое каро-тидно-кавернозное соустье справа (рис. 4).
Принято решение о разобщении посттравматического каротидно-кавернозного соустья эндоваскулярным
ГяЬгщЕ «т&И аПау
ОЫ&тМйГ пспг Ч'тисМтт веРчу
1\л!С- ИГГКС
АЫшхпА ктт
.Пах¡¿Тару Bin.it
Кавернозный синус
Рис. 3. Нормальная анатомия кавернозного синуса (а); Схематическая картина каротидно-кавернозного соустья (б).
Shoshilish tibbiyot axborotnomasi, 2015, № 1
83
Эндоваскулярное лечение каротидно-кавернозного соустья с применением стент-графта
*
эг-ап.тЕз
Л ЛЩл т
я./Jri
mg
■Bf* i
41 ■->
Рис. 4. Общий вид каротидно-кавернозного соустья в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Рис. 5. Момент установки стент-графта.
Рис. 6. Прямая ангиография до (а) и после (б) установки стент-графта.
путем после кратковременной медикаментозной подготовки комбинацией таб. клопидогреля 75 мг и ацетилсалициловой кислоты 100 мг в сутки.
Имплантация стент-графта. Проводниковый катетер установлен в правую внутреннюю сонную артерию. Выбрана рабочая проекция. Стент-графт 4 х 16 мм Graft Master Abbott позиционирован в области аневризмы и каротидно-кавернозного соустья. Баллон-катетер раздут при давлении 14 и 20 атм. Стент-графт расправлен. На контрольных ангиограммах аневризма и каротидно-ка-
вернозное соустье не контрастируются (рис. 5, 6 ).
Сразу после имплантации стент-графта пациент отмечает исчезновение «сосудистого» шума, явления хе-моза и экзофтальма полностью регрессировали в течение 2-х недель.
ВЫВОДЫ
1. Появление клинических симптомов (экзофтальм, систолический шум над глазом, офтальмоплегия) должно наводить на мысль о возможной посттравматической, приобретенной аномалии внутримозговых сосудов (аневризмы или каротидно-кавернозного соустья).
2. Основным методом диагностики в этой ситуации является традиционная контрастная церебральная ангиография. Радикальным, высокоэффективным и относительно безопасным методом является эндоваскулярное его выключение с применением стент-графта.
ЛИТЕРАТУРА
1. яковлев С.Б., Тиссен Т.П., Бочаров А.в., Бухарин Е.Ю. использование стент-графта в эндоваску-лярной нейрохирургии вопр. нейрохир. им. акад. н.н. бурденко 2006; 2: 53-56.
2. яковлев С.Б., Бочаров А.в., Бухарин Е.Ю. и др. Прямые каротидно-кавернозные соустья. клиника, ангиоархитектоника и эндоваскулярное лечение вопр нейрохир им. акад. н.н. бурденко 2008;
б
СТЕНТ-ГРАФТ ^УЛЛАНИШ БИЛАН КАРОТИД-КАВЕНОЗ О^МАСИНИ ЭНДОВАСКУЛЯР ДАВОЛЛАШ УСУЛИ
Ш.Х.Арифджанов, А.Я.Захидов, Ш.Р.Мубараков, Ф.З.Джалалов, А.И. Сейдалиев, М.Т.Хашимова
Церебрал ангиография - каротид-каверноз окмасини ташхис куйишда асосий усулдир. Замонавий стентлар билан бажариладиган эндоваскуляр усулларнинг амалиетда кенг кулланилиши каротид-каверноз окмасининг кам травматик ва радикал даволаш усули деб хисобланади.
