CC BY
49
© г.А. Мурза-дер
междисциплинарный Центр исследований и обучения по ВМЧ/СПМду, иКАрт, г. Санкт-Петербург, россия
Резюме. Начиная с 1999 года, растет выявляемость ВИЧ-инфекции среди беременных женщин г. Санкт-Петербурга. Процент вы-являемости со 100 % скринингом на антитела к ВИЧ в 1987-1999 составил - 0,006 %, к 2008 году этот показатель вырос до 2,3 %, пик пришелся на 2002 год - 4,6 %. Наряду с феминизацией эпидемии ВИЧ-инфекции, растет число детей с перинатальным заражением. Всего на 01.01.2009 г. в г. Санкт-Петербурге у ВИЧ-инфицированных матерей родилось 3033 ребенка, из них 210 установлен диагноз ВИЧ-инфекция. Средний многолетний показатель перинатального инфицирования составляет 6,9 % [11]. Цель исследования описать социально-психологические факторы, влияющие на приверженность к АРВТ. План исследования: в 2009-2010 гг. происходил набор участниц в организациях, оказывающих социальные и медицинские услуги г. Санкт-Петербурга. В выборку были привлечены 100 ВИЧ-инфицированных беременных женщин. Методы: участницы самостоятельно заполняли анонимные анкеты, которые включали информацию о социальных и психологических характеристиках, случаях дискриминации, опыте употребления ПАВ и о рискованных сексуальных практиках, которые имели место после постановки диагноза ВИЧ-инфекция. Результаты: статистически значимой связи между опытом употребления ПАВ и приверженностью к АРВТ не обнаружено (хи-квадрат). Выводы: ситуация в Санкт-Петербурге, связанная с оказанием сервисных услуг ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, требует изменения.
Ключевые слова: ВИЧ; антиретро-вирусная терапия (АРВ-терапия); приверженность; беременность.
УДК: 616.98 :578.828HIV]+618.3
ОСОБЕННОСТИ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К АРВ-ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
женщин в санкт-петербурге (россия)
введение
В настоящее время ВИЧ-инфекция у детей является одной из актуальнейших проблем во всем мире. Изначально в нашей стране она была обусловлена внутрибольничной заболеваемостью, а в последние годы — рождением детей ВИЧ-инфицированными женщинами. Более 90 % детской ВИЧ-инфекции является результатом именно перинатальной трансмиссии вируса [4].
По данным Минздравсоцразвития РФ, среди обследованных в 2007 г. беременных женщин было 0,46 % инфицированных ВИЧ. К концу 2008 г. в России было зарегистрировано более 157 тысяч инфицированных ВИЧ женщин (33,5 % всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции) [2]. Всего на 01.01.2009 г. в г. Санкт-Петербурге у ВИЧ-инфицированных матерей родилось 3033 ребенка, из них 210 установлен диагноз ВИЧ-инфекция. Средний многолетний показатель перинатального инфицирования составляет 6,9 % [11]. К 31 декабря 2011 г. в России было зарегистрировано 232,5 тысячи инфицированных ВИЧ женщин, следует отметить, что в 2011 г. женщины инфицировались ВИЧ преимущественно при гетеросексуальных контактах (66,3 % новых случаев), тогда как мужчины — при внутривенном введении наркотиков (71,4 %). [6, 8]. Среди вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции в 2011 г. на долю женщин приходится 40-45 % [10].
По имеющимся данным, среди беременных женщин, поступивших в родильные дома в Санкт-Петербурге, которые ранее не проходили тестирование, 6,5 % оказались ВИЧ-инфицированными [13].
Данные зарубежных исследований указывают на высокую связь между употреблением наркотиков во время беременности и вероятностью передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку [21].
Консультирование (один из важных компонентов профилактических мероприятий) до тестирования на наличие ВИЧ-инфекции проводилось только у 1/3 ВИЧ-инфицированных беременных как после родов, так и после аборта. Более 11 % женщин не были информированы о том, что обследуются на ВИЧ-инфекцию. Только 1/3 женщин в обеих группах получила полное консультирование до обследования на ВИЧ-инфекцию и после него. Охват трехком-понентной АРВТ (антиретровирусная терапия) пар мать — ребенок остается низким и не превышает 62 % в целом по стране [9]. Это может выражаться в отсутствии проведения консультирования до и после тестирования на ВИЧ, что связано с нехваткой специалистов или отсутствием тест-систем. Отсрочкой начала АРВ-терапии во время беременности может служить задержка результатов тестирования [19].
Причинами отсутствия АРВ-терапии во время беременности и родов могут быть: диагностика ВИЧ-инфекции только во время родов, употребление наркотических веществ во время беременности, добровольный отказ от профилактики (в т. ч. по религиозным убеждениям), беременность до внедрения в практику профилактики вертикальной передачи ВИЧ и домашние роды [4].
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
63
К барьерам доступа к АРВ-терапии относят отсутствие информации по АРВ-профилактике, включая знания о лечебных процедурах, и отсутствие взаимодействия между медицинскими службами, а также высокие транспортные расходы [12, 17, 20, 22].
Еще один барьер на пути к АРВ-терапии и приверженности, это необходимость скрывать свой ВИЧ-статус от партнера из-за боязни подвергнуться дискриминации, влиянию стигмы из-за страха перед насилием со стороны партнера, развода, чувства вины и страха потерять финансовую поддержку [12, 14-16].
Имеются данные, что риск рождения инфицированного ребенка от ВИЧ-инфицированной матери снижается до 2-4 % при АРВ-профилактике противовирусными препаратами, родоразреше-нии путем кесарева сечения и при отмене грудного вскармливания [7, 18, 23-27]. При отсутствии АРВ-профилактики перинатальной передачи ВИЧ риск заражения составляет 30-40 % [1].
Имеются данные, что около 20 % ВИЧ-инфицированных беременных каждый год не встают на учет по беременности в женские консультации [3, 9].
На всем протяжении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины целесообразно постоянное консультирование для коррекции поведения, повышения приверженности антиретровирусной терапии, отмены грудного вскармливания [5].
При планировании исследования была выдвинута гипотеза о том, что прием ПАВ негативно влияет на приверженность АРВТ.
СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
В данное исследование вошли 100 беременных ВИЧ-инфицированных женщин, которые были разделены на три подгруппы в соответствии с опытом употребления ПАВ. В первую подгруппу вошли беременные женщины с ВИЧ-инфекцией без опыта употребления ПАВ (N = 40). Вторую подгруппу составили ВИЧ-инфицированные беременные женщины в стадии воздержания от употребления ПАВ (N = 40). В третью подгруппу вошли ВИЧ-инфицированные беременные женщины в активном употреблении ПАВ (N=20).
Обработка полученных результатов осуществлялась при использовании пакета программ для статистической обработки данных SPSS 17.0. При вычислении коэффициента корреляции для переменных с интервальной и с номинальной шкалами был использован коэффициент корреляции Пирсона. Для определения связи между двумя номинативными переменными использовался хи-квадрат.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Социально-демографические характеристики
Средний возраст участниц на момент анкетирования составил 26,8 лет. Подавляющее большинство респонденток на момент исследования состояли в браке или имели постоянного партнера. Женщины, не имеющие опыта употребления ПАВ (первая подгруппа), чаще имели законченное высшее образование (27,5 %) в отличие от женщин двух других подгрупп, которые имели более низкий образовательный уровень (10,0 и 5,0 % соответственно). Постоянная работа была у более половины участниц (62,5 %) исследования из первой подгруппы. Субъективно оценили свой уровень материального благополучия как высокий только женщины из первой и второй подгрупп (2,5 %). В первых двух подгруппах у 43,8 % женщин были дети, и среднее количество детей на момент анкетирования составляет — 1, в третьей подгруппе лишь 30,0 % участниц родили в среднем по одному ребенку на момент исследования.
Особенности протекания беременности
Как показывают данные, ВИЧ-инфицированные женщины, не имеющие опыта употребления наркотиков, подходят к вопросу зачатия ребенка более ответственно. В 70,0 % беременность являлась запланированной, женщины в данной подгруппе использовали тест для определения беременности в 87,5 %. Женщины с диагнозом ВИЧ-инфекция, находящиеся в активном употреблении ПАВ, планировали беременность лишь в 30,0 % случаев и в 20,0 % узнали о наступлении беременности по шевелению плода. 97,5 % женщин из первой группы встали на учет в женскую консультацию для наблюдения протекания беременности и профилактики вертикального пути передачи ВИЧ и 100 % наблюдались в Центре СПИД по поводу ВИЧ-инфекции. И только 65 % ВИЧ-инфицированных женщин, имеющих опыт употребления ПАВ, наблюдались у специалистов по поводу беременности.
В среднем около 5 лет 66,7 % участниц исследования знали о положительном результате теста на ВИЧ до наступления беременности. У 33,3 % обследованных диагноз ВИЧ-инфекция был поставлен во время беременности (в среднем на 20,4 недель беременности). На незащищенный сексуальный контакт как путь заражения ВИЧ указали 85,5 % обследованных из первой подгруппы и 37,5 % из второй подгруппы. По мнению участниц из второй и третьей подгруппы, при инъекционном приеме наркотиков (использование общего инструментария) заразились ВИЧ-инфекцией 55,0 и 80,0 % соответственно.
Особенности протекания ВИЧ-инфекции и дискриминация
Данные, полученные в ходе проведения исследования, говорят о том, что существует ряд нарушений, связанных с проведением тестирования на ВИЧ-инфекцию. Нарушение конфиденциальности вопросов в связи с ВИЧ-статусом отметили участницы во всех трех подгруппах.
В 34,2 % случаев тестирование проводилось не анонимно, а 24,2 % участницы не знали, что кровь будет протестирована на ВИЧ. Также происходили нарушения в сфере оказания до- и послетестового консультирования, связанного с проведением тестирования на ВИЧ-инфекцию. Дотестовое консультирование проводилось в 21,7 % случаев, а послете-стовое в 59,2 %.
В третьей подгруппе женщин послетестовое консультирование проводилось в 35,0 %. 19,1 % участниц указали, что официальные органы передавали информацию об их ВИЧ-положительном статусе без их согласия. В 15 % случаев участницам исследования сотрудники медицинских учреждений предлагали пойти на аборт в связи с их ВИЧ-положительным статусом, медицинских показаний для прерывания беременности при этом не было. 10,0 % женщин из второй подгруппы и 25,0 % из третьей подгруппы не получали информацию от специалистов о профилактике вертикального пути передачи ВИЧ. 48,3 % опрошенных бере-
Особенности приема АРВТ
менных женщин отметили, что они сталкивались с негативным отношением окружающих (родственники, медицинский персонал).
Особенности сексуального поведения Среднее количество сексуальных партнеров в течение жизни в первой подгруппе женщин составило 6 человек. Во второй и третьей подгруппах — 11 и 13 соответственно. После постановки диагноза ВИЧ-инфекция количество половых партнеров значительно снижалось. Испытуемые из первой подгруппы указали на 1 партнера, 2 и 4 партнера для второй и третьей подгруппы соответственно. Женщины из всех трех подгрупп указали, что вступали в сексуальные контакты с ВИЧ-положительными партнерами, женщины из третьей подгруппы вступали в эти связи в 92,3 %, при этом использовали презервативы лишь в 35,8 % случаев. Также женщины всех трех подгрупп отметили, что вступали в половые контакты с ВИЧ-отрицательными партнерами или чей статус не известен. Женщины из первой подгруппы вступали в такие отношения в 82,4 %, при этом пользовались презервативом в 76,1 % случаев. 20 % женщин из третьей подгруппы имели опыт оказания сексуальных услуг за деньги или иное вознаграждение.
Особенности приема АРВТ Таблица 1 отображает данные, связанные с особенностями приема АРВ-терапии и приверженности к ней.
Таблица 1
Показатели ВИЧ-инфицированные беременные женщины, не имеющие опыта употребления ПАВ, первая подгруппа (п=40) ВИЧ-инфицированные беременные женщины, находящиеся в стадии воздержания от употребления ПАВ, вторая подгруппа (п=40) ВИЧ-инфицированные беременные женщины, находящиеся в стадии активного употребления ПАВ, третья подгруппа (п=20)
Предлагалась ли АРВТ:
- предлагалась, стала получать 87,5% 75,0% 60,0%
- прием терапии начался до
беременности 5,0% 12,5% 10,0%
- предлагалась, но еще не стала
принимать терапию 5,0% 5,0% 15,0%
- предлагалась, но отказалась - - 5,0%
- не предлагалась
АРВТ-профилактика 2,5% 7,5% 10,0%
Срок, когда предложили
АРВТ-профилактику (недель беременности) М = 19,2 М = 18,6 М = 19,8
Срок, когда стала принимать
АРВТ-профилактику (недель беременности) М = 19,7 М = 20,8 М = 21,1
Прием препаратов:
- должен начаться позже 10,8% 14,7% 14,3%
- прием терапии начат вовремя 89,2% 85,3% 85,7%
Прием терапии:
- в полном объеме Да - 86,5% Да - 97,1% Да - 85,7%
- пропуски Нет - 13,5% Нет - 2,9% Нет - 14,3%
Женщины из второй подгруппы начали АРВ-терапию в большем проценте случаев еще до наступления беременности на момент анкетирования (12,5 %), чем женщины из первой подгруппы (5,0 %). Женщины из первой и второй подгрупп не отказывались от предлагаемой АРВТ, в отличие от женщин из третьей подгруппы (5,0 % отказались от предлагаемой АРВТ). Значительная разница во времени (в среднем 2 недели) между назначением и началом АРВ-профилактики вертикального пути передачи ВИЧ наблюдалась во второй и третьей подгруппах женщин. Они начинали прием терапии позже по медицинским показаниям (в связи с необходимостью сдачи анализов и подбора схемы АРВ-терапии). Наибольший процент приверженности АРВТ — 97,1 %, отмечался во второй подгруппе женщин. Существенной разницы в приверженности в первой и третьей подгруппах женщин в данных не обнаружилось, принимали терапию в полном объеме — 86,5 и 85,7 %.
Факторы, влияющие на приверженность АРВТ
Статистически значимой связи между опытом употребления ПАВ и приверженностью к АРВТ не обнаружено (хи-квадрат).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, рост числа ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста и достижения фармакологии в области лечения и профилактики ВИЧ-инфекции, способствующие снижению риска перинатальной передачи вируса ребенку, обуславливают необходимость оказания качественной комплексной медицинской и социально-психологической помощи.
выводы
Ситуация в Санкт-Петербурге, связанная с оказанием сервисных услуг ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, требует изменения. Особое внимание следует обратить на данный контингент еще на стадии планирования беременности. В связи с этим необходимо кардинально улучшить качество до- и послетестового консультирования при тестировании на ВИЧ-инфекцию.
При консультировании женщин стоит уделять внимание вопросам репродуктивного здоровья и возможностей АРВ-терапии в профилактике перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку.
Повышению уровня диспансерного наблюдения и качества услуг может способствовать внедрение образовательных программ не только для широкого круга медицинских работников, но и для сообщества людей, живущих с ВИЧ-инфекцией .
Программы, направленные на повышение приверженности АРВ-терапии, должны включать не только медико-социальные аспекты, но и блоки вопросов, которые связаны с психологическим аспектом формирования высокой приверженности.
Данное исследование было проведено на средства гранта № R24-MH082471 полученного от Национального института психического здоровья США.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов И. И., Кулаков В. И. ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку. - 2003.
2. Буравцова Е. В., Ладная Н. Н., Покровский В. В., Соколова Е.В. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Информационный бюллетень № 33. - Москва, 2009.
3. Вартапетова Н. В., Карпушкина А. В., Епоян Т. А. Актуальные проблемы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Аналитический отчет о результатах исследования данных официальной статистики, опроса ВИЧ-инфицированных женщин, медицинской документации и оценки медицинских учреждений. Подготовлен Институтом здоровья семьи при поддержке Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) в 2009 году.
4. Голохвастова Н. О. Врожденная ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение // Лечащий врач. -2009. - № 6.
5. Деткова Н. В., Покровский В. В., Соколова Е. В. Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в России. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом. - Москва 2005-2006 гг.
6. Латышева И. Б., Додонов К. Н., Воронин Е. Е., Рахманова А.Г. Перинатальная профилактика ВИЧ-инфекции в регионах Российской Федерации // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2012. - Т. 4, № 3.
7. Покровский В. В., Сервецкий К.Л. Передача ВИЧ при грудном вскармливании и гетеросексуальных контактах // Микробиология. - 1988. - № 12.
8. Покровский В.В. Справка ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2012 г.
9. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, 2012.- URL: http:// www.hivrussia.org/stat/2012.shtmL (дата обращения 04.10.2012).
10. Садовникова В. Н., Чумакова О. В., Филиппов О. С. и др. Организационные аспекты диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных женщин // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - № 2.
11. Самарина А. В., Ястребова Е. Б., Рахманова А. Г. и др. Динамика и анализ передачи ВИЧ от матери ребен-
ку в Санкт-Петербурге // ВИЧ-инфекция и иммуно-супрессии. - 2012. - Т. 4, № 3.
12. Информационный бюллетень «ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге», Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. - СПб., 2009.
13. Duff el aL Barriers to accessing highly active antiretro-viraL therapy by HIV-positive women attending an antenatal clinic in a regional hospital in western Uganda. Journal of the International AIDS Society 2010 13:37.
14. Kissin et al. AIDS Epidemic Update: December 2009 г. UNAIDS/09.36R/JC1700R.
15. Maman S., Mbwambo J., Hogan N. et al. Women's barriers to HIV-1 testing and disclosure: challenges for HIV-1 voluntary counseling and testing // AIDS Care. - 2001. - Vol. 13, N 51. - P. 595-603.
16. Medley A, Garcia-Moreno C, McGill S., Maman S.: Rates, barriers and outcomes of HIV serostatus disclosure among women in developing countries: implications for prevention of mother-to-child transmission programmes // Bull. World Health Org. - 2004. - Vol. 82, N 4. - P. 299-307.
17. Mshana G. H., Wamoyi J., Busza J. et al. Barriers to accessing antiretroviral therapy in Kisesa, Tanzania: a qualitative study of early rural referrals to the national program //AIDS Patient Care STDs. - 2006. -Vol. 20, N 9. - P. 649-657.
18. Posse M., Meheus F., van Asten H. et al. Barriers to access to antiretroviral treatment in developing countries: a review // Trop. Med. Int. Health. - 2008. -Vol. 13, N 7. - P. 904-913.
19. Soderlund N., Zwi K., Kinghorn A, Gray G. Prevention of vertical transmission of HIV: analysis of cost effectiveness of options available in South Africa // BMJ. -1999. - Vol. 318.
20. Sprague et al. Health system weaknesses constrain access to PMTCT and maternal HIV services in South Africa: a qualitative enquiry // AIDS Research and Therapy. - 2011. - Vol. 8. - P. 10.
21. Tuller D.M., Bangsberg D.R., Senkungu J. et al. Transportation costs impede sustained adherence and access to HAART in a clinic population in southwestern Uganda: a qualitative study // AIDS Behev. - 2010. -Vol. 14, N 4. - P. 778-784.
22. Vink P. E, Farley J, Nair P. et al. Effects of substance abuse on vertical transmission // XIV international conference on AIDS. Barcelona - July 2002. Abstract [WePeB5957].
23. Weiser S, Wolfe W., Bangsberg D. et al.: Barriers to antiretroviral adherence for patients living with HIV in-
♦ Информация об авторе
Мурза-Дер Георгий Анатольевич - клинический психолог.
Междисциплинарный Центр исследований и обучения по
ВИЧ/СПИДу, ИКАРТ. ул. Миргородская, д.3, корп. 2, Санкт-
Петербург, 193167. E-mail: [email protected].
fection and AIDS in Botswana // J. Acquir. Immune. Defic. Syndr. - 2003. - Vol. 34131. - P. 281-288.
24. The European Mode of Delivery Collaboration. Elective Caesarean section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trail (ANRS 050) // Lancet. - 1999. - Vol. 357.
25. UNAIDS. HIV in pregnancy: a review. Geneva, 1999.
26. UNAIDS. New data on the prevention of mother-to-child transmission of HIV and their policy implications. Geneva, 2000.
27. WHO. Prevention of mother-to-child transmission of HIV: selection and use of nevirapine. Technical notes. Geneva, 2001.
28. WHO, RHR, CAH. Breastfeeding and Replacement Feeding Practices in the context of mother-to-child transmission of HIV. Geneva, 2001.
adherence to arv-therapy in pregnant hiv-infected women in st. petersburg (Russia)
Murza-Der G.A.
♦ Resume. Objective: Since 1999, increases detection of HIV-infection among pregnant women in St. Petersburg. Percentage of detection of 100 % screening for antibodies to HIV in 1987-1999 amounted to - 0.006 %, by 2008 this had risen to 2.3 % peak in 2002 - 4.6 %. Along with the feminization of the HIV epidemic, the number of children with perinatal transmission. Only on 01.01.2009 in St. Petersburg in HIV-infected mothers born 3033 children, of which 210 diagnosed HIV-infection. Average long-term rate of perinatal infection is 6.9 % [11]. The purpose of the study to describe the social and psychological factors that affect adherence to ART. Study design: in 2009-2010 came a set of participating in organizations that provide social and medical services in St. Petersburg. The sample involved 100 HIV-infected pregnant women. Methods: Participants completed anonymous self-questionnaire, which included information on the social and psychological characteristics, discrimination cases, experience substance use and risky sexual practices that have occurred after the diagnosis of HIV infection. The results: a statistically significant relationship between the experience of substance use and adherence to ART were found (chi-square). Conclusions: The situation in St. Petersburg associated with the provision of services to HIV-infected pregnant women need changes.
♦ Key words: HIV; antiretroviral therapy (ARV-therapy); adherence, pregnancy .
Murza-Der GeorgiyAnatolyevich — clinical psychologist. Interdisciplinary Center for AIDS Research and Training. Mirgorodskaya st., 3/2, St. Petersburg, 193167, Russian Federation. E-mail: [email protected].
