Особенности подготовки к реализации федерального закона от 8 мая 2010 г. № 83-ФЗ «о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» отрасли «Здравоохранение» Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

A.A. Колинько,

к.м.н., начальник департамента здравоохранения Вологодской области, г. Вологда М.Д. Дуганов,

к.м.н., заместитель начальника департамента здравоохранения Вологодской области, г. Вологда

ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ К РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ S МАЯ 2010 Г. № 83-Ф3 «О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ОТДЕЛЬНЫЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ АКТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СВЯЗИ С СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕМ ПРАВОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ (МУНИЦИПАЛЬНЫХ) УЧРЕЖДЕНИЙ» ОТРАСЛИ «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ»

УДК 614.2

Колинько A.A., Дуганов М.Д. Особенности подготовки к реализации Федерального закона от 8 мая 2010 г. № 8Э-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» отрасли «Здравоохранение» (Департамент здравоохранения Вологодской области, г. Вологда) Аннотация: Показано, что реализация 83-Ф3 органично дополняет проводимые в отрасли здравоохранение реформы, в результате которых должна быть повышена эффективность работы учреждений здравоохранения и достигнуты социально-значимые результаты, основными из которых является снижение заболеваемости и предотвратимой смертности, повышение продолжительности жизни, а также повышение удовлетворенности населения качеством услуг в медицинских учреждениях.

Ключевые слова: Федеральный закон №83-Ф3, здравоохранение, реформы, индикаторные показатели

□ сновной стратегической целью отрасли «Здравоохранение» является снижение заболеваемости и смертности. Достижение этой цели возможно при повышении доступности и качества медицинских услуг, а также повышения эффективности работы учреждений здравоохранения.

Отрасль «Здравоохранение» — наиболее ресурсоемкая из всех отраслей социальной сферы. Эффект работы отрасли измеряется не только в показателях медицинской статистики, но и способствует достижению стабильного экономического роста страны, сохраняя жизнь и здоровье, и возвращая к активному труду граждан трудоспособного возраста, способствуя улучшению демографической ситуации за счет снижения младенческой смертности и смертности от управляемых причин. Именно поэтому повышение эффективности работы отрасли «Здравоохранение» так значимо не только для органов управления здравоохранением, но и для финансовых органов всех уровней власти, и для общества в целом.

A.A. Колинько, М.Д. Дуганов, 2011 г.

№В Менеджер

2011 '

здравоохранения

Н X м

понятие V (ОБЪЕМА)

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ больному

С

ПОНЯТИЕ Т (СТОИМОСТИ)

МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ

V + Т = I

НОВЫЕ ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ

ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ГРАЖДАН

КОЙКО-ДЕНЬ вместо КОЕК;

вызов скорой помощи

вместо КОЛИЧЕСТВА БРИГАД; ПОСЕЩЕНИЕ вместо МОЩНОСТИ ПОЛИКЛИНИКИ.

КОЙКО-ДЕНЬ; ПРОЛЕЧЕННЫЙ БОЛЬНОЙ; ПОСЕЩЕНИЕ;

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ; ДЕТАЛЬНАЯ УСЛУГА.

Бюджет ТФ ОМС +

Областной и муниципальный бюджеты

Консолидированные ресурсы отрасли здравоохранения

Рис. 1. Понятие объема оказания медицинской помощи и стоимости

медицинской услуги

Попытки повысить эффективность работы учреждений здравоохранения не новы и имеют более чем двадцатилетнюю историю. С конца 80-х годов XX века в рамках эксперимента по внедрению нового хозяйственного механизма (НХМ) отрабатывались вопросы перевода учреждений здравоохранения со сметного финансирования на финансирование за выполненные объемы услуг. Именно тогда появилось понятие объемов медицинской помощи в четко выраженных измеримых единицах, и начались экономические расчеты стоимости медицинских услуг (рис. 1). Позже эти принципы вобрала в себя система обязательного медицинского страхования. А с 1998 года Правительство РФ утвердило Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Этот ежегодно обновляемый документ основан также на утвержденных нормативах объема стоимости по видам помощи и нормативах стоимости единицы услуг отдельно по каждому виду медицинской помощи.

Принципы расчета программы государственных гарантий (ПГГ) абсолютно совпадают с принципами расчета бюджета на основе субсидий для выполнения плановых заданий государственными и муниципальными учреждениями, которые будут проводиться в соответствии с 8Э-ФЗ (рис. 2).

Значительными особенностями отрасли «Здравоохранение» является то, что наряду с подготовкой к реализации 83-Ф3, проводится реформа системы обязательного медицинского страхования (принят 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании»), готовится перевод отрасли на преимущественно одноканальное финансирование, включая перевод на финансирование за счет средств ОМС скорой медицинской помощи и высокотехнологичной медицинской помощи. Принят 313-Ф3 «О внесении изменений в отдельные нормативные акты в связи с принятием закона о медицинском страховании», в соответствии с которым внесены изменения в 184-ФЗ и в 131-Ф3 в части перераспреде-

1енеджер №В

здравоохранения 3011

>- к/день в

стационаре >► посещение >- пациенто-день в дневном стационаре >> вызов

скорой помощи

Ух N =5

}

Нормативы

финансовых

затрат

на единицу объема

Расчетная = Стоимость ПГГ

Рис. 2. Принцип расчета Программы государственных гарантий

ления полномочии с муниципального на региональный уровень. Готовится новая редакция «Основ законодательства об охране здоровья», в которой утверждаются новые подходы к стандартам медицинской помощи и порядкам оказания медицинской помощи.

Каково же место и роль 8Э-ФЗ в этой многочисленной череде перемен в здравоохранении? Прежде всего, при установлении план-заданий конкретизируются обязательства государства на оказание гражданам услуг без взимания платы. В рамках плановых заданий устанавливаются четкие гарантированные объемы услуг (работ) для тех учреждений здравоохранения, которые не работают в системе ОМС, органично дополняя картину установления плановых заданий в договорах по обязательному медицинскому страхованию для учреждений, работающих в системе ОМС. Более осязаемые контуры получает определение «качество услуг», так как оно базируется на внедрении стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи. И, конечно, важно, что перечень платных услуг становится более конкретным, отделяя «платность» от «бесплатности» для пациента. В связи с отменой 321.1 статьи Налогового кодекса, учреждения здравоохранения утратили право отвлекать средства платных услуг для латания «бюджетных дыр» без уплаты налога на прибыль. Это, с одной стороны, накладывает повышенные обязательства на учредителя при установлении плановых заданий по финансовому обеспечению этого задания не ниже себестоимости заказанных государством услуг. А, с другой стороны, защищает пациен-

та, заплатившего за услугу, что его деньги будут израсходованы для этого самого пациента, а не будут отвлечены для решения многочисленных проблем учреждения.

При выборе правого положения учреждений здравоохранения Вологодской области департаментом здравоохранения был проведен анализ, в результате которого мы пришли к выводу, что большинство учреждений здравоохранения необходимо сохранить в виде бюджетных учреждений нового типа с расширенным объемом прав. Алгоритм выбора: бюджетное (БУ) или казенное (КУ) учреждение? (факторы, влияющие на принятие решение о правовом положении учреждения здравоохранения):

— законодательные ограничения (дома ребенка, психиатрическая больница со специальным режимом);

— государственные учреждения субъектов РФ и муниципальные учреждения, участвующие в реализации программ обязательного медицинского страхования, не могут быть созданы в виде казенных учреждений (КУ);

— социальная функция (инфекционная больница, противотуберкулезный диспансер, станция скорой медицинской помощи);

— возможность определения единицы объема и единицы стоимости для установления планового задания;

— доля внебюджетного финансирования (в том числе средств ОМС и платных услуг) в общем объеме финансирования;

— необходимость замещения внебюджетных доходов (в том числе доходов от платных услуг, доходов в системе ОМС, доходов от

№Б Менеджер

2011 здравоохранения /

субаренды имущества) расходами бюджетной сметы в случае перехода в КУ;

— снижение мотивации получения дополнительных доходов у КУ;

— как следствие — увеличение расходов соответствующих бюджетов на содержание казенных учреждений;

— разделение бюджетного учреждения на бюджетное и казенное — увеличивает административные издержки.

Вывод: у бюджетных учреждений есть принципиальные преимущества перед казенными. Поэтому основную массу учреждений здравоохранения нужно сохранять в форме бюджетных учреждений нового типа и переводить на финансирование за счет субсидий.

Более сложно решался вопрос о выборе между автономным и бюджетным учреждением. Чаша весов в результате склонилась в пользу бюджетных учреждений. Алгоритм выбора: бюджетное (БУ) или автономное (АУ) учреждение? (факторы, влияющие на принятие решение о правовом положении учреждения здравоохранения):

— необходимость перехода на коммерческий учет и сложности со сводной бухгалтерской отчетностью по отрасли;

— сложная процедура создания автономного учреждения;

— при получении бюджетных инвестиций будут применяться конкурсные процедуры по 94-ФЗ как для БУ, так и для АУ;

— с 01.01.2011 средства ОМС должны учитываться на лицевых счетах казначейства (письмо Минфина РФ от02.07.2010 №02-0310/2427);

— отсутствие конкурсных процедур при расходовании субсидий на выполнение государ-ственного(муниципального) задания в АУ может привести к снижению эффективности расходования бюджетных средств. Вывод: у автономного учреждения нет принципиальных преимуществ перед бюджетным учреждением нового типа.

В конечном итоге только три учреждения здравоохранения в Вологодской области

изменили правовое положение на казенные: два дома ребенка и медицинский центр «Резерв». Автономных учреждений ни на государственном, ни на муниципальном уровнях не создано.

При разработке перечня услуг (работ) нам нужно было ответить на некоторые вопросы:

— Нужен ли на уровне региона базовый перечень?

— Сколько должно быть всего перечней (базовый, ведомственный, перечень платных услуг)?

— Насколько ведомственный перечень должен быть детализирован и должен ли он вбирать в себя перечень платных услуг, или это два разных перечня?

— Кем должен утверждаться перечень платных услуг?

Уже с 1998 года, с момента принятия ПГГ, в Вологодской области принимается два перечня. Первый — для целей расчета программы государственных гарантий на основе комплексных услуг, и второй (более детализированный) — перечень платных услуг. Второй перечень состоит из простых и сложных услуг, так как при покупке услуг лично пациентом, его интересуют, как правило, лишь отдельные частные составляющие комплексной медицинской услуги. Оба эти Перечня утверждаются Постановлением Законодательного Собрания Вологодской области одновременно в составе документа, утверждающего территориальную программу государственных гарантий.

Далее, на основе общего перечня платных услуг учреждения здравоохранения разрабатывают собственные перечни. С 2010 года приказом департамента здравоохранения создана комиссия для согласования перечней платных услуг государственных учреждений здравоохранения (рис. 3). Муниципальным образованиям на добровольной основе предложено согласовывать перечни платных услуг муниципальных учреждений здравоохранения в этой же комиссии, не создавая собственных. Большинство муниципальных учреж-

1енеджер №Б

здравоохранения 3011

Базовый перечень государственных услуг (работ)

(Приказ МЗ и СР РФ от 13.11.2010 № 1000)

Ведомственные перечни государственных услуг (работ), оказываемых учреждениями здравоохранения

(Приказ ДЗО от 11.03.2011 № 206)

Уровень субъекта РФ (государственные учреждения здравоохранения) Муниципальныйуровень

Услуги: — Соответствуют базовому перечню госуслуг; — Дополнены услугами по оказанию Услуги: — Соответствуют базовому перечню услуг; — Дополнены услугами по оказанию

специализированной медицинскои помощи в иных типах учреждений (Центр планирования семьи, ВФД, Центр по борьбе со СПИД, детские санатории), доврачебной медицинской помощи в бальнеолечебнице первичнои медико-санитарнои помощи на койках сестринского ухода; медицинской помощи в иных типах учреждений (ВФД, детские санатории)

Работы: — Соответствуют базовому перечню работ; — Дополнены работами учреждений: Центр медпрофилактики, МИАЦ, бюро судмедэкспертизы Работы: — Дополнены работами, оказываемыми ЦБ

Рис. 3. Алгоритм согласования перечней государственных услуг, оказываемых учреждениями здравоохранения

дений воспользовались этим вариантом согласования перечня платных услуг.

При реализации 83-ФЗ мы сохранили наработанный опыт, внеся лишь некоторые поправки в ранее принятые нормативные акты.

Согласно статьи 69.2 БК, плановые задания устанавливаются учредителем. В системе ОМС плановые объемы медицинской помощи распределяются специальной комиссией. В обоих случаях распределение объемов медицинской помощи происходит без соблюдения конкурсных процедур, установленных 94-ФЗ. Разница заключается лишь в том, что бюджетные план-задания без конкурса не могут быть установлены для организаций иной правой формы собственности, кроме БУ и АУ, а задания в системе ОМС распределяются между организациями с любой формой собственности (рис. 4). Эти организации должны иметь соответствующие лицензии и заявить в уведомительном порядке о своем желании работать в системе ОМС. Следует отметить, что включение в список участников в системе ОМС всех желающих не означает автоматического распределения

заказа объемов медицинской помощи со стороны специальной комиссии.

При установлении план-заданий для учреждений, работающих в системе ОМС, департамент здравоохранения Вологодской области поддерживает мнение Минфина РФ и Минздравсоцразвития РФ в том, что на объемы услуг в системе ОМС плановые задания повторно в бюджете не устанавливаются. До перехода на одноканальное финансирование, бюджетная часть тарифа для учреждений, работающих в системе ОМС, будет финансироваться в переходный период (до 01.01.2012) по смете, а затем в виде субсидий на выполнение работ по обеспечению деятельности учреждений в системе ОМС. При этом плановое задание на работы устанавливается учредителем.

Процедуры 94-ФЗ строго соблюдаются учреждениями на втором этапе заказа услуг (работ). При этом часть услуг (работ) учреждения вправе и могут производить самостоятельно, а часть — с использованием аутсорсинга. Основной критерий при этом — экономическая целесообразность. Экономический ана-

№Б Менеджер

зон 1

здравоохранения

^зз)—

Рис. 4. Схема размещения заказа услуг (работ) в здравоохранении

Транспортные услуги (инфекционная больница)

Питание больных

(на рко диспансер)

99,0 тыс. руб. в месяц

99,0 тыс. руб. в месяц

Аренда

а втотра нспорта,

в месяц

Расходы

на содержание

автотранспорта,

принадлежащего

ЛПУ, в месяц

136,7 73,2

тыс. руб. тыс. руб.

Расходы по договору со сторонними организациями

лиз пока, к сожалению, не часто приводит к целесообразности заказывать услуги на внешнем рынке (рис. 5). Наоборот, многие услуги оказываются дешевле и качественнее при оказании их силами самих учреждений.

Финансовое обеспечение заданий базируется на расчете цен на услуги и нормативов по отдельным статьям затрат. В этой области у учреждений здравоохранения накоплен богатый опыт.

Существует несколько вариантов подхода к ценообразованию:

• нормативны!Й — по стоимостным нормативам (нормативы на единицу услуги — Программа госгарантий, территориальные нормативы стоимости, установленные Законами субъекта РФ или муниципальными правовыми актами, расчетно-нормативные затраты по

Рис. 5. Анализ стоимости немедицинской услуги

экономическим статьям расходов);

• по натуральным нормам (приказ МЗ СССР № 1145 от 28.08.1985 — медикаменты; приказ МЗ СССР № 1056 от 14.10.1980 — мягкий инвентарь; Приказ МЗ СССР №528 от 05.07.1989 и Приказ МЗ РФ №330 от 05.08.2003 — питание)

• учет фактических затрат (заработная плата, коммунальные услуги, медикаменты)

• сочетание нормативного метода с методом учета фактических затрат (Утвержденная Минздравом РФ 12.07.2004 года Номенклатура работ и услуг в здравоохранении, раздел 7, методика расчета затрат на медицинские услуги) — используется для расчета МЭСов.

В рамках 83-ФЗ, естественно, более востребован метод определения расчетно-норма-тивных затрат, так как при переходе на финан-

1енеджер №Б

здравоохранения 3011

Нормативы финансовых затрат

Стоимость Психиатрия Наркология Фтизиатрия

Норматив 1599,28 1604,00 1325,40

1 койко-дня Факт 2009 г. 640,85 861,88 919,53

% 40,0 53,7 69,4

Норматив 312,00 270,68 262,43

1 посещения Факт 2009 г. 229,19 128,52 214,37

% 73,5 47,5 81,7

Норматив 539,00 484,73 446,80

1 пациенто-дня Факт 2009 г. 346,46 144,94 0

% 64,3 29,9 0

сирование по субсидии вместо смет нельзя допустить разбалансированности бюджетных обязательств с заказанными объемами медицинских услуг. На последующих этапах, так же как и в системе ОМС, будет проводиться укрупнение нормативов в группы и объединение нормативов по отдельным статьям затрат в нормативы стоимости комплексных услуг. Попытки сразу перейти к уже установленным в Программе государственных гарантий нормативам стоимости в настоящее время финансово не обоснованно, так как не устранен дефицит ПГГ. По данным 62-й формы, нормативы ПГГ обеспечены на уровне 30-70% (табл. 1).

Платные услуги при реализации 83-Ф3 должны быть выведены за рамки плановых заданий учреждений здравоохранения, так как отсутствуют федеральные законы, устанавливающие оказание услуг в учреждениях здравоохранения на платной или частично-платной основе. Все платные услуги — это отдельные услуги, дополняющие бесплатные:

— дополнение объемов — то есть сверх объемов план-заданий и объемов программ государственных гарантий;

— дополнение качества — то есть улучшенные условия пребывания, услуги медицинского сервиса, медицинские услуги сверх стандартных, дополнительное питание и медикаменты;

— дополнение перечня услуг — то есть полностью платные услуги медицинской кос-

Таблица 1

метологии, зубопротезирования, протезирования конечностей.

Особый случай составляет предоставление медицинских услуг на койках сестринского ухода в учреждениях здравоохранения. Хотя это лишь одна из разновидностей стационарной помощи, но эти объемы по-прежнему не включены в нормативы Программы государственных гарантий, а многие муниципальные учреждения здравоохранения продолжают брать часть пенсии пациентов для оплаты услуг на этих койках. Причем при этом услуги получаются разными по стоимости для пациентов в зависимости от размера их пенсии. С 01.01.2012 после передачи полномочий по оказанию первичной медико-санитарной помощи на уровень региона, взимание платы на койках сестринского ухода будет возможно лишь сверх установленных план-заданий (например — за услуги повышенного сервиса), а сами объемы этой помощи подлежат включению в нормативы объемов стационарной помощи ПГГ и с 01.01.2013 должны финансироваться в системе ОМС (табл. 2).

Более четким разграничителем «платности-бесплатности» в учреждениях здравоохранения могут и должны стать стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи, обязательные для выполнения за счет средств бюджетов и средств ОМС. К сожалению, пока отсутствуют единые нормативные подходы к расчету

№Б Менеджер

2011 здравоохранения /

Таблица 2

Финансирование коек сестринского ухода

Финансирование (сумма), млн. руб. Доля в %

Коли- В том числе Средства муни- Средства

Наименование муниципального района чество коек СУ Сумма (всего) Из муниципального бюджета За счет средств граждан ципального бюджета в общем объеме (гр. 4/гр. 3 * 100) граждан в общем объеме денежных средств (гр. 5/гр. 3* 100)

1 2 3 4 5 6 7

Всего 587 100,02 85,13 14,89 85,11 14,89

разброс финансирования, например:

Белозерский 15 1,61 0,55 1,06 34,22 65,78

Великоустюгский 75 22,26 21,34 0,92 95,87 4,13

Никольский 14 0,39 0 0,39 0,00 100,00

Сокольский 25 3,35 3,35 0 100,00 0,00

Сямженский 12 0,32 0,32 0 100,00 0,00

Усть-Кубинский 20 1,34 0 1,34 0,00 100,00

стандартов, а понятие медико-экономических стандартов в проекте новой редакции «Основ законодательства об охране здоровья» полностью устранено. Этот вопрос нуждается в методических и нормативных определениях с федерального уровня, так как без его решения не удастся четко конкретизировать обязательства государства по предоставлению услуг без взимания платы, чего так настойчиво требует 8Э-ФЗ. В настоящее время Минздравсоцразвития делается попытка провести не расчет стоимости стандартов, а распределение дополнительных финансовых средств в рамках региональных программ модернизации здравоохранения между тарифами на лечение заболеваний, наиболее часто встречающихся в стационарах и приводящих к инвалидности и/или смертности. Это,

безусловно, значительный шаг вперед в целях повышения качества медицинской помощи, но не окончательное решение вопроса о финансовом обеспечении бесплатной медицинской помощи со стороны государства.

Заключение

Реализация 83-Ф3 органично дополняет проводимые в отрасли здравоохранение реформы, в результате которых должна быть повышена эффективность работы учреждений здравоохранения и достигнуты социально-значимые результаты, основными из которых является снижение заболеваемости и предотвратимой смертности, повышение продолжительности жизни, а также повышение удовлетворенности населения качеством услуг в медицинских учреждениях.

UDC 614.2

Kolinko A.A., Duganov M.D. Particular features of adoption preparation of Federal law dated 8 May 2010 year. № 83-Federal Law «About editing particular legislative acts of Russian Federation due to improvement of state (municipal) institution's legal position» in the sphere «Heath Care» (Health Care Department of Vologda region, Vologda town)

Abstract: It is shown, that adoption of 83-Federal law complements processed reforms in the sphere of health care, which resulted in increase of health care institution's operation effectiveness and in significant socially important achieved goals, primary which are decrease of morbidity and preventable mortality, increase of life duration, as well as increase of satisfactory level with service's quality in medical institutions.

Key words: Federal law №83-FL , health care, reforms, indicator performances.

1енеджер №Б

здравоохранения ЗОН