CC BY
139
УДК 617.7
МЕТОД ИМПЛАНТАЦИИ КЛАПАНА AHMED™ С ПЛАВНЫМ СНИЖЕНИЕМ ВГД. ТЕХНОЛОГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЫ
© С.И. Николашин, О.Л. Фабрикантов
Ключевые слова: глаукома; клапан Ахмеда; стабилизация внутриглазного давления.
Целью исследования явилась разработка технологии имплантации клапанного дренажа Ахмеда с плавным снижением ВГД в послеоперационном периоде. При имплантации клапанной системы Ахмеда в переднюю камеру вводился дисковиск, создавая гипертензию, примерно равную дооперационному ВГД. После этого имплантировалась трубка клапанной системы. Вискоэластик в данной ситуации замедляет сброс ВГЖ через относительно узкий просвет клапанной трубки, что позволяет плавно снизить ВГД и обеспечить постоянное движение ВГЖ через тело клапана.
ВВЕДЕНИЕ
Шунтирующие системы отличаются простотой имплантации, отсутствием травматизации радужки при имплантации трубки и возможностью дозированного отведения ВГЖ из передней камеры. Их можно разделить на два вида:
1) имплантируемые под наружный склеральный лоскут - Express шунт, лейкосапфировый трубчатый дренаж производства Санкт-Петербурга;
2) шунтирующие системы, состоящие из отводящей трубки и тела клапана, в которое поступает ВГЖ и которое имплантируется в области экватора глаза. К ним относятся как бесклапанные (Molteno, Baerveldt, Schocket), так и клапанные эксплантодренажи (Krupin, Ahmed).
Преимущества клапанных систем:
- дозированный отток;
- атравматичность;
- нет необходимости формирования базальной иридэктомии, т. е. отсутствие травматизации радужки.
Преимущества шунтирующих систем с базовым устройством:
- отведение ВГЖ ближе к экватору глаза, что увеличивает емкость фильтрационной зоны;
- наличие клапанных устройств, тормозящих измельчение передней камеры;
- максимальный уход от краевой петлистой сосудистой сети.
В ситуации, когда у пациента терминальная глаукома с высоким ВГД, рубеозом радужки и, возможно, болевым синдромом, имплантация клапанной системы является вариантом выбора при хирургическом лечении глаукомы этого типа. А почему?
Потому что:
- при разгерметизации глазного яблока при имплантации трубки клапана возможно сохранение гипертензии за счет введения в переднюю камеру виско-эластика;
- снижение ВГД происходит постепенно, от 12 ч до нескольких суток, что резко снижает возможность кровотечения из новообразованных сосудов радужки, уменьшает возможность супрахориоидального кровоизлияния, снижает процент развития цилиохориои-дальных отслоек;
- имплантация трубки происходит в периферической зоне роговицы, где отсутствуют сосуды и крайне низка вероятность кровотечения;
- нет необходимости в выполнении базальной иридэктомии, что снижает возможность кровотечения в переднюю камеру.
Дренаж Ахмеда (Ahmed) имеет наиболее сложное устройство и состоит из силиконовой трубки и полипропиленового корпуса - резервуара, содержащего в себе клапанную систему. Разрешенный к применению в США с 1993 г. дренаж Ахмеда получил довольно широкое распространение за рубежом. Его имплантацию рекомендуют при тяжелой рефрактерной глаукоме, терминальной болящей глаукоме, афакичной глаукоме, глаукоме на глазах с кератопротезом и после кератопластики, врожденной и юношеской глаукоме, увеальной глаукоме, неоваскулярной и вторичной глаукоме [1-10]. При наличии тяжелых форм посттравматиче-ской глаукомы, при которых традиционные хирургические вмешательства неэффективны (рецессионная, не-оваскулярная, терминальная болящая глаукома) или требуются объемные реконструктивные операции (афакичная глаукома при аниридии, увеальная глаукома), отмечают высокую эффективность дренажа Ахмеда [11-13]. В нашей стране применение дренажа Ahmed наблюдается при лечении рефрактерных форм глаукомы, после повторных операций, при далекоза-шедшей и терминальной стадии глаукомы на фоне высоких цифр исходного ВГД. Это приводит к увеличению количества осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. По данным Ю.С. Астахова, Е.А. Егорова, С.Ю. Астахова, Ю.А. Бре-зель, после выполнения 20 имплантаций глаукомного
клапана Ahmed™ FP-7 у пациентов с повышенным офтальмотонусом - от 22 до 43 мм рт. ст. (по Гольдма-ну) - в раннем послеоперационном периоде у половины больных при обследовании на В-скане отмечена цилиохориоидальная отслойка (ЦХО). Гифема отмечена у двух больных, она была небольшой и рассосалась самостоятельно.
Сравнительные результаты трабекулэктомии и имплантации клапана Ahmed показали, что успех операции был достигнут в 83,6 и в 88,1 % случаев. Послеоперационные осложнения при той и другой операции (ЦХО, гифема, мелкая передняя камера) встречались с одинаковой частотой.
Цель: разработать технологию имплантации ка-панного дренажа Ахмеда с плавным снижением ВГД в послеоперационном периоде.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты имплантации клапанного эксплантодренажа Ahmed на 23 глазах с далеко зашедшей, а также терминальной и неоваскулярной болящей глаукомой. С далеко зашедшей глаукомой -4 глаза, с терминальной и неоваскулярной болящей глаукомой - 19 глаз. Мужчин было 17, женщин - 6. Глубина передней камеры была равна, в среднем, 2,87 мм. По данным гониоскопии и УБМ, угол передней камеры был закрыт у 10 пациентов, открыт - у 13. Ги-фема наблюдалась у 3 пациентов. ВГД при поступлении колебалось от 49 до 27 мм рт. ст., в среднем - 36,6 мм. рт. ст. Рубеоз радужки наблюдался у 18 пациентов, отек роговицы - у 17 пациентов, болевой синдром был выражен у 18 пациентов. Выраженная воспалительная реакция с перикорнеальной инъекцией сосудов выявлена у 16 пациентов. По данным В-сканирования, оптические среды у 22 пациентов были прозрачны, оболочки прилежали, в одном случае наблюдалась тотальная отслойка сетчатки.
Для снижения ВГД и купирования болевого синдрома всем пациентам была произведена антиглауко-матозная операция - имплантация клапанного дренажа Ахмеда. Имплантированы 15 клапанных систем модели AGV-FP-8 и 8 - модели AGV-FP-7.
ТЕХНИКА ИМПЛАНТАЦИИ
Разрез конъюнктивы длиной 5-6 мм производится у лимба в верхневисочной зоне. Далее конъюнктива отсепаровывается ножницами на глубину 10-12 мм, производится вертикальная насечка 3-4 мм справа от разреза и обнажается склеральная зона. Проводится коагуляция сосудов склеры и отсепаровывается склеральный лоскут 4x4 или 4x6 мм в половину толщины склеры до лимба. Активируем клапан. Для этого шприц с канюлей 27 гейч вводим в трубку клапана и под давлением подаем жидкость в клапанную систему. Иногда это требует значительных усилий и приходится придерживать трубку с канюлей пинцетом. В системе создается достаточно большое гидростатическое давление для разъединения листков клапанной системы. Подшивается тело клапанной системы нитью 8,0 в 8-10 мм от лимба за специальные отверстия в теле клапана. Дренажная трубка не должна лежать на радужке и не должна близко подходить к эндотелию роговицы. Зона входа трубки формируется обычно в нижней части
прозрачной зоны роговицы у лимба, отступая от области шлеммова канала около 2 мм. От места имплантации отмеряется часть трубки, которая будет имплантирована в переднюю камеру. Длина ее равна 2,5-3 мм. Срез трубки производится ножницами под углом 30° кверху. На 3 или 9 часах производится парацентез, и в переднюю камеру вводится дисковиск, создавая гипертензию, примерно равную дооперационному ВГД. По разметке, которая была определена до углубления ПК, параллельно радужке производим прокол иглой 23 гейч и специальным пинцетом имплантируем дренажную трубку. Почему необходимо предварительно определиться с местом входа иглы? После ввода в переднюю камеру вискоэластика она углубляется, что может вызвать желание хирурга сместить место имплантации дренажной трубки вниз, но через несколько дней камера будет иметь обычные размеры, и трубка окажется утопленной в радужке. Через прокол в отверстие выходит вискоэластик, что помогает имплантации клапанной трубки. После имплантации клапанной трубки она подшивается к склере узловым швом 10,0. Склеральный лоскут подшивается к склере двумя узловыми швами. Накладывают швы на конъюнктиву.
В послеоперационном периоде всем пациентам измерялось ВГД, проводилась биомикроскопия переднего отрезка глаза - исследовалось состояние роговицы, передней камеры: наличие гифемы, экссудативной реакции, феномена Тиндаля, образование спаек между роговицей и радужкой, состояние хрусталика и, если прозрачность сред позволяет, стекловидного тела. В первые, третьи и пятые сутки проводилось Б-скани-рование для контроля за состоянием стекловидного тела и оболочек глаза. В послеоперационном периоде пациентам обеих групп проводилась активная противовоспалительная терапия с использованием гормональной, антибиотикотерапии, нестероидных противовоспалительных средств. Гипотензивные препараты в послеоперационном периоде не применялись.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Срок наблюдения за пациентами составил от одного месяца до 1,5 лет.
В послеоперационном периоде через 6-10 ч после операции наблюдались жалобы на боли, чувство инородного тела. После назначения обезболивающих препаратов состояние улучшилось. В первые сутки после операции ВГД в большинстве случаев нормализуется, роговица прозрачна, иридохрусталиковая диафрагма возвращается на свое место, передняя камера средней глубины, заполнена вискоэластиком, гифема, феномен Тиндаля отсутствовал, формирование задних синехий по краю зрачка не наблюдалось. По данным Б-сканирования, состояние стекловидного тела без изменения. При выписке внутриглазное давление было нормализовано у всех пациентов и составляло, в среднем, 19 мм рт. ст.
В послеоперационном периоде, в описываемый срок наблюдения, ВГД повысилось у 6 пациентов. Всем им были назначены гипотензивные препараты -арутимол 0,5 % 2 раза в день, азопт 2 раза в день. У одного пациента ВГД после гипотензивной терапии нормализовалось, у второго пациента произведена ревизия с рассечением фиброзной оболочки в области
тела клапана. Иссечение кистозной фильтрационной подушки с последующим устранением ЦХО и фако-эмульсификацией набухающей катаракты произведено у одного пациента. Остальным четверым пациентам с декомпенсацией ВГД на фоне гипотензивной терапии проведен курс из 5 инъекций 0,5 мл фторурацила. После проведенной терапии ВГД было нормализовано, и гипотензивная терапия у трех пациентов была отменена, у одного компенсация наступила на фоне гипотензивной терапии.
В послеоперационном периоде у 6 пациентов наблюдалась цилиохориоидальная отслойка, которая была купирована хирургически. У 5 пациентов задняя трепанация склеры была произведена один раз, у одного пациента - дважды.
Гифема наблюдалась в двух случаях, в одном случае это было небольшое кровоизлияние из новообразованных сосудов радужки, которое купировалось самостоятельно. Второй случай - кровоизлияние из угла передней камеры при устранении витреального блока. Рассасывается на фоне консервативной терапии.
Промывание трубки клапана наблюдалось в двух случаях: при ее блокаде сгустком крови при первом случае гифемы и при блокаде ее фибринозным выпотом. В обоих случаях была достигнута нормализация оттока ВГЖ из передней камеры.
Ревизия тела клапана с рассечением фиброзной оболочки наблюдалась в одном случае. В послеоперационном периоде давление было нормализовано.
Ревизия кистозной фильтрационной подушки с ее иссечением была произведена у одного пациента. После ее иссечения у пациента развилась цилиохориои-дальная отслойка с последующим развитием набухающей катаракты. ОСО была устранена хирургически. После факоэмульсификации набухающей катаракты ВГД было нормализовано.
Витреальный блок развился на фоне воспаления и образования задних синехий по зрачковому краю в одном глазу. На фоне выраженной воспалительной реакции до операции и в послеоперационном периоде уменьшилась глубина передней камеры до 1,5 мм с частичной блокадой трубки клапана и заращением зрачка. Произведено дозированное углубление передней камеры с рассечением задних синехий и введением в переднюю камеру высокомолекулярного вискоэла-стика. Во время углубления передней камеры началось кровотечение из сосудов угла передней камеры, которое было купировано введением вискоэластика. ВГД у данного пациента было нормализовано, гифема рассасывается с применением консервативного лечения.
Энуклеация после имплантации дренажной клапанной системы Ахмеда наблюдалась в одном случае. Причиной энуклеации послужило кровотечение из сосудов угла в переднюю камеру во время устранения ОСО. Купировать кровотечение введением вискоэла-стика с созданием гипертензии в передней камере не удалось. На фоне тотальной гифемы на следующие сутки развился болевой синдром, и пациент настоял на энуклеации этого глаза.
ОБСУЖДЕНИЕ
Если это глаукома с высоким ВГД, то после имплантации дренажной трубки по ней начинается резкий сброс внутриглазной жидкости. Клапан держит давле-
ние до 8 мм рт. ст. И если исходное ВГД равно 3540 мм рт. ст., давление после операции резко снижается до 8 мм рт ст., что может происходить в очень короткое время. Не следует забывать и о пристеночной фильтрации ВГЖ, которая может наблюдаться в первые часы и дни. Резкое снижение ВГД приводит к суп-рахориоидальному кровотечению в худшем случае или к выраженной транссудации и скоплению жидкости в супрахориоидальном пространстве в лучшем случае. Если этот процесс начался, остановить и прекратить его при наличии шунтирующего устройства в передней камере крайне сложно. Развитие ЦХО приводит к измельчению передней камеры, резкому уменьшению выработки водянистой влаги, что уменьшает отток водянистой влаги через клапан. При снижении тока жидкости через клапан и затем под конъюнктиву происходит фиброз и инкапсулирование тела клапана. При терминальной болящей глаукоме на фоне воспалительной реакции в случае нарушения тока жидкости инкапсуляция клапана происходит за несколько дней, и ВГД повышается вновь. Если изменения глаза невелики и исходное ВГД не очень высокое, после купирования ЦХО состояние глаза нормализуется. Необходим механизм, стабилизирующий ситуацию при имплантации клапанной трубки и начале оттока ВГЖ по клапанной системе. Для этого ВГД до и после имплантации клапанной трубки должно меняться незначительно. Добиться этого можно, сохранив исходно повышенное ВГД при замене внутриглазной жидкости (ВГЖ) на вискоэластик, и после этого имплантировать трубку клапанной системы. Вискоэластик в данной ситуации замедляет сброс ВГЖ через относительно узкий просвет клапанной трубки, что позволяет плавно снизить ВГД и обеспечить постоянное движение ВГЖ через тело клапана. Чем более высокомолекулярный виско-эластик введен в переднюю камеру, тем более плавно снижается ВГД. Это препятствует инкапсуляции клапана. А вискоэластик постепенно, в течение 1-3 дней вымывается из передней камеры и, попадая вместе с ВГЖ в тело клапана, под конъюнктиву и тенонову оболочку, постепенно рассасывается. Ведь за сутки в норме через переднюю камеру глаза проходит 2880 мм3 ВГЖ (Нестеров А.П., 2008). Большое значение имеет исходное состояние глаза. При наличии выраженного болевого синдрома и воспалительной реакции отток внутриглазной жидкости с вискоэластиком замедляется в связи с активной воспалительной реакцией, протекающей вокруг тела клапана. Стабилизируя переднюю камеру и постепенно снижая ВГД при имплантации шунтирующей системы, вискоэластик предотвращает измельчение передней камеры, гифему, гемофтальм, супрахориоидальное кровоизлияние, ЦХО. Постоянный отток ВГЖ, вначале вместе с вискоэластиком, обеспечивает образование действующей разлитой фильтрационной подушки и препятствует инкапсуляции тела клапана.
ВЫВОДЫ
1. Разработан вариант атравматичной и безопасной имплантации клапанной дренажной системы Ахмеда.
2. Введение дисковиска в переднюю камеру до имплантации клапанной системы с созданием исходной гипертензии создает условия для плавного снижению
ВГД, что предотвращает такие осложнения, как измельчение передней камеры, гифема, гемофтальм, суп-рахориоидальное кровоизлияние, ЦХО.
3. Плавное вытеснение вискоэластика из передней камеры и постоянный отток ВГЖ обеспечивает образование действующей разлитой фильтрационной подушки и препятствует инкапсуляции тела клапана.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брезель Ю.А. Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы // Клиническая офтальмология. 2006. Т. 7. № 1. С. 25-27.
2. Wilson M.R., Mendis U., Smith S.D., Paliwal A. Ahmed glaucoma valve implant vs trabeculectomy in the surgical treatment of glaucoma: a randomized clinical trial // Am. J. Ophthalmol. 2000. V. 101. P. 267-273.
3. Coleman A.L., Smyth R.J., Wilson M.R., Tarn M. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant in pediatric patients // Arch. Ophthalmol. 1997. V. 115. P. 186-191.
4. Englert J.A., Freedman Sh.F., Cox T.A. The Ahmed valve in refractory pediatric glaucoma // Am. J. Ophthalmol. 1999. V. 127. № 1. P. 34-42.
5. Hamush N.G., Coleman A.L., Wilson M.R. Ahmed glaucoma valve implant for management of glaucoma in Sturge-Weber syndrome // Am. J. Ophthalmol. 1999. V. 128. № 6. P. 367-372.
6. Hille K., Ruprecht K. W. Die Ahmed glaucoma valve. Ein neues implan-tat zur operativen drucksenkung // Ophthalmologe. 1999. Bd. 96. № 10. S. 653-657.
7. Lai J. S.M., Poon A.S.Y., Chua J.R-Н. et al. Efficacy and safety of the Ahmed glaucoma valve implant in Chinese eyes with complicated glaucoma // Br. J. Ophthalmol. 2000. V. 84. № 4. P. 718-721.
8. Komoto N., Hayashi K., Maeda Т., Inoue Y. A clinical study of Ahmed glaucoma valve implant // Atarashii Ganka (J. Eye). 2000. V. 17. № 2. P. 281-285.
9. Mata A.D., Burk S.b., Netland P.A. et al. Management of uveitic glaucoma with Ahmed glaucoma valve implantation // Ophthalmology. 1999. V. 106. № 11. P. 2168-2172.
10. Morad Y, Donaldson C.E., Rim Y.M. et al. The Ahmed drainage implant in the treatment of pediatric glaucoma // Am. J. Ophthalmol. 2003. V. 135. № 6. P. 821-829.
11. Поздеева Н.А., Горбунова Н.Ю., Паштаев Н.П. Эффективность клапанных устройств при вторичной глаукоме у пациентов с искусственной иридохрусталиковой диафрагмой // Вестник офтальмологии. 2011. Т. 127. № 4. С. 41-45.
12. Coleman A.L., Hill R., WilsonM.R. et al. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant // Am. J. Ophthalmol. 1995. V. 120. № 1. P. 23-31.
13. Huang M.C, Netland P.A., Coleman A.L. et al. Intermediate-term clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant // Am. Ophthalmol. 1999. V. 127. № 1. P. 27-33.
14. Netland P.A., Terada H., Dohlman С.Н. Glaucoma associated with keratoprosthesisy // Ophthalmology. 1997. V. 105. № 4. P. 751-757.
Поступила в редакцию 16 ноября 2011 г.
Nikolashin S.I., Fabrikantov O.L. METHOD OF AHMED GLAUCOMA VALVE IMPLANTATION WITH SMOOTH DECREASE OF IOP. TECHNOLOGY OF REFRACTORY GLAUCOMA SURGICAL TREATMENT
The aim of the work was to devise Ahmed Glaucoma valve implantation technology with smooth decrease of IOP in the postoperative period. With Ahmed Glaucoma valve implantation Dis-CoVisc was injected into the anterior chamber, producing hypertension approximately equal to the preoperative IOP. Then a tube of valve system was implanted. In this situation viscoelastic reduces the intraocular fluid escape through the relatively narrow lumen of the valve tube, allowing to lower the IOP smoothly and to provide constant intraocular fluid motion through the valve.
Key words: glaucoma; Ahmed Glaucoma valve; stabilization of IOP.
