рения (с одинаковой частотой ЖКБ, хронические гастриты, хронический панкреатит) и нервной системы у трети обследованных (преобладают ДЭП, ОНМК, ЦВБ).
Таким образом, ПМК обнаруживается у 28% пациентов, направленных на УЗИ сердца. У лиц молодого возраста частота выявления ПМК выше, но реже диагнос-
тируется ПМК II степени с нарушением внутрисердечной гемодинамики. Параллельно с процессом старения увеличивается сочетание ПМК с другими заболеваниями, оказывающими влияние на внут-рисердечную гемодинамику. Выявление других висцеральных проявлений НДСТ в возрастном аспекте представляет практический интерес и требует дальнейшего изучения.
УДК 616. 124. 2 : 616. 126. 425 - 018. 2 - 007. 7 - 07
ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С АНОМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ХОРДОЙ В ЛЕВОМ ЖЕЛУДОЧКЕ
В. С. Петров, С. С. Якушин, Е.В. Кильдишева, Т.В. Царенко, С.А. Петров
Рязанский государственный медицинский университет
Цель работы - изучить распространенность признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) у пациентов с аномально расположенной хордой (АРХ) в левом желудочке (ЛЖ) и влияние на выраженность признаков НДСТ наличия пролапса митрального клапана (ПМК), а также проанализировать динамику клинической и эхокардио-графической (ЭХОКГ) картины у пациентов с АРХ, переносимость физических нагрузок и дисперсию интервала ОТс.
Нами обследовано 120 человек - 114 мужчин и 6 женщин (средний возраст -19±0,28 года) с внешними признаками НДСТ и наличием АРХ в ЛЖ. Группу контроля составили 18 мужчин (средний возраст - 20,3±1,31 года) без признаков НДСТ. Проводился опрос пациентов с целью оценки характерных жалоб и осмотр лиц с АРХ для выявления проявлений НДСТ.
ЭХОКГ выполняли в одно- и двухмерном режимах на аппарате "Acusón 128 XP10m". Запись ЭКГ производили в 12 стандартных отведениях с оценкой дисперсии интервала ОТс. Для улучшения качества выявления нарушений ритма сердца (НРС) осуществлялись суточное мо-ниторирование ЭКГ (20 чел.) и чреспи-щеводная электрокардиостимуляция (33) на аппаратно-програмном комплексе "Эл-корт". Переносимость физических нагрузок пациента оценивали по велоэргомет-рической пробе (ВЭП).
Поводом обращения к врачу чаще всего были боли в сердце (58,33%), головные
боли (14,16%), сердцебиение (8,33%), реже -перебои в работе сердца (4,17%), изменения на ЭКГ (5,83%), повышение АД (4,17%) и систолический шум (4,17%). Позднее присоединялись жалобы на одышку, потери сознания, слабость, утомляемость.
Систолическое АД составляло в среднем 131±1,88 мм Н^, диастолическое -83±1,16 мм Hg. Причем в контрольной группе цифры систолического давления были достоверно ниже (121,9±2,43 мм Hg),
Таблица 1
Частота жалоб у пациентов с АРХ в зависимости от наличия или отсутствия ПМК (%)
Жалобы АРХ+ПМК АРХ
(n=69) (n=51)
Боли в грудной клетке 89,96±4,12 90,2±4,16
Головная боль 28,99±5,46 37,25±6,77
Сердцебиение 33,33±5,68 29,41±6,38
Одышка 34,78±5,73 35,29±6,69
Головокружение 21,74±4,97 17,65±5,34
Перебои в работе сердца 18,54±4,71 23,53±5,94
Слабость, утомляемость 21,74±4,97 23,53±5,94
Липотимия 31,88±5,61 33,33±6,6
Потеря сознания 11,59±3,85 11,76±4,51
* Различия достоверны при р<0,05. То же в табл. 2, 3.
а диастолического незначительно отличались от такового в основной группе (80,0±2,56 мм Н£). АД выше 140/90 отмечалось у 26 (24,3%), 130/85-140/ 90 мм Н£ - у 15 (14,02%).
Мы распределили пациентов основной группы на лиц имеющих сочетание АРХ
Таблица 2
Признаки НДСТ у пациентов с АРХ и сочетанием ПМКсАРХ
Признаки АРХ+ПМК (п=69) АРХ (П=51)
Рост, см 177,6±1,08 176±1,21
Масса тела, кг 66,3±1,14 68,4±1,77
Размах рук, см 180,3±1,27 180,9±1,17
Размах рук/рост 1,01±0,004 0,999±0,002
Окружность запястья, см 16,66±0,122 16,8±0,123
Длина II пальца кисти, см 7,19±0,059 7,36±0,055
Окружность запястья/
длина II пальца 2,32±0,017 2,28±0,018
Реберный угол, ° 84,3±1,78 87,3±2,39
Синдром гипермобиль-
ности суставов, % 26,15±5,45 36,17±7,01
Повышенная растяжи-
мость кожи, % 29,23±5,64 29,73±5,57
Симптом запястья 27,69±5,55 42,55±7,21
Удлинение II пальца
стопы, % 20,0±4,96 40,43±7,16*
Удлинение IV пальца
кисти, % 29,23±5,64 27,66±6,52
Сколиоз, % 26,15±5,45 40,43±7,16
Воронкообразная
деформация грудной
клетки, % 24,62±5,34 10,64±4,5
Индекс Фридлянда 0,302±0,004 0,291±0,005
Носовые кровотечения, % 40,0±6,08 40,43±7,16
Кровоточивость десен, % 38,46±6,03 44,68±7,25
Легкое образование
синяков, % 9,23±3,59 6,38±3,57
Таблица 3
Данные динамического наблюдения за ЭХОКГ картиной у 30 обследованных с АРХ в ЛЖ
Показатели ЭХОКГ Исходная ЭХОКГ Последняя ЭХОКГ
Аорта, см 2,88±0,07 2,998±0,07
Левое предсердие, см 3,12±,07 3,33±0,065*
Конечный диастолический
размер, см 5,12±0,065 5,28±0,059
Конечный систолический
размер, см 3,23±0,07 3,45±0,06*
Фракция выброса, % 67,43±1,069 64,1±0,83*
ПМК, %
Пролапс трикуспидаль- 46,67±9,12 63,33±8,8
ного клапана, %
Митральная регургита- 23,33±7,72 30,0±8,37
ция 1-2-й ст., %
Аортальная регургитация, % 63,33±8,8 90,0±5,48*
Трикуспидальная регур- 3,3±3,28 10,0±5,48
гитация, %
Регургитация на клапане 40,0±8,94 50,0±9,13
легочной артерии, %
10,0±5,48 16,67±6,8
с ПМК и без такового. Интересно, что признаки НДСТ (табл. 1.) в группе с ПМК и АРХ проявлялись в среднем на год раньше (в возрасте 15,85±0,47 года),
чем в группе с наличием только АРХ (16,53±0,79).
Однако нами не выявлены различия в антропометрических данных между группами с наличием и отсутствием ПМК (табл 2.). При сравнении фенотипических признаков ДСТ достоверно более высокая частота воронкообразной деформации грудной клетки отмечалась в группе с сочетанием ПМК и АРХ, что может свидетельствовать о большей выраженности ДСТ в этой группе. В группе без ПМК имела место более высокая частота сколиоза, синдрома гипермобильности суставов, симптома запястья и удлинения II пальца стопы с образованием сандале-видной щели. Вероятно, с учетом высокой частоты внешних признаков ДСТ при динамическом наблюдении этих лиц на ЭхоКГ может появиться ПМК.
При проведении ЭхоКГ нами не выявлено достоверной разницы по размерам полостей сердца между контрольной и основной группами, а выполнение допплер-ЭхоКГ у лиц с АРХ в ЛЖ показало высокую частоту встречаемости регургитации на клапанах сердца - митральном (84,99%), трикуспидальном (33,33%), клапане легочной артерии (15,83%). Причем при проведении динамического наблюдения за ЭхоКГ картиной у 30 (табл 3.) пациентов с АРХ ( в среднем в течение 2,2±0,2 года) обнаружились достоверное увеличение размеров левого предсердия (ЛП), КСР и снижение фракции выброса, а также тенденция к увеличению КДР.
Из данных динамического наблюдения видно, что со временем нарастают частота регургитации на клапанах сердца и количество пролабирующих клапанов. Нарастание частоты пролабирования клапанов позволяет сделать предположение, что у лиц с АРХ первоначально ПМК может отсутствовать и появиться позднее как проявление выраженной ДСТ или в результате перенесенного миокардита. Увеличение размеров сердца может быть связано как с высокой частотой регургита-ции на клапанах сердца, так и со слабостью соединительнотканного каркаса сердца.
При изучении на ЭКГ интервала QTс в основной группе среднее значение дисперсии интервала QTс, хотя и не выходило за общепринятую норму, но было дос-
товерно выше, чем в контрольной группе (43,6±1,75 - АРХ и 34,23±4,28 - контроль). Частота увеличения дисперсии интервала QTс более 60 мс имела место у 25 (20,83%) человек. Частота ЖЭ у них была выше (24,0%), чем в группе без увеличения дисперсии интервала QTс (15,73%).
Помимо этого мы оценивали частоту НРС у пациентов, имевших в анамнезе потери сознания (14 чел.), и у лиц без симптомов липотимии и потери сознания в анамнезе (67). Среди лиц с потерями сознания частота наджелудочковых экстрасистол составляла 42,86% (против 31,0% во второй группе), желудочковых экстрасистол - 28,57% (против 13,0% в группе без липотимий и потерь сознания), а миграций водителя ритма - 29,0% (против 11,9% во второй группе).
Особо следует выделить пациентов с АРХ, дислоцированной в области выходного тракта ЛЖ и прикрепляющейся к верхней части МЖП (30 чел.). У них определялись достоверно более высокая частота наджелудочковых экстрасистол -46,67%±9,1 (24,44%±4,53 в группе с иным расположением АРХ), а также тенденция к увеличению частоты желудочковых экстрасистол (23,33%±7,72), эктопического предсердного ритма (20,0%±7,3), миграции водителя ритма (16,67%±6,8) и дисперсии интервала Тс - 47,2±3,54 (42,5±1,9 в группе с другим креплением АРХ).
С целью оценки переносимости физических нагрузок 97 пациентам с АРХ проводилась велоэргометрическая проба. При этом в контрольной группе высокая толерантность к физической нагрузке была в 100% случаев, а в основной - в 49,48%. В 50,52% случаев в группе с АРК не была достигнута субмаксимальная мощность нагрузки. Среди особенностей ВЕП у пациентов с АРХ нами выделены следующие: неадекватный прирост ЧСС (10,3%), тахикардия в восстановительном периоде
(31,96%), наджелудочковая экстрасисто-лия (6,19%), желудочковая экстрасистолия (4,12%), эктопический предсердный ритм (2,06%), изменения в конечной части желудочкового комплекса (7,22%), усталость (29,9%), боли в сердце (12,37%) головокружение (16,49%), одышка (31,96%), головная боль (3,09%), сердцебиение (10,3%). Появление НРС при физической нагрузке противоречит данным ряда исследователей. Предполагается, что при физической нагрузке в связи с сокращением объема ЛЖ происходит уменьшение натяжения АРХ и её аритмогенности. При сравнении переносимости физической нагрузки в группе пациентов с АРХ+ПМК и с АРХ без ПМК нами не получено существенных различий между этими подгруппами: высокая толерантность к физической нагрузке в подгруппе АРХ+ПМК составляла 48,21%, в группе АРХ без ПМК - 48,79%.
ВЫВОДЫ
1. Для пациентов с АРХ в ЛЖ характерен комплекс признаков, типичных для НДСТ, а наличие ПМК не оказывает существенного влияния на выраженность признаков НДСТ.
2. Высокая частота встречаемости повышенного АД позволяет предложить наличие признаков НДСТ в качестве фактора риска артериальной гипертензии.
3. Наблюдаемое на ЭхоКГ увеличение полостей сердца и частоты пролабирова-ния клапанов, а также нарастание частоты регургитации на клапанах сердца позволяют рекомендовать динамическое наблюдение за ЭхоКГ картиной у пациентов с АРХ.
4. Выявление у пациентов удлинения корригированного интервала QTс требует наблюдения за этой группой лиц с проведением суточного мониторирова-ния ЭКГ.