CC BY
16
МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 611.01.:611.06:611.9:611.94 Л. М. ЖЕЛЕЗНОВ1, А. А. САРЕНКО2
ОСОБЕННОСТИ СИНТОПИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ТИМУСА ЧЕЛОВЕКА С МАГИСТРАЛЬНЫМИ СОСУДАМИ СРЕДОСТЕНИЯ НА ЭТАПАХ СКРИНИНГОВОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1 — ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 — ГБУЗ «Оренбургский клинический перинатальный центр»
L. M. ZHELEZNOV1, A. A. SARENKO2
FEATURES SINTOPIA RELATIONS BETWEEN HUMAN THYMUS AND GREAT VESSELS MEDIASTINAL FOR STEPS OF THE SCREENING ULTRASOUND EXAMINATION
1 — FGBOUIN «Orenburg State Medical University»
2 — GBUZ «Orenburg Clinical perinatal center»
РЕЗЮМЕ
В статье проведен анализ синтопических взаимоотношений тимуса с магистральными сосудами средостения, выявленных при исследовании 200 плодов здоровых беременных на этапах второго и третьего скрининговых обследований (20-24 недели и 30-34 недели соответственно). Уточнена и обоснована методика ультразвукового исследования тимуса в пренатальном онтогенезе на стандартном эхоуровне «трех сосудов» с топографоанатоми-ческих позиций. Впервые для описания количественной топографии тимуса у плодов были изучены кратчайшие расстояния от центра тела позвонка исследованного уровня до передней и задней поверхностей тимуса, а также до центра восходящей аорты, легочного ствола и верхней полой вены, а также динамика их изменений. Исследованы кратчайшие расстояния от тимуса до легочного ствола, аорты и верхней полой вены, диаметры этих сосудов и динамика их роста в изученный период.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ТИМУС, МАГИСТРАЛЬНЫЕ СОСУДЫ, ПЛОД, ТОПОГРАФИЯ.
ABSTRACT
The article analyzes the relationship sintopia thymus with major vessels of the mediastinum revealed in the study of 200 healthy fetuses of pregnant women in the second and third stages of the screening (20-24 weeks and 30-34 weeks, respectively). Clarified and justified method of ultrasound examination of the thymus in prenatal ontogenesis on the standard «three vessels» with topografoanatomical
Железнов Лев Михайлович — Заслуженный работник высшей школы, доктор медицинских наук, профессор, Оренбургский государственный медицинский университет, заведующий кафедрой анатомии человека; тел. 89068303404; e-mail: [email protected] Саренко Алексей Анатольевич — кандидат медицинских наук, Оренбургский клинический перинатальный центр, врач ультразвуковой диагностики; тел. 89228299885; e-mail: [email protected]
positions. First to describe quantitative topography thymus fetuses were examined at the shortest distance from the center of the vertebral body levels studied to front and back surfaces of the thymus, as well as to the center of the ascending aorta, the pulmonary trunk and the superior vena cava, and the dynamics of their changes. Investigated the shortest distance from the thymus to the pulmonary artery, the aorta and the superior vena cava, the diameters of these vessels and the dynamics of their growth in the period studied.
KEY WORDS: THYMUS, GREAT VESSELS, FETUS, TOPOGRAPHY.
ВВЕДЕНИЕ
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2000 г. № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» [5] беременные женщины обязательно проходят трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование. Тимус плода, являясь центральным органом лимфоидной системы, не входит в стандартные протоколы ультразвукового скринингового обследования, несмотря на значительное количество работ, указывающих на важность включения этого органа в перечень морфологических структур, необходимых для обязательного осмотра [4, 8]. В данных работах обоснована и показана возможность современных ультразвуковых сканеров уверенно определять размеры, форму, структуру внешнего строения тимуса. Тем не менее взаимоотношения тимуса с крупными сосудами средостения, изменения этих показателей в пренатальном онтогенезе зачастую ускользают от внимания исследователей, но могут играть весомую роль в уточнении параметров развития тимуса и плода в целом.
На сегодня не разработаны вопросы прижизненной индивидуальной анатомической изменчи-
вости плодного тимуса, гендерные и возрастные особенности в плодном периоде развития человека. Анализ литературы показывает, что исследователи обращали внимание только на некоторые внешние размерные характеристики тимуса. Изучение количественной топографии тимуса при ультразвуковом сканировании требуют дальнейшего развития. Требуют уточнения региональные нормативы размеров тимуса. Перспективы использования этих данных важны и могут быть востребованы в практической медицине для антенатальной профилактики заболеваний плода, разработки методов пре- и постнатальной коррекции нарушений развития лимфоидной системы, способствовать становлению фетальной медицины [2, 3, 6].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — выявить особенности синтопических взаимоотношений тимуса с магистральными сосудами средостения при ультразвуковом исследовании и проследить динамику количественных изменений этих показателей на этапах II и III скрининговых обследований.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Настоящее исследование выполнено на основе изучения и анализе ультразвукового исследования тимуса и близкорасположенных структур у 200 плодов беременных женщин в возрасте от 18 до 39 лет в сроки 20, 21, 22, 23 и 30, 31, 32 и 33 недели беременности. Исследование проводилось на базе отделения лучевых методов диагностики государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Оренбургский клинический перинатальный центр» (заведующий отделением Н. В. Денисенко, главный врач к. м. н. А. А. Грудкин), анализ и обработка материала проведена на кафедре анатомии человека Оренбургского государственного медицинского университета. При включении в исследование соблюдались следующие критерии отбора: одноплодная физиологически протекающая беременность; отсутствие у беременной соматической патологии; отсутствие в анамнезе осложнений беременности; соответствие антропометрических показателей плода акушерско-гинекологическому анамнезу; отсутствие пороков развития у плода при скрининговых ультразвуковых исследованиях.
Все беременные женщины состояли на учете в женской консультации ГБУЗ «ОКПЦ» и проходили плановые ультразвуковые исследования. Все пациентки были осмотрены дважды: в сроке 20-24 недели беременности (II ультразвуковое скринин-говое обследование беременных) и 30-34 недели беременности (III ультразвуковое скрининговое обследование беременных). Измерения были проведены на сохраненных в архиве ультразвукового
сканера фотографиях и видеофрагментах. На тему исследования получено положительное решение ЛЭК ФГБОУ ВО ОрГМУ Министерства здравоохранения РФ № 140 от 30 апреля 2016 г. Зная точный гестационный срок, все беременные женщины были записаны на третье скрининговое исследование через 10 недель под прежними номерами протоколов.
Объем исследования включал в себя: мультипа-раметрическое ультразвуковое сканирование тимуса и близко расположенных структур на аппарате Accuvix XQ (Medison, Южная Корея) конвексным 3,5 МГц датчиком C 2-6IC/50/72 (в режимах серой шкалы, цветового и энергетического допплеровского картирования с использованием программы ультразвуковых гистограмм). Для стандартизации полученных результатов все исследования выполнены в режиме «OB» (акушерское исследование), предустановленным заводскими настройками ультразвукового сканера.
Преимущественно для морфометрии тимуса был выбран срез через три сосуда. На данном срезе были измерены ширина и толщина тимуса, кратчайшие расстояния от передней и задней поверхности тимуса до центра позвонка, от тимуса до легочной артерии, восходящей аорты и верхней полой вены. Проведены измерения диаметров верхней полой вены, аорты, легочного ствола (рис.). Изучены расстояния от центра этих сосудов до центра позвонка исследованного уровня.
Все полученные морфометрические данные были подвергнуты вариационно-статистической обработке в среде Windows XP с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Word Excel-2010» и «Статистика 6.0». Количественные данные, полученные в результате исследования, анализировались с применением параметрических методов статистики согласно рекомендациям.
Первоначальный анализ выборок позволил установить, что они принадлежат к совокупности с нормальным распределением, в связи с этим в дальнейшем в них вычисляли их среднюю величину (X), стандартную ошибку средней (Sx), средне-квадратическое отклонение (а), минимальное (min) и максимальное (max). Достоверность полученных различий между величинами групп в связи с нормальным распределением выборки определяли при помощи вычисления вероятности ошибки по распределению Стьюдента (р). В качестве минимально допустимого использовали уровень значимости р<0,05.
Для оценки динамики развития рассчитывали показатели возрастной морфологии: абсолютный прирост (АП) [1], а также интенсивность прироста показателей (ИР) [7].
чги iH.0emMia.91 ?<)413-20М сэ.лми а«пт ьв.5 М&рдо Й и I мнп
■Г Г'А1Л(1Ч11 *. Г НА1-Г Г НИШ
Рис. — Эхограмма измерения диаметра легочного ствола, аорты и верхней полой вены (расположены сверху вниз). Протокол № 34, возраст плода — 21 неделя
<0 1).Г:1ш
ум ил;'пг| № N.41 пи
Абсолютный прирост (АП) определяли как разность между абсолютными значениями показателя в данный и предыдущий периоды по формуле 1:
АП = Д2 — Д1, (1)
где Д2 — абсолютное значение показателя в данный период; Д — абсолютное значение показателя предыдущего периода.
Интенсивность роста (ИР) показателей фетоме-трии определяли по формуле 2:
ИР = (Д2 — Д1) / 0,5 (Д1 + Д2) х 100%, (2)
определяя, на какую величину (в процентах) от средней величины изменялась изучаемая величина (Д) за интересующий отрезок времени (в данном случае — две недели). ИР — интенсивность прироста; Д2 — значение показателя в данный промежуток времени; Д1 — показатель предыдущего периода.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В фетальной ультразвуковой диагностике стандартным [9] является исследование тимуса на эхогра-фическом срезе на уровне «трех сосудов» (верхней полой вены, восходящей аорты и легочного ствола). Нами установлено, что при визуализации тимуса на данном срезе при изменении наклона датчика визуализацион-ная картина изменяется. В связи с этим было описано шесть вариантов топографии среза на уровне «трех сосудов», в зависимости от угла наклона датчика ультразвукового сканера: 1) срез на «уровне трех сосудов»; 2) срез бифуркации легочного ствола; 3) срез «левая легочная артерия»; 4) срез «артериальный проток и правая легочная артерия»; 5) срез «артериальный проток»; 6) срез «правая легочная артерия». Это помогает скрупулезно описать синтопические взаимоотношения магистральных сосудов и тимуса.
Наиболее активное увеличение кратчайшего расстояния от передней поверхности тимуса до центра тела позвонка исследованного уровня происходит в 21-22 (интенсивность роста — 9,4%), в 22-23 (8,6%)
и особенно в 30-31 неделю (26,6%). В срок 32-33 недели отмечен отрицательный характер (-13,3%) интенсивности роста. Наиболее активное увеличение кратчайшего расстояния от задней поверхности тимуса до центра тела позвонка исследованного уровня происходит в 21-22 недели (интенсивность роста — 12,5%), в 22-23 недели (8,8%) и особенно в 30-31 неделю (31,8%). Интенсивность роста в срок 32-33 недели носила отрицательный характер (-18,8%). Во временной интервал между скрининговыми обследованиями показатель демонстрировал отрицательный прирост (в отличие от расстояния до передней поверхности тимуса). Активный рост кратчайшего расстояния от центра легочного ствола до центра тела позвонка происходит в 22-23 недели (9,1%) и особенно в 30-31 неделю (26,3%). В срок 32-33 недели показатель имеет отрицательное значение (-36,7%). Кратчайшее расстояние от центра аорты до центра тела позвонка интенсивно увеличивается в 22-23 недели (9,2%) и особенно в 3031 неделю (34,5%). В 32-33 недели данное значение демонстрирует отрицательный рост (-34,4%). Интенсивность прироста этого расстояния в срок 24-30 недель была отрицательной и равнялась «-2,4%». Кратчайшее расстояние от центра верхней полой вены до центра тела позвонка изученного уровня возрастала в 22-23 недели (10,7%), в 30-31 неделю (21,1%) и демонстрировало отрицательный прирост в 32-33 недели (-30,4%).
Для легочного ствола, восходящей аорты и верхней полой вены в 20-33 недели характерны общие закономерности изменения дистанции от центра сосуда до центра позвонка. В 22-23 недели отмечается умеренный рост показателя, в 30-31 неделю наблюдается значительное ускорение роста, а в 32-33 недели отмечается выраженный отрицательный прирост. Выявленные изменения можно объяснить активной перестройкой топографии сердца в эти сроки [3].
Кратчайшее расстояние между легочным стволом и тимусом в 20-23 недели существенно не изменяется, в межскрининговом периоде (24-30 недель) уменьшается, а в 30-31 неделю активно растет (35,9%). Кратчайшее {расстояние между центром аорты и тимусом медленно растет в 20-23 недели, демонстрирует от-
Для восходящей аорты, легочного ствола и тимуса харвктерен незначительный рост расстояния между ними в срок 20-23 недели, отрицательный прирост в межскрининговый
рицательный рост в межскрининговый период (24-30 недели — «-5,7%») и активно изменяется в 30-31 неделю (20%) и 32-33 недели (16,7%). Расстояние между центром верхней полой вены и тимусом изменяется очень незначительно (9,5% при абсолютном приросте лишь 0,02 см в срок 24-30 недель) (диаграмма 1).
Диаграмма 1 — Средние значения расстояний от тимуса до окружающих сосудов плода в срок 20-23 недели беременности (Х±8х, см) 1-й ряд — расстояние между тимусом и легочным стволом; 2-й ряд — расстояние между тимусом и аортой; 3-й ряд — расстояние между тимусом и верхней полой веной
Диаграмма 2 — Средние (Х±8х, см) значения диаметров легочного ствола, аорты и верхней полой вены плода в срок 20-23 недели беременности
Диаграмма 3 — Средние значения диаметров легочного ствола, аорты и верхней полой вены плода в срок 30-33 недели беременности (Х±Бх, см)
промежуток в 24-30 недель и активное увеличение в срок 30-31 недели. Расстояние между верхней полой веной и тимусом существенно не изменяется. Внешний диаметр легочного ствола увеличивается
0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 I 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0
I Легочный ствол I Аорта
I Верхняя полая вена
20 нед.
21 нед. 22 нед.
23 нед.
0,2 0,1 0
■ Легочный ствол
■ Аорта
■ Верхняя полая вена
30 нед. 31 нед. 32 нед. 33 нед.
в сроки 20-21 неделя (11,8%), в 24-30 недель (39,2%) и 32-33 недели (19,2%). Внешний диаметр аорты существенно растет в сроки 20-21 неделя (11,3%), 21-22 недели (13,3%) и 24-30 недель (44,7%), но он почти не изменяется на этапе третьего скринингового обследования. Внешний диаметр верхней полой вены равномерно растет в сроки 20-23 недели (интенсивность роста в 20-21 неделю — 10%, в 22 недели — 9,1% и в 23 недели — 8,3%), в 24-30 недель (30,5%) и не изменяется существенно на этапе третьего скринингового обследования. Таким образом, на этапе второго скринин-гового обследования наблюдается интенсивный рост диаметра легочного ствола (20-21 неделя — на 11,8%), аорты (20-21 неделя — 11,3%, 21-22 недели — 13,3%), верхней полой вены (интенсивность роста в 20-21 неделю — 10%, в 22 недели — 9,09% и в 23 недели — 8,33%). Данная закономерность сохраняется на протяжении межскринигового периода в 24-30 недель для всех сосудов: восходящая аорта — 44,7%; легочный ствол — 39,2%; верхняя полая вена — 30,5%. В 32-33 недели существенно растет диаметр легочного ствола (19,2%), а диаметры верхней полой вены и восходящей аорты существенно не изменяются (диаграммы 2-3).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, полученные нами комплексные результаты по количественным параметрам синто-пических взаимоотношений тимуса и магистральных сосудов средостения характеризуются определенными закономерностями и могут быть рекомендованы к практическому использованию в качестве дополнительных критериев для мониторинга развития плода.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Агеева, В. А. Морфология тимуса растущего организма при воздействии дозированной гиподинамии и гипокинезии : автореф. дис. ... канд. мед. наук
/ В. А. Агеева. — СПб., 2007. — 23 с.
2. Галеева, Э. Н. Закономерности становления топографии и анатомии лимфоидной системы грудной и брюшной полостей в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека и их прикладное значение : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.03.01 / Галеева Эльвира Науфатовна. — Оренбург, 2016. — 42 с.
3. Железнов, Л. М. Топография сердца и крупных сосудов средостения в раннем плодном периоде онтогенеза человека / Л. М. Железнов, Д. Н. Лящен-ко, Л. О. Шаликова, Э. Н. Галеева // Морфология. — 2013. — Т. 144. — № 5. — С. 21-24.
4. Медведев, М. В. Пренатальная эхография : сборник / М. В. Медведев. — 10-е изд., перераб. и доп. — М.: Реальное время, 2005. — 560 с.
5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2000 г. № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» [Электронный ресурс]. — Режим доступа: // http:// rasudm.org/information/docs.htm
6. Саренко, А. А. Ультразвуковая топография и анатомия тимуса человека в пренатальном онтогенезе : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. А. Сарен-ко. — Оренбург, 2017. — 22 с.
7. Соколов, В. В. Соматотипологическая характеристика детей в возрасте 8-12 лет жителей юга России / В. В. Соколов, Е. В. Чаплыгина, Н. Г. Соколова // Морфология. — 2005. — Т. 127, вып. 1. — С. 43-45.
8. Ультразвуковая фетометрия: справочные таблицы и номограммы / Под ред. М. В. Медведева. — 8-е изд., перераб. и доп. — М.: Реальное время, 2009. — С. 19-24.
9. Gardiner, H. The fetal three-vessel and tracheal view revisited / H. Gardiner, R. Chaoui // Semin. Fetal Neonatal Med. — 2013. — Vol. 18, N 5. — P. 261-268.
УДК 504.75.05:504.45(470.56 )
Г. Н. СОЛОВЫХ, Н. В. ВИНОКУРОВА, Т. В. ОСИНКИНА, Г. Ф. КОЛЬЧУГИНА, Л. В. ГОЛИНСКАЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ МНОГОЛЕТНИХ ИССЛЕДОВАНИЙ БИОЛОГИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ВОДЫ И ДОННЫХ ОТЛОЖЕНИЙ УРАЛЬСКОГО БАССЕЙНА НА ТЕРРИТОРИИ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
G. N. SOLOVYKH, N. V. VINOKUROVA, T. V. OSINKINA, G. F. KOLCHUGINA, L. V. GOLINSKAYA
AFTER YEARS OF RESEARCH OF BIOLOGICAL EFFECTS OF THE TOXIC EFFECT OF WATER AND SEDIMENT URALS BASIN IN THE ORENBURG REGION
FGBOUIN «Orenburg State Medical University»
РЕЗЮМЕ
Впервые с использованием тест-объектов установлено высокое загрязнение водных экосистем Уральского бассейна на территории Оренбургской области гено-
токсикантами и выявлен широкий спектр мутагенов и промутагенов, вызывающих генные, геномные и хромосомные мутации. Во временной динамике в грунтах большинства водных экосистем произошла аккумуля-
