CC BY
18УДК: 616-082.8:616.61-008.64
Доля Е. М.1, Калиберденко В. Б.1, Усеинова А. Н.1, Каладзе К. Н.1, Витер Н. Н.2, Полещук О. Ю.1,
Абкадыров Р. Р.1, Бекирова А. А.1
ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК, ПЕРЕНЕСШИХ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ
'ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», Институт «Медицинская академия
имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь, Россия 2ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», «Клинический медицинский многопрофильный
центр Святителя Луки», г. Симферополь, Россия
Dolya E. M.1, Kaliberdenko V B.1, Useinova A. N.1, Kaladze K. N.1, Viter N. N.2, Poleshchuk O. Yu.1,
Abkadirov R R.1, Bekirova A. A.1
FEATURES OF REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE WHO HAVE HAD A CORONAVIRUS INFECTION
'V.I. Vemadsky Crimean Federal University, Medical Academy named after S.I. Georgievsky, Simferopol, Russia 2V.I. Vernadsky Crimean Federal University, St. Luka Clinical Medical Multidisciplinary Center, Simferopol, Russia
РЕЗЮМЕ
Распространение коронавирусной инфекции, к сожалению, остается еще весьма актуальной и серьезной проблемой современного мирового сообщества. Это вирус уносит и по сей день одну за другой человеческие жизни. Большой интерес в вопросе коронавирусной инфекции, вызывает не только этиологические и патогенетические аспекты лечения, профилактики данной патологии, но и реабилитация пациентов после перенесенной инфекции, обусловленной SARS CoV-2. В данной статье было рассмотрено несколько вариантов медицинской реабилитации пациентов с хронической болезнью почек, перенесших коронавирус-ную инфекцию. Научные работы по вопросам, освещенным в этой статье, были найдены на научных информационных сервисах: PubMed, Europe PubMed Central, Elsevier Science Direct, Elsevier Open Science, Springer Open, Bielefeld Academic Search Engine и Научная электронная библиотека eLibrary.ru
Ключевые слова: физические упражнения, реабилитация, заместительная почечная терапия, SARS-CoV-2, профилактическая медицина.
SUMMARY
The pandemic of coronavirus infection, unfortunately, remains a very urgent and serious problem of the modern world. Of great interest in the issue of coronavirus infection is not only the etiological and pathogenetic aspects of treatment, prevention of this pathology, but also the rehabilitation of patients after infection with SARS CoV-2. In this article, several options for medical rehabilitation of patients with chronic kidney disease who have suffered a coronavirus infection were considered. Scientific papers on the issues covered in the article were found on the scientific information services PubMed, Europe PubMed Central, Elsevier Science Direct, Elsevier Open Science, Springer Open, Bielefeld Academic Search Engine and Scientific Electronic Library eLibrary.ru Key words: physical exercises, rehabilitation, renal replacement therapy, SARS-CoV-2, preventive medicine.
Вступление
Буквально несколько лет назад трудно было себе представить, что будет обнаружен вирус, который перевернет всю нашу жизнь, поставив под сомнение прошлые представления и пошатнет уверенность в нашем будущем.
Представители данного вириона обладают тремя главными характеристиками, которые позволили ему нанести исторический удар по человечеству. Он сочетает в себе характеристики вируса, который, насколько известно, ранее не подвергал инфицированию людей на постоянной основе, вместе с его великой эффективностью в плане передачи от человека к человеку и сравнительно довольно высоким уровнем заболеваемости и смертности, особенно среди лиц пожилого возраста и с сопутствующими заболеваниями [1].
Впервые о коронавирусе заговорили в конце декабря 2019 года. Тогда из китайской провинции Ху-бэй, а именно из города Ухань, стали приходить сообщения о госпитализации как минимум 28 лиц с
пневмонией неизвестного происхождения. Около трети из них находились в критическом состоянии. Менее, чем через месяц китайским врачам удалось выяснить, что причиной послужил новый вид семейства коронавирусов - SARS CoV-2. 11.01.2020 был зафиксирован первый летальный исход заболевания. [2] Заболевание нанесло удар всему мировому сообществу, в том числе и России. Карантин, в условиях которого оказалось множество людей, оказал существенное влияние, как на социальные аспекты, так и на физиологические [3]. В целях борьбы с распространением пандемии COVID-19 разрабатывались новые стратегии лечения и реабилитации [4].
Материал и методы
Основу публикации составляют сведения, почерпнутые из оригинальных и обзорных статей, рекомендаций профессиональных сообществ и комментариев специалистов, опубликованных после начала пандемии.
Поисковые термины: «SARS-CoV-2», «COVID-19», «ковид», «реабилитация» сочетаются с «хроническая болезнь почки», «аэробные упражнения», «когнитивные реабилитационные мероприятия».
Результаты исследований
Многочисленные патогенетические механизмы поражения почек у пациентов с СОУГО-19 можно разделить на несколько групп:
1. Прямое цитодеструктивное действие на компоненты почечной ткани.
Важнейшим рецептором, через который осуществляется проникновение вириона SARS-CoV-2 в клетку является рецептор ангиотензинпревраща-ющего фермента 2 типа (АПФ2), который экспрес-сируется клетками различной локализации, в частности легкие, сердце, кишечник и почки [5].
В почечной ткани этот рецептор экспрессируется подоцитами, мезангиоцитами, париетальными эпи-телиоцитами капсулы Боумена, клетках проксимальных канальцев и собирательных трубочек [6].
Ряд исследований, в которых использовался метод секвенирования нуклеиновых кислот тканей человека позволил обнаружить, что экспрессия АПФ2 в органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и почках примерно в 100 раз выше, чем в органах системы дыхания. Значит, патология почек может быть вызвана проникновением вириона в клетки почечной ткани с помощью рецептора АПФ2.
Секвенирование одноцепочечной рибонуклеиновой кислоты позволило выяснить, что клетки почек содержат генетические фрагменты, отвечающие за экспрессию таких биомолекул как АПФ2, трансмембранная сериновая протеаза 2 и катепсин L, которые, как считают сейчас, и являются мишенью вируса. Также при количественном определении вирусной нагрузки в определенных почечных структурах, полученных с помощью метода тканевой микродиссекции, у 3 из 6 пациентов, подвергшихся аутопсии, нагрузка рассчитывалась во всех исследованных отделах почек с преимущественным поражением гломерулярных клеток [7].
2. Эндотелиальная дисфункция.
Эндотелиальная дисфункция - ключевой предрасполагающий фактор развития коагулопатии, связанной с COVГО-19.
Причем, наиболее интенсивные изменения наблюдаются в органах, чьи микроциркуляторные системы уже имеют нарушения на момент начала развития патогенетических процессов [8, 9].
Исследование гистологических препаратов, также подтверждает наличие эндотелиита в различных органах - легких, сердце, почках, печени, кишечнике. Полученные результаты свидетельствуют о том, что эндотелиальная дисфункция является основным фактором нарушений функций систем мик-роциркуляций с последующими полиорганными нарушениями [12]. В соответствии с этими представлениями заболевание коронавирусной этиологии является генерализованным вирусным васкули-том с патогенетически значимым поражением арте-риол [10].
3. Цитокиновый шторм и ОПН (острая почечная недостаточность), ассоциированная с ОРДС (острым респираторным дистресс-синдромом).
В ответ на репродукцию и, соответственно, распространение вирусных частиц выявлено развитие извращенной иммунной реакции, которая характеризуется продукцией большого количества провос-палительных цитокинов - ИЛ-ф, ИЛ-6, ФНО-а и
хемокинов при снижении содержания Т-лимфоци-тов в плазме (цитокиновый шторм). Развивающийся порочный круг ведет к разрушению тканей очага, переходя на соседние ткани и приобретая все более и более системный характер. Есть мнение, что цитокиновый шторм ключевой фактор, ведущий к развитию и течению внелегочной полиорганной недостаточности [10, 11].
4. Нарушения гемодинамики.
Возможно развитие право- и левожелудочковой недостаточности. Правожелудочковая недостаточность ведет к застою крови в почках, а левожелу-дочковая - к снижению показателя сердечного выброса, снижению почечного кровотока [12].
5. Нарушения водного обмена.
Гиповолемия, возникающая как следствие лихорадки и тахипноэ, может поражать почки по прере-нальному механизму. Это состояние вызывает недостаток кровоснабжение почечной ткани и, соответственно, почечную недостаточность. Рабдомио-лиз, ацидоз и гиперкалиемия также связаны с данным патологическим состоянием. Это оказывает существенное влияние на все большее нарушение функции почек [14].
6. Поражение ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы.
Развивается вследствие взаимодействия вириона с рецептором АПФ2, что, в свою очередь, ведет к нарушению работы РААС, накоплению ангиотен-зина II и брадикинина, вызывающему ОРДС, отек легких, миокардит, и запускает расширение стенки сосудов, вызывает повышение экскреции ионов натрия с мочой [13].
Сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение, атеросклероз в настоящее время считают не только факторами риска развития коронавирус-ной инфекции, но и еще факторами, осложняющими течение клинической картины и ухудшающие прогноз заболевания. По данным Международного общества нефрологов, почечные дисфункции наблюдается при тяжелом течении COVID-l9 в 2550 % случаев [15, 16].
Основные последствия, ожидаемые у пациентов с ХБП
Проявления со стороны почек часто были связаны с SARS-CoV-2 и индивидуальными особенностями у лиц с предшествующей хронической болезнью почек (ХБП). Распространенность ранее существовавшей ХБП является уже самим по себе независимым фактором риска острого повреждения почек и, учитывая сопровождающую гиперкалиемию, является наиболее распространенным осложнением почек в контексте коронавирусной болезни (COVID-19). Как и ожидалось, из-за стойкого провоспали-тельного состояния и функциональных дефектов врожденного и приобретенного иммунитета ХБП серьезно увеличивает вероятность инфицирования у этих пациентов, а также переход процесса в более тяжелые формы и может привести к смерти [17]. Рабдомиолиз и метаболический ацидоз также распространены и почти всегда связаны с нестабильностью гемодинамики [18].
Независимо от того, изменилась ли функция почек при поступлении или развилась во время госпитализации, большинство лиц испытывают выпадение функции почек после выписки из больницы
Значительное число из них требует длительного наблюдения из-за неполного восстановления функции почек, продолжающегося интерстициального воспаления, потери регенеративного потенциала клеток сосудов почек и гипертонии [19]. Высокая стоимость заместительной почечной терапии и отсутствие единой доступности клиник гемодиализа выступают совсем не на стороне заболевших. Эти последствия не могут стать наследием COVID-19. По этой причине реабилитационная терапия с использованием физических упражнений может сыграть важную роль в улучшении здоровья физических функций и смягчении ожидаемых последствий у пациентов с ХБП, инфицированных SARS-СЬУ-2.
Сердечно-легочная реабилитация
Повреждение почек во время инфекции SARS-Со^2 является фактором риска развития ХБП. Выжившие после COVID-19, особенно те, кто зависим от диализа или у кого уже была ХБП, нуждаются в тщательном наблюдении, поскольку они представляют группу высокого риска [20]. Исследования показывают, что легочный фиброз станет одним из основных последствий у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 [22], который может усугубляться при ХБП. В очагах воспаления (внутриальвеолярно и в интерстиции) активированные макрофаги кроме продукции и выпуска медиаторов воспаления сек-ретируют ростовые факторы, запускающие процесс репарации и активирующие фибробласты. Они, в свою очередь, синтезируют коллаген и др. белки, индуцируют процесс развития соединительной ткани - фиброз [31-33].
Данные повреждения легких, связанные с вирио-нами, могут привести к нарушению альвеолярного воздухообмена и снижению вентиляционной функции легких [21, 25].
Известно, что ХБП связана с сопутствующим развитием сердечно-легочных заболеваний, что приводит к ухудшению кардиореспираторной работоспособности и всем ее пагубным последствиям [23]. Недавнее исследование 150 пациентов подтвердило, что маркеры воспаления, включая повышенный уровень ферритина (1297,6 нг/мл у умерших, против 614,0 нг/мл у выживших, р <0,001) и ИЛ-6 (р <0,0001) были связаны с более выраженным по тяжести инфекционным процессом, считая, что системное воспаление может быть ключевым фактором развития полиорганной недостаточности [2021]. Также есть факты, свидетельствующие, что показатели сывороточных цитокинов ИЛ-2И, ИЛ-6, ИЛ-10 и ТОТ-а повышены у пациентов с тяжелым течением [24]. Это явление, по всей видимости, напрямую способствует повреждению миокарда в ситуации аналогичной кардиотоксичности при регулировании хеморецепторного антигена Т-клеточ-ной терапии [26, 27].
Изменения образа жизни, адекватность лекарств, санитарное просвещение и программа реабилитации с лечебными упражнениями могут облегчить последствия от повреждения почек и улучшить результаты лечения пациентов в долгосрочной перспективе [29]. Целью реабилитации в контексте сердечно-легочных осложнений коронавирусной инфекции является запуск системной противоокси-дантной реакции для индукции воспалительного
состояния, вызванного вирусом, и вмешательства в вызванную им эндотелиальную дисфункцию. Этого можно достичь с помощью реабилитации с помощью физических упражнений, среди которых наиболее часто используемые виды: аэробные, дыхательные, силовые и интервальные тренировки [28, 30].
Пациенты с последствиями SARS-CoV-2 почти всегда характеризуются респираторными проблемами различной степени; по этой причине протокол сердечно-легочной реабилитации должен применяться и настраиваться с учетом конкретных последствий каждого человека; в этом контексте тренировка дыхательных мышц использовалась в качестве важного инструмента в восстановлении данной категории пациентов [29]. Поэтому необходимо иметь глубокие знания о вероятных и серьезных последствиях, которые могут развиться у выживших пациентов с ХБП, а также разработать планы действий для решения этой ситуации, от процесса выписки до включения в программы сердечно-легочной реабилитации.
Реабилитация опорно-двигательного аппарата
Также известно, что у пациентов с ХБП обычно наблюдается мышечная слабость и нарушение физических функций [37]. Таким образом, пациенты с ХБП, пострадавшие от SARS-CoV-2, могут подвергаться высокому риску нарушений функций опорно-двигательного аппарата, таких как саркопе-ния, динапения, истощение белково-энергетиче-ских ресурсов, кахексия и слабость [35].
Силовые тренировки, упражнения на равновесие и нервно-мышечную электростимуляциию, потенциально могут компенсировать потерю физических функций мышц, вызванных постельным режимом и длительными периодами госпитализации. Поэтому мы рекомендуем специалистам по реабилитации начинать ранние вмешательства в условиях стационара, такие как пассивная мобилизация, передвижение в постели, сидячие и изометрические упражнения, и по соображениям безопасности контролировать все клинические параметры. Когда дело доходит до выписки из больницы, пациенты с ХБП, инфицированные SARS-CoV-2, должны продолжать физическую реабилитацию. Следует проводить телемедицинские, интрадиализные упражнения на дому, определенные в соответствии с потребностями пациента [34].
Кроме того, было показано, что добавки с высококачественным белком улучшают физическую функцию и воспаление у пациентов с ХБП, таким образом, в сочетании с физическими упражнениями могут играть важную роль в сохранении здоровья опорно-двигательного аппарата. Предыдущие исследования уже прояснили ее важность, учитывая аспекты питания и диеты, связанные с инфекцией COVID-19 [36].
Физиотерапия
Чрескожная стимуляция мышц (ЧЭНС) занимает достойное место в ускорении сроков восстановления мышечной силы и массы и повышении эффективности тренировочного процесса (Hoodland R., 1988). Именно поэтому ЧЭНС в сочетании с физическими упражнениями следует считать наиболее эффективным средством укрепления и тренировки гипотрофичных мышц. При ЧЭНС искусственный
электрический сигнал заменяет или дополняет естественный нервный импульс и вызывает мышечное сокращение в зависимости от силы тока, вплоть до тетануса. с вовлечением всех двигательных единиц, чего никогда не наблюдается при физических упражнениях.
Гидрокинезотерапия
В отличие от методики на предыдущем этапе, процедура гидрокинезотерапии направлена на укрепление околосуставных мышц. Упражнения выполняются у бортика бассейна и состоят из движений ногами или руками с преодолением сопротивления воды; имитации движений езды на велосипеде, «ножницы», движениями ногами вверх-вниз и в стороны с небольшой амплитудой. В положении стоя на здоровой ноге на возвышении выполняются отведение и разгибание в тазобедренном суставе. Для увеличения нагрузки в области голеностопного сустава фиксируется манжета с грузом 0,5 кг. При артрозах крупных суставов верхних конечностей упражнения выполняются с погружением руки в воду и подниманием ее над поверхностью воды, с отягощением и преодолением сопротивления воды. Продолжительность процедуры 30 мин.
Массаж
На втором этапе лечения используется струевой подводный массаж с давлением водной струн до 23 атм. Расстояние от наконечника до массируемой поверхности уменьшается до 2 см, а длительность процедуры возрастет до 10-15 мин. Данные изменения в методике, а также использование приемов разминания и поколачивания способствуют повышению тонуса околосуставных мышц. В этот период массируются мышцы пояса нижних конечностей и поясничной области (1-1,5 атм, 5-7 мин) при ОА суставов нижних конечностей. При заболевании суставов верхних конечностей воздействие оказывается на шейно-грудной отдел позвоночника и руку. Ручной массаж выполняется по классической методике с использованием всех основных приемов с воздействием на соответствующий отдел позвоночника, больной сустав и мышцы -стабилизаторы сустава. Курс лечения составляет 12-15 процедур. Завершать процедуру массажа желательно втиранием лечебных мазей в область сустава (Цель Т, хондраксил и др.). Хотелось бы подчеркнуть: не проводить процедуру массажа с лечебной мазью, а втирать ее после проведения процедуры.
Тренировка в динамическом режиме мышечного сокращения
Известно, что для повышения выносливости и силы мышц динамические упражнения выполняются до утомления, т.е. с большим количеством повторений или с дополнительным отягощением (гантели, отягощающие манжеты, резиновые ленты и др.). Повышение контактного давления на суставные поверхности не всегда является разрушающим фактором, так как умеренная нагрузка стимулирует рост и развитие костной ткани и регенерации хряща. Динамические упражнения с отягощением рекомендуется выполнять только для ослабленных мышечных групп с целью коррекции контрактуры, в облегченных исходных положениях с минимальной скоростью. Лимитирующим фактором для применения динамических упражнений с отягощением
при ОА суставов верхних конечностей является выраженное ограничение подвижности сустава за счет грубых дегенеративных изменений в суставе (артрогенные контрактуры) [34].
Когнитивная реабилитация
Жизненно важное взаимодействие между психологическим и физическим здоровьем требует рассмотрения когнитивной реабилитации для улучшения сердечно-легочной и костно-мышечной реабилитации. В дополнение к соматическим симптомам SARS-CoV-2, карантин и минимальные контакты с семьей и друзьями могут усилить страх, стресс и беспокойство. Это может привести к когнитивным нарушениям, связанным с принятием решений, решением проблем, памятью, вниманием и эмоциональным контролем. Появляются данные, свидетельствующие о недостаточности когнитивных способностей, выживших после SARS-CoV-2, измеряемых с помощью проверенных психологических тестов, таких как «Непрерывный тест производительности» [38].
Важнейшим фактором, непосредственно ведущим к возникновению и дальнейшему прогресси-рованию нарушений когнитивного характера у пациентов, инфицированных коронавирусом - социальная изоляция и одиночество. Пожилые люди и вне пандемии, во время сравнительно нормальной эпидемиологической ситуации, часто страдают от одиночества и нехватки внимания. Одиночество связано с чувством беззащитности и бессилия. Ограничительные мероприятия еще больше изолируют людей, что приводит к весьма отрицательным психологическим последствиям, включая симптомы посттравматического стресса, чувства растерянности и гнева. Более половины опрашиваемых лиц оценивали психологическое воздействие сложившейся ситуации, связанной с пандемией, как «умеренное» или «тяжелое» [38, 39].
Пациенты, уже имеющие когнитивные нарушения и проживающие в одиночестве, уже потенциально могут подвергаться более высокому риску психологической декомпенсации из-за постоянного пребывания дома и ограничения связи со своими родными и друзьями по сравнению с теми лицами, кто не имеет данного рода нарушений и живет вместе со своей семьей. Примерно 15-20 % людей в возрасте 65 лет и старше имеют умеренные нарушения когнитивного характера, причем примерно треть из них живут в одиночестве. Исследование, проведенное специальным отделением когнитивных расстройств в Испании, оценивало 40 пациентов с легкой деменцией при болезни Альцгеймера и умеренными когнитивными нарушениями, и они сообщили, что их когнитивные и эмоциональные симптомы значительно ухудшились после 5 недель изоляции (в основном апатия, тревога, возбуждение и аберрантное двигательное поведение) [40].
Однако следует отметить, что универсальной программы реабилитации нарушений данного характера у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, еще не существует. Отсутствуют конкретные методики и стандарты оказания помощи, позволяющие эффективно и в максимально короткие сроки восстановить когнитивные функции пострадавших [42]. Программы реабилитации разрабатываются эмпирическим путем - т.е. на основе
опыта, полученного при терапии других заболеваний, таких как инсульты, транзиторные ишемиче-ские атаки и др. Результаты одного из недавних исследований позволяют сделать вывод о том, что паттерн когнитивных нарушений, наблюдаемых у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, вероятно, связан с критическим заболеванием как частью острого дистресс-синдрома, так как он очень похож на те, о которых сообщается при дистресс-синдром другой причины. Этот факт также указывает на возможность применения уже известных методов реабилитации для пациентов с когнитивным дефицитом вследствие COVID-19.
Однако, уже на сегодняшний день научное сообщество пришло к единому мнению, на основе каких принципов должна строиться подобная программа:
1. Программа должна сочетать в себе мероприятия двух типов: восстановительного и компенсационных, целью которых является выполнение повседневных задач и включение в работу интактных функций психики.
2. Индивидуальный подход, учитывающий факторы патогенеза и факторы риска.
3. Комплексное применение медикаментозной и немедикаментозной терапии.
В отношении комплексного применения обоих типов терапии важно отметить, что какие-либо конкретные схемы назначения лекарственных средств при когнитивных нарушениях у лиц, перенесших коронавирус, еще не разработаны. Вполне возможно, что назначение такого рода больным нейро-протекторов, улучшающих реологические свойства крови и уменьшающих повреждения эндотелиоци-товцеребральных сосудов окажется весьма эффективным. Среди успешных программ когнитивной реабилитации в Российской Федерации и в Европе можно назвать применение гипобарической баро-камерной терапии, когнитивно-поведенческой терапии, терапии нарушений сна, неинвазивной нейромодуляции, терапии с применением виртуальной реальности [41].
В литературе описывается хороший прогноз реабилитации у больных, перенесших COVID-19 и столкнувшихся с осложнениями в когнитивной сфере. Однако такие пациенты, естественно, нуждаются в соответствующей реабилитации и нейро-психологическом восстановлении. Информации о долгосрочных последствиях нейрокогнитивных нарушений пока, в силу недостатка времени исследований, нет.
Таким образом, подходы к лечению нарушений функций когнитивного характера являются симптоматическими и основываются на имеющихся рекомендациях по лечению синдромов и состояний, составляющих клиническую картину заболевания. Для восстановления нарушенных функций необходимы дополнительные пути лечебных мер, которые, во-первых, были бы широко доступны, а во-вторых - демонстрировали достаточно высокую эффективность [42].
Большая часть данных, касающихся программ реабилитации для выживших после COVID-19, поступает от населения в целом, и отсутствуют доказательства ХБП, а также других ранее существовавших хронических заболеваний [8, 10, 26].
Дейнс и др. [10] показали, что 6-недельная программа реабилитации под двойным наблюдением, состоящая из аэробных упражнений, силовых тренировок и образовательных бесед, позволила снизить утомляемость, одышку, физическую работоспособность и повысить когнитивные способности. Ранее Liu и др. [26] продемонстрировали, что 6-недельная программа респираторной реабилитации способна улучшить дыхательную функцию, качество жизни, а также снизить тревожность у лиц пожилого возраста. Оба исследования не выявили побочных эффектов, связанных с данными реабилитационными мероприятиями. Программы оказались вполне эффективными в плане восстановления физического здоровья у перенесших инфекцию.
Основываясь на ограниченных фактических данных в целом среди населения, полагается, что те же преимущества будут обнаружены у пациентов с ХБП. Более ранние исследования показали, что у пациентов с ХБП сердечно-легочные [30], ске-летно-мышечные [37] и когнитивные [42] функции хуже, чем у пациентов без ХБП. Выжившие после коронавирусной инфекции с ХБП, возможно, испытали еще худшее воздействие на свое физическое здоровье, чем без ХБП. Таким образом, программы реабилитации также должны быть модифицированы, чтобы оставаться эффективными и в случаях больных с ХБП - в целях смягчить последствия, связанные с коронавирусной инфекцией, так как предыдущие исследования показали, что они достаточно безопасны и эффективны при отсутствии ХБП. Тем не менее, существуют некоторые нюансы, связанные с ХБП, которые, безусловно, необходимо учитывать при работе с данной группой пациентов:
- Кт/В > 1,2 (пациенты, находящиеся на диализе) [20].
- Следует избегать увеличения массы тела между диализом свыше 4 кг [40].
- Необходимо контролировать уровень гемоглобина в плазме крови пациентов.
- Необходим постоянный мониторинг электролитных нарушений (гипо/гиперкалиемии, гипо/ги-перкальциемии, гипо/гипермагниемии, гипо/гипер-фосфатемии) [40].
- Следует оценивать риск развития застоя в легких, плеврального выпота, легочной гипертензии и / или периферических отеков.
Выводы
Пациенты с хронической болезнью почек, страдающие коронавирусной инфекцией, должны находиться под наблюдением специалистов-реа-билитологов, поскольку инфекция может непосредственно способствовать серьезному ухудшению функций важнейших систем организма: сердечно-легочной, опорно-двигательной и когнитивной. На стадии заражения, если пациент физически в состоянии пройти реабилитацию (т.е. нет жалоб на лихорадку, одышку, показатель сатурации SаO2 > 95 %, сердечный ритм без нарушений), следует начать соблюдать все меры безопасности во избежание заражения врача. Важно отметить, что домашние сеансы или сеансы теле-
медицины должны быть в приоритете. Долгосрочные последствия SARS-CoV-2 для здоровья физических функций не известны, и профилактическая реабилитация может весьма негативно на них повлиять. В настоящее время нет достаточных данных о долгосрочных негативных эффектах влияния SARS-CoV-2 на почечную систему и увеличения темпов прогрессирования ХБП, и профилактическая реабилитация может весьма негативно на них повлиять. Именно поэтому будущие экспериментальные исследования должны быть направлены на
выяснение преимуществ реабилитации последствий, связанных с коронавирусной инфекцией у пациентов, страдающих ХБП на всех стадиях.
Сейчас весьма остро стоит потребность в эпидемиологических и клинических исследованиях, основанных на результатах уже полученных знаний, для определения того, какие из существующих и потенциально новых методов лечения и, что немало важно, реабилитации, вероятно, будут эффективными в улучшении прогноза пациентов с хроническими заболеваниями, перенесших COVID-19.
Литература/References
Спринджук М. В., Берник В. И., Бэтгэрэл Балтын, Владыко А. С, Титов Л. П., Скрягина Е. М., Скрягин А. Е., Яцкевич Н. В., Кон-чиц А. П., Климук Д. А., Калоша Н. И., Кудин А. С., Глинская Т. Н., Солодовникова В. В. Коронавирусная пандемия: факты распространения и эволюции опасной инфекции и технологии противостояния // Вестник Университета гражданской защиты МЧС Беларуси. - 2021. - № 4. [Sprinjuk M. V., Ber-nikV. I.. Batgeral Baltyn. Vladyko A. S.. Titov L. P.. Skryagina E. M., Skryagin A. E., Yatskevich N. V., Konchits A. P., 11. KlimukD. A.. Kalosha N. I., Kudin A. S.. Glinskaya T. N.. Solod-ovnikova V. V. Coronavirus pandemic: facts of the spread and evolution of dangerous infection and technologies of confrontation.Bulletin of the University of Civil Protection of the Ministry of Emergency Situations of Belarus. 2021;(4) (in Russ.)] DOI: 10.33408/2519- 12. 237X.2021.5-4.466
Василевич Г. А., Остапович И. Ю., Калинина Е. Г. Пандемия ко-ронавируса как основание ограничения прав и свобод человека. // Правоприменение. - 2021. - №2. [Vasilevich G. A., Ostapo-vich I. Yu., Kalinina E. G. The coronavirus pandemic as a basis for restricting human rights and freedoms. Law enforcement. 2021;(2). (in Russ.)] DOI: 10.52468/2542-1514.2021.5(2).62-76 AMHSI Research Team, Milken Research Team, Roitblat Y., Burger J., Leit A., Nehuliaieva L., Umarova G. S., Kaliberdenko V., Kulanthaivel S., Buchris N. Stay-at-home circumstances do not pro- 13. duce sleep disorders: An international survey during the COVID-19 pandemic. Journal of psychosomatic research. 2020;139:110282. DOI: 10.1016/j.jpsychores'2020.110282
Kulanthaivel S., Kaliberdenko V. В., Balasundaram K, 14.
Shterenshis M. V., Scarpellini E., Abenavoli L. Tocilizumab in SARS-CoV-2 Patients with the Syndrome of Cytokine Storm: A Narrative Review. Reviews on Recent Clinical Trials. 2021;16(2):138-145. DOI: 10.2174/1574887115666200917110954 Хайтович А. Б. Коронавирусы (структура генома, репликация). // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 15. - 2020. - № 4. [Khaytovich A. B. ^m^vin^es (genome structure, replication). Crimean Journal of Experimental and Clinical Medicine. 2020;(4). (in Russ.)] DOI: 10.37279/2224-6444-2020-10-4-78-95 Харченко Е. П. Коронавирус sars-cov-2: сложности патогенеза, поиски вакцин и будущие пандемии. // Эпидемиология и вакцино-профилактика. - 2020. - № 3. [Kharchenko Е. P. Coronavirus sars- 16. cov-2: difficulties of pathogenesis, search for vaccines and future pandemics. Epidemiology and vaccine prevention. 2020;(3). (in Russ.)] DOI: 10.37279/2070-8092-2020-23-4-113-132 Голота А. С., Камилова Т. А., Шнейдер О. В., Вологжанин Д. А., Щербак С. Г. Патогенез начальных стадий тяжелой формы COVID-19. // Клиническая практика. - 2021. - № 2. [Golota A. S., Kamilova T. A., Schneider O. V., Vologzhanin D. A., Shcher-bak S. G. Pathogenesis ofthe initial stages of severe COVID-19. Clinical practice. 2021;(2). (in Russ.)] DOI: 10.17816/clinpract71351 Даренская М. А., Колесникова Л. И., Колесников С. И. СOVID-19: окислительный стресс и актуальность антиокси-дантной терапии. // Вестник РАМН. - 2020. - № 4. [Daren- 17. skaya M. A., Kolesnikova L. I., Kolesnikov S. I. TOVID-^: oxidative stress and the relevance of antioxidant therapy. Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences. 2020;(4). (in Russ.)] DOI: 10.15 690/vramn 1360
Выхристенко Л. Р., Счастливенко А. И., Бондарева Л. И., Сидоренко Е. В., Музыка О. Г. Поражение почек при инфекции COVID-19. // Вестник ВГМУ. - 2021. - № 1. [Vykhristenko L. R.. 1 ij. Shlyavenko A. I., Bondareva L. I., Sidorenko E. V., Music O. G. Mdney damage in COVID-19 infection. Bulletin of VSMU. 2021;(1). (in Russ.)] DOI: 10.22263/2312-4156.2021.1.7 Фисун А. Я., Черкашин Д. В., Тыренко В. В., Жданов К. В., Козлов К. В. Роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы во
взаимодействии с коронавирусом SARS-CoV-2 и в развитии стратегий профилактики и лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19). // АГ. - 2020. - № 3. [Fisun A. Ya., Cherkashin D. V., Tyrenko V. V., Zhdanov K. V., Kozlov K. V. The role of the renin-angiotensin-aldosterone system in interaction with the SARS-CoV-2 coronavirus and in the development of strategies for the prevention and treatment of new coronavirus infection (COVID-19). AG. 2020;(3). (in Russ.)] DOI: 10.18705/1607-419X-2020-26-3-248-262 Киселева А. В., Лескова А. В., Скворцов В. В. Патология почек у пациентов с COVID-19. // ЛВ. - 2022. - № 9. [Kiseleva A. V., Leskova A. V., Skvortsov V. V. Kidney pathology in patients with COVID-19. LV. 2022;(9). (in Russ.)] DOI: 10.51793/OS.2022.25.9.003
Агранович Н. В., Ткаченко Л. И., Кнышова С. А., Тито-ренко М. В., Лихачева А. П. Особенности течения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у пациентов с острым поражением почек и терминальной почечной недостаточностью. // Нефрология. - 2021. - Т. 25. - № 6 - С.71-75. [Agranovich N. V., Tkachenko L. I., Knyshova S. A., Titorenko M. V., Likhacheva A. P. Features of the course of a new coronavirus infection (COVID-19) in patients with acute kidney injury and terminal renal failure. Nephrology. 2021;25(6):71-75. (in Russ.)] DOI: 10.36485/1561-6274-202125-6-71-75
Кравцова О. Н., Багирова Г. Г. Многоликий коронавирус. // Врач. - 2021. - № 5. [Kravtsova O. N., Bagirova G. G. The multifaceted coronavirus. Doctor. 2021;(5). (in Russ.)] DOI: 10.29296/258773052021-05-01
Соболева Н. А. Кратковременные и долговременные последствия коронавирусной инфекции для организма (обзор). // Комплексные исследования детства. - 2022. - № 2. [Soboleva N. A. Short-term and long-term consequences of coronavirus infection for the body (review). Complex studies of childhood. 2022;(2). (in Russ.)] DOI: 10.33910/2687-0223-2022-4-2-134-141
Фудин Н. А., Классина С. Я., Быкова Е. А. Влияние психоэмоционального стресса на состояние кардиореспираторной системы лиц, перенесших COVID-19. [Fudin N. A., Klassina S. Ya., Bykova E. A. The influence of psychoemotional stress on the state of the cardiorespiratory system of people who have undergone COVID-19 (in Russ.)] DOI: 10.24412/1609-2163-2022-2-38-42 Калиберденко В. Б., Келеджиева Э. В., Каладзе К. Н., Поле-щук О. Ю., Мазанко И. А., Милахина Е. Н., Заборская В. Е. Острый респираторный дистресс-синдром, ассоциированный с SARS-CoV-2 - актуальные особенности тактики лечения и реабилитации пациентов. // Вестник физиотерапии и курортологии. -2022. - Т. 28. - № 4. - С.53-59. [Kaliberdenko V. В., Keledzhyyeva E. V., Kaladze K. N., Poleshchuk O. Yu., Mazanko I. A., Milahina E. N., Zaborskaya V. E. Acute respiratory distress syndrome associated with SARS-CoV-2 - current features of patient treatment and rehabilitation tactics. Bulletin of physiotherapy and balneology. 2022;28(4):53-59. (in Russ.)] DOI: 10.37279/24130478-2022-28-4-53-59
Мурейко Е. А., Калиберденко В. Б. Поражение сердца как один из синдромов COVID-19 инфекции. // Таврический медико-биологический вестник. - 2020. - Т. 23. - № 4 - С.105-112. [Mureyko E. A., Kaliberdenko V. В. Porazhenie serdc'a kak odin iz simptomov COVID-19 infectcii. Tavricheskiy medico-biologicheskiy vestnik. 2020;23(4):105-112. (in Russ.)] DOI: 10.37279/2413-04782021-27-1-23-27
Головкин А. С., Кудрявцев И. В., Дмитриев А. В., Калинина О. В. Фиброзные изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем после перенесенной COVID-19: вклад факторов иммунной системы и генетическая предрасположенность. // РКЖ. - 2020. - № 10. [Golovkin A. S., Kudryavtsev I. V., Dmitriev A. V., Kalinina O. V. Fibrous changes of the cardiovascular
and respiratory systems after COVID-19: contribution of immune system factors and genetic predisposition. RKZH. 2020;(10). (in Russ.)] DOI: 10.15829/1560-4071-2020-4087
19. Айгбаев К. А., Муркамилов И. Т., Фомин В. В., Кудайберге-
нова И. О., Муркамилова Ж. А., Юсупов Ф. А. Легочный фиброз 29. как последствие пандемии COVID-19. // Бюллетень науки и практики. - 2021. - № 5. [Aitbaev K. A., Murkamilov I. T., Fomin V. V., Kudaibergenova I. O., Murkamilova Zh. A., Yusupov F. A. Pulmonary fibrosis as a consequence of the COVID-19 pandemic. Bulletin of Science and Practice. 2021;(5). (in Russ.)] DOI: 10.33619/24142948/66/18
20. Александрова И. П. Патогенез дыхательной недостаточности 30. при коронавирусной болезни (COVID-19). // Интегративная физиология. - 2020. - № 4. [Alexandrova N. P. Pathogenesis of respiratory failure in coronavirus disease (COVID-19). Integrative physiology. 2020;(4). (in Russ.)] DOI: 10.33910/2687-1270-20201-4-285-293
21. Лобанова О. А., ТрусоваД. С., Руденко E. E., Проценко Д. Д., Коган Е. А. Патоморфология новой коронавирусной инфекции 31. COVID-19. // СМЖ. - 2020. - № 3. [Lobanova О. A.. Trusova D. S.. Rudenko E. E., Protsenko D. D., Kogan E. A. Pathomorphology of
the new coronavirus infection COVID-19. SMZH. 2020;(3). (in Russ.)] DOI: 10.29001/2073-8552-2020-35-3-47-52
22. Айтбаев К. А., Муркамилов И. Т., Муркамилова Ж. А., Фомин В. В., Кудайбергенова И. О., Юсупов Ф. А. Фиброз легких у перенесших COVID-19: ингибиторы гистоновых деаце- 32. тилаз как перспективная терапевтическая стратегия. // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. - 2021. - № 8. [Aitbaev K. A., Murkamilov I. T., Murkamilova Zh. A., Fomin V. V., Kudaibergenova I. O., Yusupov F. A. Lung fibrosis in COVID-19 survivors: histone deacetylase inhibitors as a promising therapeutic strategy. Questions of biological, medical and pharmaceutical chemistry. 2021;(8). (in Russ.)] DOI: 33. 10.29296/25877313-2021-08-01
23. Мурейко E. А., Каладзе К. И., ПолещукО. Ю., Калибер-денко В. Б., Кулантхаивел Ш., Маметов К. Н., Маметова Л. К. Mедицинская реабилитация пациентов с поражением сердца, вызванным вирусом САРС-КОВ-2. // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2021. - № 1. [Mureiko E. A., Kaladze K. N., Polesh-
chuk O. Yu„ Kaliberdenko V. В., Kulanthaivel Sh., Mametov K. N.. 34. Mametova L. K. Medical rehabilitation of patients with heart disease caused by the SARS-COV-2 virus. Bulletin of physiotherapy and balneology. 2021;(1). (in Russ.)] DOI: 10.37279/2413-0478-2021-27-123-27
24. Кулиева Э. P., Калиберденко В. Б. Механизм поражения органов и систем при COVID-19. // Hаучный альманах ассоциации france-kazakhstan - 2022. - №4. - С.221-236. [Kuliyeva E. R., 35. Kaliberdenko V. B. Mechanism of organ and system damage in COVID-19. Scientific almanac of the association france-kazakhstan. 2022;(4):221-236. (in Russ.)]
25. Кобелев E., Берген Т. А., Таркова A. P., Васильцева О. Я., Каменская О. В., Усов В. Ю., Чернявский А. М. COVID-19 как причина хронической легочной гипертензии: патофизиологическое обоснование и возможности инструментальной диагностики. // КВТиП. - 2021. - № 5. [Kobelev E., Bergen T. A., Tarkova A. R., Vasiltseva O. Ya., Kamenskaya O. V., Usov V. Yu., Chernyavsky A. M. COVID-19 as a cause of chronic pulmonary hypertension: pathophysiological justification and possibilities of instrumental diagnostics. KVTiP. 2021;(5). (in Russ.)] DOI: 10.15829/17288800-2021-2844
26. Кравцива А. В., Гуляева А. А., Голованова E. Д., Айрапетов К. В. Поражение сердечно-сосудистой системы при COVID-19. // 36. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. -2021. - № 4. [Kravtsova A. V., Gulyaeva A. A., Golovanova E. D., Airapetov K. V. Defeat of the cardiovascular system in COVID-19. Bulletin of the Smolensk State Medical Academy. 2021;(4). (in Russ.)]
DOI: 10.37903/vsgma.2021.4.8 ' 37.
27. Ослопов В. H., Ослопова Ю. В., Хазова Е. В., Серги-енко К. С., Мурзаханова А. Ф., Бойчук Ю. М. Риск развития синдрома удлиненного интервала QT при новой коронавирусной инфекции COVID-19. // Казанский медицинский журнал. - 2021. - № 3. [Oslopov V. N., Oslopova Yu. V., Khazova E. V., Sergienko K. S., Murzakhanova A. F., Boychuk Yu. M. The risk
of developing long QT syndrome in a new coronavirus infection 38. COVID-19. Kazan medical journal. 2021;(3). (in Russ.)] DOI: 10.17816/KMJ2020-749 2S. Карпов Ю. A., Комиссаренко И. A. Особенности поражения cep-дечно-сосудистой системы при коронавирусной инфекции. Место p-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов. // Атмосфера. Новости кардиологии. - 2020. - № 4. [Karpov Yu. A.,
Komissarenko I. A. Features of the defeat of the cardiovascular system in coronavirus infection. The place of beta-blockers and calcium channel blockers. Atmosphere. Cardiologynews. 2020;(4). (in Russ.)] DOI: 10.24412/2076-4189-2020-12313
Василенко И. А., Григорьев Г. И. Эффективность гипо-гиперок-сических тренировок в медицинской реабилитации пациентов, перенёсших COVID-19. // Главврач Юга России. - 2021. - № 2 (77). [Vasilenko I. A., Grigoriev G. I. Effectiveness of hypo-hy-peroxic training in medical rehabilitation of patients who have undergone COVID-19. Chief Physician of the South of Russia. 2021;(2 (77)). (in Russ.)] DOI: 10.17816/rjpbr109501
Смагулов Д. К., Хабиева Т. Х. Организационные вопросы медицинской реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесшими COVID-19. // Вестник КазНМУ. - 2021.
- № 3. - С.350-355. [Smagulov D. K., Khabieva T. H. Organizational issues of medical rehabilitation of patients with cardiovascular diseases who have undergone COVID-19. Bulletin of KazNMU. 2021;(3):350-355. (in Russ.)]
Морозова Л. В., Кирьянова Л. А. Комплексный подход в физической реабилитации после перенесенного COVID-19. // Ученые записки университета Лесгафта. - 2022. - № 7 (209). [Moro-zova L. V., Kiryanova L. A. An integrated approach to physical rehabilitation after COVID-19. Scientific notes of Lesgaft University. 2022;(7(209)). (in Russ.)] DOI: 10.34835/issn.2308-1961.2022.7.p289-293
Борисов В. А., Силютина М. В. Основные направления физической реабилитации больных, перенесших коронавирусную инфекцию SARS-CoV-2 в учреждениях здравоохранения. // РСЭУ.
- 2021. - № 3 (54). [Borisov V. A., Selyutina M. V. The main directions of physical rehabilitation of patients who have undergone coronavirus infection SARS-CoV-2 in healthcare institutions. RSEU 2021;(3(54)). (in Russ.)] DOI: 10.22394/1997-4469-2021-54-3-45-52 Паршин Н. В., Шеронов В. В. Влияние физической культуры на студентов при реабилитации после короновирусной инфекции. // Международный журнал гуманитарных и естественных наук. -2022. - № 9-2. [Parshin N. V., Sharonov V. V. Influence of physical culture on students during rehabilitation after coronavirus infection. International Journal of Humanities and Natural Sciences. 2022;(9-2). (in Russ.)] DOI: 10.24412/2500-1000-2022-9-2-110-112 Глубокий В. А., Глубокая М. В. Средства оздоровительной физической культуры для восстановления сотрудников органов внутренних дел после COVID-19. // Научный компонент. - 2022. -№ 1 (13). [Glubokiy V. A., Glubokaya M. V. Means of health-improving physical culture for the recovery of law enforcement officers after COVID-19. Scientific component. 2022;(1(13)). (in Russ.)] DOI: 10.51980/2686-939X_2022_1_96
Мурейко Е. А. Особенности изменения сна во время карантина, вызванного текущей пандемией коронавирусной инфекции // Теоретические и практические аспекты современной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию со дня основания медицинского вуза в Крыму, Симферополь, 15 апреля 2021 года. - Симферополь: Медицинская академия им. С. И. Георгиевского, 2021. - С.107-109. [Mureiko E. A. Features of sleep changes during quarantine caused by the current pandemic of coronavirus infection. Theoretical and practical aspects of modern medicine: Materials of the All-Russian scientific and practical conference with international participation dedicated to the 90th anniversary of the founding of the medical university in Crimea, Simferopol, April 15, 2021; Simferopol: S. I. Georgievsky Medical Academy, 2021:107-109. (in Russ.)]
Старчина Ю. А., Вахнина Н. В. Нарушения после инфекции COVID-19. // Поведенческая неврология. - 2021. - № 1. [Starchina Yu. A., Vakhnina N. V. Violations after COVID-19 infection. Behavioral neurology. 2021;(1). (in Russ.)] DOI:10.14412/2074-2711-2022-4-96-102
Старчина Ю. А., Косивцова О. В. Kогнитивные нарушения у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2022. - № 4. [Starchina Yu. A., Kosivtsova O. V. Cognitive disorders in patients who have had a coronavirus infection. Neurology, neuropsychiatry, psychoso-matics. 2022;(4). (in Russ.)] DOI: 10.14412/2074-2711-2022-4-96102
Остроумова T. M., Черноусов П. А., Кузнецов И. В.
Kогнитивные нарушения у пациентов, перенесших COVID-19. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2021. - № 1. [Ostroumova T. M., Chernousov P. A., Kuznetsov I. V. Cognitive disorders in patients who have undergone COVID-19. Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. 2021;(1). (in Russ.)] DOI: 10.14412/2074-2711-2021-1-126-130
39. Мелёхин А. И. Tактика психологического обследования и психотерапии нарушений сна в период пандемии COVID-19. // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. - 2021. - № 3(34). [Melekhin A. I. Tactics of psychological
examination and psychotherapy of sleep disorders during the COVID-19 pandemic. Personality in a changing world: health, adaptation, development. 2021;(3(34)). (in Russ.)] DOI: 10.23888/humJ20213259-276
Сведения об авторах:
Доля Елена Михайловна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины № 2 Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; E-mail: [email protected]
Калиберденко Виталий Борисович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины № 2 Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; E-mail: [email protected]
Усеинова Асие Наримановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры базисной и клинической фармакологии Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7;E-mail: [email protected]
Каладзе Кирилл Николаевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; E-mail: [email protected]
Витер Наталья Николаевна - врач, заведующая поликлиникой «Клинический медицинский многопрофильный центр Святителя Луки ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295051, Российская Федерация, Республика Крым, г. Симферополь, бул. Ленина 5/7; E-mail: polyclinic. cmmc .@gmail .com
Полещук Ольга Юрьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики стоматологии Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7;E-mail: [email protected]
Абкадыров Ренат Расимович - студент IV курса Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7;E-mail: renat [email protected]
Бекирова Алие Асановна - студентка IV курса Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7;E-mail: [email protected]
Information about authors: Dolya E. M. - https://orcid.org/0000-0002-0766-3144 Kaliberdenko V. B. - https://orcid.org/0000-0003-1693-3190 Useinova A. N. - http://orcid.org/0000-0003-0725-5455 Kaladze K. N. - https://orcid.org/0000-0001-9406-0466 Viter N. N. - https://orcid.org/0009-0004-7065-7961 Poleshchuk O. Yu. - https://orcid.org/0000-0001-6188-934X Abkadirov R. R. - https://orcid.org/0009-0004-2736-088X Bekirova A. A. - https://orcid.org/0009-0003-0225-5701
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 18.06.2023 г. Received 18.06.2023
