CC BY
36
стандартов по диагностике и лечению детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, а также улучшение взаимодействия различных медицинских служб, оказывающих медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным детям со специалистами ВИЧ-центров.
Литература:
1. Количество зарегистрированных инфицированных ВИЧ среди
граждан России на 31.12.2009 г. // Круглый стол СПИД-ин-фосвязь. - 2010. - № 1. - С. 48-49.
2. Садовникова В.Н. Проблемные вопросы ВИЧ-инфекции у женщин и рожденных ими детей: Информационный бюллетень департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России. — 2009. — 15 с.
3. Guidelines for Use of Antiretoviral Agents in Pediatric HIV Infection 23.02.2009. Электронный ресурс, вход свободный. - режим доступа: http: //www. aidsinfo.nih.gov/GuidelineDetail.
4. Афонина Л.Ю. Антиретровирусная терапия у детей с ВИЧ-инфекцией: клин. рек. / Л.Ю. Афонина, Ю.А. Фомин, Е.Е. Воронин. - M.: ЮНИСЕФ, 2009. - 59 с.
5. К вопросу молекулярно-генетического мониторинга антиретро-вирусной терапии ВИЧ-инфекции / Г.И. Коровина, К.Н. Додо-нов, Ю.А. Фомин, KM. Улюкин // Лабораторная диагностика. Terra medica nova. - 2004. - № 3. - С. 10-12.
6. ВИЧ-инфекция и СПИД : клин. рек. / под ред. В.В. Покровского. - M.: ГЭОТАР^едиа, 2006. - 113 с.
7. Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией: крат. рук. для спец. центров по профилактике и борьбе со СПИДом / Е.Е. Воронин, Л.Ю. Афонина, А.Г. Рахманова, В.Н. Садовникова. - M.: ЮНИСЕФ, 2006. - 108 с.
Особенности течения коклюша на фоне цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста
О. П. Попова, М. С. Петрова, I? В. Вартанян, М. В. Соколова, Л. Н. Бондарева, Е. Н. Абрамова, Е. Н. Келли
ФГУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского, ИКБ № 1, Москва
Под наблюдением находилось 84 ребёнка, больных коклюшем в сочетании с цитомегаловирусной инфекцией, в возрасте до 1 года. Группу сравнения составили 44 ребёнка, у которых коклюш протекал как моноинфекция. Результаты клинических исследований показали, что цитомегаловирусная инфекция имеет существенное значение при коклюше у детей раннего возраста, так как оказывает влияние на клинические проявления коклюша и на его исходы. Ключевые слова: коклюш, цитомегаловирусная инфекция, кашель, терапия
Peculiarities of Pertussis on the background of Cytomegalovirus Infection in Young Children
O. P. Popova, M. S. Petrova, R. V. Vartanian, M. V. Sokolova, L. N. Bondareva, E. N. Abramova, E. N. Kelli
Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after G. N. Gabrichevsky, Infectious Clinical Hospital № 1, Moscow
84 children suffering from Pertussis in combination with cytomegalovirus infection aged under 1 year were under observation. A comparison group included 44 children who had pertussis as monoinfection. Results of clinical studies showed that CMV infection is significant for pertussis in young children, as it has an impact on clinical manifestations of pertussis and its outcomes.
Key words: pertussis, cytomegalovirus infection, cough, pertussis patients, therapy.
Контактная информация: Попова Ольга Петровна — ст.н.с. МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского; Москва, Волоколамское ш., 63, ИКБ №1; т. (499) 1 90-50-48; [email protected]
УДК 616.921.8:578.825.12
Коклюш не теряет актуальность в детской инфек- ров, снижение адаптационных возможностей населения ционной патологии, сохраняя основные характерные осо- в целом, особенно у детей, способствовали широкому бенности в настоящее время. Как и в прежние годы, эта ин- распространению ЦМВИ в последние годы [4, 5]. В ус-фекция является тяжёлым заболеванием для детей раннего ловиях иммунологической недостаточности, создавае-возраста, среди которых регистрируются летальные исхо- мой коклюшной инфекцией, может произойти актива-ды [1—3]. Наслоение различных инфекционных заболева- ция цитомегаловирусной инфекции с развитием генера-ний прежде всего определяет клинические варианты тече- лизованных форм с полиорганным поражением, что в ния коклюшной инфекции, значительно ухудшая прогноз ряде случаев служит причиной летального исхода. Незаболевания. Наиболее значимым этиологическим факто- смотря на существенную роль ЦМВИ в детской инфек-ром, обуславливающим неблагоприятные исходы при кок- ционной патологии, остаются не до конца разработан-люше у детей первых месяцев жизни является цитомегало- ными вопросы адекватной современной терапии этой вирусная инфекция (ЦМВИ) [1, 2]. тяжёлой инфекции [5—8].
Ухудшение условий природной среды, усиление не- Целью настоящего исследования явилось изучение
гативного влияния социально-экономических факто- особенностей сочетанного течения коклюша и цитомега-
ловирусной инфекции у детей раннего возраста, усовершенствование методов терапии.
Материалы и методы исследования
Клинические исследования проводились на базе ИКБ № 1 (гл. врач проф., д. м. н. Малышев Н. А.). Ци-томегаловирусная инфекция была выявлена у 84 детей и у 66 матерей, находившихся по уходу за детьми. Анализ клиники сочетанной инфекции, коклюша и ЦМВИ, проведён у 84 детей (I группа), среди которых больных в возрасте 0—3 месяцев было 71 (84,5%), 4—6 месяцев — 10 (11,9%) и 7—12 месяцев— 3 (3,6%). Группу сравнения (II группа) составили 44 ребёнка в возрасте 0—6 месяцев, у которых коклюш протекал как моноинфекция. Диагноз коклюш верифицирован на основании клини-ко-эпидемиологических и лабораторных данных. Клинические формы устанавливались в соответствии с общепринятой классификацией.
Диагностика цитомегаловирусной инфекции осуществлялась методом иммуноферментного анализа на базе вирусологической лаборатории ИКБ № 1 (использована тест-система «Медак», Германия), а также в лаборатории иммунофлюоресценции НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН проводились исследования по выявлению антигена цитомегаловируса в крови и в моче.
Результаты и их обсуждение
Изучение влияния цитомегаловирусной инфекции на клинические проявления коклюша и его исходы проведено среди детей раннего возраста, госпитализированных в стационар с диагнозом «коклюш». Для выявления частоты инфицирования матерей ЦМВИ было предпринято обследование детей и матерей, находившихся по уходу за детьми. Серологические исследования выявили высокие титры IgG к цитомегаловирусу во всех случаях как у детей, так и у матерей, а антитела класса 1дМ — у 30,0 + 14,5% детей. С помощью комплексного обследования с обнаружением антител и антигена цито-мегаловируса в крови, слюне и в моче цитомегаловирус-
Коклюш и ЦМВИ
10,7%
□ легкая
□ тяжелая
□ среднетяжелая
Коклюш
11,4%
63,6%
25,0%
□ легкая
□ тяжелая
□ среднетяжелая
Рисунок 1. Формы тяжести коклюша в обеих группах детей
ная инфекция была диагностирована у 54 детей (64,3 + ± 5,2%) и у 22 матерей (33,3 ± 5,2%).
Из анамнестических сведений, помогающих заподозрить ЦМВИ у больных коклюшем, обращали на себя внимание факторы, отягощающие акушерский анамнез — предшествующие выкидыши у матерей (12,5%), мертво-рождения (4,2%), ранняя детская смертность (4,2%), наличие хронической патологии, осложняющей течение беременности (угрозы прерывания беременности, преждевременные роды — 79,2%). В наблюдаемой группе детей достоверно чаще отмечались нарушения в преморбид-ном фоне: «затянувшаяся физиологическая желтуха», гипотрофия, поражения ЦНС (пороки развития, нарушения мозгового кровообращения, гидроцефальный синдром), анемия, нейтропения и лактазная недостаточность.
Сравнительный анализ клинических форм в группе детей с микстинфекцией (I группа) и переносивших коклюш как моноинфекцию (II группа) показал, что частота тяжёлых форм болезни была значительно выше в I группе, чем в группе сравнения (42,2 + 5,4% против 25,0 + 6,5%) (рис. 1). Это свидетельствовало о существенном влиянии цитомегаловирусной инфекции на течение самого коклюша. При дальнейшем анализе отдельных клинических проявлений коклюшной инфекции при сочетании с ЦМВИ удалось это подтвердить (рис. 2). Как показали наши наблюдения, в группе детей с соче-танной инфекцией достоверно чаще отмечается упорный цианоз лица во время приступа кашля (45,2 + 5,4 и 13,6 + 5,2% соответственно, р< 0,001). Апноэ в группе детей с микстинфекцией также наблюдались значительно чаще (у 75,0 + 4,7 против 38,2 + 7,3%, р < < 0,001). При этом, несмотря на своевременно начатую адекватную терапию, в этой группе у 15,5 + 3,9% больных апноэ сохранялись свыше 3-х дней, тогда как среди детей в группе сравнения с подобным течением коклюша мы не наблюдали. Обращала на себя внимание и большая частота энцефалических расстройств в
1 группе — 26,2 ± 4,8% против 4,5 ± 3,1% (р<0,001). Следовательно, при сочетанном течении коклюша и ЦМВИ чаще регистрировались симптомы, характеризующие тяжесть течения коклюшной инфекции.
Наличие ЦМВИ оказывало влияние на нутритивный статус ребёнка. У 35,7 + 5,2 детей отмечалась упорная анорексия, сопровождавшаяся длительным отсутствием прибавки массы тела. Диарейный синдром, который наблюдается у 20,4 + 6,1 больных коклюшем детей раннего возраста, при сочетанной инфекции встречался в
2 раза чаще (40,5 ± 5,3%). У 40,5 ± 5,3% течение сочетанной инфекции сопровождалось гепатомегелией, а у 26,2 + 4,8%— гепатоспленомегалией. Увеличение размеров печени у большинства детей было умеренным, сопровождалось незначительным повышением трансаминаз в крови и гамма-глютамилтранспептидазы. У 2-х (2,4 + 1,7%) детей имела место желтуха.
Присоединение ОРВИ в I и II группах было практически одинаковым (в 60,7 + 5,3% и 56,8 + 7,5% случаев соответственно). В то же время наличие ЦМВИ повлияло на
присоединение пневмоний, которые характеризовались быстрым развитием, ранним появлением сердечно-лёгочной недостаточности и гемодинамических расстройств. Следует отметить, что в случае летальных исходов у больных с коклюшем на фоне ЦМВИ пневмонии развивались стремительно и отличались особой тяжестью.
В качестве клинического примера представляем историю болезни ребёнка Я., 7 месяцев, находившегося в ИКБ № 1 со 2.10.03 по 17.03.03. Доставлен бригадой СМП с направляющим диагнозом: коклюш.
Из анамнеза известно, что девочка из двойни, от 1 беременности, протекавшей на фоне токсикоза первого триместра, ОРЗ во втором триместре, нефропатией — в третьем. Роды преждевременные, на 31-й неделе. При рождении оценка по шкале Апгар 4—5 баллов, на 20-й минуте жизни интубирована, переведена на ИВЛ. Вес при рождении 1030 г. Период адаптации протекал с синдромом дыхательных расстройств, гипоксиче-ским поражением ЦНС, желтухой 1 —2 степени. В течение 2-х месяцев находилась в отделении недоношенных с диагнозом: пневмония, дыхательная недостаточность 2-й степени, трахеоб-ронхит, гипоксическое поражение ЦНС, язвенно-некротический энтероколит, морфо-функциональная незрелость, анемия, недоношенность 2 степени. В последующем прибавляла в весе, при поступлении вес — 4250 г.
Настоящее заболевание началось с появления кашля на фоне нормальной температуры. К 7 дню кашель приобрёл приступообразный характер. Наблюдалась участковым педиатром с диагнозом: коклюш, получала лечение: синекод, микстуру от кашля. Из анамнеза известно, что сестра больна коклюшем в течение 2-х недель.
При поступлении состояние оценено как среднетяжёлое, ребёнок не лихорадил. Объективно изменения со стороны лёгких соответствовали «коклюшному» лёгкому, по другим органам патологических изменений не выявлено. Назначена базисная терапия. В связи с появлением апноэ на 3-й день пребывания в стационаре состояние ухудшилось, в связи с чем была переведена в отделение реанимации. На фоне назначения глюкокортикоидной терапии состояние стабилизировалось, апноэ не возобновлялись и ребёнок через 2 дня возвращён в отделение. Однако на следующий день апноэ повторились и девочка вновь переведена в отделение реанимации. Несмотря на проведение адекватной терапии, остановки дыхания были длительными, купировались с трудом. В последующие 5 дней состояние ребёнка стабилизировалось, самочувствие улучшилось, появился аппетит, кашель с кратковременным апноэ. Однако на 6-й день пребывания ребёнка в отделении реанимации состояние вновь ухудшилось. Появились яркие катаральные явления, усилилась экссудация в лёгких, начали выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. При рентгенологическом обследовании обнаружен ателектаз в верхней доле правого лёгкого. Через 2 дня повысилась температура, усилились явления дыхательной недостаточности. Клинически и рентгенологически констатирована двусторонняя очагово-сливная пневмония, справа — плевропневмония. Произведена коррекция терапии, усилена антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия. Однако состояние ребёнка продолжало ухудшаться, участились приступы кашля с апноэ, в связи с чем была интубирована, переведена на ИВЛ и на 15-й день пребывания в стационре произошла остановка сердца.
Анорексия и отсутствие прибавки массы тело
Энцефалические растройства Упорный цианоз лица при кашле Длительность апноэ > 3 дней Апноэ Анемия Гепатомегалия Диарейный синдром
1 4,5%
1
]} 35,7%
4,5%
Ц] 26,2%
Т| 13,6%
]) 45,2%
U 15,5%
Т) 38,2%
^ 75%
38,1%
20,4%
I] 40,5%
0 20 40 60 80 □ Коклюш □ Коклюш и ЦМВИ
Рисунок 2. Частота отдельных клинических проявлений коклюша в обеих группах
Лабораторные исследования:
Общ. ан. крови при поступлении (на 5-й день болезни) — лейк. 13,1, Нв-1 06, п-0, с-31, л-65, м-3, СОЭ-4 мм/ч, к 1 1 дню болезни в показателях крови выявлены лейк. 23,4, п-0, с-33, л-63, м-4, СОЭ-6, к 17 дню болезни — лейк. 31,8, п-2, с-55, л-31, м-12, СОЭ-6, к 20-му— лейк. 30,2, Нв-1 01, п-9, с-49, л-38, э-2, м-2, СОЭ-47.
Бакпосев на коклюш — отрицательный. Методом РИФ из носоглотки обнаружены антигены адено- и РС-вируса.
Заключительный диагноз: Основной: Коклюш, тяжёлая форма. Инфекционная фетопатия (клинически). Осложнения: Двусторонняя пневмония. Верхнедолевой ателектаз правого лёгкого. Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Гипоксическое поражение ЦНС. Отёк головного мозга. Отёк лёгких.
Патолого-анатомический диагноз: Основной: Коклюш. Ци-томегаловирусная фетопатия с поражением лёгких, печени, почек, головного мозга, кишечника.
8,7%
4,3%
17,4%
□ Коклюш □ Коклюш и РСВ
□ Коклюш и грипп □ Коклюш и аденовирусная инфекция
□ Коклюш и парагрипп □ Коклюш и ЦМВИ
Рисунок 3. Этиологическая структура летальных исходов при коклюше с 1982 по 2009 гг.
0
Осложнения: Умеренно выраженный геморрагический синдром. Обструктивный бронхит. Двусторонняя бронхопневмония. Очаговый ателектаз лёгких. Дистрофия паренхиматозных органов. Делипоидизация надпочечников. Акцидентальная инволюция тимуса.
Заключение: Смерть 7-месячной девочки из двойни, родившейся глубоко недоношенной на 31 неделе беременности с генерализованной цитомегалией, заболевшей коклюшем, наступила от лёгочно-сердечной недостаточности.
При гистохимическом обследовании обнаружен антиген ЦМВ в печени, почках, лёгком, головном мозге, антиген аденовируса — в трахее.
Роль цитомегаловирусной инфекции в летальных исходах при коклюше, согласно нашим наблюдениям, достаточно велика. Анализ этиологической структуры летальных исходов при коклюше у детей с 1982 по 2009 гг. показал, что лишь у 2-х детей (8,7% ) коклюш протекал как моноинфекция (рис. 3). Наибольшим был удельный вес детей, у которых коклюшу сопутствовала цитомегалови-русная инфекция, что имело место в 43,5% случаев, у остальных отмечалось наслоение острых респираторных вирусных инфекций (РС-инфекции, гриппа и т. д.). Трудность интерпретации танатогенеза при ЦМВИ, особенно в случаях сочетания с другими болезнями, нередко приводит к занижению роли ЦМВИ в причинах смерти.
В нашей клинике наряду с разработкой клинико-диагностических критериев коклюша при различных вариантах микстинфекции постоянно проводится работа, направленная на усовершенствование терапии различных форм. Накоплен опыт ведения больных коклюшной инфекцией при сочетании с другими инфекциями, в том числе и с цитомегаловирусной инфекцией. Для лечения ЦМВИ как с целью этиотропной, так и иммунокорриги-рующей терапии использовали иммуноглобулиновые препараты для внутривенного введения (цитотект, неоци-тотект, иммуновенин, габриглобин). Препараты вводились в течении 3-х дней. В некоторых случаях также был использованы иммуноглобулин нормальный человеческий в дозе 1,5 мл внутримышечно в течение 10 дней. Помимо иммуноглобулиновых препаратов применялась ин-терферонотерапия с использованием виферона в свечах по 150 тыс. МЕ и генферона Лайт по 125 тыс. МЕ рек-тально длительными курсами.
Комплексная терапия коклюша предусматривала борьбу с дыхательной недостаточностью и устранение последствий, вызванных гипоксией, использование про-тивокашлевых и муколитических препаратов и средств, воздействующих на неспецифическую резистентность организма, по показаниям проводилась антибактериальная и глюкокортикостероидная терапия.
В связи с развитием при коклюше гипоксии борьба с дыхательной недостаточностью является одной из основных задач его патогенетической терапии. Она состоит из проведения кислородной терапии, восстановления проходимости дыхательных путей, стимуляции аэробного типа тканевого дыхания, применения средств, повышающих устойчивость ЦНС к гипоксии. Кислородная терапия при тяжелых и ос-
ложненных формах коклюша проводилась в условиях систематической подачи кислорода, при этом чистый кислород во вдыхаемой смеси не должен превышать 40%.
В целях стимуляции аэробного дыхания использовали кокарбоксилазу (ККБ), аскорбиновую кислоту, альфа-то-коферолла ацетат. Указанные средства необходимы для связывания свободных радикалов, накапливающихся в результате повреждения липидов клеточных мембран на фоне гипоксии. ККБ применялась в суточной дозе 50 мг, аскорбиновая кислота 25—100 мг, альфа-токоферолла ацетат в дозе 1 мг/кг массы тела.
В качестве средств, уменьшающих потребность головного мозга в кислороде и улучшающих их метаболизм, применялись фенобарбитал, дибазол, ноотропные препараты (пирацетам).
В случае появления приступов кашля с апноэ, первых признаков энцефалопатии были назначены гормональные препараты: гидрокортизон в суточной дозе 5—7 мг/кг массы тела, при необходимости — в сочетании с дексамета-зоном 0,5—1 мг/кг массы тела.
Большое значение имели место мероприятия, направленные на восстановление нутритивного статуса — нормализацию функции желудочно-кишечного тракта с использованием пре- и пробиотиков, ферментов и метаболических препаратов (элькара 20%-го в течение месяца) и т. д. Комплексный подход к терапии позволил улучшить прогноз сочетанного течения коклюша и ЦМВИ у детей раннего возраста.
Таким образом, наши исследования показали, что ци-томегаловирусная инфекция имеет большое значение при коклюше у детей раннего возраста, значительно утяжеляет течение. В последние годы генерализация ЦМВИ является основной причиной редких неблагоприятных исходов при коклюше.
Литература:
1. Клинико-морфологические параллели при коклюше у детей/ М.С. Петрова, Г.С. Крючкова, Е.И. Келли, О.П. Попова //Ж. Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2003. — № 4. — С. 38—42.
2. Цитомегаловирусная инфекция у больных коклюшем / О.П. Попова и др. // Сб. тез.: Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей. — М., 4—6 декабря 2006 г. — С. 133.
3. Тимченко В.Н. Эволюция коклюшной инфекции у детей / В.Н. Тимченко, И.В. Бабаченко, Г.Я. Ценёва. — СПб. ЭЛБИ-СПб. — 2005. — 191 с.
4. Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция: Метод. рекомендации / С.Г. Чешик и др. — 2001. — 31 с.
5. Вартанян Р.В. Цитомегаловирусная инфекция у детей — клинические проявления и терапия // Врач. — 2002. — № 3. — С. 26—28
6. Вартанян Р.В. Современные подходы к терапии цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста//Педиатрия. — 2010. — №3. — С. 84—87.
7. Вартанян Р.В. Современные методы терапии цитомегаловирус-ной инфекции у детей / Сб. тез.: Актуальные вопросы инфекционной у детей. — М., 2003. — С. 24.
8. Вартанян Р.В. Терапевтичечкая эффективность специфических иммуноглобулинов для внутривенного введения при цитомегаловирусной инфекции у детей // Детские инфекции. — 2010. — Т. 9, № 1. — С. 40—44.
