CC BY
14ВЕСТНИК ФИЗИОТЕРАПИИ И КУРОРТОЛОГИИ № 4, 2022 УДК: 616.24-002.17: 578.834.1:638.15-085:369.223.225 DOI: 10.37279/2413-0478-2022-28-4-53-59
Калиберденко В. Б., Келеджиева Э. В., Каладзе К. Н., Полещук О. Ю., Мазанко И. А.,
Милахина Е. Н., Заборская В. Е.
ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С SARS-COV-2 - АКТУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ
ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ
ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь
Kaliberdenko V. B., Keledzhyyeva E. V., Kaladze K. N., Poleshchuk O. Yu., Mazanko I. A.,
Milahina E. N., Zaborskaya V E.
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ASSOCIATED WITH SARS-COV-2 - CURRENT FEATURES OF PATIENT TREATMENT AND REHABILITATION TACTICS
FSAOU VO "V. I. Vemadsky KFU", Institute "S. I. Georgievsky Medical Academy", Simferopol
РЕЗЮМЕ
Введение. Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) - острое воспалительное повреждение легких, вызываемое различными провоцирующими факторами, приводящая к острой дыхательной недостаточности. В условиях пандемии COVID-19 ОРДС приобрел уникальные особенности, отличающие его от классического ОРДС. Данные особенности привели к пересмотру тактики ведения пациентов с ОРДС и основных принципов реабилитации. Цель работы: Проанализировать клинические особенности ОРДС, вызванного SARS-CoV-2 (COVID-19) специфику тактики введения пациентов с ОРДС и основных принципов реабилитации лиц, перенесших острый респираторный дистресс синдром. Материал и методы: Проводился анализ оригинальных исследований, обзорных статей, рекомендаций профессиональных сообществ и комментариев экспертов, в том числе опубликованных после начала нынешней пандемии COVID-19. Поиск источников информации осуществлялся с использованием научных поисковых систем, онлайн-репозиториев, а также библиографических и реферативных баз данных рецензируемой научной литературы: Федеральная электронная медицинская библиотека Министерства здравоохранения Российской Федерации, Центральная научная медицинская библиотека России, Научная электронная библиотека (eLibrary.ru), КиберЛенинка, Scopus, Elsevier ScienceDirect Web of Science Core Collection, PubMed, PubMed Central, MEDLINE, Wiley Online Library, ProQuest, EBSCO Information Services. Результат исследования: Острый респираторный дистресс-синдром, ассоциированный с COVID-19, имеет существенные особенности, отличающие его от классического ОРДС. Такими особенностями является причина, вызывающая ОРДС, характерная симптоматика, особый патогенез повреждения легких и нарушения газообмена. Из этих особенностей формируется особый подход в диагностике, лечении и реабилитации пациентов. Пациенты в тяжелом состоянии госпитализируются в отделение интенсивной терапии (ОИТ), где будут контролироваться все жизненно важные показатели. Самолечение включает в себя респираторную поддержку, поддержание гемодинамики и фармакотерапию. Самым важным звеном лечения является респираторная поддержка. Именно от правильности и своевременности ее проведения зависит успех лечения ОРДС. В случае неэффективности проведения респираторной поддержке, принимается решение о проведение ВВ-ЭКМО. Поддержание гемодинамики осуществляется с помощью инфузионной терапии и введение вазоактивных препаратов. Роль фармакотерапии заключается в использовании противовирусных средств, направленных на все этапы репликации вируса, а также назначение патогенетической терапии. Также свои особенности имеет реабилитация пациентов. Заключение: ОРДС ассоциированный с COVID-19 имеет уникальные особенности и имеет существенные отличия от классического варианта. В связи с чем имеются существенные отличия, как в диагностике, так и в лечении и реабилитации пациентов.
Ключевые слова: ОРДС, SARS-CoV-2, COVID-19, дыхательная недостаточность, ИВЛ, цитокиновый шторм, вентиляционно-перфузионное отношение, реабилитация, мобилизация, коррекция.
SUMMARY
Introduction. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is an acute inflammatory lung injury caused by various provoking factors, leading to acute respiratory failure. In the conditions of the COVID-19 pandemic, ARDS has acquired unique features that distinguish it from the classic ARDS. These features led to a revision of the tactics of administration of patients with ARDS, and its rehabilitation after disease. Aim: To analyze the clinical features of ARDS caused by SARS-CoV-2 (COVID-19), the specifics of the tactics of introducing patients with ARDS and the basic principles of rehabilitation of people who have undergone acute respiratory distress syndrome. Materials and Methods: Reviews were made of original research, review articles, recommendations from professional communities, and expert commentary, including those published since the onset of the current COVID-19 pandemic. The search for information sources was carried out using scientific search engines, online repositories, as well as bibliographic and abstract databases of peer-reviewed scientific literature: Federal Electronic Medical Library of the Ministry of Health of the Russian Federation, Central Scientific Medical Library of Russia, Scientific Electronic Library (eLibrary.ru), CyberLeninka , Scopus, Elsevier ScienceDirect, Web of Science Core Collection, PubMed, PubMed Central, MEDLINE, Wiley Online Library, ProQuest, EBSCO Information Services. The results of the study: Acute respiratory distress syndrome associated with COVID-19 has significant features that distinguish it from classic ARDS. Such features are the cause of ARDS, characteristic symptoms, special pathogenesis of lung damage and gas exchange disorders. These features form a special approach to diagnosis, treatment and rehabilitation. When diagnosing, first, the demographic risks of ARDS development in patients with COVID-19 are assessed. In the future, a full diagnosis is carried out. Patients in serious condition are hospitalized in the intensive care unit (ICU), where all vital signs will be monitored. The treatment itself includes respiratory support, hemodynamic maintenance and pharmacotherapy. The most important part of treatment is respiratory support. The success of ARDS treatment depends on the correctness and timeliness of its implementation. In case of ineffectiveness of respiratory support, a decision is made to conduct a BB-ECMO. Hemodynamic maintenance is carried out with the help of infusion therapy and the introduction of vasoactive drugs. The role of pharmacotherapy is the use of antiviral agents aimed at all stages of virus replication, as well as the appointment of pathogenetic therapy. Conclusion: ARDS associated with COVID-19 has unique features and has significant differences from the classical variant. In this connection, there are significant differences in diagnosis, treatment and rehabilitation.
Key words: ARDS, SARS-CoV-2, COVID-19, respiratory failure, artificial ventilation, cytokine storm, ventilation/perfusion ratio, rehabilitation, mobilization, correction.
Вступление
Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) представляет собой опасное для жизни острое диффузное воспалительное поражение легких, возникающее как неспецифическая реакция на различные провоцирующие факторы и приводящее к развитию острой дыхательной недостаточности из-за нарушения структуры легочной ткани и уменьшения массы паренхимы легких. Проявляется некардиогенным отеком легких, тяжелой гипо-ксемией и почти всегда требует искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [1, 2].
В условиях пандемии СОУГО-19 ОРДС приобрел уникальные особенности, отличающие его от классического ОРДС. Данные особенности привели к пересмотру тактики ведения пациентов с ОРДС и основных принципов реабилитации. [3].
Цель работы: Проанализировать клинические особенности ОРДС, вызванного SARS-CoV-2 (СОУГО-19), специфику тактики введения пациентов с ОРДС и основных принципов реабилитации лиц, перенесших острый респираторный дистресс синдром.
Результат исследования
Клинические проявления пневмонии СОУГО-19 очень неоднородны, они варьируются от бессимптомного течения и постоянных клинических симптомов до ОРДС и смерти. К частым клиническим признакам заболевания относятся лихорадка, кашель с мокротой, одышка, астения, аносмия, головная боль, миалгия; к нечастым - диарея, тошнота и рвота, кровохарканье, ринорея, потливость, редко сыпь, конъюнктивит, аденопатия. Если при классическом остром респираторном дистресс синдроме одышка является основным признаком, то при ОРДС, ассоциированном с СОУГО-19, некоторые критические больные не имеют явной одышки, хотя у них тяжелая гипоксемия, сатурация ниже 70 % и РаО2 ниже 40 мм.рт.ст., что клинически считается «тихой гипоксемией» или «счастливой гипоксе-мией». Данные механизмы вероятнее всего связаны с неадекватной реакцией организма на гипоксию, на которую влияют возраст, сопутствующие заболевания, генетический фон, предрасполагающий различную толерантность людей к низким уровням кислорода, лекарственные средства. Еще одним объяснением «счастливой гипоксемии» считается кардиореспираторная компенсация. Нормальными реакциями в данном случае являются тахикардия и увеличение сердечного выброса. Впоследствии это приводит к неспособности компенсировать снижение транспорта кислорода, что сигнализируется лактатацидозом, брадикардией и снижением сердечного выброса. Последние развиваются быстро и являются индикаторами надвигающегося повреждения тканей или смерти от гипоксемии [4, 5, 6,
7].
Особенности патогенеза ОРДС при COVID-19
Патогенетический механизм повреждения легких при СОУГО-19 включает прямое вирусное повреждение и защитную реакцию организма хозяина с тромботическими и воспалительными реакциями в
легких. Альвеолярный эпителий и эндотелий сосудов экспрессируют ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ-2), к которому присоединяется вирус, а затем интегрируется с АПФ-2 для проникновения в клетку хозяина. Как результат, происходит повреждение клеток, которое вызывает интерсти-циальный отек и заполнение альвеол жидкостью. Данные аутопсии, отражающие общее заболевание, выявляют типичные признаки ОРДС, включая экс-судативно-пролиферативную и фиброзную фазы диффузного повреждения альвеол, гиалиновые мембраны, альвеолярный и интерстициальный отек, атипичную гиперплазию пневмоцитов, альвеолярное кровоизлияние, инфаркт, повреждение эндотелиальных клеток и закупорку капилляров с микротромбозом и вазодилатацией [8, 9, 10, 11].
Тяжелый исход СОУГО-19 обусловлен цитокино-вым штормом. Цитокиновый шторм - это состояние неконтролируемого системного гипервоспаления, вызванного избытком цитокинов, что приводит к полиорганной недостаточности и смерти. Это подтверждается высоким уровнем различных цито-кинов в крови пациентов с СОУГО-19: таких как ин-терлейкин-ф (^-ф), интерферон-у (ПК-у), ШК-у-индуцированный белок 10 (1Р-10), хемоаттрактант-ный белок 1 моноцитов (МСР1), гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF), макро-фагальный воспалительный белок 1а (М1Р-1а) и фактор некроза опухоли а (ТОТ-а). [11,12].
Цитокиновый шторм при СОУГО-19 возникает как результат неспособности иммунной системы удалить вирус. Процесс развития цитокинового шторма делится на две стадии: первая стадия представляет собой временное иммунодефицитное состояние. В совокупности недостаточность начального Н^-ответа МП типа на SARS-CoV-2 приводит к чрезмерно позднему иммунному ответу и развитию тяжелой формы СОУГО-19 [13,14].
Иммунодефицит на начальном этапе инфекции SARS-CoV-2 способствует развитию диффузного гипервоспаления в легких на более поздних стадиях, что приводит к острому повреждению легких и ОРДС. При ОРДС происходит разрушение сур-фактанта и повреждение альвеолярного эпителия, что приводит к потере реабсорбции альвеолярной жидкости обратно в интерстиций. В результате этого, альвеолы заполняются богатой воспалительными клетками белковой отечной жидкостью, что является основным фактором, определяющим тяжесть повреждения легких и возникновение альвеолярного коллапса. Как результат, объем легких, остающийся для газообмена - уменьшается, а растяжимость легких снижается [15, 16].
Вышеуказанные изменения в альвеолярной структуре проявляются нарушением газообмена и симптомами дыхательной недостаточности. [14, 15, 16].
Особенности диагностики ОРДС при COVID-19
При диагностике, в первую очередь, оцениваются гендерные риски развития ОРДС у больных с СОУГО-19 (возраст >50 лет, мужской пол, некавказская этническая принадлежность, наличие сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, кардио-
васкулярная патология или хроническая обструк-тивная болезнь легких). Основой для диагностики ОРДС у госпитализированных пациентов является клиническая оценка, базирующаяся на предрасполагающих состояниях, ухудшении оксигенации и одышке, характерных признаках на рентгенограмме грудной клетки или компьютерной томографии (двустороннее интерстициальное и/или альвеолярное помутнение, соответствующее отеку легких) и исключении других причин легочного отека (сердечная недостаточность, перегрузка жидкостью) клинически или с помощью эхокардиографии [17, 18, 19].
Степень тяжести классического ОРДС можно определить по степени гипоксемии, которая количественно определяется индексом оксигенации, т.е. отношением парциального давления кислорода в артериях (PaO2) к доле вдыхаемого кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) в соответствии с Берлинскими критериями 2012 г, что несколько отличается от стратификации пациентов с пневмонией COVID-19. У пациентов с COVID-19 тяжесть пневмонии, дыхательной недостаточности и, соответственно, ОРДС также оценивается с помощью пульсокси-метрии [19, 20, 21].
С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышенная лактатдегидроге-наза (ЛДГ), определяющие цитотоксичность, высокий уровень D-димера, которые говорят о макросо-судистом и микрососудистом тромбозе в системном и легочном кровообращении, а также лимфопении и тромбоцитопении, могут быть полезны при оценке риска развития ОРДС. Все эти лабораторные показатели должны оцениваться на исходном уровне у госпитализированных пациентов с COVID-19 [22, 23].
Из всего вышесказанного ОРДС при COVID-19 нельзя отнести к классическому проявлению ОРДС другой патологии. Он представляет собой особый подтип ОРДС с настолько уникальными патофизиологическими особенностями, что необходим другой подход к лечению [24].
При полиорганной недостаточности на фоне COVID-19 рекомендуется контролировать ежедневный и кумулятивный баланс жидкости, избегая гипергидратации. Дать оценку степени тяжести полиорганной недостаточности можно с помощью шкалы Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) [25, 26].
Общие принципы реабилитации
Мероприятия по медицинской реабилитации пациентов с коронавирусной инфекцией следует проводить команде специалистов по медицинской реабилитации - мультидисциплинарная реабилитационная команда (МДРК). В команду входят лечащий врач, врач ЛФК, врач физиотерапии, инструктор-методист по лечебной физкультуре, палатная медицинская сестра и другие специалисты, прошедшие подготовку в рамках специальной программы дополнительного профессионального образования.
Сама реабилитация включает в себя 3 последовательных этапа:
- 1 этап - включает оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации в отделениях интенсивной терапии.
- 2 этап - проведение медицинской реабилитации в специализированных отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями.
- 3 этап - проведение медицинской реабилитации в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара, амбулаторных отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями.
Мероприятия по медицинской реабилитации первого уровня проводят специалисты МДРК. В ОРИТ как можно раньше необходимо организовывать проведения реабилитационных мероприятий. Данные мероприятия направленны с одной стороны на уменьшение длительности пребывания пациента на ИВЛ, потребности в анальгоседации и снижении развития делирия, а главное, полинейромиопатии критических состояний, с другой стороны они направлены на профилактику развития ПИТ-синдрома [27, 28].
Реабилитационное лечение для тяжелых и крайне тяжелых пациентов с СОУГО-19 в отделении интенсивной терапии включает нутритивную поддержку, респираторную реабилитацию, постуральную коррекцию, раннюю мобилизацию, циклический вело-кинез.
Все пациенты, находящиеся на ИВЛ, должны быть обследованы на предмет дисфагии. При наличии постинтубационной дисфагии следует принять меры по восстановлению глотания под наблюдением логопеда МДРК. Во избежание дисфагии и ас-пирационных осложнений после экстубации рекомендуется первые 48 часов использовать для питья загущенную жидкость. Если риск аспирации очень высок, кормление следует проводить через желудочный зонд. Если это невозможно, то следует назначить временное парентеральное питание. Если прием пищи затруднен из-за одышки или остановки дыхания, рекомендуется есть медленно и небольшими порциями. Низкий уровень SpO2 в покое также следует измерять во время еды. Если в процессе приема пищи происходит десатурация крови, следует увеличить оксигенацию.
Пациентам с СОУГО-19 следует обеспечить позиционирование и раннюю мобилизацию. Рекомендуется увеличивать антигравитационное позиционирование, пока пациент может выдерживать вертикальное положение, т.е. возвышение кровати до 60°.
Для профилактики и лечения полинейромиопатии в критическом состоянии и облегчения спонтанного дыхания при ИВЛ более 72 часов рекомендуются ежедневные лечебно-реабилитационные мероприятия продолжительностью не менее 30 минут, включающие дыхательные упражнения, велотрени-ровку, пассивную мобилизацию. Пассивная мобилизация для пациентов с нарушением сознания, включает выполнение пассивных движений во всех суставах в пределах физиологических объемов. На каждый сегмент конечности достаточно 30 повторений по 1 разу в 2 часа. Инструктирование пациентов, находящихся в сознании, по активной мобилизации проводится индивидуально и включает разъяснение правил выполнения самостоятельных движений во всех суставах в режиме 10 повторений
1 раз в 2 часа. На данном этапе не следует использовать специальные приемы мобилизации, которые могут вызвать кашель и выделение слизи у больных коронавирусной пневмонией.
Должны применяться выборочные упражнения для основных и дополнительных инспираторных мышц, обеспечивающие основу для оптимизации контроля дыхания. Тренировку выдоха с положительным давлением можно проводить у пациентов во время или сразу после отлучения от аппарата ИВЛ. Для этого следует использовать любое устройство, создающее сопротивление управляемому выдоху. У больных, трудно отучаемых от ИВЛ, можно применять электростимуляцию диафрагмы и межреберных мышц [29, 30].
При выполнении аэрозолегенерирующих процедур (ГАП), создающих риск воздушно-капельной передачи СОУГО-19, требуются усиленные меры безопасности. К ГАП относятся процедуры респираторного ухода и реабилитации, вызывающие кашель: гравитационный дренаж; использование устройств для прерывистого искусственного дыхания под давлением (1РРВ); назофарингеальная или орофарингеальная аспирация; мануальная гиперинфляция (МН1).
Вся медицинская реабилитация должна включать ежедневный мониторинг температуры, SaO2, SpO2/FiO2, кашля, одышки, ЧСС, ЧД, подвижности грудной клетки и передней брюшной стенки.
Процедуры, направленные на уменьшение одышки, улучшение бронхиального клиренса, тренировку мышц и поддержание уровня самообслуживания, при возникновении чрезмерной нагрузки на дыхательную и сердечно-сосудистые системы, подвергают пациента большему риску возникновения дистресс-синдрома. Все мероприятия 1 этапа реабилитации следует проводить с учетом противопоказаний и прекращать немедленно при появлении «стоп-сигнала», а именно: температура выше 38° С, усиление одышки, ЧД выше 30 дых/мин, SpO2 50 % при неинвазивной вентиляции, повышение систолического АД выше 180 мм.рт.ст или снижение ниже 90 мм.рт.ст., появление аритмии, развитие шока, снижение уровня сознания.
При госпитализации в отделение медицинской реабилитации 2-го этапа для пациентов с СОУГО-19 рекомендуется использовать следующие критерии:
- наличие реабилитационного потенциала;
- > 7 дней после постановки диагноза СОУГО-19;
- не менее 72 часов без лихорадки и жаропонижающих средств;
- стабильные показатели интервала RR по данным ЭКГ и SpO2;
- отсутствие отрицательной динамики, подтвержденной инструментальными методами исследования (по данным КТ (рентгена) или УЗИ легких);
- с оценкой по ШРМ - 4-5 баллов;
- пациенты, с оценкой по ШРМ 3-2 балла, нуждающиеся в медицинской реабилитации и подходящие по критериям для 3-го этапа, при отсутствии возможности посещать поликлинику, в том числе по социальным и эпидемическим причинам.
В отделении медицинской реабилитации больных с СОУГО-19 реабилитационные мероприятия
должны быть направлены на дальнейшее улучшение вентиляции легких, газообмена, дренажной функции бронхов, улучшению крово- и лимфообращения в пораженной доле легкого, ускорение процессов рассасывания зон уплотнения легочной ткани при воспалительных и иных процессах в ней, профилактику возникновения ателектазов, спаечного процесса, повышение общей выносливости пациентов, коррекцию мышечной слабости, преодолению стресса, беспокойства, депрессии, нормализацию сна.
Для улучшения вентиляции и отхождения мокроты рекомендуется применение ингаляции муко-литика с использованием компрессорного ингалятора, дренажных положений и дренажных дыхательных упражнений с продолжительным форсированным выдохом в зависимости от тяжести состояния больного и площади процесса. Пациенты должны выполнять дыхательные упражнения с постоянным или прерывистым ПДКВ, создаваемым такими устройствами как CPAP, BiPAP. [31, 32, 33, 34].
У больных, у которых не восстановилась способность самостоятельно выполнять большую часть повседневной деятельности в вертикальном положении, рекомендуется проведение мероприятий по вертикализации. При выявлении нарушения толерантности к физической нагрузке необходимо проводить специальные тренировки для ее восстановления. Для восстановления толерантности к физической нагрузке важно использовать циклически-динамические физические упражнения, выполняемые в аэробной зоне, потребляющие энергию в диапазоне интенсивности от низкой до умеренной. Идеальная частота этих занятий для восстановления толерантности к нагрузке и физической выносливости - от 4 до 6 дней в неделю. Чтобы исключить гипоксию как причину одышки во время аэробных упражнений, пациенты с гипоксией должны получать дополнительный кислород (SpO2 <90 %). Дополнительный кислород не следует рутинно вводить всем пациентам, проходящих реабилитацию при легочной патологии, а только пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких в течение длительного времени или по клиническим показаниям. Также существенное значение имеет контроль ионного состава крови и адекватный контроль артериального давления [35].
Следует выполнять упражнения, развивающие силу и выносливость основных групп мышц, с целью восстановления основных двигательных навыков и деятельности, характерных для больного до заболевания. Для увеличения мышечной силы рекомендуются тренировки с отягощениями с использованием относительно больших весов с малым числом повторений (8-15 повторений) 2-3 раза в неделю. Для увеличения силы мышц конечностей и устойчивости к мышечной усталости целесообразно тренироваться с более легкими весами, но с большим количеством повторений (15-25 повторений) [36, 37].
С целью улучшения микроциркуляции легочной ткани и восстановления ткани легкого рекомендуется применение в области середины грудины, зон Кренига, межлопаточной области паравер-тебрально и на зону проекции воспалительного
очага инфракрасного лазерного излучения с длиной волны по 1 -2 минуты на одну зону, продолжительностью процедуры 12-15 минут, ежедневно, на курс 8-10 процедур. С целью улучшения микроциркуляции, ускорения рассасывания инфильтративных изменений, улучшения бронхиальной проходимости, облегчения отхождения мокроты при состоянии средней и легкой степени тяжести пациента, при отсутствии противопоказаний и осложнений, применяют полихроматический поляризованный свет, обладающий высокой степенью поляризации. Продолжительность процедуры 10-20 минут, 1-2 раза в день, на курс - 8-10 процедур. Воздействие моно-поляризованного света во время лечения способствует заметному уменьшению симптомов и снижению частоты рецидивирующих острых респираторных заболеваний.
Также необходимо осуществление индивидуальных психотерапевтических мероприятий для пациентов, их семей и близких, в том числе дистанционно, для предупреждения развития постстрессового расстройства, депрессии, патологической зависимости и психоза. Все пациенты, особенно пациенты с деменцией, изолированные от близких или постоянных опекунов, должны иметь возможность удаленно общаться со своим знакомыми и близкими. Серьезное внимание уделяется стратегиям преодоления стресса, возникшего у пациента в связи с заболеванием. Для улучшения настроения пациента, циркадного ритма и качества сна могут быть назначены снотворные, антидепрессанты и седативные средства. В некоторых случаях, в зависимости от показаний, может быть рекомендована консультация психиатра [38].
Необходимо проводить эргореабилитацию, в частности, оценку основных видов повседневной жизни (самообслуживание и бытовая жизнь), оценку способности пациентов выполнять привычные действия, восстановление или адаптацию пострадавших видов деятельности. Пациенты должны быть обучены как можно скорее самостоятельно выполнять рекомендации по реабилитации, касающиеся самообслуживания и мобильности. Там, где это возможно и безопасно, следует включить семейное обучение и поддержку, а навыкам самообслуживания можно обучать дистанционно.
На 3-й этап медицинской реабилитации рекомендовано направлять следующих пациентов с СОУГО-19: имеющих реабилитационный потенциал; ШРМ 2-3 балла; нуждающихся в реабилитации и подходящих по критериям для 3-го этапа и имеющих возможность безопасно получать дистанционную реабилитацию. По возможности 3-й этап оказания помощи больным с СОУГО-19 в дневных стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях следует заменить курсами дистанционного обучения с использованием информационных технологий.
ИПМР на 3 этапе реабилитации назначается на основании проведенного на 2 этапе или в условиях дневного стационара нагрузочного тестирования (ВЭМ, ТШХ). Аэробные упражнения продолжительностью 20-30 минут следует выполнять 3 раза в неделю в течение 8-12 недель. Интенсивность и вид аэробных упражнений (с постоянной нагрузкой или интервальные тренировки) следует подбирать
индивидуально, с учетом состояния и физических возможностей пациента. Тренировки с отягощениями и силовые тренировки следует продолжать для восстановления мышечной силы, выносливости мышц конечностей и устойчивости к мышечной усталости. В занятиях лечебной физкультурой необходимо сочетать укрепление мышечной резистентности и аэробные нагрузки [39].
При наличии 2 отрицательных ПЦР-тестов или антител после заражения СОУГО-19 могут быть применены физиотерапевтические процедуры: ЭМП СВЧ, низкочастотная магнитотерапия, электрофорез лекарственных препаратов, СМТ-тера-пия, ультразвуковая терапия, индуктотермия.
Для достижения наилучшего результата необходимо организовать выполнение ИПМР пациентам с новой коронавирусной инфекцией на третьем этапе медицинской реабилитации 3 раза в неделю. Два раза в неделю под наблюдением специалистов, один раз - без наблюдения. ИПМР должна включать не менее 12 занятий под наблюдением специалистов. Рекомендуемая продолжительность реабилитационных программ составляет от 6 до 12 недель. Всем пациентам, прошедшим ИПМР при пневмонии, вызванной СОУГО-19, следует рекомендовать продолжать занятия самостоятельно. Повторный курс реабилитации следует проводить пациентам, прошедшим реабилитацию более года назад [40, 41].
Заключение
В сравнении с классическим ОРДС, острый респираторный дистресс-синдром, ассоциированный с СОУГО-19, имеет:
1. Характерные морфологические особенности, такие как значительно более выраженное повреждение эндотелия и обширные микротромбозы.
2. Патофизиологические особенности, обусловленные сосуществованием шунтирования и вентиляции мертвого пространства, играющую важную роль в гипоксемии у пациентов с СОУГО-19.
3. Клинические особенности. СОУГО-19 может протекать как бессимптомно, так и с выраженной клиникой. Отличительной особенностью у пациентов является прогрессирующий респираторный дистресс и уникальная "тихая гипоксемия".
4. Рентгенологические особенности. Так, на рентгенограмме ОРДС, ассоциированный с СОУГО-19, имеет свою характерную картину: пятнистые тени и небольшие интерстициальные изменения в периферической зоне легких, инфильтрация в обоих легких, матовое стекло, легочная консолидация, сопровождающаяся «аэрированным бронхиальным признаком», редко «вид брусчатки», «белое легкое» или плевральный выпот.
5. Характерные особенности, выявляемые при лабораторных исследованиях. ОРДС, ассоциированный с СОУГО-19, может быть диагностирован с помощью лабораторных методов исследований, таких как уровени D-димера, С-реактивного белка, ЛДГ, лейкоцитов и тромбоцитов.
6. Особенности лечения. Использование высоких уровней ПДКВ, 12-16-часовой вентиляции легких в положении лежа, миорелаксантов, рекрутмент-ма-невр (увеличение ПДКВ) или ВВ-ЭКМО. Основным компонентом лечения является назначение противовирусной терапии, направленной против
СОУГО-19, тогда как при классическом ОРДС патогенетическая терапия является основой лечения. Можно сказать, что именно противовирусная терапия является одним из главных отличий между классическим ОРДС и ОРДС, ассоциированным с СОУГО-19.
7. Реабилитация имеет свои особенности в зависимости от тяжести течения заболевания и включает в
себя как немедикаментозные методы, так и медикаментозную поддержку.
Можно сделать вывод, что ОРДС, ассоциированный с СОУГО-19, имеет уникальные особенности и имеет существенные отличия от классического варианта. В связи с чем имеются существенные отличия в диагностике, лечении и реабилитации пациентов.
Литература/References
2,
4,
6.
9.
10.
12.
13.
14.
15.
Dr. Gautam Rawal, Sankalp Yadav, Raj Kumar. Acute Respiratory 17. Distress Syndrome: An Update and Review. J Transl Int Med. 2018;6(2):74-77. doi: 10.1515/jtim-2016-0012. Mark J. D. Griffiths, Danny Francis McAuley, Gavin D. Perkins, Nicholas Barrett, Bronagh Blackwood, Andrew Boyle, etc. Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome. BMJ Open 18, Respir Res. 2019;6(l):e000420. doi: 10.1136/bmjresp-2019-000420. William Bain, Haopu Yang, Faraaz Ali Shah, Tomeka Suber, Callie Drohan. Nameer Al-Yousif etc. COVID-19 versus Non-COVID-19 Acute Respiratory Distress Syndrome: Comparison of Demographics. 19, Physiologic Parameters, Inflammatory Biomarkers, and Clinical Outcomes. Ann Am Thorac Soc. 2021;18(7):1202-1210. doi: 10.1513/AnnalsATS.202008-10260C.
Xiaobo Yang. Yuan Yu, Jiqian Xu, Huaqing Shu. Jia'an Xia, etc. 20, Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir. Med. 2020;8(5):475-481. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30079-5. 21.
John J. Marini, Luciano Gattinoni. Management of COVID-19 Respiratory Distress. JAMA. 2020;323(22):2329-2330 doi: 10.1001/jama.2020.6825.
Domenico Luca Grieco, Filippo Bongiovanni, Lu Chen,
Luca S. Menga, Salvatore Lucio Cutuli, Gabriele Pintaudi, Simone 22.
Carelli, etc. Respiratory physiology of COVID-19-induced respiratory
failure compared to ARDS of other etiologies. Crit Care.
2020;24:529. doi: 10.1186/s13054-020-03253-2.
Pavan K. Bhatraju, Bijan J. Ghassemieh, Michelle Nichols, Richard
Kim, Keith R. Jerome, Aran K. Nalla, etc. Covid-19 in Critically 111 23,
Patients in the Seattle Region - Case Series. N Engl J Med.
2020;30:NEJMoa2004500. doi: 10.1056/NEJMoa2004500.
Ewan C. Goligher, V. Marco Ranieri, Arthur S. Slutsky. Is severe
COVID-19 pneumonia a typical or atypical form of ARDS? And does
it matter? Intensive Care Med. 2021;47(l):83-85. doi: 24.
10.1007/s00134-020-06320-y.
Tatum S. Simonson, Tracy L. Baker, Robert B. Banzett, Tammie
Bishop, Jerome A. Dempsey, Jack L. Feldman, etc. Silent hypoxaemia
in COVID-19 patients. J Physiol. 2021;599(4):1057-i065. doi:
10.1113/JP280769. 25.
Kai Erik Swenson, Erik Richard Swenson. Pathophysiology of Acute
Respiratory Distress Syndrome and COVID-19 Lung Injury. Crit Care
Clin. 2021;37(4):749-776. doi: 10.1016/j.ccc.2021.05.003.
Sen Lu, Xiaobo Huang, Rongan Liu, Yunping Lan, Yu Lei, Fan Zeng,
etc. Comparison of COVID-19 Induced Respiratory Failure and 26.
Typical ARDS: Similarities and Differences. Front Med.
2022:9:829771. doi: 10.3389/fmed.2022.829771.
Anolin Asian, Cynthia Asian, Naime Majidi Zolbanin, Reza Jafari. 27, Acute respiratory distress syndrome in COVID-19: possible mechanisms and therapeutic management. Pneumonia. 2021;13:14. doi: 10.1186/s41479-021-00092-9. "
Jae Seok Kim, Jun Young Lee, Jae Won Yang, Keum Hwa Lee, Maria 28, Effenberger, Wladimir Szpirt, etc. Immunopathogenesis and treatment of cytokine storm in COVID-19. Theranostics. 2021;11(1):316-329. doi: 10.7150/tlino.49713.
Riadh Badraoui, Mousa M. Alrashedi, Michèle Véronique El-May, 29, Fevzi Bardakci. Acute respiratory distress syndrome: a life threatening associated complication of SARS-CoV-2 infection inducing COVID-19. J Biomol Struct Dyn. 2020:1-10". doi: 10.1080/07391102.2020.1803139. 30.
David R. Ziehr, Jehan Alladina, Camille R. Petri, Jason H. Maley, Ari Moskowitz, Benjamin D. Medoff, etc. Respiratory Pathophysiology of Mechanically Ventilated Patients with COVID-19: A Cohort Study. 31. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(12):1560-1564. doi: 10.1164/rccm.202004-1163LE.
Peter G. Gibson, Ling Qin, Ser Hon Puah. COVID-19 acute respiratory distress syndrome (ARDS): clinical features and differences from typical pre-COVID-19 ARDS. Med J Anst. 32, 2020;213(2):54-56.el. doi: 10.5694/mja2.50674.
Marc Moss, David M. Mannino. Race and gender differences in mortality from acute respiratory distress syndrome in the USA: analysis of data on mortality from multiple causes (1979-1996). Crit. Care Med. 2002;30:1679-1685. doi: 10.1097/00003246-20020800000001.
V. Marco Ranieri, Gordon D. Rubenfeld, B. Taylor Thompson, Niall D. Ferguson, Ellen Caldwell, Eddy Fan, etc. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;20;307(23):2526-33. doi: 10.1001/jama.2012.5669.
Syed Adeel Hassan, Fahad N. Sheikh, Somia Jamal, Jude K. Ezeh, Ali Akhtar. Coronavirus (COVID-19): A Review of Clinical Features, Diagnosis, and Treatment. Cureus. 2020;12(3):e7355. doi: 10.7759/cureus.7355.
Jing Yang, Yongfang Zhou, Jie Wang, Peng Yu, Jianbo Li, Jun Guo, etc. [Annual progress in intensive care in 2020]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2021;33(2):131-138. doi: 10.3760/cma.j.cn 121430-20210126-00121.
Nicolas Nin, Alfonso Muriel, Oscar Penuelas, Laurent Brochard, José Angel Lorente, Niall D. Ferguson, etc. Severe hypercapnia and outcome of mechanically ventilated patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2017;43(2):200-208. doi: 10.1007/s00134-016-4611-1. Eddy Fan, Jeremy R. Beitler, Laurent Brochard, Carolyn S. Calfee, Niall D. Ferguson, Arthur S. Slutsky, Daniel Brodie. COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome: is a different approach to management warranted? Lancet Respir Med. 2020;8(8):816-821. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30304-0.
Waleed Alhazzani, Morten Hylander Moller, Yaseen M. Arabi, Mark Loeb, Michelle Ng Gong, Eddy Fan, etc. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020;46(5):854-887. doi: 10.1007/s00134-020-06022-5.
Wenhua Liang, Hengrui Liang, Limin Ou, Binfeng Chen, Ailan Chen, Caichen Li, etc. Development and Validation of a Clinical Risk Score to Predict the Occurrence of Critical Illness in Hospitalized Patients With COVID-19. JAMA Intern Med. 2020;180(8):1-9. doi: 10.1001 /j amainternmed.2020.2033.
Chaomin Wu, Xiaoyan Chen, Yanping Cai, Jia'an Xia, Xing Zhou, Sha Xu, etc. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020;180(7):934-943. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.0994. Tobin M. J., Laghi F., Jubran A. Why COVID-19 Silent hypoxemia is baffling to physicians. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(3):356-360. doi: 10.1164/rccm.202006-2157CP. Levy J., Léotard A., Lawrence C., et al. A model for a ventilator-weaning and early rehabilitation unit to deal with post-ICU impairments with severe COVID19. Ann Phys Rehabil Med. 2020; S1877-0657(20)30077-4. doi: 10.1016/j.rehab.2020.04.002 Simpson R., Robinson L. Rehabilitation following critical illness in people with COVID-19 infection. Am J Phys Med Rehabil. 2020;10.1097/PHM.0000000000001443. doi :
10.1097/PHM.0000000000001443
Thomas P., Baldwin C., Bissett B., Boden I., Gosselink R.,
Granger C.L. Physiotherapy management for COVID-19 in the acute
hospital setting: clinical practice recommendations. J Physiother.
2020; 66(2):73-82. doi: 10.1016/j.jphys.2020.03.011
Yang F., Liu N., Hu J. Y., Wu L. L., Su G. S., Zhong N. S.,
Zheng Z. G. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020 Mar 12: 43 (3):
180 182. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.03.007.
Michele Vitacca, Mauro Carone, Enrico Maria Clini, Mara Paneroni,
Marta Lazzeri,d Andrea Lanza. Joint Statement on the Role of
Respiratory Rehabilitation in the COVID-19 Crisis: The Italian
Position Paper. Karger Publishers Public Health Emergency
Collection 2020 May 19. doi: 10.1159/000508399
Carda S., Invernizzi M., Bavikatte G., Bensmaïl D., Bianchi F., Del-
tombe T. The role of physical and rehabilitation medicine in the
COVID-19 pandemic: the clinician's view. Ann Phys Rehabil Med. 2020; SI877-0657(20)30076-2. doi: 10.1016/j.rehab'2020.04.001 .1.1. Taito S., Shime N., Ota K., Yasuda H. Early mobilization of mechanically ventilated patients in the intensive care unit. J Intensive Care. 2016;4 (1): 50. doi: 10. 1186/s40560-016-0179-7. Brugliera L., Spina A., Castellazzi P., Cimino P., Tettamanti A., Houdayer E. Rehabilitation of COVID-19 patients. J Rehabil Med. 2020; 52 (4): jrm00046. Published 2020 Apr 15. doi: 10.2340/16501977-2678
Keledzhyyeva E., Kaliberdenko V., Kulanthaivel S.,
Balasundaram K., Shterenshis M. Characteristics of calcium homeostasis in patients with different degrees of arterial hypertension. Arterial Hypertension (Poland). 2020;24(4):167-172. doi: 10.5603/AH.A2020.0027
Zhao H. M., Xie Y. X., Wang C. Recommendations for respiratory rehabilitation in adults with COVID-19. Chin Med J (Engl). 2020. doi:10.1097/CM9.0000000000000848
37. McNeary L., Maltser S., Verduzco-Gutierrez M. Navigating Corona-virus Disease 2019 (Covid-19) in Physiatry: A CAN Report for Inpatient Rehabilitation Facilities. PMR. 2020; 12 (5):512-515. doi: 10.1002/pmrj. 12369 IS Negrini S., Ferriero G., Kiekens C., Boldrini P. Facing in real time the challenges of the Covid-19 epidemic for rehabilitation. Eur J Phys Rehabil Med. 2020;10.23736/S1973-9087.20.06286-3. doi: 10,23736/S 1973-9087.20.06286-3 39, Green M., Marzano V., Leditschke I. A., Mitchell I., Bissett B. Mobilization of intensive care patients: a multidisciplinary practical guide for clinicians. J Multidiscip Healthc. 2016; 9:247-256. Published 2016 May 25. doi: 10.2147/JMDH.S99811 Id Grabowski D. C., Joynt Maddox K. E. Postacute Care Preparedness for COVID19: Thinking Ahead. JAMA.
2020; 10.100l/jama.2020.4686. doi:10.1001/jama.2020.4686 Ambrosino N., Fracchia C. The role of tele-medicine in patients with respiratory diseases. Expert Rev Respir Med. 2017;11(11):893-900. doi: 10.1080/17476348.2017.1383898
Сведения об авторах:
Калиберденко Виталий Борисович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины № 2 Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; E-mail: [email protected]
Келеджиева Эмилия Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины № 2 Института "Медицинская академия имени С. И. Георгиевского" ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; E-mail: [email protected]
Каладзе Кирилл Николаевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лице-вой хирургии Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; E-mail: [email protected]
Полещук Ольга Юрьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики стоматологии Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; E-mail: [email protected]
Мазанко Игорь Андреевич - студент кафедры внутренней медицины № 2 Института "Медицинская академия имени С. И. Георгиевского" ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; Тел. +79786846092; E-mail: [email protected]
Милахина Елена Николаевна - студентка кафедры внутренней медицины № 2 Института "Медицинская академия имени С. И. Георгиевского" ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; Тел. +79787592036; E-mail: [email protected]
Заборская Виталина Евгеньевна - студентка кафедры внутренней медицины № 2 Института "Медицинская академия имени С. И. Георгиевского" ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; Тел. +79782933162; E-mail: [email protected]
Information about authors:
Kaliberdenko VB. - https://orcid.org/0000-0003-1693-3190 Keledzhyyeva E.V - https://orcid.org/0000-0002-1111-5079 Kaladze K.N. - https://orcid.org/0000-0001-9406-0466 Poleshchuk O.Yu. - http://orcid.org/0000-0001-6188-934X Mazanko I.A. - https://orcid.org/0000-0003-3856-8673 Milahina E.N. - https://orcid.org/0000-0001-9578-1919 Zaborskaya V.E. - https://orcid.org/0000-0002-9832-1878
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 10.12.2022 г. Received 10.12.2022
