CC BY
20
УДК 14.01.07
ОСОБЕННОСТИ ПРОЛИФЕРАТИВНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ И ИХ СВЯЗЬ С ГЛАУКОМОЙ
Д.В. Липатов1'2, М.А. Фролов2, А.Г. Кузьмин1, А.А. Толкачева1, Т.А. Чистяков1
1ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России Москва, Россия
2Российский университет дружбы народов, Москва, Россия
Аннотация. В работе приводятся статистические данные по распространенности диабетической ретинопатией у пациентов с сахарным диабетом в Российской Федерации на начало 2016 года. Авторы, на основе собственных данных и наблюдений за предыдущие 5 лет, дают оценку вариантам течения пролиферативного процесса и прослеживают взаимосвязь так называемой передней пролиферации с вторичной неоваскулярной глаукомой. Полученные данные являются уникальными из-за отсутствия статистики по этим пациентам, сложности диагностики пролиферативного процесса в глазном яблоке и быстрого развития неблагоприятных симптомов заболевания, которые приводят к необратимой потере зрения.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая ретинопатия, пролиферативный процесс, глаукома.
Актуальность. К концу 2015 года по данным Международной диабетической федерации [1] в мире насчитывалось более 460 миллионов пациентов с сахарным диабетом (СД). При этом число пациентов с нарушением толерантности к глюкозе далеко перевалила за 600 миллионов человек. В России наблюдаются аналогичные тенденции. По данным официального регистра в Российской Федерации (РФ) на 01.01.2016 было зарегистрировано 4 045 564 пациентов с СД. Однако реальная численность больных в 2—2.5 раза превышает зарегистрированную и приближается 7% населения страны. Почти четвертая часть пациентов с СД (19,85%) имеет проблемы со зрением [2]. Большую часть из них (70—75%) составляют пациенты с различной степенью диабетической ретинопатии (ДР), меньшую (20—25%) — с диабетической катарактой, вторичной неоваскулярной глаукомой, хроническими заболеваниями краев век, транзи-торными нарушениями зрения и другими проблемами [3].
В связи с этим, целью работы стало обобщение собственных данных и наблюдений вариантов течения пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии и современным способам его лечения.
Материал и методы обследования. Были исследованы пациенты из различных регионов РФ с СД типа 1 и 2, обратившиеся за помощью по поводу проблем со зрением в отделение «Диабетическая ретинопатия и офтальмохирургия» ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ за период 2011—2015 годов включительно. За это время было проконсультировано более 32 000 человек с глазными проблемами при сахарном диабете.
Обсуждение. «Классическое» развитие про-лиферативного процесса в глазном яблоке у пациентов с СД идет в заднем отрезке глаза и условно может быть отнесено к «задней» пролиферации. Пролиферативная ДР характеризуется появлением новообразованных сосудов не только по всему полю сетчатки, но и в области диска зрительного
Липатов Д.В. и др. Особенности пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии...
----—
нерва с их интенсивным проникновением с стекловидное тело. Многочисленными исследованиями показано, что новообразованные сосуды растут преимущественно вдоль задней (ретинальной) поверхности задней гиалоидной мембраны (ЗГМ). При наличии дефектов в ЗГМ, пролиферативная ткань расслаивает ее или прорастает на переднюю поверхность мембраны. Роста новообразованных сосудов вне ЗГМ не обнаружено. При отслойке ЗГМ новообразованные сосуды офтальмоскопически имитируют прорастание в стекловидное тело (СТ). В случае отсутствия отслойки ЗГМ, новообразованные сосуды растут в плоскости сетчатки между внутренней пограничной мембраной и ЗГМ, располагаясь на поверхности сетчатки. В процессе развития пролиферативной ДР, ЗГМ и новообразованная эпиретинальная ткань практически неразличимы между собой. Доказано, что полная отслойка ЗГМ СТ предотвращает развитие пролифе-ративной ДР. Поэтому главная задача витреоре-тинальной хирургии — полное удаление ЗГМ как субстрата для роста новообразованных сосудов. При задней пролиферации, как правило, прямой взаимосвязи с повышением ВГД не наблюдается.
Сегодня уже трудно представить, что рубеоз радужной оболочки (радужки) или ее неоваску-ляризация буквально три десятилетия тому считался редкой патологией переднего отдела глаза. Это заболевание обычно сочеталось с сосудистыми заболеваниями сетчатки, и ее отношение к вторичной неоваскулярной глаукоме (НГ) было непонятно. Геморрагическая глаукома, наблюдаемая при окклюзии центральной вены сетчатки (ЦВС), считалась отличной от рубеозной глаукомы, наблюдаемой у больных СД. В связи с ростом сосудистой патологии организма, увеличением продолжительности жизни населения в экономически развитых странах, особенно у пациентов с СД, и улучшением качества диагностики — неоваскуляризация радужки стала выявляться все более часто. С определенной долей условности ее можно назвать «передней» пролиферацией.
В начальной стадии этого вида пролифератив-ного процесса при биомикроскопии выявляются расширенные ветви капилляров и тонкие, беспорядочно ориентированные сосуды на поверхности радужки по зрачковому краю. Как показали па-тогистологические исследования, рост новообразованных сосудов начинается интрастромально, а затем распространяется на поверхность радужки. Неоваскуляризация в большинстве случаев (80%) сначала появляется по зрачковому краю радужки. Новообразование сосудов распространяется по на-
правлению к углу передней камеры (УПК). Хотя клиническая картина рубеоза одинакова как в случае диабетического поражения глаз, так и в случае окклюзии ЦВС, исследование показало наличие более выраженного и распространенного рубеоза в глазах пациентов с СД. Для новообразованных сосудов характерно наличие тонких фенестриро-ванных стенок, вариабельность размеров и извитой ход. Распространяясь на периферию, они пересекают цилиарное тело и склеральную шпору, в отличие от собственных сосудов, которые располагаются кзади от склеральной шпоры.
Указанные выше факторы вызывают нарушение оттока внутриглазной жидкости в области трабекулы, что ведет к повышению уровня ВГД и возникновению вторичной неоваскулярной глаукомы, которая нуждается в своевременном и правильно проведенном лечении [4].
Случаи «средней» пролиферации при ДР встречаются достаточно редко [2; 3]. За указанный период наблюдения мы столкнулись с ним только 2 раза, что составляет всего 0,0063%. Рост новообразованных сосудов по передней гиалоидной мембране (ПГМ) стекловидного тела, возможен лишь при условии ее патологического изменения (уплотнения). В первом случае причиной фиброзной трансформации стал старый, почти тотальный гемофтальм (рис. 1), во втором — выраженная дислокация самого стекловидного тела вперед к хрусталику, полная отслойка ЗГМ и гистологическое уплотнение остатков стекловидных масс (рис. 2).
Вероятно, такой плотный субстрат как измененная передняя гиалоидная мембрана, может рассматриваться как благоприятный материал для развития «средней» пролиферации. При этом необходимо отметить, что у первого пациента симптомов передней и задней пролиферации обнаружено не было (осмотр заднего отрезка глаза был затруднен из-за плотного почти тотального гемофталь-ма), а у второго — был выраженный рубеоз радужки и угла передней камеры глаза, а сам пациент был уже прооперирован по поводу некомпенсированной неоваскулярной глаукомы с имплантацией клапана Ахмеда.
Средняя пролиферация при пролиферативной ДР может сочетаться с другими вариантами патологического неоваскулярного процесса или быть самостоятельным симптомом. Это не исключает ее классификацию как тяжелого поражения глазного яблока у пациентов с СД и требует совместных усилий в лечении эндокринологов и офтальмологов.
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 9
—--—
Рис. 1. Пациент со средней пролиферацией на фоне тотального гемофтальма
Рис. 2. Средняя пролиферация на фоне старой тотальной отслойки сетчатки
Вывод. Таким образом, пролиферация при диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом может наблюдаться во всех отделах глазного яблока. Это говорит о том, что процесс образования новых функционально неполноценных сосудов носит не локальный, а генерализованный характер и воздействие на него должно быть таким же комплексным. Своевременное использование лазерной коагуляции сетчатки, интравитре-ального введения ингибиторов ангиогенеза, витрэк-томии, дренажной хирургии и других современных методов лечения дает положительные результаты и позволяет с оптимизмом смотреть в будущее.
ЛИТЕРАТУРА
1. IDF Diabetes Atlas (7-th edition) — 2015.
2. Липатов Д.В., Кузьмин А.Г., Толкачева А.А., Чистяков Т. А. Особенности пролиферативного процесса у пациентов с диабетической ретинопатией // Сахарный диабет. 2012. № 2. С. 99—102.
3. Липатов Д.В. Диабетическая глаукома / под ред. И.И. Дедова и М.В. Шестаковой. М.: МИА, 2013.
4. Липатов Д.В., Чистяков Т.А., Кузьмин А.Г. Использование комбинированной терапии в снижении ВГД у пациентов с вторичной рубеозной глаукомой при сахарном диабете // Глаукома. 2010. № 4. С. 29—31.
Липатов Д.В. и др. Особенности пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии...
----—
FEATURES OF PROLIFERATIVE PROCESS
IN DIABETIC RETINOPATHY
AND THEIR RELATIONSHIP TO GLAUCOMA
D. V. Lipatov1,2, M.A. Frolov2, A.G. Kuzmin1, A.A. Tolkacheva, T.A. Chistakov1
1 Endocrinological Research Center of Ministry of Healthcare of Russia Moscow, Russia
2Peoples Friendship University of Russia, Moscow, Russia
Annotation. The paper presents statistical data on the prevalence of diabetic retinopathy in patients with diabetes mellitus in the Russian Federation at the beginning of 2016. The authors, based on their own data and observations in the previous 5 years, assess the variants of the course of proliferative processes and trace the relationship of the so-called anterior proliferation with secondary neovascular glaucoma. The data obtained are unique due to the lack of statistics on these patients, the complexity of diagnosis of proliferative process in the eyeball and rapid development of adverse symptoms of the disease that lead to irreversible vision loss.
Key words: diabetes mellitus, diabetic retinopathy, proliferative process, glaucoma.
REFERENCES
1. IDF Diabetes Atlas. 7-th edition. 2015.
2. Lipatov D.V., Kuzmin A.G., Tolkachev A.A., Chistyakov T.A. Features of proliferative process in patients with diabetic retinopathy. Diabetes Mellitus, 2012, no. 2, pp. 99—102 (in Russian).
3. Lipatov D.V. Diabetic glaucoma. Ed. by I.I. Dedov and M.V. Shestakova. Moscow, MIA, 2013 (in Russian).
4. Lipatov D.V., Chistyakov T.A., Kuzmin A.G. The Use of combination therapy in reducing IOP in patients with secondary robosnail glaucoma in diabetes mellitus. Glaucoma, 2010, no. 4, pp. 29—31 (in Russian).
