CC BY
16
Клиническая офтальмология
Особенности техники имплантации клапанной системы Ахмеда при хирургическом лечении неоваскулярной глаукомы
С.И. Николашин
Тамбовский филиал ФШ «МНТК«Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»Минздравсоцразвития России
Резюме
Проанализированы результаты 53 имплантаций клапанной системы Ахмеда, проведенных с 2009 г. по настоящее время. Среди пациентов было 39 мужчин и 14 женщин. 2 человека наблюдались с 111в глаукомой, 8 - с 111с глаукомой, 1 - с 1Ув, 42 - с ¡Ус. Имплантация клапанной системы Ахмеда при неоваскулярной глаукоме позволяет в 100% случаев купировать болевой синдром и в подавляющем большинстве случаев нормализовать внутриглазное давление даже у пациентов с неоваскулярной болящей глаукомой. Ключевые слова: клапанная система Ахмед.
Abstract
Peculiarities of implantation of Ahmed valve system in surgical treatment of neovascular glaucoma
S.I. Nikolashin
Tambov department of FGU «MNTK "Eye Microsurgery" named after Fedorov S.N. of Minzdravsotsrazvitiya»
53 results of Ahmed valve implantation in patients with glaucoma of III and IV stages which had been operated on from 2009 up to present time were analyzed. In 100% of cases Ahmed implantation allowed arresting of a pain syndrome and reaching of a normalization of IOP level in most of the cases.
Key words: Ahmed valve system.
Неоваскулярная глаукома - одна из самых тяжелых форм вторичной глаукомы, которая развивается на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии, окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей, воспалительных заболеваний глаз, опухолей сетчатки или хориоидеи. Основным фактором развития неоваскуляр-ной глаукомы является накопление в заднем отделе глаза продуктов анаэробного гликолиза и связанных с ним вазо-формативных факторов. Проникновение факторов ангио-генеза в переднюю камеру определяет формирование в углу передней камеры глаза фиброваскулярной ткани, развитие новообразованных сосудов в радужке и углу передней камеры [2-4,8].
Лечение неоваскулярной глаукомы - в основном хирургическое. При непроникающей хирургии неоваскуляр-ной глаукомы гипотензивный эффект не стоек из-за нео-васкуляризации фильтрационной зоны. Проникающая хирургия глаукомы обычно сопровождается обширным кровотечением из новообразованных сосудов радужки при резком снижении внутриглазного давления (ВГД) после проникновения в переднюю камеру и выполнения базаль-ной иридэктомии, что резко снижает эффект выполненной операции.
Использование в хирургии неоваскулярной глаукомы шунтирующих дренажей - Ex-PRESS шунта, лейкосап-фирового дренажа, клапанной системы Ахмеда, бесклапанной системы Молтено наиболее предпочтительно по двум причинам:
- при имплантации шунтирующих дренажей нет необходимости в производстве базальной колобомы радужки;
- за счет ограниченного, строго дозированного диаметра шунта при замене внутриглазной жидкости (ВГЖ) в передней камере на вискоэластик возможно плавное снижение ВГД в глазу за счет постепенного вытеснения вис-коэластика из передней камеры, что позволяет сохранить в целости сосуды радужки.
Но имплантация Ex-PRESS и лейкосапфирового шунта требует открытого угла передней камеры, что при длительно протекающей неоваскулярной глаукоме встречается нечасто, так как рубеозная радужка наползает на угол передней камеры, закрывая его. Конструкция клапана Ахмеда, бесклапанного дренажа Молтено с их гибкой силиконовой трубкой позволяет провести ее имплантацию в переднюю камеру с частично или полностью закрытым углом и достаточной для имплантации глубиной передней камеры.
Интересными представляются первые сообщения о методе предварительного введения ранибизумаба в стекловидное тело с последующей имплантацией клапанной системы Ахмеда [2,3]. Но и использование для хирургического лечения неоваскулярной глаукомы клапанной системы Ахмеда, по данным литературы, дает хорошие результаты в послеоперационном периоде и сохраняет свою актуальность [1,5-7,9-11].
Цель работы: проанализировать эффективность имплантации клапанной системы Ахмеда у пациентов с нео-васкулярной глаукомой.
Материал и методы: проанализированы результаты 53 имплантаций клапанной системы Ахмеда, проведенных с 2009 г. по настоящее время. Среди пациентов было 39 мужчин и 14 женщин. С 111в глаукомой наблюдалось 2 пациента, с 111с - 8, с 1Ув - 1, с 1Ус - 42. Острота зрения пациентов до операции составляла 0,02±0,01, ВГД до операции - 36,94±1,1мм рт.ст.
Застойная инъекция глазного яблока наблюдалась у 34 пациентов, отек роговицы - у 42, рубеоз радужки - у 53.
Полная катаракта отмечалась у 23 пациентов, артифа-кия - у 2, частичное помутнение хрусталика - у 21, прозрачный хрусталик - у 7.
По данным гониоскопии и УБМ угол передней камеры был закрыт в 36 глазах, открыт - в 17. Для снижения ВГД и купирования болевого синдрома всем пациентам была про-
Оригинальные статьи
ведена антиглаукоматозная операция - имплантация клапанного дренажа Ахмеда. Имплантированы 39 клапанных систем модели AGV-FP-8 и 14 - модели AGV-FP-7.
Особенности техники имплантации: перед имплантацией трубки клапана на 3 ч или 9 ч проводится парацентез, в переднюю камеру вводится дисковиск, создавая гипертен-зию, примерно равную дооперационному ВГД. По разметкам, которые были определены до углубления передней камеры, параллельно радужке проводится прокол иглой 23 гейч, и специальным пинцетом имплантируется дренажная трубка. Через прокол в отверстие выходит вискоэластик, что помогает имплантации клапанной трубки.
Результаты
Во время операции в 1 случае наблюдалось легкое кровоизлияние из новообразованных сосудов радужки, которое было купировано повышением ВГД.
Болевой синдром в послеоперационном периоде был купирован в 100% случаев. Острота зрения на видящих глазах после операции составляла 0,02±0,01. При выписке ВГД было нормализовано у всех пациентов и составляло в среднем 18,4±0,83 мм рт.ст.
В послеоперационном периоде у 12 пациентов наблюдалась цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), которая была купирована хирургически.
Гифема наблюдалась в 4 случаях, ее вымывание проводилось в 2 глазах, в остальных случаях она рассосалась под действием консервативной терапии.
Протрузия трубки клапана через 2 мес. после операции наблюдалась у 1 пациента и была устранена ее покрытием твердой мозговой оболочкой и затем конъюнктивой.
В послеоперационном периоде в срок наблюдения до 1 года ВГД повысилось у 24 пациентов. У 1 пациента проведена ревизия с рассечением фиброзной оболочки в области тела клапана, после чего давление нормализовалось. Циклофотокоагуляция проведена 1 пациенту, после чего ВГД было купировано. У остальных пациентов ВГД компенсировано гипотензивной терапией.
Обсуждение
При наличии глаукомы с высоким ВГД после имплантации дренажной трубки по ней начинается сброс ВГЖ. Резкое снижение ВГД даже до нижней границы статистической нормы приводит к супрахориоидальному кровотечению в худшем случае или к выраженной транссудации и скоплению жидкости в супрахориоидальном пространстве - в лучшем случае. Снижение ВГД способствует повышению трансмурального давления в новообразованных сосудах радужки и их разрыву с образованием гифемы и гемофтальма. Развитие ЦХО приводит к измельчению передней камеры, уменьшению выработки водянистой влаги, что уменьшает ее отток через клапан. Необходим механизм, стабилизирующий ситуацию при имплантации клапанной трубки и начале оттока ВГЖ по клапанной системе.
Добиться этого можно, сохранив исходно повышенное ВГД при замене ВГЖ на вискоэластик, и после этого имплантировать трубку клапанной системы. Вискоэластик в данной ситуации замедляет сброс ВГЖ через относительно узкий просвет клапанной трубки, что позволяет плавно снизить ВГД и обеспечить постоянное движение ВГЖ через тело клапана. А вискоэластик в течение 1-3 дней вымывается из передней камеры и, попадая вместе с ВГЖ в тело клапана, под конъюнктиву и тенонову оболочку, постепенно рассасывается. Стабилизируя переднюю камеру
и постепенно снижая ВГД при имплантации шунтирующей системы, вискоэластик предотвращает измельчение передней камеры, гифему, гемофтальм, супрахориоидаль-ное кровоизлияние, ЦХО.
Выводы
1. Имплантация клапанной системы Ахмеда позволяет в 100% случаев купировать болевой синдром и в подавляющем большинстве случаев нормализовать ВГД даже у пациентов с неоваскулярной болящей глаукомой.
2. Введение вискоэластика в переднюю камеру до имплантации клапанной системы с созданием исходной ги-пертензии создает условия для плавного снижения ВГД в раннем послеоперационном периоде. Это предотвращает такие осложнения, как измельчение передней камеры, ги-фема, гемофтальм, супрахориоидальное кровоизлияние, ЦХО при операции на глазах с исходно высоким некомпенсированным ВГД.
3. Использование комбинированного вискоэластика с высокой молекулярной массой обеспечивает его плавное выведение из передней камеры и постоянный отток ВГЖ, что способствует образованию действующей разлитой фильтрационной подушки и препятствует инкапсуляции тела клапана.
Литература
1. Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брезель Ю.А. Хирургическое лечение рефрактерной» глаукомы // Клиническая офтальмология. 2006. Т. 7, №s 1. С. 25-27.
2. Липатов Д.В., Чистяков Т.А., Кузьмин А.Г. Гипотензивная эффективность комбинированной терапии в лечении вторичной не-оваскулярной глаукомы//Глаукома. 2010. №s 4. С. 29-31.
3. Крылов В.А., Розенкранц М.К., Афонина Е.В. Оценка эффективности комбинированного применения анти-VEGF терапии с имплантацией клапанного эксплантодренажа Ахмеда при неоваску-лярной рефрактерной глаукоме у пациентов, страдающих сахарным диабетом // Офтальмохирургия. 2011. № 2. С. 26-29.
4. Кушнир В.Н., Руссу АА, Кушнир В.В. Неоваскулярная глаукома - проблемы лечения и пути их возможного решения // Клиническая офтальмология. 2011. Т. 12. №s 4. С. 129-130.
5. Кузьмин С.И., Мачехин В.А. Оптимизированная техника имплантации дренажной системы Ahmed glaucoma Valve // Федоровские чтения-2009:8-я Всерос. научно-практ. конф.: Сб. науч. работ. М., 2009. С. 240.
6. Николашин С.И., Фабрикантов ОЛ. Метод имплантации клапана AhmedTM с плавным снижением ВГД. Технология хирургического лечения рефрактерной глаукомы // Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. Тамбов, 2012. Т. 17. Вып. 1. С. 249-253.
7. Николашин С.И., Фабрикантов ОЛ. Применение дренажной клапанной системы Ahmed TM у пациентов с терминальной болящей глаукомой: проблемы и решения // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клубРоссия-2011: Сб. науч. стат. М, 2011. С. 234-238.
8. Сургуч В.К., Еричев В.П. Ангиогенная терапия при неоваскуляр-ной глаукоме //Глаукома. 2010. №s 2. С. 55-58.
9. Coleman A.L., Hill R, Wilson M.R. et al. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant // Am. J. Ophthalmol. 1995. Vol. 120, N1. P. 23-31.
10. Hille K, Ruprecht K. W. Die Ahmed glaucoma valve. Ein neues implantat zur operativen drucksenkung// Ophthalmologe. 1999. Bd 96, N
10. Р. 653-657.
11. Huang M.C, Netland P.A., Coleman A.L. et al. Intermediate-tern clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant // Am. Ophthalmol. 1999. Vol. 127, N1. P. 27-33.
