CC BY
332
УДК 616.716.4-002.36(075.8) ББК 56.6
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ФЛЕГМОН ОРБИТЫ
К.С. ТАНЦУРОВА, ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия
e-mail: [email protected] М.Ю. ПОПОВА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия
e-mail: [email protected]
Аннотация
В этой статье приведена информация о флегмонах орбиты: этиология, пути распространения инфекции в орбиту и анатомо-топографические предпосылки к развитию флегмоны. Также затронута клиническая диагностика и лечение консервативное и хирургическое при различных локализациях гнойно-воспалительного процесса.
Ключевые слова: офтальмология, флегмона орбиты, гнойно-воспалительный процесс, глазница, методика операции, вскрытие.
Актуальность. Становление узкого специалиста офтальмолога начинается с изучения базисных предметов - анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии, патологической анатомии [1, 5], с постепенным изучением таких предметов, как микробиология, терапия и хирургия, которые помогают врачу-специалисту правильно поставить диагноз [9]. И, наконец, приходят на старшие курсы, где изучают уже непосредственно узкую специальность [14].
Рис. 1. Строение глазницы.
Зачастую студенты приходят в университет за определенной специальностью и уже на начальных курсах начинают посещать дополнительные лекции по изучению предметов, на 3-4 курсах проходят внеучебную стажировку, устраиваясь на санитарные или сестринские должности в специализированные клиники [6]. Это помогает получить необходимые практические знания по будущей профессии, научиться секретам мастерства у заслуженных докторов и приобрести бесценный
опыт первого общения с реальными пациентами.
Для правильной постановки диагноза необходимо изучение этиологических особенностей развития данного заболевания, анатомических особенностей, которые обуславливают данный патологический процесс и непосредственно анатомическую структуру органа и особенности оперативного лечения.
Флегмона орбиты (phlegmone orbitae) -диффузное гнойное воспаление глазничной клетчатки с последующим некрозом.
Источниками развития воспалительных заболеваний орбиты являются: полость рта, зубы, пазухи носа, слезный мешок, кожа лица и век. Редко заболевание орбиты может быть вызвано интракраниальной патологией, а также заболеваниями среднего уха, глазного яблока, слезной железы, метастазом инфекции в орбиту из различных септических очагов в организме.
Выделяют несколько путей распространения инфекции в орбиту: прямой, гематогенный и контактный.
Прямое инфицирование орбиты имеет место при проникающем ранении с нарушением целостности тарзо-орбитальной фасции. Инфекция в орбиту распространяется по ходу раневого канала, к таковому могут привести как колотые раны с внедрением инородного тела, так и во время хирургического вмешательства: зондирования, удаления слезного мешка с повреждением фасции, энуклеации,
ретробульбарной инъекции и др.
Гематогенный путь включает метастаз микроорганизмов из ближайших и отдаленных очагов инфекции при бактериемии.
Контактный путь - это распространение инфекции в орбиту из смежных областей [2].
При использовании бактериологического исследования материала, полученного при вскрытии флегмоны орбиты, необходимо установить: единый характер микрофлоры при флегмоне орбиты и воспалении придаточных пазух носа, этиологическую роль выделенных возбудителей, особенности микрофлоры, а также исследовать чувствительность выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.
Флегмона орбиты может быть вызвана монокультурой - Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Proteus vulgaris и смешанной микрофлорой - Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus viridans, Streptococcus vestibularis, Micrococcus roseus, Klebsiella, Escherichia coli, Enterococcus faecium [11].
У иммуноослабленных пациентов при флегмоне орбиты встречаются Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, разновидности Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter и другие. Кроме того, на фоне сахарного диабета, приема кортикостероидов, бесконтрольного
использования антибиотиков образуются микробные ассоциации аэробов и анаэробов, появление грам-отрицательных
микроорганизмов, анаэробов, грибов (Candida, Aspergillus fumigatus), резистентных к антибактериальным препаратам, что
обуславливает более тяжелое течение заболевания [8, 15].
Анатомо-топографические предпосылки в развитии флегмоны орбиты имеют огромное значение - близость ее с придаточными пазухами носа, наличие естественных отверстий и щелей орбиты, тонкие костные стенки, богатые сосудистые анастомозы (vv. Perforantes), единые многочисленные венозные сплетения, отсутствие клапанов в венах, близость крылонебной ямки и кавернозного синуса [3]. Развитию флегмоны орбиты способствует неплотное прилегание
надкостницы к костной стенке почти на всем протяжении, так как плотное сращение наблюдаются лишь по орбитальному краю, в области нижней глазничной щели и сухожильного кольца Цинна [13].
Клиническими проявлениями данного заболевания являются: ухудшение общего состояния, повышения температуры до 40°С и выше, появление выраженной головной боли, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, распирающая боль в глубине орбиты, увеличение гиперемии кожи, появления плотного отека век, возникновения кругового хемоза с ущемлением хемотичной конъюктивы между веками, увеличение экзофтальма кпереди на 2 и более мм, усиление птоза, появление полной офтальмоплегии, вторичный синдром сухого глаза, трофический кератит в результате не смыкания глазной щели при выраженном экзофтальме, острое снижение остроты зрения вплоть до слепоты.
Клиническая диагностика флегмоны орбиты крайне затруднена, что ведет к интраорбитальным и интракраниальным осложнениям. На сегодняшний день обязательным в установлении диагноза является использование методов лучевого исследования орбиты, к таковым относят рентгенографию орбиты и придаточных пазух носа, ультразвуковые методы исследования с доплеровским картированием сосудов орбиты, компьютерную томографию,
мультиспиральную компьютерную томографию орбит, придаточных пазух носа и головного мозга, магнитно-резонансную томографию.
Консервативное лечение флегмоны орбиты включает дезинтоксикационные
антибактериальные, десенсибилизирующие средства, антикоагулянты, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию пораженных тканей орбиты, пазух носа, головного мозга. При консервативном лечении в течении первых 2-3 суток используется эмпирическая антибактериальная терапия. Применяются антибиотики широкого спектра действия в максимальной дозе: цефалоспорины 2-3 поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим), сочетание полусинтетического аминопенициллина и ингибитора бета-лактамаз (амоксиклав) [10]. На 4-6 сутки после получения результатов бактериологического исследования проводится коррекция антибактериальной терапии. Дополнительно назначаются препараты: цефалоспорины 3 поколения (цефтазидим, цефоперазон), фторхинолы (пефлоксацин, левофлоксацин).
При клинически тяжелом течении, одонтогенном происхождении заболевания,
наличии интракраниальных осложнений, сопутствующих заболеваний - сахарного диабета, гепатита В, С, туберкулеза легких, назначаются монотерапия высокоактивными антибиотиками с широким спектром действия.
Для дезинтоксикационной терапии применяются (стабизол, реамберин). В тяжелых случаях рекомендуется применять
экстракорпоральные методы детоксикации крови: плазмофорез, внутривенное лазерное и ультрафиолетовое облучение крови - это позволяет снизить гиперкоагуляцию, повысить фибринолитическую активность крови, усилить функциональную активность лейкоцитов.
Показанием к хирургическому лечению являются: интоксикационный синдром, значительные воспалительные изменения со стороны орбиты, отрицательная динамика на фоне консервативной терапии. Целью операции является вскрытие и дренирование флегмоны орбиты, а также устранение осложнений данного заболевания [12].
Методика операции вскрытия флегмоны.
При локализации гнойно-воспалительного процесса в верхнем отделе глазницы делают разрез кожи и подкожной клетчатки в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата) проводят вдоль нижнего края брови длиной около 2 см, после чего отслаивают нижний край раны от надкостницы с обнажением верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты затем рассекают скальпелем глазничную перегородку (septum orbitale) в месте прикрепления ее к верхнему краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см. Вскрывают флегмону путем расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком верхней и стенкой глазницы к центру гнойно-воспалительного очага. Вводят через операционную рану ленточного резиновый или полиэтиленовый дренаж в клетчаточное пространство верхнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага. Накладывают асептическую повязку с гипертоническим раствором и антисептиками.
При локализации гнойно-воспалительного процесса в нижнем отделе глазницы: разрезают кожу и подкожную клетчатку вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации
воспалительного инфильтрата), отступя от него на 0,5-0,7 см книзу, длиной около 2 см. Отслаивают верхний край раны от надкостницы с обнажением нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты. Рассекают скальпелем глазничную перегородку (septum orbitale) в месте прикрепления ее к краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см. Вскрывают флегмону путем расслоения клетчатки нижнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком и дном глазницы к центру гнойно-воспалительного очага. Вводят через операционную рану ленточного резинового или полиэтиленового дренажа в клетчаточное пространство нижнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага. Накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.
При распространении инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку верхнего и нижнего отделов глазницы вскрытие флегмоны осуществляют из двух оперативных доступов: разрезают кожу и подкожную клетчатку, в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата), вдоль нижнего края брови длиной около 2 см, отслаивают нижний край раны от надкостницы, с обнажением верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты. Рассекают скальпелем глазничную перегородку (septum orbitale), в месте прикрепления ее к верхнему краю орбиты, на протяжении 0,7-1,0 см. Вскрывают флегмону путем расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком и верхней стенкой глазницы к центру гнойно-воспалительного очага, затем вводят через операционную рану ленточный резиновый или полиэтиленовый дренаж в клетчаточное пространство верхнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага. Накладывают асептическую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками. Вторым этапом производят вскрытие и дренирование гнойно-воспалительного очага в клетчатке нижнего отдела глазницы наружным подглазничным доступом или доступом через верхнечелюстную пазуху. Показанием для использования второго доступа является
наличие у больного с флегмоной глазницы клинико-рентгенологических признаков острого гнойного или обострившегося хронического гайморита.
Основные схемы операции вскрытия флегмоны глазницы доступом через верхнечелюстную пазуху: разрезают слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка верхней челюсти проводят от клыка до второго моляра на 3-4 мм ниже переходной складки, затем отслаивают распатором верхний край раны вместе с надкостницей от передней поверхности верхней челюсти до подглазничного отверстия (foramen
infraorbitale). Вскрывают верхнечелюстную пазуху путем удаления части ее передней стенки с помощью бормашины или долота и костных кусачек. Удаление гноя и полипозно измененной слизистой оболочки
верхнечелюстной пазухи [4].
Флегмона является одним из проявлений острого воспаления век и орбиты, встречается очень часто среди данной патологии. Это
заболевание отличается тяжелым течением -развитием интраорбитальных и
интракраниальных осложнений, которые могут стать причиной резкого снижения зрения, слепоты, летального исхода. Это объясняет актуальность изучения данной патологии.
На сегодняшний день подробно представлена клиника флегмоны орбиты разной локализации, ее дифференциальная диагностика с другими заболеваниями орбиты, в связи с этим клиническая диагностика крайне затруднена. Поэтому поставить данный диагноз можно только при дополнительном использовании лучевых методов исследования, которые позволяют установить достоверный признак заболевания, верифицированный на операции.
Дифференцированный подход к
хирургическому лечению флегмоны орбиты позволяет получить более благоприятное послеоперационное течение заболевания, клиническое выздоровление через 1-3 недели и хороший косметический эффект.
Список литературы
1. Драчук Л.А. Содействие формированию профессиональных компетенций у студентов медицинского ВУЗа в процессе преподавания естественнонаучных дисциплин /Л.А. Драчук, Т.Н. Шамаева //Педиатрический вестник Южного Урала. - Челябинск, 2015. - № 2. - С. 28-34.
2. Егоров Е.А. Глазные болезни /Е.А. Егоров, Л.М. Епифанова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - С. 53-61.
3. Неттер Ф.А. Атлас анатомии человека / Ф.А. Неттер. - Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2010. - С. 88-98.
4. Островерхов Г.Е. Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш. - Москва: АОЗТ "Интера", 2013. - С. 315-326.
5. Пешиков О.В. Мониторинг качества знаний студентов в медицинском ВУЗе / О.В. Пешиков, А.Ю. Шаманова // Медицина и образование в Сибири. - 2010. - № 3. - С. 3.
6. Пешиков О.В. Психологические тесты как вариант подхода к выбору будущей медицинской специальности / О.В. Пешиков, О.Г. Максимова //Медицина и образование в Сибири. - 2010. - № 3. - С. 2.
7. Пешиков О.В. Факторы успешной учебы студентов ВУЗа / О.В. Пешиков, А.Ю. Шаманова, М.В. Вдовиченко // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2010. - № 1. - Вып. XXIV. - С. 123-124.
8. Пешикова М.В. Клинико-иммунологические особенности инфекционных осложнений у детей с острым лимфобластным лейкозом и не-В-клеточными неходжкинскими лимфомами, получающих химиотерапию по протоколу ВFМ-АLL 90(М) /М.В. Пешикова: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск, 2004. - С. 24.
9. Пешикова М.В. Участие студентов-медиков младших курсов в учебно-методических конкурсах - эффективный способ раннего формирования профессиональных компетенций /М.В. Пешикова, Е.А. Мезенцева, С.И. Марачев, и др. // Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации: материалы IVВсерос. (VII внутривуз.) науч.-практ. конф.: сб. материалов. - Челябинск: Изд-во ЮУГМУ, 2016. - С. 93-95.
10. Привес М.Г. Анатомия человека /М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович. - Москва: Медицина, 2011. - С. 610648.
11. Семенов В.М. Руководство по инфекционным болезням / В.М. Семенов, В.М. Козин, Т.И. Дмитраченко. - Москва: МИА, 2008. - С. 199-213.
12. Сойкина П.П. Флегмона орбиты /П.П. Сойкина. - Санкт-Петербург: Военно-медицинская академия, 2013. - С. 8396.
13. Тарасова Л.Н. Субпериостальный абсцесс орбиты / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова, Е.А. Дроздова. - Челябинск: Издательский центр ЮУрГУ, 2011. - С. 14-18.
14. Тур Е.В. Внедрение фантомного и симуляционного методов обучения на кафедре глазных болезней/Е.В. Тур, О.В. Солянникова, Е.В. Бердникова // Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации: материалы IVВсерос. (VII внутривуз.) науч.-практ. конф.: сб. материалов. - Челябинск: Изд-во ЮУГМУ, 2016. - С. 126-128.
15. Peshikova M.V. Etiology and structure of infectious complications of cytostatic therapy in children with acute lymphoblastic leukemia and non-b-cell non-hodgkin lymphomas / M.V. Peshikova, I.I. Dolgushin, N.N. Rusanova // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2002. - № 1. - С. 70-71.
FEATURES OF SURGICAL TREATMENT OF PHLEGMON OF THE ORBIT*
K.S. TANCUROVA, FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected] M.Y. POPOVA, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected]
Abstract
This article provides information about phlegmon of the orbit: etiology, ways of infection into the orbit and anatomical-topographical background to the development of cellulitis. Also, affected clinical diagnosis and conservative and surgical treatment in case of different localization of inflammatory process
Keywords: the treatment of phlegmon of the orbit, suppurative inflammation, eye socket, method of operation, the autopsy.
* Научные руководители: к.м.н., ст. преп. Пешикова М.В., к.м.н., доц. Пешиков О.В., к.м.н., доц. Тур Е.В.
