CC BY
228
ФТИЗИАТРИЯ И ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ PHTHISIATRY AND PHTHISIOPULMONOLOGY
УДК 616-00
А.Ю. Акпарова1, Б.М. Абдрахманова1, А.К. Иманбай2, Б.Б. Кажияхметова1, Р.И. Берсимбай1
1 Евразийский национальный университет им.. Л.Н. Гумилева, г. Астана 2 Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова Казахстан, г. Алматы
ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ЕЕ КОМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЙ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - глобальное хроническое заболевание, характеризующееся наличием не полностью обратимой бронхиальной обструкции. Под воздействием табачного дыма и других вредных частиц патологический процесс возникает в крупных дыхательных путях, бронхиолах и легочной паренхиме. Механизмы, вовлеченные в формирование заболевания, разнообразны и включают, кроме воспаления, протеазо-антипротеазный дисбаланс, дисфункцию оксидантно-антиоксидантной системы, нарушение восстановления легочной ткани и апоптоза. Патологические изменения усиливаются у лиц, предрасположенных к развитию ХОБЛ. Некоторые из сопутствующих ХОБЛ заболеваний, имеющих с ней общие факторы риска, могут рассматриваться как осложнения, влияющие на исход болезни. В статье обсуждаются современные представления о наиболее значимых звеньях патогенеза ХОБЛ, а также о механизмах взаимодействия ХОБЛ с ишемической болезнью сердца, остеопорозом и раком легкого.
Ключевые слова: ХОБЛ, патогенез, коморбидность.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) -широко распространенное прогрессирующее заболевание легких, лечение которого требует значительных экономических затрат. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается около 250 миллионов больных ХОБЛ, а смертность от этого заболевания превышает 3 миллиона человек в год [1]. ХОБЛ является многокомпонентной патологией, включающей хронический бронхит с воспалением и ремоделированием дыхательных путей, а также эмфизему с деструкцией легочной паренхимы и образованием воздушных пространств в легких [2]. Коморбидные состояния ХОБЛ, такие как ишемическая болезнь сердца, остеопороз и рак легкого, способствуют тяжелому течению заболевания и преждевременному смертельному исходу больных [3]. Патофизиологические механизмы ХОБЛ в настоящее время остаются все еще недостаточно изученными. Накопленные данные о воспалении дыхательных путей, дисбалансе в системе «протеиназы-антипротеиназы», окислительном стрессе не могут объяснить в полной мере всю сложность заболевания и недостаточно эффективное лечение [4]. Возникает необходимость идентификации различных аспектов ХОБЛ и ее коморбидных состояний у конкретных индивидуумов. В обзоре, кроме основных механизмов, рассматривается вовлеченность в патогенез ХОБЛ репарации легочной ткани, системного воспаления, вирусных и бактериальные инфекций, апоптоза, а также обсуждаются общие факторы риска и механизмы взаимодействия ХОБЛ с ишемической болезнью сердца, остеопорозом и раком легкого. Иммунопатогенез ХОБЛ.
Табакокурение остается основной причиной развития ХОБЛ в мире. В состав табач ного дыма, кроме никотина, входят тысячи вредных агентов, затрудняющих изучение его токсического действия на организм [3]. Вдыхание дыма и других вредных частиц приводит к инфильтрации воспалительными клетками слизистой, подслизистой оболочек и железистой ткани легких. Оксиданты, присутствующие в сигаретном дыме, вызывают №-кВ-зависимые воспалительные реакции [5]. Было показано, что экспрессия №-кВ-зависимых генов, по крайней мере частично, регулируется путем ген-специфических изменений в ацетилированных и метилированных гистоновых остатках Н3 и Н4. Сигаретный дым и оксиданты могут изменять активность HATs и HDACs и, тем самым, повышать №кВ-зависимую экспрессию генов [6]. Происходит формирование неспецифического
воспалительного ответа за счет распознавания То11-подобными рецепторами высвобождающихся
внутриклеточных молекул и поврежденных ассоциированных молекулярных паттернов на поверхности эпителиальных клеток. Продукция фактора некроза опухоли-а (Т№-а), интерлейкинов 1 и 8 (^-1 и ^-8), миграция макрофагов, нейтрофилов и дендритных клеток в очаг воспаления активируют врожденный иммунный ответ [7]. Несмотря на повышение количества макрофагов в дыхательных путях больных ХОБЛ, наблюдается снижение их способности к фагоцитозу бактериальных и апоптозных клеток, усугубляющее воспалительные и некротические процессы [8]. После фагоцитирования профессиональными антигенпрезентирующими клетками собственных антигенов, высвобождающихся из поврежденных тканей, и чужеродных антигенов происходит их представление наивным Т-клеткам в периферических лимфоидных органах. Затем антиген-специфические CD4-, CD8-клетки и направленные на продукцию антител В-клетки, мигрируют в легкие для нейтрализации антигенов [9]. По мере прогрессирования болезни третичные лимфоидные агрегаты, в том числе олигоклональные селективные В- и Т-клетки, участвуют в развитии воспаления в мелких дыхательных путях.
Нарушение оксидантно-антиоксидантного баланса. Курение стимулирует развитие окислительного стресса, представляющего собой выраженный дисбаланс оксидантно-антиоксидантных систем. В результате в легочной ткани возникает патогенная концентрация активных кислородных метаболитов [10]. Кроме того, избыточной продукции активных форм кислорода способствуют факторы транскрипции №-кВ и АР-1 за счет индукции синтеза провоспалительных цитокинов (Т№-а, ^-8 и хемокинов), усиливая воспалительный процесс [3]. Также оксиданты опосредуют другие патологические процессы: деградацию ДНК, снижение активности сурфактанта, повышение проницаемости эпителия и эндотелия.
Таким образом, при ХОБЛ под действием сигаретного дыма и других воздушных поллютантов происходит активация свободнорадикального окисления и нарушение равновесия в системе «оксиданты-антиоксиданты» и, как следствие, стимулирование патологических процессов в легких. Кроме того, сигаретный дым и окислительный стресс способствуют процессу старения, и в связи с этим ХОБЛ интерпретируется как ускоренное старение легких. Протеазо-антипротеазный дисбаланс.
Дисбаланс протеолитических ферментов и антипротеиназ при ХОБЛ приводит к разрушению структурных элементов альвеол и формированию эмфиземы [11]. Развитие ХОБЛ в основном связывают с недостаточностью а1-антитрипсина,
Вестник Ка^НЖУ №1-2019
который ингибирует сериновые протеиназы в системном кровотоке [11]. Установлена ассоциация ХОБЛ с Z аллелем гена SERPINA1, относящегося к семейству генов сериновых протеазных ингибиторов а1-антитрипсина,
экспрессирующихся преимущественно в макрофагах и гепатоцитах. Комбинации аллелей гена SERPINA1 обусловливают различные уровни а-1-антитрипсина в сыворотке крови [12].
Наряду с дисбалансом протеиназно-ингибиторной системы развитие ХОБЛ связывают с нарушением процессов, регулирующих протеолиз легочной ткани. Известно, что при многих легочных заболеваниях повышается содержание матричных металлопротеиназ (ММП), способных деградировать основную мембрану клеток и экстрацеллюлярный матрикс за счет расщепления структурных белков, таких как коллаген и эластин. Обнаружено, что ММП-9 и ММР-12 экспрессируются в альвеолярных макрофагах больных ХОБЛ. Выявлена тесная ассоциация полиморфных варианты генов ММР-1, ММР-9 и ММР-12 с эмфиземой легких [13]. Хотя протеолиз внеклеточного матрикса является центральным событием формирования эмфиземы, очевидно, что он не может объяснить всю сложность альвеолярной деструкции при ХОБЛ.
Нарушение репаративных процессов в легочной ткани. К ключевым особенностям ХОБЛ также относят нарушение восстановления легочной ткани [3]. Повреждение эпителия поллютантами и табачным дымом активирует постоянно присутствующие в легких стволовые клетки, однако сигаретный дым лимитирует альвеолярную репарацию, а дисрегуляция репаративных процессов с участием трансформирующего фактора роста-в (TGF-P) способствует фиброзу [14]. Снижение репаративных свойств легочной ткани приводит к исчезновению терминальных бронхиол, с которыми ассоциировано изменение экспрессии трофических и поддерживающих факторов, таких как VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) [3], Wnt (группа белков сигнального пути, контролирующего внутриклеточные процессы, включающие миграцию, пролиферацию, дифференцировку клеток и др.) [15] и адипонектин (гормон, секретирующийся жировыми клетками, участвующий в регуляции концентрации глюкозы и расщепления жирных кислот) [16]. С нарушением способности к поддержанию структуры и восстановлению легочной ткани связывают различие больных ХОБЛ по клиническим характеристикам, тяжести и прогрессированию заболевания, а также риску развития ХОБЛ у курильщиков [3]. Роль апоптоза в формировании ХОБЛ.
Старение клеток приводит к блокированию их пролиферации при сохранении метаболической активности. Было показано, что у курильщиков и больных с эмфиземой легких имеется нарушение апоптотических событий в эпителиальных и эндотелиальных клетках легких, нейтрофилах, лимфоцитах и миоцитах [17]. Многие факторы, связанные с ХОБЛ, в том числе сигаретный дым, имеют потенциал для активации апоптоза альвеолярных эпителиальных клеток, являющихся основными местами продукции VEGF. Снижение экспрессии VEGF, известного как фактор выживания эндотелиальных клеток, приводит к гибели эндотелиальных клеток легких, что, возможно, связано с формированием эмфиземы, наблюдаемой при ХОБЛ. В индукцию апоптоза структурных альвеолярных клеток вовлечены церамиды, продукция которых активируется или непосредственно связана с сигаретным дымом или опосредована VEGF. Церамиды усиливают окислительный стресс и воспаление с активацией протеаз внеклеточного матрикса и ослаблением фагоцитоза апоптозных клеток альвеолярными макрофагами легких [18]. При активации адаптивного иммунитета у больных ХОБЛ происходит инфильтрация ткани легких иммунными клетками. CD8+-лимфоциты оказывают цитотоксическое действие на эпителиальные клетки за счет выпуска перфоринов и гранзимов, способствующих их апоптозу. Кроме того, поддержанию хронического воспаления и повреждению тканей способствует снижение апоптоза
нейтрофилов или нарушение регуляции их поглощения макрофагами. Предполагается, что повышение апоптоза Т-клеток приводит к нарушению иммунного ответа на инфекционные агенты и в связи с этим высокой частоте инфекционных событий при ХОБЛ [17]. Роль бактериальных и вирусных инфекций. Главными причинами обострения ХОБЛ (до 80%) являются бактериальные (около 50%) и вирусные инфекции (30%) [19]. Кроме того, что инфекции опосредуют иммунный ответ, они могут значительно влиять на старение легочной ткани. Обострения ХОБЛ связывают с такими возбудителями, как Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae, однако остается неясной клиническая значимость этих патогенов при стабильной ХОБЛ.
Исследования показали, что у больных ХОБЛ обнаруживается ослабление функционирования
врожденного иммунитета, отвественного за начальное распознавание и удаление бактериальных патогенов посредством фагоцитоза. Предполагается, что это происходит вследствие нарушения экспрессии Toll-подобных рецепторов и продукции цитокинов, а также за счет стимулирования реакций окислительного стресса [20]. Вирусы, вовлеченные в развитие обострений ХОБЛ, включают респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, человеческий метапневмовирус, грипп, парагрипп, аденовирус и коронавирус [21]. В повышенной восприимчивости к вирусам также важную роль играют дефекты функционирования врожденного иммунитета. Известно, что у больных ХОБЛ происходит прерывание сигнального каскада от распознавания вирусной инфекции врожденной иммунной системой до формирования иммунного ответа в дыхательных путях [22]. Бактериальные и вирусные инфекции рассматриваются как факторы, вызывающие обострения ХОБЛ, определяющие тяжесть течения заболевания и характер терапевтического вмешательства.
Системное воспаление в патогенезе ХОБЛ. В дополнение к легочным компонентам ХОБЛ имеет и внелегочные проявления. Длительный воспалительный процесс в легких способствует высвобождению в кровеносное русло провоспалительных цитокинов и хемокинов, стимулирующих печень, жировую ткань и костный мозг к избыточной продукции лейкоцитов, С-реактивного белка, фибриногена, IL-6, IL-8 и TNF-a. Предполагается, что возникающее персистирующее системное воспаление способствует инициации или утяжелению сопутствующих ХОБЛ заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, остеопороз, нормоцитарная анемия, рак легкого, депрессия, сахарный диабет и др.[23]. ХОБЛ и коморбидные заболевания.
Внелегочные коморбидные заболевания оказывают значимое влияние на состояние и прогноз больных ХОБЛ. Некоторые сопутствующие болезни имеют общие факторы риска или непосредственно связаны с ХОБЛ [24]. Например, курение табака часто оказывается общим фактором риска для многих коморбидных заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, остеопороз, рак легкого. Хроническое системное воспаление тесно связано с большинством из этих внелегочных состояний. Сопутствующие ХОБЛ заболевания часто отягощают ее течение и затрудняют проводимую терапию, однако их патофизиологические механизмы при ХОБЛ остаются малоизученными. Ишемическая болезнь сердца.
ХОБЛ и ИБС объединяет главный общий фактор риска -табакокурение, кроме того, в их развитии важная роль отводится иммунному воспалению и нарушению свертывания крови. Известно, что наличие симптомов простого хронического бронхита увеличивает риск смерти от коронарной недостаточности на 50% [25]. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе сосудистых изменений, наблюдаемых при ХОБЛ, по-видимому, в основном обусловлены эндотелиальной
дисфункцией и коагулопатией. В поддержание целостности эндотелия могут быть вовлечены циркулирующие эндотелиальные клетки-предшественники (CEPCs), количество которых снижается в системном и увеличивается в легочном кровообращении у больных ХОБЛ [26]. Системное воспаление, присутствующее при ХОБЛ, по-видимому, вызывает «прокоагулянтное» состояние. У больных ХОБЛ выявляются аномально высокие уровни фактора свертывания III и фактора Vila [25]. При ИБС активация иммунных клеток в атероматозной бляшке индуцирует продукцию цитокинов, таких как интерферон-С, IL-1, TNF-a, IL-6 и воспалительных белков острой фазы [27]. Такие же медиаторы участвуют в воспалительных реакциях, наблюдаемых в бронхиальном дереве при ХОБЛ. В дополнение к этим общим патофизиологическим детерминантам, наличие ХОБЛ может способствовать развитию сердечно-сосудистых заболеваний через гипоксию, системное воспаление и окислительный стресс [28]. Сосуществование ХОБЛ и ИБС, как правило, ухудшает прогноз обоих заболеваний. Остеопороз.
Поскольку ХОБЛ является заболеванием второй половины жизни, возникновение остеопороза как сопутствующей патологии не удивительно. Повышение риска развития остеопороза при ХОБЛ связывают с возрастом, гиподинамией, низким индексом массы тела (ИМТ), курением, гипогонадизмом, неполноценным питанием и использованием кортикостероидов [24]. Согласно данным ВОЗ, распространенность остеопороза среди больных ХОБЛ составляет от 24 до 69% [24].
Основными детерминантами пиковой костной массы и потери костной ткани считаются генетические факторы, каждый из которых может вносить лишь небольшой вклад в предрасположенность к возникновению остеопороза. Геномные ассоциативные исследования выявили несколько генетических вариантов белков, регулирующих костную массу, к ним относится белок 5, связанный с рецептором липопротеинов низкой плотности (LRP5), склеростин (SOST), остеопротегерин (OPG), рецептор эстрогена 1 и рецепторный активатор пути NF-кВ (RANK) [29]. Процесс ремоделирования костей имеет ключевое значение для поддержания нормального состояния костной ткани. Это клеточный процесс, включающий скоординированные действия остеокластов (костно-резорбирующих клеток) и остеобластов (костеобразующих клеток), контролирующих количество костной ткани. OPG/RANK и его лиганд (RANKL) являются наиболее важными медиаторами активности остеокластов, тогда как LRP5 является одним из наиболее важных медиаторов активности остеобластов [30]. Повышение продукции RANKL клетками остеобластной линии приводит к увеличению резорбции костной ткани. Связывание RANKL с рецептором RANK вызывает активацию сложных внутриклеточных путей, включая путь NF-кВ, активирующий остеокласт-специфичные гены. OPG действует как рецептор-приманка, предотвращая связывание RANKL с RANK, и является ингибитором остеокластогенеза. Белки, называемые Wnt, активируют путь LRP5, который стимулирует формирование кости и ингибирует ее резорбцию [31].
Курение и системное воспаление при ХОБЛ влияют на связывание RANK/RANKL, а дефицит витамина D стимулирует секрецию паратгормона и способствует созреванию остеокластов. Недавние исследования показали,
что воспалительные цитокины также могут поражать Wnt и содействовать резорбции кости. Рак легкого.
Эпидемиологические исследования продемонстрировали связь между ХОБЛ и раком легкого. Распространенность ХОБЛ среди пациентов с этим заболеванием колеблется от 40% до 70% [32]. Заболеваемость раком легкого как минимум в четыре раза выше в когорте больных ХОБЛ, по сравнению с общей популяцией. В Европе и США рак легкого регистрируется как причина смерти больных ХОБЛ в 7-10% случаев [24].
Механизмы, которые предрасполагают больных ХОБЛ к раку легкого, еще не полностью ясны [33]. Предложена роль общих генетических факторов подверженности к обоим заболеваниям [34]. Идентифицировано множество общих генов восприимчивости, включающих гены, участвующие в детоксикации ксенобиотиков, ремоделировании
внеклеточного матрикса (матричные металлопротеиназы), репарации ДНК, клеточной пролиферации и опухолевой супрессии [34]. Выявлена роль эпигенетических изменений, характерных для обоих заболеваний. Например, такие модификации, как метилирование ДНК, деацетилирование гистоновых белков и фосфорилирование белков вовлечены в патогенез и ХОБЛ, и рака легкого [33, 35]. Известно, что бронхиальное воспаление способствует эпителиально-мезенхимальному переходу (ЭМТ), при котором клетки с эпителиальным фенотипом приобретают мезенхимальный фенотип, играющий важную роль в канцерогенезе [35]. ХОБЛ и раку легкого способствуют общие факторы, включающие активацию
трансформирующего фактора роста-в и путь тирозинкиназный рецептор/RaS. Аналогичным образом, как было ранее отмечено, транскрипционный фактор №-кВ является ключевым белком в патогенезе ХОБЛ, регулирующим высвобождение провоспалительных медиаторов. Гены, активируемые №-кВ, также участвуют в образовании опухолей и метастазировании [24]. Таким образом, ХОБЛ представляет собой гетерогенное заболевание, в развитии которого важная роль отводится воспалению дыхательных путей и легочной паренхимы, возникающего в ответ на токсическое действие табачного дыма и других поллютантов. Курение вызывает нарушение равновесия в системе оксиданты-антиоксиданты с повышенным образованием активных форм кислорода и снижением антиоксидантной защиты. Остается невыясненным вопрос, является ли потеря баланса между оксидантами и антиоксидантами результатом хронического воспаления, или все же это первичное событие. Ведущие клинические симптомы ХОБЛ, вероятно, являются результатом проявления генов, связанных с заболеванием и процессами, лежащими в основе формирования промежуточных фенотипов. Углубленное изучение патофизиологии ХОБЛ, ориентированное на концепцию системного воспаления, способствовало прояснению наблюдаемой высокой частоты основных коморбидных заболеваний, однако многие вопросы ХОБЛ в нашем понимании остаются неясными, к ним относят образование клинических фенотипов, репарацию легочной ткани и апоптоз. Достижения в изучении механизмов развития ХОБЛ и ее коморбидных состояний обеспечивают ориентиры, направляющие будущие исследования, и определяют цели разработки эффективных методов лечения.
Вестник Ка^НМУ №1-2019
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd)
2 Nakamura H. Genetics of COPD // Allergol Int. - 2011. - №60(3). - Р. 253-258.
3 Tuder R. M. and Petrache I. Pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease // J Clin Invest. - 2012. - №122(8). - Р. 2749-2755.
4 Cerveri I., Brusasco V. Revisited role for mucus hypersecretion in the pathogenesis of COPD // European Respiratory Review. - 2010. -№19. - Р. 109-112.
5 Rahman I, Adcock IM. Oxidative stress and redox regulation of lung inflammation in COPD // Eur Respir J. - 2006. - №28(1). - Р. 219242.
6 Barnes P.J. Role of HDAC2 in the pathophysiology of COPD // Annu Rev Physiol. - 2009. - №71. - Р. 451-464.
7 Cosio M.G., Saetta M., Agusti A. Immunologic aspects of chronic obstructive pulmonary disease // N Engl J Med. - 2009. - №360. - Р. 2445-2454.
8 Holloway R. A., Donnelly L. E. Immunopathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease // Curr Opin Pulm Med. - 2013. - №19. - Р. 95-102.
9 Sharma G., Hanania N.A., Shim Y.M. The aging immune system and its relationship to the development of chronic obstructive pulmonary disease // Proc Am Thorac Soc. - 2009. - №6(7). - Р. 573-580.
10 McGuinness A. J. A. and Sapey E. Oxidative Stress in COPD: Sources, Markers, and Potential Mechanisms // J Clin Med. - 2017. - №6(2). -Р. 21-28.
11 Sandford A.J., Silverman E.K. Chronic obstructive pulmonary 1disease. Susceptibility factors for COPD the genotype-environment interaction // Thorax. - 2002. - Vol. 57. - P. 736-741.
12 Henao M. P., Craig T. J. Understanding alpha-1 antitrypsin deficiency: A review with an allergist's outlook // Allergy Asthma Proc. - 2017.
- №38(2). - Р. 98-107.
13 Yuan C., Chang D., Lu G., Deng X. Genetic polymorphism and chronic obstructive pulmonary disease // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. -2017. - №12. - Р. 1385-1393.
14 Bagdonas E., Raudoniute J., Bruzauskaite I., et al. Novel aspects of pathogenesis and regeneration mechanisms in COPD // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. - 2015. - №10. - Р. 995-1013.
15 Lam A.P., Gottardi C.J., Tuder R. Regenerative pathways and emphysema: a new paradigm? // Am J Respir Crit Care Med. - 2011.-№183(6). - Р. 688-690.
16 Nakanishi K., Takeda Y., Tetsumoto S., et al. Involvement of endothelial apoptosis underlying chronic obstructive pulmonary disease-like phenotype in adiponectin-null mice: implications for therapy // Am J Respir Crit Care Med. - 2011. - №183(9). - Р. 1164-1175.
17 Makris D., Vrekoussis T., Izoldi M., et al. Increased apoptosis of neutrophils in induced sputum of COPD patients // Respir Med. - 2009. -№103(8). - Р. 1130-1135.
18 Petrache I, Medler T.R., Richter A.T., et al. Superoxide dismutase protects against apoptosis and alveolar enlargement induced by ceramide // Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. - 2008. - №295(1). - Р. 44-53.
19 Leung J.M., Tiew P.Y., Aogain M.M., et al. The role of acute and chronic respiratory colonization and infections in the pathogenesis of COPD // Respirology. - 2017. - №22. - Р. 634-650.
20 Taylor A.E., Finney-Hayward T.K., Quint J.K., et al. Defective mac- rophage phagocytosis of bacteria in COPD // Eur. Respir. J. - 2010. -№35. - Р. 1039-1047.
21 Djamin R.S., Uzun S., Snelders E., et al. Occurrence of virus-induced COPD exacerbations during four seasons // Infect. Dis. - 2015. -№47. - Р. 96-100.
22 Hsu A.C., Starkey M.R., Hanish I., et al. Targeting PI3K- p110alpha suppresses influenza virus infection in chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2015. - №191. - Р. 1012-1023.
23 Agusti A.G., Noguera A. Sauleda J., et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease // Eur Respir J. - 2003. - №21. - Р. 347360.
24 Chatila W.M., Thomashow B.M., Minai O.A., et al. Comorbidities in Chronic Obstructive Pulmonary Disease // Proc Am Thorac Soc. - 2008.
- Vol 5. - P. 549-555.
25 Sin D.D., Man S.F. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality // Proc Am Thorac Soc. - 2005. - №2. - Р. 8-11.
26 Palange P., Testa U., Huertas A., et al. Circulating haemopoietic and endothelial progenitor cells are decreased in COPD // Eur Respir J. -2006. - №27. - Р. 529-541.
27 Hansson G.K. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease // N Engl J Med. - 2005. - №352. - Р. 1685-1695.
28 MacNee W., Maclay J., McAllister D. Cardiovascular injury and repair in chronic obstructive pulmonary disease // Proc Am Thorac Soc. -2008. - №5. - Р. 824-833.
29 Sandhu S.K., Hampson G. The pathogenesis, diagnosis, investigation and management of osteoporosis // J Clin Pathol. - 2011. - №64. - Р. 1042-1050.
30 Glass D.A., Bialek P., Ahn J.D., et al. Canonical Wnt signaling in differentiated osteoblasts controls osteoclast differentiation // Dev Cell. -2005. - №8. - Р. 751-764.
31 Robling A.G.,Niziolek P.J., Baldridge L.A., et al. Mechanical stimulation of bone in vivo reduces osteocyte expression of SOST/sclerostin // J Biol Chem. - 2008. - №283. - Р. 5866-5875.
32 Cavaille's A., Brinchault-Rabin G., Dixmier A., Goupil F., et al. Comorbidities of COPD // Eur Respir Rev. - 2013. - №22. - Р. 454-475.
33 Young R.P., Hopkins R.J. How the genetics of lung cancer may overlap with COPD // Respirology. - 2011. - №16. - Р. 1047-1055.
34 Young R.P., Hopkins R.J., Hay B.A., et al. Lung cancer gene associated with COPD: triple whammy or possible confounding effect? // Eur Respir J. - 2008. - №32. - Р. 1158-1164.
35 Punturieri A., Szabo E., Croxton T.L., et al. Lung cancer and chronic obstructive pulmonary disease: needs and opportunities for integrated research // J Natl Cancer Inst. - 2009. - №101. - Р. 554-559.
А.Ю. Акпарова, Б.М. Абдрахманова, А.Ц. Иманбай, Б.Б. Кажияхметова, Р.1. Берсчмбай
6КПЕНЩ СОЗЫЛМАЛЫ ОБСТРУКТИВТ1 АУРУЛАРЫ ПАТОГЕНЕЗ1НЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1 ЖЭНЕ ОНЬЩ КОМОРБИДТ1 ЖАГДАЙЛАРЫ
ТYЙiн: 8кпенiц созылмалы обструктивтi ауруы (8СОА)- толы; ;айтымсыз бронхиалды обструкцияныц болуымен сипатталатын галамдык; созылмалы ауру. Темекiнiц тYтiнi мен бас;ада зиянды бвлшектердiц эсерiнен iрi тыныс алу жолдарында, бронхиолалар мен екпе паренхимасында патологиялы; процестер пайда болады. Аурудыц даму механизiмдерi эртYрлi жэне ;абынудан бас;а, протеазальщ-антипротеазалы; дисбалансты, оксидантты-антиоксидантты; ЖYЙелердiц дисфункциясын, екпе тшшщ ;алпына келуiнiц бузылуын жэне апоптозды ;амтиды. 8СОА дамуына бейiм тулгаларда патологиялы; езгерiстер KYшейедi. 8СОА-мен жалпы ;ауш факторлары бар кейбiр ;осымша аурулар бастап;ы ауруга эсер етш, ЭСОА-ныц ас;ынулары ретiнде ;арастырылуы мYмкiн. Ма;алада 8СОА патогенезiндегi ец мацызды белiктерiнiц ;азiргi тYсiнiгi, сонымен ;атар, ЖYрек ишимиялы; аурулары, остеопороз, екпе ;атерл1 iсiгiмен езара байланыс;ан ЭСОА-ныц механизмi туралы тал;ыланады. ТYЙiндi сездер: ЭСОА, патогенез, коморбидтiлiк.
A.Yu. Akparova, B.M. Abdrakhmanova, A.K. Imanbay, B.B. Kazhiyahmetova, R.I . Bersimbay
FEATURES OF PATHOGENESIS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND ITS COMORBID CONDITIONS
Resume: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a global chronic disease that characterized as not fully reversible bronchial obstruction. Under the influence of tobacco smoke and other harmful particles, the pathological process occurs in the large airways, bronchioles and pulmonary parenchyma. The mechanisms involved in the development of the disease are varied and include, in addition to inflammation, protease-antiprotease imbalance, dysfunction of the oxidative-antioxidant system, breach of lung tissue repair and apoptosis. Pathological changes are intensified in individuals predisposed to developing of COPD. Accompanying diseases of COPD often have a significant detrimental effect on patients. Some of the comorbidities that have common risk factors for COPD can be considered as its complications, affecting the outcomes. The article discusses the current understanding of the most significant parts of the pathogenesis of COPD, as well as the mechanisms of interaction of COPD with ischemic heart disease, osteoporosis and lung cancer. Keywords: COPD, pathogenesis, comorbidity
УДК 616-002.182-07
XM.M. Tussupbekova,2R.A. Bakenova, !L.M. Stabayeva, 1Muhammad Irfan
1 Karaganda State Medical University 2 Hospital Of Medical Center Office of the President of the republic of Kazakhstan
DIAGNOSTIC DIFFICULTIES OFLUNGS SARCOIDOSIS
Several clinical cases with lung sarcoidosis have been described. The article discusses the possibilities and difficulties of differential diagnosis. The interest in the cases described is that the disease was initially interpreted as pulmonary tuberculosis. And only after a histological examination of the biopsy material, the correct diagnosis was made.
Keywords: sarcoidosis - diagnosis of sarcoidosis - granulomatous diseases - giant cells
Actuality.The issues of early diagnosis of granulomatous lung diseases remains an urgent problem, despite the widespread introduction of modern methods of radiation diagnosis, in particular, computed tomographic examination (CT) of the thoracic segment of the lung. This situation is due to the relative complexity of the differential diagnosis of sarcoidosis and pulmonary tuberculosis only on clinical grounds and data from visual research. In clinical practice, problems with nodular and disseminated forms of sarcoidosis and pulmonary tuberculosis often occur when determining the stage of the disease, assessing the dynamics of the process and its prognosis [1,2]. It is known that late diagnosis makes a prognosis
Patients with sarcoidosis of the lung are unfavorable, in particular at the stage of formation of irreversible fibrotic changes [3,4].
In this regard, the development of the algorithm and criteria for the clinical and morphological diagnosis of sarcoidosis and other granulomatous lung diseases is of particular relevance [5]. Methods.We present our own observations from practice related to the difficulties of differential diagnosis in sarcoid reactions, which may mask the clinical picture of the disease and are characterized by controversial manifestations in visual diagnosis, accompanied, as a rule, by misinterpretation of diagnostic signs. At the same time, morphological verification of a clinical diagnosis is of great diagnostic importance.
Clinical case 1.
Patient A., 46 years old, came to the pulmonary-surgical department of the Regional TB Dispensary with focal changes in the lungs, detected at the next routine examination. It is known from ananesia that he considers himself a patient since March 2016, when, during the passage of fluorography, an increase in mediastinal lymph nodes was detected. An additional examination of the CT of the chest from 04.14.16 revealed a pattern of bilateral focal lesions, interstitial lung damage, and lymphadenopathy of the intrathoracic lymph nodes. Consulted by a phthisiologist, the results of bacteriological examination of sputum for Mycobacterium tuberculosis (3-fold) were negative, data for a specific process were not revealed. Recommended for the purpose of morphological verification of the diagnosis of lung biopsy. Surveyed on an outpatient basis. The patient was hospitalized as planned in the department of thoracic surgery. Overall condition is satisfactory. Conscious, adequate. Normostenic physique, satisfactory nutrition. Peripheral lymph nodes are not palpated. Osteo-articular system without visible deformities. Auscultation - hard breathing, single dry rales, NPV 20 per min. The region of the heart is not visually altered. Auscultation heart sounds of sufficient sonority, regular rhythm. HR 80 per minute BP-120 and 80 mm Hg. Art. Biochemical blood test - within normal limits. CT data from 04/14/16g. CT picture of bilateral focal changes, interstitial lung lesions, enlarged
